腹主动脉瘤

男性，78岁，凌晨突发剧烈腹痛被120送至附近三甲医院，考虑腹主动脉瘤破裂、失血性休克，无条件手术，转至我院，几近停跳。按我科破裂腹主动脉瘤抢救流程，急诊微创穿刺手术隔绝巨大破裂腹主动脉瘤，康复出院。腹主动脉瘤的发生与动脉硬化、高血压、吸烟等因素有关，建议60岁以上老人定期进行腹主动脉彩超检查。

主动脉穿透性溃疡是由于主动脉内膜产生动脉粥样硬化、斑块，同时动脉血管内膜发生退行性病变，当硬化的粥样斑块发生破溃、脱落，在动脉血管内膜形成深浅不一的溃疡，进一步形成主动脉壁血肿，临床可以表现为急性主动脉综合征，胸背部剧痛是其最突出的症状，部分患者可出现破裂、失血性休克。该病多发生于中老年伴有高血压、高血脂、冠心病的患者，目前介入治疗是该病的有效方案，应尽量做到早发现、早治疗，以减小发生破裂危险的几率。腹主动脉瘤即腹主动脉局限性扩张膨隆。需要特别注意的是，多数腹主动脉瘤患者在破裂前可以没有任何症状，因此本病常被患者忽视。本次病例在多年前即发现脐旁左侧有搏动性包块，虽然逐渐增大，直径接近8厘米，但因患者没有任何不适而始终未予重视。临床上，一旦腹主动脉瘤直径超过5厘米，破裂的几率就会明显上升，因而也是手术治疗的绝对指证。幸亏患者就诊时被及时发现，并通过微创手术拆除了埋藏体内多年的“不定时炸弹”

腹主动脉瘤的治疗目标是防止动脉瘤破裂。医学监测如果腹主动脉瘤较小且没有不适症状，医生可能会建议进行定期医学监测。您需要定期复诊并接受影像学检查，确认动脉瘤是否在不断增大，还需要管理其它可能使动脉瘤加重的疾病，比如高血压。一般来说，对于瘤体较小、无症状的腹主动脉瘤，在诊断出腹主动脉瘤后每年需要做腹部超声检查。非手术治疗腹主动脉瘤行非手术治疗，主要是降低合并的心血管疾病风险和尽可能减缓动脉瘤的增长速度。其中戒烟是重要可纠正的危险因素。血压控制和β受体拮抗剂目前认为可能有助于减缓瘤体增长速度、降低病死率。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和他汀类药有助于降低合并的心血管疾病风险，但对主动脉瘤的获益尚不明确。手术治疗概述是否应接受手术治疗需要综合考虑动脉瘤情况、生存预期和手术风险等多方面因素。•动脉瘤直径是决定是否手术的首要因素。国外指南一般推荐，直径＞5.5cm的男性患者或直径＞5.0cm的女性病人考虑择期手术。但近些年也有研究建议，如果获益明确、手术风险可控和预期寿命较长，对于直径＞5.0cm的男性或直径＞4.5cm的女性病人，同样可以考虑择期手术。关于我国人群的一些针对腹主动脉直径的调查研究结果发现，我国人群腹主动脉直径小于国外人群，当男性的腹主动脉瘤直径＞5.0cm，女性＞4.5cm时，推荐进行手术治疗。•生长速度是决定是否手术的第二因素。不论瘤体大小，如果瘤体直径增长速度过快（每年增长＞10mm），也需要考虑尽早行手术治疗。•症状是决定是否手术的第三因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，动脉瘤可能破裂时，也建议及时手术治疗。•因瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四因素。另外是否手术还应参考年龄、性别、伴随疾病、预期寿命、瘤体形态和器官组织受压等多方面因素。所有先兆破裂和破裂性腹主动脉瘤均应积极进行手术治疗。炎性腹主动脉瘤和感染性腹主动脉瘤的手术时机要根据炎症控制情况决定。选择手术应该避免未经控制的活动性感染或败血症、活动性出血（非动脉瘤相关）或凝血功能障碍、心肌梗死急性期、脑梗塞急性期、肝肾衰竭急性期、预期寿命＜6个月（如恶性肿瘤晚期）等情况。破裂的腹主动脉瘤的紧急手术以抢救生命为首要原则，不受上述情况限制，但上述情况的存在会极大增加手术的死亡和并发症风险。腹主动脉瘤腔内修复术（endovascularabdominalaorticrepair，EVAR）由于其微创、安全等优势越来越多地被用于临床，是临床首选的治疗方式。近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂EVAR的应用和推广。腹主动脉瘤切除和人造血管移植术是经典开放修复术（openrepair），其作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。本文参考文献：[1]中华医学会外科学分会血管外科学组.腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识（2022版）[J].中国实用外科杂志,2022,42(4):380-387.

