肺移植

肺移植是COPD、肺间质纤维化、肺动脉高压等终末期呼吸衰竭患者改善生活质量、重获新生的终极武器，许多患者在肺移植术后脱离了长期的呼吸机使用和吸氧设备，逐步可以走出家门恢复正常的生活。然而此类终末期肺病是一个很大的患者群体，具体哪些患者达到肺移植的指征需要进行移植手术？哪些患者达不到指征可以继续内科治疗呢？我们今天将结合一位患者的肺移植评估经历向大家简单介绍肺移植评估的重要性。像COPD和肺纤维化这类疾病通常都有很长的患病时间，从正常的生活状态，进展到需要吸氧或使用呼吸机通常要经历数年的时间。那么究竟到何种程度才需要接受肺移植手术呢？一个通用的标准是预期生存时间短于2-3年的存活几率小于50%，或心功能达到NYHAⅢ或Ⅳ级。针对不同疾病，国际心肺移植协会也给出了推荐进行移植的标准。比如COPD患者接受肺移植的推荐标准为BODE指数7-10或至少符合以下1条：1.有因COPD急性加重伴高碳酸血症(二氧化碳分压＞50mmHg)住院的历史；2.氧疗下肺动脉高压或肺心病；3.肺功能FEV1＜20%预计值或DLCO＜20%预计值。而间质性肺病的移植推荐标准为组织学或影像学证实为普通间质性肺炎并符合下列任一条：1.DLCO＜39%预计值；2.6个月随访中FVC降低≥10%；3.6个月随访中指末氧饱和度降至88%以下；4.HRCT显示蜂窝肺（纤维化评分＞2）；5.组织学或影像学证实为NSIP并且DLCO＜35%预计值或6个月内FVC降低10%或DLCO降低15%。针对其它疾病包括肺动脉高压、结缔组织病、矽肺、淋巴管平滑肌瘤病等各类疾病，患需要进行肺移植的标准也并不相同，因此如何判断患者是否需要进行肺移植需要进行详尽的检查评估，这些并不是在门诊咨询就能解决的，我们对初步判定有移植指征的患者进行全面系统的检查及评估。移植评估并不仅仅是上述移植的标准细则的评定，还包括手术禁忌症以及营养学、精神状态评估等各项内容。因为移植是胸外科的一项具有挑战性的手术方式，手术的创伤比普通的手术更大，术后恢复也面临更多的问题，长期卧床、营养状态极差的患者可能不能够耐受移植手术，有严重抑郁、躁狂等精神症状的患者因术后不能配合治疗也可能被排除在外。近2年内有恶性肿瘤病史或患者诊断有难以纠正的心肝肾功能不全、冠心病不能通过介入或搭桥手术缓解或伴有严重左心功能不全的患者也不能进行肺移植手术。此外患者伴有严重的肺外感染如活动性丙肝、乙肝、HIV感染时也不能进行移植手术，近期有结核分支杆菌或非结核分支杆菌感染的患者也必须在分支杆菌感染控制后才能进行手术。伴有严重耐药菌、真菌感染、感染性休克，或伴有严重的胸壁或脊柱畸形患者也不适合进行肺移植手术。移植评估除了能帮助患者进行准确的移植指征评估之外，还有助于患者和家属更加深刻的了解肺移植，患者家属有更多的机会接触医生了解到更多移植相关的信息和术后恢复情况，同病房中移植术后的患者也能给评估患者更加直观的感受，有助于提前进行心理建设和准备。移植还有利于患者发现潜在的健康风险因素，改善患者的远期生存。某患者在评估期间发现肿瘤标记物升高，进一步肠镜检查发现为早期结肠癌，幸好及时发现进行了早期内镜下切除。还有许多患者以前从未做过冠状动脉的检查，但在术前评估中发现有冠心脏病导致的冠脉狭窄，这类患者需要在介入下进行冠状动脉的扩张或支架植入后再进行手术。老田就是这样在评估中诊断为冠状动脉狭窄的，首次入院进行评估时老田气喘症状非常明显，基本不能脱离氧气，每天躺在床上吸氧，仅能步行活动10-20米，生活完全无法自理。但在经过肺移植全面的评估后，我们常规进行了针对COPD的化痰、平喘、吸入药物等治疗，以及针对冠心病的抗凝预防血栓、舒张冠脉血管等治疗，并推荐患者进行了冠状动脉狭窄段的扩张治疗。令我们没想到的是，在一个月后再次入院进行评估时，患者不仅能脱离氧气，还能自由行走500米以上。看着老田精神抖擞健步如飞的步伐后，我们立刻对他下达了“逐客令”，并把老田从移植等待名单中剔除，老田在得知自己暂时不需要进行移植手术后，开开心心的提着行李回家了。虽然我们前后白忙活了一个多月，但是看到患者能恢复基本的正常生活，还暂时避免了移植手术，我们还是感到非常欣慰。尽管肺移植手术的普及已经在国内取得了很大的进步，依然有很多饱受呼吸衰竭折磨的患者不了解移植，因恐惧移植手术而不敢就医咨询。实际上在呼吸衰竭持续加重，有可能危及生命时，尽早进行移植评估和手术才是最好的选择。首先，此类患者病情随时可能因感染等因素急性加重，从而丧失移植的机会；此外患者持续的呼吸衰竭或卧床状态可能导致心脏等器官功能的衰竭，以及肌肉力量、营养状态的恶化，影响患者术后的正常恢复。总体而言，尽早进行移植评估，有助于患者提前了解肺移植，早期发现有移植指征的患者，选择合适的时机进行手术介入，同时有利于帮助患者排查手术禁忌症，规避手术风险，及早发现和处理合并症，改善患者的远期预后。

肺移植也称“换肺”，当一个人的肺发生了严重的病变导致肺不可逆转的病损且药物治疗无效时，称为终末期肺病，这时就要通过肺移植的方式将病变的肺切除，同时更换健康的肺，从而恢复患者正常的呼吸。 然而，很多人都以为肺移植是到最后才需要进行的治疗，其实他们还不够了解肺移植。今天我们就来聊一聊关于换肺的一些事。 肺移植手术的发展？  肺移植手术是胸外科领域的高难度手术，是胸外科的顶尖手术之一。 肺移植最早可追溯到1946年在前苏联开始的动物实验，1963年美国完成了世界上第一例人类肺移植。此后由于肺移植伴有较重的排斥反应，在环孢素到来之前开展的40余例肺移植均未获得长期生存。 1983年加拿大多伦多成功完成一例肺纤维化病人的单肺移植并获得较长的生存，叩开了现代肺移植的大门。肺移植需要胸外科、呼吸科、麻醉科、重症医学、康复科等专业的多学科团队协作完成，目前随着外科吻合技术的不断成熟，重症医学的不断进步及免疫药物治疗的逐步完善，肺移植手术走向成熟。  哪些人需要做肺移植呢？  慢阻肺（COPD）、肺纤维化、肺动脉高压、弥漫性支气管扩张……这些病听上去似乎没什么严重，可一旦发展到终末阶段，病人呼吸困难，有的甚至对氧气寸步不离，没法下床走路活动，生活质量非常低，更有甚者如果没有呼吸机辅助，他们甚至活不过下一秒，而进行肺移植手术是他们最后的一根救命稻草。 那么这些肺病到什么程度需要考虑进行肺移植了呢？ 肺移植之路有多难 供体的短缺：首先是供肺的严重短缺，其次供体在移植前维护过程中，要求较高。肺移植的缺血时间要求更短，“保鲜期”只有6个小时，最长不能超过12小时的安全冷缺血时间，否则质量就会变差，甚至无法使用。而较长的缺血时间将会导致供肺质量下降，进而影响肺移植效果。因此，肺移植是一场与时间进行赛跑的生命接力赛。 术后感染因素：与其他脏器移植不同，肝肾及心脏移植后，这些被移植入的器官都是内在器官，在血液循环和整体免疫保护之内。而肺移植后，供体肺，与大气直接相通，外界的微生物以及供体肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染几率增加，同时由于免疫抑制剂的应用，也增加了肺部感染的风险，包括肺部细菌、真菌感染等。移植术后的低免疫状态下的重症感染给患者的生命带来了巨大的威胁。 术后排斥：人体免疫系统保护着机体免受外来物质的侵害，当“新肺”移植到患者体内，患者的免疫系统会用尽十八般武艺试图攻击并排斥移植的“新肺”。肺移植的排斥反应通常包括急性排斥反应和慢性排斥反应两种。急性的排斥反应，在经过一系列抗排斥的药物治疗后，会很快好转，而慢性的排斥反应则是终身性的，需要长期服用抗排异药物。肺移植术后抗排异治疗是患者的一场持久战，而肺移植专科医生的评估和监测下将为这场没有硝烟的移植长征路保驾护航。肺移植的总体效果如何？ 目前肺移植手术技术已相对成熟，总的手术成功率可达到90%以上，3年和5年生存率可达到70%和60%以上。随着抗排异药物的更新，肺移植术后长期生存者越来越多。 肺移植术后患者的生活质量会有较大的提升，告别长期卧床吸氧甚至呼吸机辅助的窘况，生活恢复正常轨道，术后正常生育、参加马拉松体育赛事的患者已越来越多。  越早肺移植，效果越好 国内许多患者都是到了非常晚期，才抱着最后搏一搏的心态选择了肺移植，而不是为了改善生活质量。因此多数患者到了终末期肺病濒死状态才不得不选择做肺移植，导致错过肺移植手术的最佳时机。 国内肺移植是救命的观念导致我国肺移植患者预后偏差。实际上越早做肺移植，生存率越高，生活质量改善越好。只要移植前全身状况好，手术成功率能达到90%，不至命悬一线，真正做到“十拿九稳”。 

摘 要为推动我国肺移植手术护理事业的发展，同时为患者提供全面、安全、科学、规范的手术护理，我们召集具有肺移植资质医疗机构的胸外科专家和护理专家广泛征求意见，并按照循证医学的原则，以当前已发表的中、英文最佳证据为依据，最终制定本共识。本共识旨在最大程度解决肺移植手术护理配合中可能出现的问题，为肺移植手术护理工作者提供科学、标准的肺移植手术护理配合方案。  正 文肺移植作为四大器官移植之一，可以改善终末期肺病患者的生活质量并延长其生存期[1]。随着国家卫生健康委员会肺移植质量管理与控制中心的成立，肺移植领域取得了许多进展，手术数量和质量也呈稳步上升趋势。肺移植手术是一个复杂的过程，全面提高肺移植手术质量，手术护理配合显得尤为重要。为推动我国器官移植事业的发展，促进肺移植手术护理领域的科学研究，同时为肺移植患者提供安全、规范、优质的手术护理，为肺移植手术护理工作者提供科学、标准的肺移植手术护理配合方案，由上海市肺科医院手术室牵头，27家医院手术室、39名肺移植手术相关领域专家，共同制定《肺移植手术护理配合专家共识（2022版）》。   1  目标人群本共识主要适用于参与肺移植手术护理配合过程的所有手术室护理人员。护理人员为肺移植患者提供护理及为胸外科医生提供护理配合时，应严格落实共识中的每一项要求。  2  制定方法本共识按照澳大利亚JoannaBriggsInstitute（JBI）循证卫生保健中心提出的证据预分级及证据推荐级别系统，将证据分为1～5级，1级：随机对照试验/实验性研究；2级：类实验性研究；3级：观察性-分析性研究；4级：观察性-描述性研究；5级：专家意见/基础研究。并在JBIFAME结构指导下，根据证据在临床的可行性、适用性、临床意义和有效性，将推荐级别评定为“A”和“B”2个等级，最终专家同意率在75%以上视为“A级推荐”，反之为“B级推荐”。 本共识由来自全国27家医院手术室的31名护理专家、7名胸外科专家和1位麻醉专家共同参与完成。在全面检索和阅读肺移植手术室护理、管理共识和相关文献的基础上，结合实际工作中为肺移植患者实施的有效护理措施及经验，经过讨论、整理、汇总，形成初步草案。基于近年来已发表的研究成果，经过与专家的两轮线上讨论，撰稿小组多次修改，最终与各位专家达成一致，形成国内首个肺移植手术护理配合的专家共识，并请10位专家对共识内容进行审核。  3  共识内容3.1  共识一：护理人员资质由于供肺获取无法预料时间的原因，肺移植属于亚急诊手术，专科组护士分为若干小组轮流参加手术，每个小组由4名不同年资的护士进行组合，设1名组长负责协调管理和统筹，同时担任巡回护士（A角），由手术室工作时间>5年且具备体外循环手术护理经验5例以上（体外循环开展较少医院，需具备血管置换手术护理经验3例以上）者担任。取肺人员（B角）由手术室工作时间>3年且具备全肺切除术和胸腺正中切口手术护理经验、技能优秀者担任。器械护士（C角）在手术室工作时间>2年且具有血管成形手术护理经验5例或以上、工作能力突出的护士中择优纳入。肺移植后备人员（D角）不参与手术，完整观摩带教5台肺移植以上手术，进入肺移植专科护士候选人才选拔，为肺移植护理人才培养打好基础和提供保障。 推荐：按照各医院手术室肺移植护理团队要求的人员资质进行配置（证据级别：5级，B级推荐）。 3.2  共识二：供肺灌注与保存、运输3.2.1  供肺灌注液和保存液的选择国外多使用高渗白蛋白的灌注液（SteenSolution®）对取下后的供肺进行灌注和保存，但每袋（500mL）需花费18800元，灌注1个肺至少需要6～8袋，费用过于昂贵，在国内还未广泛应用。国内常规使用低钾右旋糖酐（low-potassiumdextran，LPD）液或Perfadex®液保存器官。使用LPD液保存器官与使用细胞内液相比，供体器官在移植围手术期发生原发性移植物功能障碍的几率以及30d死亡率显著降低[2-4]。有学者[5]对分离肺灌注两种模型进行研究，结果显示，高渗白蛋白/葡聚糖灌注液可减少组织水肿的形成，供肺的保存时间>12h。另一方面，关于灌注和通气的近生理设置允许募集肺不张的肺组织，从而减少移植肺内的通气灌注不匹配[6]。 一项研究[7]显示，在手术中应用改良的LPD溶液（其成分为低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl−：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42−：0.8mmol/L，PO43−：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L，前列腺素E1：167μg/L，甲强龙：167mg/L，氨基丁醇：0.09g/L）对供体肺行肺动脉灌注，取得了良好的肺保护效果，该研究中使用改良LPD溶液进行灌注的肺移植患者为国内心肺移植术后生存时间最长的患者之一。 保存液的处理技术对于降低肺移植后气道缺血发生率也很重要[8-9]。在Perfadex®液（其成分为低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl−：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42−：0.8mmol/L，HPO42−：0.8mmol/L，H2PO4−：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L）中添加前列腺素E（在每2L灌注液中加入前列腺素E125μg）已被证明可以安全地延长保存时间至22～24h，并通过肺血管舒张改善灌注分布[9]。 推荐：供肺取下后优先推荐采用改良的LPD溶液[7]，其次是添加前列腺素E的Perfadex®液[2]（证据级别：1级，A级推荐）。 3.2.2  灌注液的温度、流速及灌注压力控制　供肺保存需注意灌注液的冷却、供肺的冷藏、灌注液的质量。灌注液在灌注前要保存在放有冰块的保温箱中，通过检测温度和向保温箱中适量添加冰块确保灌注时的温度为0～4℃。建议LPD液、Perfadex®液的灌注压保持在30～40cmH2O，灌注流量保持在15mL/（kg·min），以保证完全、均匀的灌注[10-13]。灌注液总量宜控制在50～60mL/kg体重，但可据具体情况决定是否改变顺行性灌注量[14]。 当供肺获取过程进行顺行性灌注时，准备4℃的灌注液，每袋悬挂高于手术床30cm以保持一定的灌注压力。采用4L灌注液交替进行双侧肺灌注（50～60mL/kg体重）。同时将灌注管稳妥固定于手术单上，防止滑脱或过深进入一侧肺动脉，从而导致对侧肺灌注不充分[15]。同时，灌注过程中应注意灌注液流速，观察液体灌注通畅情况，灌注完毕及时夹管，防止空气进入供肺动脉。 若取肺过程灌注充分，修肺过程不需要再次灌注。但当供肺获取时灌注不充分，则需要在修肺时行逆行性灌注。过程中严格控制灌注压，避免因灌注压过高导致内皮细胞的损伤。为保证肺组织能被全面降温及将肺血管床内的血液冲洗尽，灌注流量保持在15mL/（kg·min）[15]。左右两侧肺的每支肺静脉分别灌注250mL左右，灌注总量视具体情况而定（灌注至流出的灌注液清亮即可）。逆行性灌注时可以轻轻抚压肺组织，仍可见到肺动脉有少量微小血块灌洗出，灌注充分的标准以肺动脉流出的灌注液清亮为准。灌洗修整完毕后供肺表面用浸泡了灌注液的纱布覆盖，妥善保存于含0～4℃灌洗液的容器中直至移植[13,15-16]。 推荐：通过及时向保温箱中添加冰块来控制灌注液温度保持在0～4℃，灌注压控制在30～40cmH2O，灌注流速15mL/（kg·min）[15]（证据级别：1级，A级推荐）。 3.2.3  供体获取和转运过程中的温度控制　随着肺移植工作的开展，肺和其它器官（肾脏、心脏、肝脏）一样，移植物来源成为一个中心问题[17]。因此，临床上在无需要肺移植病例时或者将供肺运送外地进行移植时，必须对肺进行保存，但肺组织体积较大，若在−80℃或−196℃下进行冰冻保存，则不能做到肺中央和周围一致的冷却和复温（即冰冻和溶化）；另外，低温保护剂的增减也较为困难，故而冰冻保存肺至今成效甚微，目前大多数关于肺保存的研究保存温度都在4℃左右。其目的是：（1）维持肺形态学的完整，尤其是肺泡毛细血管的完整；（2）防止肺功能的降低；（3）抑制肺组织代谢，即阻止代谢产物的增加和延缓能量损失。 肺移植的成功很大程度上依赖于安全有效的供肺保护，供肺保护需注意灌注液的冷却、供肺的冷藏、灌注液的质量[2,8]。取肺前应准备0～4℃无菌林格注射液3～5L，制成冰屑，准备过程中应保持绝对无菌。供肺取出后使用无菌袋包好供肺，妥善保存并充分浸于0～4℃灌洗液中，再用冰屑覆盖供肺以帮助供肺维持在相对较低的温度[2-3]。冰屑用于降温时不应与供肺直接接触，以免导致组织损伤，且要经常查看并及时添加冰屑，以保证冷藏效果。 推荐：在取肺过程中，使用冰屑覆盖供肺以保持胸腔内相对较低的温度；冰屑用于降温时不应与供肺直接接触，且要经常查看并及时添加冰屑，保证冷藏效果。在保温箱中放入温度计，用适量碎冰将器官保存液温度控制在0～4℃[2]（证据级别：1级，A级推荐）。 3.2.4  修肺逆行性灌注时灌注管的选择采用带气囊的导尿管对肺静脉进行逆行性灌注。该灌注管具有以下优点：（1）取材方便，操作简单；（2）带气囊导尿管管径较大，能够达到快速冲洗的目的；（3）带气囊导尿管型号多，可根据灌注流速选择适宜的型号；（4）气囊导尿管尖端圆钝，可避免扎伤血管和组织，且气囊导尿管可塑性强，适用于各种灌注手术[18]。 推荐：逆行性灌注时灌注管采用带气囊的导尿管[19]（证据级别：2级，A级推荐）。 3.3  共识三：肺移植手术环节3.3.1  肺移植患者的转运　肺移植患者多患有严重肺部疾病，并有患者术前已经使用呼吸机、体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）等作为过渡手段。将呼吸、循环功能衰竭并携带ECMO的肺移植危重患者从术前病房转运至手术室不但需要经验丰富的转运团队，还需要完善的转运机制和流程，以提高患者转运的安全性。 （1）术前转运：电话通知病房护士转运患者，病房护士评估患者的生命体征，判断患者的状态是否可以转运，同时评估患者的各种管道、血管通路情况，确保转运途中患者气道通畅，同时准备好转运时所需的各种仪器设备，确保处于完好备用状态。携带ECMO进行转运的患者要确保仪器的正常运作[20]。病房护士根据医嘱术前为患者做好入手术室准备和携带药品、物品。如患者情况危急，手术巡回护士与工勤人员一同前往。安排专用电梯，以缩短转运时间[21]。转运途中严密监测患者的生命体征，手术室护士负责观察患者病情，病房护士（或ECMO医生）负责患者的所有ECMO管道和机器安全。若转运途中出现紧急情况，立即进行抢救。进入手术室后，病房护士和手术室护士再次共同核对患者基本信息、手术部位、管道情况等，同时将药品、物品、病史资料等做好交接[22]。 （2）术后转运：麻醉医生和巡回护士共同将患者转运至麻醉苏醒室，转运过程中巡回护士要保证患者的安全，保证引流通畅。仔细交接做好记录。到达麻醉复苏室后，巡回护士、麻醉医生和麻醉护士共同核对患者的身份信息。交接期间的所有血流动力学或医疗管理决策均由该麻醉医生负责[22]。手术室护士负责与麻醉护士交接患者的管道、药品、物品、引流量、患者皮肤、切口等以及术中特殊情况，并做好记录。 （3）麻醉苏醒后转运：转运前电话通知ICU并详细告知患者的生命体征、带管情况、用药情况、转运时使用仪器设备情况等，并告知患者所需的各种药品、仪器设备、物品等，让接收科室有足够的时间准备。待接收科室电话告知准备齐全后进行转运。转运途中团队应密切观察患者情况，通力合作应对各种可能出现的危急情况。到达ICU后，外科医生、麻醉医生、麻醉护士、ICU护士共同核对患者信息，核对无误后，麻醉护士和ICU护士做好交接，并由ICU护士妥善固定好患者的所有管道、输液管路，连接好各种监护设备，接上氧气气源等。最后由麻醉医生和ECMO医生评估是否可以过床[23]。 推荐：（1）术前转运：携带ECMO进行转运的患者要在转运前确保仪器可以正常运作[20]。病房护士根据术前医嘱为患者备好入手术室所需的各项药品、物品等。如患者情况危急，手术巡回护士与工勤人员一同前往病房协助转运，安排专用电梯，以缩短转运时间[21]（证据级别：5级，A级推荐）。（2）术后转运：当麻醉医生确定患者足够稳定方可进行[24]。转运过程中巡回护士要保证患者的安全，保护留置的各种管道，并保证各路管道的通畅。与麻醉护士仔细交接患者情况和所带药品和用物并做好记录（证据级别：5级，A级推荐）。（3）麻醉苏醒后转运：转运途中麻醉护士负责各种管道和液体通路的固定和保护，同时密切观察患者的生命体征。麻醉医生负责观察患者的病情变化，出现变化立即抢救。对于携带ECMO的患者，到达ICU后，麻醉护士仍需密切观察患者生命体征和管道情况，待医生确认后方可过床[24]（证据级别：5级，A级推荐）。 3.3.2  肺移植患者的体位　肺移植手术由于术式不同，术前会有不同的体位摆放方法。手术过程中由于手术的需要，也会出现多次体位的变换，而且因为手术时间长以及供肺冷缺血的限制，更容易发生压力性损伤。安置体位时应合理快速、保护得当。根据手术体位的不同，在压迫部位使用体位垫或减压贴，在骨盆支架处使用软枕或棉垫，搬运患者时避免拖拽，避免与皮肤直接接触造成烧伤和挤压伤。在摆放体位过程中，尤其在使用ECMO支架时（需要ECMO导管医生的配合），必须与外科医生和麻醉医生合作，避免气管插管和各种导管移位、脱离和挤压。必须注意防止管道受压以及皮肤受到管道的压迫，减少体位变化对血流动力学、肢体供血及局部皮肤的影响。术中加强巡视，观察肢体及局部皮肤，避免长时间压迫造成局部血液循环障碍，必要时给予局部按摩。平卧时在骨隆突处、侧卧位时在肩带部位予以软垫保护，防止压力性损伤[25]。 推荐：（1）确保床单和患者衣物的平整，以防对患者皮肤造成损伤（证据级别：5级，A级推荐）。（2）单肺移植患者采取90°侧卧位[26]；双肺移植患者取仰卧位，双手外展[27]；ECMO辅助下序贯式双肺移植手术患者先取90°侧卧位，另一术侧取半侧卧位[28]。体位安置完毕后，应评估患者是否处于功能位。确保患者身体与金属物无接触[29]（证据级别：4级，A级推荐）。（3）安置体位时，由麻醉医生负责患者气管插管的固定与保护，巡回护士负责妥善保护患者身上的各种管道，避免管道滑脱和压迫（证据级别：5级，A级推荐）。（4）术中改变体位时需合理迅速，注意保护管道，防止压力性损伤的发生[18]（证据级别：4级，A级推荐）。 3.3.3  手术中的安全管理环节　3.3.3.1  患者体温控制术中采取综合性体温保护技术。术前20min打开手术床上的保温毯，调节保温毯温度，将温度控制在38～39℃，术中使用充气式加温仪维持患者体温。由于器官移植过程中会将大量的冰屑置入患者胸腔，并且需要长时间暴露患者的脏器，导致患者体温迅速下降，此时，加温设备应适当调高温度。研究[30]显示，应将加温设备温度调至40～41℃，以维持患者核心体温≥36℃。由于术中不方便测量患者的表层温度，因此应持续监测食管温度，同时应保证术中输注的液体和血制品是经过适当加温的。 使用配备有温度探头的膀胱导管进行体温监测，并通过麻醉信息管理系统每分钟记录1次，同时热敏电阻肺动脉导管测量的体温也进行记录。在接受非体外循环双肺移植的患者中，当再灌注完成时，体温持续下降至32.9℃，然后逐渐恢复。与ECMO支持的双肺移植相比，非体外循环双肺移植期间体温下降幅度更大［（3.5±0.5）℃vs.（0.6±0.5）℃］，并且所有患者均下降3℃以上。接受非体外循环单肺移植患者体温变化的时间趋势与双肺移植患者相似（在再灌注和随后恢复之前持续下降），但体温下降幅度［（1.0±0.5）℃］远小于非体外循环双肺移植患者[31]。 推荐：肺移植手术中，预防低体温，室温设置在21～25℃[28]，通过加温设备维持患者核心体温≥36℃（证据级别：1级，A级推荐）。  3.3.3.2  感染控制无论是修整供肺还是移植供肺，选择相邻的两间百级层流的手术间[25]。感染是肺移植术后严重的并发症，往往是造成肺移植手术失败的原因。因此，巡回护士术中应做好手术间的人员管理，严禁人员随意进出，限制非手术相关人员进入参观，监督相关人员做好无菌操作，防止交叉感染[31]。手术相关人员严格执行无菌操作原则。 麻醉医生在进行侵入式操作（如麻醉气管插管、双通路中心静脉导管置管、经外周静脉置入中心静脉导管等）时，要熟练掌握相关技术，按照无菌操作原则进行，降低感染风险。手术医生严格执行手卫生，保证手术部位消毒到位，术中严格遵循无菌操作原则。器械护士严格执行手卫生，做好手术台上物品管理，熟悉掌握手术器械名称和台上器械摆放位置，避免因不熟悉导致手术时间及切口暴露于空气中的时间延长，以降低感染风险[32-33]。巡回护士做好手术物品的准备，避免因物品准备不齐全导致手术时间延长和进出手术间次数增加[5]。 推荐：做好手术室感染控制，加强手术室与人员管理，提高手术操作技术（证据级别：4级，A级推荐）。 3.3.3.3  管道标识　肺移植手术患者会常规建立浅静脉通路，用于麻醉诱导，上肢行桡动脉穿刺用于监测血压及术中血标本抽取，同时还会留置多种管道，如气管导管、胃管、导尿管、动脉测压管、颈内静脉、锁骨下静脉、SwanGanz导管，以及使用ECMO时的各种管道等。在手术过程中，严格执行无菌操作，巡回护士在协助麻醉医生做好各项监测的同时，要理顺各种监测导联线及导管，做好各路管道标识，保证静脉通路顺畅，以便快速输液、输血、给药，调节区均置于较高平面以便操作，保证各种穿刺管道固定牢靠，接头衔接紧密。 推荐：动、静脉导管建立以后，做好管道标识[19]（证据级别：4级，A级推荐）。 3.3.3.4  间歇性充气压力泵（intermittentpneumaticcompression，IPC）的使用　IPC是一种公认的无创预防深静脉血栓形成的方法，具有双重作用，通过机械模拟肌肉群的泵血动作来防止静脉淤积，并通过增强纤溶活性来解决血液化学变化。IPC提供了一种非侵入性预防方法，可用于中度或高危患者，或药物预防禁忌患者，或与药物联合作为补充干预。IPC具有减少静脉淤滞和增强纤溶活性的双重好处[34]。有研究[35]指出，不能明确IPC对死亡率或肺栓塞的影响，但其降低了深静脉血栓风险。术中使用ECMO时禁用IPC。 推荐：可使用IPC泵预防深静脉血栓，术中使用ECMO时禁用IPC泵[35]（证据级别：2级，A级推荐）。 3.4  麻醉护理3.4.1  麻醉相关设备准备肺移植手术的麻醉特殊监测设备：超声仪、气管插管可视系统、内窥镜可视系统、一氧化氮气罐、储血冰柜、血流动力学监测仪。循环功能的监测是围手术期的重要组成部分，是大手术和抢救患者不可缺少的手段。在肺移植手术中，肺动脉压力监测具有重要意义，通过漂浮导管可测得肺动脉压力[36]。同时，肺移植麻醉也常用脉搏分析连续心输出量（pulseindicatecontourcardiacoutput，PiCCO）[37]、有创循环压力监测[37]和经食管超声心动图等进行监测[38-39]。肺移植术中连续监测心输出量对准确指导液体管理有重要意义。此外，以FloTrac/Vigileo系统（该系统是近年推出的一种基于动脉压力波形分析的微创血流动力学监测手段，具有灵敏、便捷、实时、无需校对纠正等诸多优点）为代表的脉搏轮廓波形分析技术等无创监测在肺移植麻醉中的应用价值还有待临床验证[40]。气管插管可视系统包括可视双腔支气管导管，可全程连续观察气道状况。 推荐：麻醉常规设备：输液泵、微量注射泵、麻醉机、麻醉深度监测仪、肌松监测仪、心电监护仪、血气分析机；特殊监测设备：超声仪、气管插管可视系统、内窥镜可视系统、一氧化氮气罐、血流动力学监测仪（证据级别：4级，A级推荐）。 3.4.2  预防机械通气期间肺部感染　肺移植术前进行可视双腔管插管，术中使用气管插管可视系统进行术中气道情况监控。若供体肺/受体肺已存在肺部感染，则供体肺与受体肺的吸痰装置需分开，避免发生交叉感染[41]。 在手术期间接受低潮气量通气的麻醉患者比接受高潮气量常规通气的患者发生肺损伤和肺部感染的风险低[40,42]，说明在机械通气期间低潮气量能降低肺部感染风险。 推荐：（1）建议使用一次性无菌麻醉机管路、呼吸过滤器，每4h更换一次，如有污染及时更换；使用一次性内窥镜系统进行可视下气道清理。遵循无菌原则的前提下，供体肺与受体肺之间避免交叉感染[41]（证据级别：3级，A级推荐）。（2）推荐接受低潮气量（≤6mL/kg预计体重）和呼气末正压的肺保护性机械通气[40,42]（证据级别：2级，A级推荐）。 3.4.3  术后转运过程中的气道安全　ABCDEF法[43]：即A（Airways）：转运前确保移动通气设备处于完好备用状态，保证氧源充足；B（Breath）：由麻醉医生双肺听诊，确认血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压正常；C（Circulation）：保证各管道和监测设备的妥善安置，患者血压值正常；D（Disconnect）：将各种固定口的电源和气源转移至移动接口，确保移动后各设备能正常运作；E（Eyes）：确保转运人员在转运过程中可以看到监护仪显示情况；F（Fulcrum）：有紧急情况的应急预案。 参考SBAR标准制定交接清单[44-45]，即S（Situation）：患者目前状况；B（Background）：患者的手术信息；A（Assessment）：可能出现的问题；R（Recommendation）：推荐的患者管理措施。 推荐：由苏醒室转至病房时安排1名麻醉医生或1名麻醉护士站在患者头部随时观察患者气道安全情况；经鼻气管插管进行妥善双固定[40]，转运前采用ABCDEF法进行准备（证据级别：4级，B级推荐）。 3.4.4  肺移植术中需观察监测的指标肺移植手术期间麻醉护士应实时监测患者的体温、循环及机械通气情况。应常规监测体温、尿量、出血量等，并及时记录动脉血气分析结果。 推荐：肺移植术中需观察监测的指标包括：体温监测，术中体温应维持36℃以上；循环监测（无创监测、有创动脉压监测、肺动脉压监测、中心静脉压监测、PiCCO监测）；机械通气的管理（证据级别：5级，B级推荐）。  4   总结手术护理配合是肺移植手术的重要组成部分，规范完成手术配合的每一个环节是保证肺移植手术顺利进行的重要因素。手术室护理人员需具备严谨的态度、扎实的专业知识、丰富的临床经验和强大应变能力，确保手术过程中的每一个细节，以提高手术的安全性，为肺移植手术患者提供优质的护理服务。  

尽管全球肺移植的经验越来越多，但在现代，肺移植受者的中位生存期仍然是适度的6.5年，这是美国最常见的5种移植器官受者中最低的生存期。虽然早期死亡是常见的，但患者选择的改进、手术技术、围手术期并发症的处理和免疫抑制方案已导致肺异体移植受者在移植后10年以上的生存时间延长，人数虽少但仍在增长。由于监管要求和目前公开报道的结果，许多肺移植文献和广泛使用的肺分配评分(LAS)主要关注1年生存率。研究这一独特的延长生存期患者队列可以增强对影响肺移植术后结果的因素的了解，并最终提高患者护理的质量。虽然已经制定了几个有效的肺移植术后受者生存风险指标，但与长期生存相关的因素还不太清楚。研究者们的目的是在一个大型的国家移植登记的现代队列中，研究与长期生存相关的供体和受体因素，并将这些因素与常用的1年生存终点相关的因素进行比较。 目的肺移植受者存活超过10年的比例虽小，但在不断增加。本研究的目的是确定与肺移植后10年以上生存相关的因素。方法研究者们查询了器官共享联合网络(UnitedNetworkforOrganSharingregistry)在2005年和2009年引入肺分配评分(lungAllocationScore)期间首次接受单独肺移植的成人(18岁)接受者。受助者被分为3组:存活时间少于1年、1-10年和大于10年的。采用多变量logistic回归确定与早期死亡率(<1年)和长期生存率(>10年)独立相关的因素。结果共有5171例肺移植受者及其相关供体符合纳入标准，包括964例(18.6%)早期死亡，2843例(55.0%)中期生存，1364例(26.3%)长期生存。与早期死亡率独立相关的因素包括供者黑人、吸烟、动脉血氧分压/吸氧比、糖尿病、供者肺分配评分、总胆红素、ECMO、单肺移植和每年肺移植中心容量。在存活至少1年的患者中，与长期生存独立相关的唯一因素是供体年龄和单肺移植。结论在实施肺分配评分后接受肺移植的患者中，大约四分之一的患者在移植后存活10年。与1年和10年生存率相关的因素重叠最小。值得注意的是，肺分配评分与长期生存率无关。需要进一步的研究来更好地完善患者选择和优化管理策略，以增加长期生存者的数量。 讨论在这项对UNOS注册的回顾性分析中，研究者们检查了自2005年引入LAS以来肺移植术后长期生存的患者队列。除了与短期和中期幸存者的描述性比较之外，研究者们还使用调整后的逻辑回归确定了与长期生存独立相关的因素。研究者们证明，在存活至少1年的受者队列中，与1年生存率相关的因素和与10年生存率相关的因素重叠最小。此外，记录在案的死亡原因在肺移植后短期、中期和长期生存的受者中有显著差异。当研究者们朝着更以患者为中心的质量指标(如长期生存期)迈进时，这些发现具有重要的意义。研究者们确定了在2005年5月至2009年6月间接受肺移植的1364例患者，在移植后至少存活了10年，约占这一期间进行的肺移植总数的26%。相比之下，在2010年weiss等对1987年至1997年间的长期幸存者进行的研究中，只有大约17%的受者存活了10年，这表明在此期间肺移植后的存活率逐渐提高。尽管在这段时间内供体和受体的数量呈老龄化趋势，但生存率的提高可能是并发症后更好的抢救和更好的免疫抑制管理的结果。在之前的器官共享网络(UNOS)注册分析和国际心肺移植学会(ISHLT)注册数据中，许多受体特征与短期受体预后有关。LAS是一个从0-100的加权分数，来自多个受体诊断、氧合和功能状态的测量，在2005年被引入，作为一种基于器官分配的等待名单和1年死亡率的肺移植候选者分层的方法。在这项研究中，正如预期的那样，研究者们证明了LAS与移植后短期生存之间的显著相关性。然而，在移植后存活至少1年的受者中，LAS与长期存活率无关。虽然阿拉伯国家联盟最初并不是根据移植后较长期存活的可能性来对候选人进行分层的，但是在器官分配过程中对阿拉伯国家联盟的强调可能并不是最大限度地增加长期存活人数的最佳办法。由于肺移植社区更强调延长生存期，研究者们将需要考虑除经常强调的LAS以外的因素。与许多先前发表的研究相似，研究者们的研究表明，捐献者为黑人和捐献者吸烟史与受体的短期生存有很强的相关性。供体种族和受体生存之间的关系机制不能在回顾性登记分析中完全阐明。然而，先前的研究表明，供者/受者种族匹配显著影响受者的短期结果，而对长期生存的影响有限。研究者们发现供体脑死亡原因与受体存活之间没有关联，这也与之前的研究一致。同样，研究者们的结果表明，供者糖尿病状况与肺移植受体短期生存率之间的关系，在美国和国际肺移植受体队列中也有报道。然而，这些因素与至少存活1年的受赠人的长期生存没有关联的发现是新颖的。Meyer等此前对美国器官共享网络(UNOS)登记的1800例肺移植患者进行了检查，结果表明，供体年龄与短期2年生存率无关。研究者们的数据再次表明，供体年龄对短期生存率的影响较小，尽管研究者们的研究结果表明供体年龄是与长期10年生存率相关的重要因素。供体氧合和受体之间的关系一直存在争议。在这项研究中，研究者们证明了供体P/F比率与短期死亡率的风险显著相关;然而，当研究与移植后10年生存率相关的因素时，这种相关性不再明显。移植物缺血时间与受体预后之间的关系一直存在争议，一些研究发现，延长缺血时间与改善受体生存有关。研究者们报道了1年生存率的降低与较长的缺血时间相关，但与10年长期生存率无关，这可能部分解释为双侧肺移植与移植后期生存率的提高之间越来越强的相关性。在本研究中，在存活至少1年的患者中，唯一与1年生存率和10年生存率显著相关的因素是双侧肺移植。之前的几项研究也表明双侧肺移植与受体预后之间存在很强的相关性。然而，考虑到明显的同种异体移植短缺，双侧肺移植的好处必须与两个受者各移植一个肺的好处进行权衡。最后，在本研究中，研究者们证明了每年增加医院肺移植量至40例与改善短期生存率之间的相关性。在每年进行40例或更多的移植手术后，尽管满足这一数量阈值的移植中心数量很少，但在额外的移植并不能带来越来越好的1年生存率的情况下，可以观察到上限效应。先前的研究也发现，医院手术量是肺移植存活中心特异性变异的重要组成部分。研究者们还证明，在所有患者中，每年增加40例移植与移植后10年生存率相关;然而，当只局限于存活至少1年的受赠人时，这种关联不再显著。所提供的数据表明，大容量中心的影响在移植后的几周和几个月最显著，并可能影响10年后的生存率，尽管程度较轻。这可能反映了高容量中心改善了并发症管理，包括闭塞性细支气管炎综合征和慢性肺异体移植功能障碍诊断后的免疫抑制方案滴定，以及移植传染病专家和肿瘤学专家的可用性。这些发现进一步支持了护理区域化的概念，特别是考虑到管理这一患者群体的高度复杂性。作为对国家登记数据的回顾性分析，这项研究受到数据集内可用变量的数量和准确性的限制。特别是，研究者们不能可靠地检查受体免疫抑制数据和移植后并发症对短期和长期生存的影响。此外，其他因素包括药物依从性、同种异体移植排斥反应、胃食管反流疾病、环境暴露和社会经济地位可能影响长期结局。然而，考虑到注册的庞大规模，包括1987年以来在美国进行的所有移植的记录，UNOS的数据库可能是检查肺移植长期生存相关因素的最佳来源。最后，这项对长期幸存者的分析需要研究至少10年前接受移植的患者队列。因此，研究者们无法评估过去十年在肺移植受者管理方面取得的进展的影响。未来的研究应该在DCD供者的同种异体移植受者中进行，以检查与长期生存相关的因素。

1、肺移植患者能接种疫苗吗？疫苗是近代医学最伟大的成就之一，疫苗接种是公认的预防感染的有效方式。器官移植受者术后需终身服用免疫抑制剂，免疫功能低下，是感染的高危人群，一旦感染，其住院率、重症率和死亡率均较正常人群高。器官移植受者可以根据实际情况进行疫苗接种。2、为什么肺移植患者接种疫苗需要个体化评估？肺移植患者术后早期免疫抑制水平较高，过早的疫苗接种造成免疫应答率普遍偏低，同时术后恢复期可能存在排斥反应、感染等全身异常情况，疫苗接种的安全性降低。因此需要根据个体恢复情况进行评估，在病情稳定后合理接种疫苗。3、肺移植患者接种疫苗的总体原则是什么？移植等待期病情相对平稳的患者术前至少4周可进行各类疫苗接种；术前至少2周可进行灭活疫苗或重组亚单位疫苗接种。肺移植术后患者为免疫低下人群，不宜接种减毒活疫苗，而灭活疫苗及重组亚单位疫苗的安全性已得到广泛共识，一般肺移植术后3-6月免疫稳定状态可考虑接种。需注意，存在排斥反应、发热、感染及接受抗淋巴细胞单抗治疗等特殊情况应暂缓接种。4、肺移植等待期患者可接种哪些疫苗？肺移植等待期患者病情相对较重，缺氧耐受性较差，是感染高危患者，一旦感染，会造成病情进一步恶化，故感染的预防同样重要。等待者在病情相对稳定期建议接种部分疫苗，如肺炎球菌疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗等，一方面预防等待期感染造成病情加重，另一方面可早日形成免疫力，为术后储备抗体。术前接种疫苗需要考虑受者的耐受性，如是否耐受转运等，同时需提前与社区接种医生、移植团队做好沟通。5、肺移植术后患者可接种哪些疫苗？肺移植术后3-6个月免疫状态稳定后，建议接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗（流感最快可1月后接种）、乙肝疫苗等；其余特定疫苗如狂犬疫苗、HPV疫苗、重组带状疱疹疫苗等，如有适应症也可接种，建议所有疫苗接种前均需咨询接种医师及移植团队，了解疫苗的类型、剂量、接种方案及确定是否存在禁忌症。6、为什么强调肺移植患者流感疫苗和肺炎球菌疫苗均要接种？流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状有：发热、头痛、咳嗽、咽喉痛、流涕等。在流感高发的秋冬季节，各个年龄人群都有可能发生感染，对大多数人而言，流感是一种自限性疾病，但部分感染者会出现严重的并发症，特别是一些高龄、免疫低下人群，感染流感后极易并发肺炎，一般需要住院治疗。肺炎球菌是呼吸道感染的常见病原菌之一，肺炎球菌感染是导致老年人患病和死亡的重要原因，肺炎球菌疫苗（PPV23）是预防的最有效手段。当人体被流感病毒侵袭、免力下降时，肺炎球菌就会“见风使舵”，趁机“雪上加霜”，引起肺炎，并极有可能引起严重并发症。研究表明，流感疫苗与肺炎球菌疫苗联合接种，具有协同效应，能起到1+1>2的预防效果，因此对肺移植患者具有十分重要的意义。7、如今新型冠状病毒全球大流行的情况下，肺移植患者可以接种疫苗吗？器官移植受者新型冠状病毒感染风险较高，感染后重症率及死亡率也高于普通人群，故接种新型冠状病毒疫苗的必要性和紧迫性毋庸置疑。虽然根据已报道的数据，器官移植受者对新型冠状病毒疫苗的免疫抗体率较正常人群要低，但是国外多项研究数据显示疫苗对此类人群的仍有保护力，尤其是降低重症率及死亡率。因此国际移植协会移植疾病感染分会明确推荐器官移植患者接种疫苗。中国疾病预防控制局2021年3月颁布了《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》，建议免疫功能受损人群接种灭活疫苗和重组亚单位疫苗。一般建议移植术后3个月病情稳定后开始接种。8、接种疫苗后一般会有哪些不良反应？一般会有接种部位局部不良反应：注射部分疼痛不适等，全身不良反应：低热、寒战、乏力等，一般程度较轻、且为暂时性不适，这些不良反应的发生率及严重程度与普通人群无明显差异，早期随访数据未检测到与疫苗直接相关的移植排斥反应。（上海市肺科医院肺移植中心张培，何文新，朱余明，陈昶）

2022年1月14日，《Nature》杂志发表了一条新闻“首例猪心移植人体，科学家们可以从中学到什么？”，报道了近期美国马里兰大学医学院团队对一名晚期心脏病的男性患者实施了全球首例转基因猪心移植，手术顺利，术后患者已能够下床活动。接收猪心移植的患者叫DavidBennett，马里兰大学医学院团队对他进行了评估，认为他是一位没有其他治疗选择的终末期心脏病患者，并通过同情治疗的方案，并在2022年新年前获得了美国FDA的紧急授权批准，可以说动物心脏移植是他最后的选择。动物器官移植给人类叫做异种移植(Xenotransplantation)，因此研究人员对猪心进行了基因编辑，将与器官排斥相关的三个基因从供体猪身上“敲除”，并将6个与免疫接收相关的人类基因插入到供体猪的基因组中，还敲除了一个防止猪心脏过度生长的猪基因，目前来看这颗猪心已经度过了超急性排异反应、加速性排异反应、急性排异反应，后期还要研究慢性排异反应的影响。​这个消息对于我们从事肺移植临床和研究工作的医生来说是非常振奋人心，也引起了我们很多的思考，有没有可能将来的某一天，猪肺也能够移植到人身上？就在我们的思想天马行空之时，我们也迎来了肺移植团队的BigDay——2022年1月20日。这一天上海市肺科医院胸外科异常忙碌，肺移植团队将迎来三位患者的新生，一位是因特发性肺纤维化急性加重(AE-IPF)术前行ECMO桥接的老王，一位是左肺移植术后11年、再行对侧移植的老龚，还有一位是右肺移植两次、再行第三次移植的老朱。他们的故事老王今年69岁，1月前医生建议老王做肺移植，当时他还没有下定决心，总觉得自己还能“撑一撑”，入院后他总说“元旦时我还在搓麻将”，他没有想到自己所患的特发性肺纤维化一旦急性加重死亡率将非常高，入院后老王1周内缺氧进行性加重，高流量氧已无法维持，患者及家属积极要求行肺移植手术，1月19日上海市肺科医院胸外科肺移植团队当机立断，决定启动ECMO支持：气管插管、呼吸机辅助通气、股静脉及颈内静脉插管、ECMO启动，新鲜的血流开放后带着体温涌入ECMO管道，病人的氧饱和度直线上升至100%，心率、血压平稳，等一切忙完，已经是半夜，胸外科ICU的李玉萍副主任这才松了一口气，考虑病人病情不稳定，于是她继续留守至天亮。老龚今年67岁，11年前在上海市肺科医院胸外科做了同种异体左肺移植手术，经过医生及家人的细心照顾，术后恢复良好，他像正常人一样工作和生活。2年前老龚复查肺功能出现进行性下降，就诊时考虑“慢性移植肺排斥反应”，虽然经过药物调整治疗，老龚仍需要吸氧维持，医生评估后建议再次移植，当时他有所迟疑，1年前，他的妻子经历了一场大病并手术治疗，随后他下定决心再次移植，老龚对我们说“我希望，以后我能像她照顾我一样来照顾她”，于是他坚定地再次来到上海市肺科医院胸外科。老朱今年50岁，年轻时被“支气管扩张症”反复折磨，远在内蒙古的他长途跋涉来到上海，5年前在上海市肺科医院胸外科做了同种异体右肺移植+左下肺切除手术，2020年因为新冠疫情，老朱没能及时来复查，再入院时右肺已经“全白”了，在排除了感染等并发症后，考虑“慢性移植肺排斥反应”，2020年11月2日再次行同种异体右肺移植手术，手术非常成功，有了第一次的经验，很快下床活动，康复非常快。3月前老朱复查时再次发现肺功能进行性下降，需要再次吸氧，而且缺氧症状越来越明显，肺移植团队讨论后建议老朱考虑第三次移植，面对更大的手术风险，老朱和全家人商量，没想到妻子和儿子都非常支持他，老朱说“肺移植已经让我获得了两次新的生命，或许多年后还有比肺移植更好的治疗方法，我希望活着等到那一天”，很幸运，老朱很快再次等来了适合他的供肺。我们的移植团队2022年1月20日，上海市肺科医院远在厦门和广州的取肺小分队五点半开始陆续获取三个供肺，供肺取出全部评估良好。此时的上海天还没有完全亮，寒风凌冽中，肺移植团队悉数到位，陈昶书记、姜格宁主任、朱余明主任、何文新主任、陈乾坤主任详细的查看病人情况并制定个性化手术方案，苏奕亮主任、李玉萍主任从六点半开始陆续转运三位危重病人，其中包括一位气管插管及ECMO转运的病人。三间手术室，在供肺送达前顺利完成了患者病肺的分离工作，供肺到达后移植团队立即分工合作，手术组医师迅速将分离好的残肺切除，同时修肺组医师则对供肺进行修整，在监护仪有节律的心跳声中，移植工作紧张有序进行。按照原定方案，老王成功做了双肺移植术，老龚做了右肺序贯移植术，老朱做了右肺第三次移植，术后生命体征平稳。老龚术后第一天拔除了气管插管，第二天下床活动；老王和老朱也在术后第二天和第三天撤除了ECMO。在一天高强度手术疲惫之余，我们又陷入了新的思考，尽管我们一天内完成了三台肺移植手术，但看着长长的肺移植患者等待名单，想到一张张焦急等待呼吸困难的面庞，我们无比希望供体肺能来的更多一些、更早一些，这样我们就能为这些终末期肺病患者更早地进行肺移植手术，要知道这些患者随时面临着死亡的威胁。但目前我国的肺移植供体捐献数量以及供体肺的维护成功率还远远不够，有相当部分终末期肺病患者在等待移植期间不幸去世，有没有什么办法来解决供体短缺的问题呢？美国器官移植杂志(AJT)近期报道美国阿拉巴马大学伯明翰分校团队对一名脑死亡的双肾捐献者进行了双侧肾脏切除，并随后将一头转基因猪的两个肾脏移植入死者体内。死者通过再灌注保持血流动力学稳定，尽管猪肾暴露于人类血压下，血管完整性仍得以维持，未观察到超急性排异反应，猪肾在74小时观察时间内仍然存活，未检测到猪逆转录病毒的嵌合或传播，病理活检仅有轻微的微血管血栓形成，猪肾可以产生相当尿量，但肌酐清除能力没有恢复。从这些大胆尝试来看，似乎猪心、猪肾都有可能在将来运用到临床移植中，那异种肺移植有可能吗？早在1998年，Miyata等使用仓鼠作为肺移植供体，大鼠作为肺移植受体，移植后受体存活时间超过3个月，小型动物的异种肺移植成功让学界非常振奋，之后不少学者做了大型动物的异种肺移植，但存活时间都非常短。目前不少学者在研究不同基因编辑的供体猪肺移植入狒狒体内的可能，但存活时间仍然很短。异种肺移植的研究结果令人沮丧，这是因为肺具有一些独特的免疫和非免疫屏障（比如狒狒具有人类没有的抗体，这些抗体会攻击猪器官上的蛋白质），这些屏障阻碍了异种肺移植的进展。为了使异种肺移植成为可能，必须在供体的基因编辑、凝血失调和诱导耐受的新疗法方面进行更多的创新研究，也许在大家的共同努力下，异种肺移植会在将来的某个时候成为新的临床可能，那样的话，我们医院的肺移植团队就能为更多终末期肺病患者带来希望。上海市肺科医院胸外科早在上世纪70年代由丁嘉安教授领衔开始进行肺移植动物试验，2003年正式开展临床肺移植工作，在姜格宁教授、陈昶教授、朱余明教授等的带领下，经过十余年的不懈努力，厚积而薄发，成就了上海市肺科医院一支技术过硬、合作默契的肺移植团队。近年来，肺移植工作蓬勃快速发展，在2021年共完成高质量肺移植手术41台，其中包括术前ECMO桥接的危重症肺移植、国内首例COPD合并肺癌行一侧肺全切除术后9年再对侧肺移植等，2022年新年伊始，已完成各类肺移植手术5台，此次肺移植团队单日完成3台高难度肺移植手术，更是展现了我们团队技术力量的厚度和深度。

肺移植目前是一种的广泛接受常规治疗方法，用于治疗高选择性的终末期呼吸系统疾病患者。然而，经过几十年的实验研究和临床尝试，才取得了这一成功。在本文中，我们描述了从上世纪四十年代中期到六十年代早期的实验活动。1963年，Hardy和Webb报道了第一例人类临床试验，然而其患者存活时间都很短，仅有Derom等报道一例存活了10个月。直到新的免疫抑制剂环孢霉素发现后，才有长期生存的报道。斯坦福研究组从1981年开始对肺血管疾病进行了成功的心肺移植(HLTx)，多伦多研究组描述了1983年单肺移植(SLTx)治疗肺纤维化后的良好结果，以及1986年双肺移植治疗肺气肿后的良好结果。外科技术的进一步发展和移植类型的各种形式的终末期肺部疾病进行了综述。肺移植的进展至今仍在继续，使用来自活体相关供体、DCD供体或体外肺灌注(EVLP)中事先评估和修复后的肺移植，以试图克服合适器官的严重短缺。早期结果在过去三十年中有了显著改善。更好地治疗和预防慢性同种异体肺移植功能障碍有望进一步提高肺移植术后的长期生存率。 早期的实验研究 20世纪初，Alexis Carrel首次尝试移植心脏和双肺;然而，这个实验过程只涉及将心肺块异位移植到受体猫的颈部。在这个模型中，肺水肿伴随着右侧心脏的扩张而发生。 四十年代中期，俄罗斯外科医生PVladimir P Demikhov进行了犬的右肺下叶移植及心肺阻滞。那时，体外循环术还不存在; Demikhov开发了一种技术，可以持续地维持大脑的血液供应，除了在关键阶段的2-3分钟。首个接受移植的动物在没有器官的情况下仅存活了2小时;只有在1949年以后(3)获得更多的长期生存。有趣的是，心肺移植理论上一直可行，在从供体转移到受体动物通过闭路循环的心跳和血液从左心室注入主动脉和冠状动脉血管,进入右心房,右心室和肺循环；通过这种非原位循环，氧合血被返回到左心房，并可维持冠状动脉循环的充足供应。在心肺移植的第一次临床尝试中，这种准备工作是移植和暂时保存心脏和肺的基础。血管和气管的吻合要么通过连续缝合，要么通过人工管道快速连接。分别缝合下腔静脉;下腔静脉吻合过程中，动物身体下部的血液供应中断15 ~ 20分钟。有67只狗尝试过，但只有6只狗存活了48小时以上，只有2只存活了4天以上。术后犬恢复的表现为呼吸慢、心跳快;其中一些表现得非常好，甚至能走路、饮水和进食。 术中心肺支持技术 心肺支持在肺移植中通常是需要的，特别是在有肺动脉高压或在取出前夹住第一肺时气体交换紊乱(严重缺氧或不适当的通气)的患者。历史上，传统的体外循环(CPB)是用来绕过这些手术中的问题，并且仍然被世界上许多肺移植中心使用。关于常规使用CPB的必要性的讨论仍在进行中。 最近，静脉-动脉体外膜氧合(V-A ECMO)被注意到用于减压右心室前负荷和改善术中气体交换。与体外循环相比，V-A ECMO的优点是减少了抗凝的需要，减少了出血，降低了炎症反应，从而减少了术后并发症。维也纳组是第一个描述术中使用V-A ECMO支持的组。现在世界上有更多的患者已经从体外循环转到V-A ECMO，并报告了较好的早期预后。 未来方向 还有许多问题需要解决。在过去的十年中，世界各地移植的数量在之前的指数增长(73例)之后基本上保持稳定。这主要与可供移植的合适器官有限有关。因此，越来越多地使用扩展标准的供体。然而，还有其他方法可以增加肺供体的总数:(1)活体肺移植;(II)循环死亡供体捐献后的肺;(III)对以前不合适的供体肺进行体外评估和修复。 活体肺移植(LDLLT)是由斯坦福大学的Vaughn Starnes和同事在1990年后期成功引入的。首例手术是将母亲的右上肺叶移植给患有支气管肺发育不良的女儿(12岁)，结果患者活了下来。第二例是患有Eisenmenger的3岁女童。Starnes再次使用他父亲的中叶进行了患儿的单个右叶移植，同时还修补了室间隔缺损。 不幸的是，第2例患者患者死于原发性移植物功能障碍。在这一失败的经历后，该组改用双侧LDLLT，从两名健康的活体供者身上摘取下叶。由于两个移植叶的体积很小，至少在历史经验的开始阶段，这种手术只适用于儿童;它几乎只应用于囊性纤维化患者。然而，现在人们认识到，如果体型和匹配可以接受，它也可以应用于患有阻塞性、限制性、传染性和高血压肺病的儿童和成人人群。 虽然LDLLT最初是在美国提出的，但由于器官共享的变化有利于死亡供体器官的紧急分配，在该国实施的病例数量逐渐减少。由于这个原因，LDLLT的报道几乎全部来自日本，在那里死亡供肺的平均等待时间超过2年。其他小样本研究分别在巴西(83篇)和中国(84篇)报道。总的来说，与传统的死亡供体肺移植相比，LDLLT的结果即使不更好，也是一样的。目前，京都大学由H. Date领导的研究小组正在继续在一组困难的患者中率先使用这种方法，并取得了良好的效果。 循环死亡患者供体肺（DCD） 1963年，James Hardy进行了人类第一次肺移植，他的肺移植来自于一位死于心肌梗死的供体。因此，供体肺在局部冷却之前首先经受一段时间的热缺血。在接受了哈佛大学的脑死亡标准之后，使用死于心脏循环骤停(DCD)的供体器官(以前称为无心跳捐赠者)的做法在很大程度上被放弃了。1995年3月30日至31日，Kootstra在荷兰马斯特里赫特举办了一次国际讲习班，根据所谓的马斯特里赫特分类，确认了不同类别的DCD。1991年，Thomas M. Egan在一系列犬类实验后再次提出了DCD肺移植的概念。这一概念是基于这样的事实:由于肺泡中存在氧气储备，肺组织在人死后一段时间内仍可存活。他的工作激发了世界各地许多研究小组探索循环停止后从供体移植肺的可能性。 1963年，James Hardy进行了人类第一次肺移植，他的肺移植来自于一位死于心肌梗死的供体。因此，供体肺在局部冷却之前首先经受一段时间的热缺血。在接受了哈佛大学的脑死亡标准之后，使用死于心脏循环骤停(DCD)的供体器官(以前称为无心跳捐赠者)的做法在很大程度上被放弃了。1995年3月30日至31日，Kootstra在荷兰马斯特里赫特举办了一次国际讲习班，根据所谓的马斯特里赫特分类，确认了不同类别的DCD。1991年，Thomas M. Egan在一系列犬类实验后再次提出了DCD肺移植的概念。这一概念是基于这样的事实:由于肺泡中存在氧气储备，肺组织在人死后一段时间内仍可存活。他的工作激发了世界各地许多研究小组探索循环停止后从供体移植肺的可能性。 结论 自1963年Hardy首次进行人类肺移植和80年代早期首次临床肺移植取得成功以来，肺移植已经取得了长足的进步。经过50多年的临床经验，世界各地许多有经验的中心的肺移植现在已经成为无其他有效治疗方法的终末期肺病患者的标准和常规治疗方案。多年来观察到的较好的早期和长期生存率是多因素的，预计在未来将进一步改善。历史将会告诉我们，我们是否能够克服供体器官短缺和慢性同种异体肺移植功能障碍的持续影响。希望终有一天，免疫调节技术能够克服终生免疫抑制治疗导致的受体并发症，从而提高对同种异体移植物的耐受性。

近日，河北18岁女孩被姐夫投毒百草枯一事引起了网友的关注。小姑娘由于严重的肺纤维化需要接受肺移植的治疗。在1月7日，萌萌已经完成了“肺移植手术“，目前在医护人员的精心管理下，女孩双肺移植后已经苏醒，生命体征平稳，短时间内就能撤了ECMO 呼吸机，进入快速康复。 为什么百草谷中毒后会出现肺纤维化呢？ 百草枯是农业用的除草剂，对人体的毒性强，主要是造成肺，肝等的多器官功能衰竭。百草枯中毒无特效的解毒治疗药物，死亡率极高。百草枯中毒的患者一般以口服为主，损伤的器官包括了食管胃，肝脏，肾脏以及神经系统其中以肺脏的损伤最为严重。肺脏的损伤与与患者口服药物的剂量相关，一般表现在咳嗽，咳痰，气促，胸闷，呼吸困难，严重者在24小时内出现急性呼吸衰竭，胸片及胸部CT显示肺部的弥漫性的纤维化。 除了百草枯还有什么原因会引起肺纤维化呢？ 多种原因引起肺脏损伤时，间质会分泌胶原蛋白进行修补，如果过度修复，即成纤维细胞过度增殖和细胞外基质大量聚集，就会形成肺纤维化。肺纤维化是以成纤维细胞增殖及大量细胞外基质聚集并伴炎症损伤、组织结构破坏为特征的一大类肺疾病的终末期改变，也就是正常的肺泡组织被损坏后经过异常修复导致结构异常（疤痕形成）。绝大部分肺纤维化病人病因不明(特发性)，这组疾病称为特发性间质性肺炎（IIP），是间质性肺病中一大类。而特发性间质性肺炎(IIP)中最常见的以肺纤维化病变为主要表现形式的疾病类型为特发性肺纤维化（IPF），是一种能导致肺功能进行性丧失的严重的间质性肺疾病。 特发性肺纤维化是什么？ 特发性肺纤维化是一种病因不明，慢性进行性纤维化性间质性肺炎，病变局限在肺脏，好发于中老年男性群体，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍，导致低氧血症、甚至呼吸衰竭，预后差。 IPF是一类慢性进行性加重的疾病，肺功能逐渐恶化，因呼吸衰竭或合并症而死亡。IPF患者的自然病程呈现异质性，大多数患者表现为缓慢渐进性病程，几年内病情稳定。部分患者病情进展较为迅速，少部分患者经历一次或几次急性加重，进展为呼吸衰竭或死亡，病人中位生存期2-3年，相比较肺癌来说，肺纤维化可以说是一个不是肺癌的肺癌。 为什么肺纤维化患者需要肺移植呢？ 因为肺纤维化疾病的特点，在欧美国家发现肺纤维化要及时的进行肺移植评估以给病人排队等待肺源的时间。具体评估时机： 1.任何肺功能：有组织学或影像学证据的普通型间质性肺炎(UIP)或非特异性间质性肺炎(NSIP) 2.肺功能不全：用力肺活量(FVC)＜80%预计值，肺一氧化碳弥散量(DLCo)＜40预计值 3.存在任何肺疾病引起的呼吸困难或功能障碍 4.需要吸氧，甚至只在运动时。5.对于炎症性肺间质病，经过一段时间的药物治疗，呼吸困难、氧需求、肺功能无改善。 具体肺移植时间： 1.随访6个月，FVC下降超过10%(注意，如果下降超过5%，也预示预后不佳，有时需要列入等待名单) 2.随访6个月，DLCo下降超过15% 3.六分钟步行试验，氧饱和度低于88%或者距离少于250米；或者随访6个月，距离下降超过50米 4.右心导管或二维心超证实的肺高压 5.曾因呼吸功能下降，气胸或急性加重而住院。 如果按照国外的移植标准目前我国将有数千的纤维化病人可考虑肺移植，可惜目前患者在考虑移植时均已经到了疾病较晚的阶段，因为疾病进展到严重影响患者的生病以至于到病情濒危才考虑肺移植，病人体质极度虚弱，术后往往因为心衰、或者无力咳嗽肺部感染等原因去世；或者太晚了许多病人等不到肺源就去世了。所以肺纤维化的患者及时的进行病情评估，并在合适的时机进行肺移植手术，以提高手术的可能性以及减少术后发生并发症的几率。