本文转自：复旦大学附属中山医院官方公众号血管外科疾病中的“绝症”感染性腹主动脉瘤一直被认为是血管外科疾病中的“绝症”。细菌侵袭人体最大的动脉，使得在一般动脉瘤手术中常规应用的人工血管和覆膜支架无法可靠的用来治疗该病。相比一般腹主动脉瘤可以通过手术来避免破裂大出血，感染性腹主动脉瘤由于细菌侵袭动脉壁，瘤体进展迅速，破裂发生更加凶险且难以治愈，致死率极高。但或许这种困境终将改写！复旦大学附属中山医院血管外科主任符伟国教授团队近日利用患者自体深静脉再造腹主动脉治疗重度感染性腹主动脉瘤获得成功，创下国内首例，把患者从死亡线上拉了回来。患者李先生（化名），现年58岁，今年1月在外地被诊断为感染性腹主动脉瘤先兆破裂，当时为了控制大出血，植入了覆膜支架。但是术后抗生素治疗无效，感染短期内快速进展，导致支架和后腹膜严重感染，随时面临瘤体破裂大出血风险。患者辗转多处均没有得到收治及有效治疗。最终来到上海中山医院血管外科就诊。来诊时患者处于极重度感染、菌血症、不全性肠梗阻、严重营养不良、恶液质状态，随时可能发生感染性休克。该病的治疗困境在于，目前用于治疗一般腹主动脉瘤所常规使用的人工血管或覆膜支架均无法可靠应对感染性腹主动脉瘤。由于抗生素在这些人工材料上无法发挥作用，这些人工移植物置管感染性腹主动脉瘤后必将二次感染。但由于腹主动脉的重要作用和解剖学特点，国内外目前仍以人工移植物作为治疗该病的主要方法，其作用仅为暂时“姑息性”避免破裂，而难以达到“根治”。多数病人最终仍会面临感染复发，生存率极低。迎难而上！自体血管拼接符伟国教授团队在收治病人后，快速完成检查和术前计划。确定后腹膜腹主动脉区域感染严重，原植入支架必须移除，但又无法在原感染灶区域使用人工血管进行替换；同时，由于患者存在菌血症，也不宜使用“腋-股旁路术”来重建下肢血供，因为血液中的细菌也会污染旁路人工血管；再者，由于患者存在严重营养不良，术后切口愈合不良风险很高，一旦“腋-股”人工血管外露将是灾难性结果。李先生真的没有希望了吗？符伟国主任知道或许还有一条路可以走，但对于术者和患者都异常艰难，就是利用下肢深静脉“拼接血管”再造腹主动脉。但这种手术由于技术复杂、创伤大、术后管理困难，国内尚无开展的先例，在国外也只有少数血管外科中心曾有报道。患者危在旦夕，感染性休克风险很高，留给手术团队的时间并不多。于是，血管外科团队中的岳嘉宁主治医师查阅了为数不多的国外文献报道，并利用之前同为“全国首例”的“股浅静脉转位建立下肢透析血管通路”的手术经验，进行了充分的术前准备和手术预案。终于在入院后第三天，患者接受了这一开创性的手术。术中发现患者竟然是腹主动脉-结肠瘘，是感染性腹主动脉瘤中最严重、致死性最高的一种罕见情况。在符伟国主任的充分评估和指导下，杨珏副主任医师、岳嘉宁主治医师共同完成手术。术中普外科童汉兴副主任医师给予协助，完成后腹膜感染灶的切除；血管外科手术团队首先移除原有支架，取材双侧大腿股浅静脉，拼接成适用腹主动脉口径的“人”字形自体血管移植物，再造了患者的腹主动脉。由于存在感染，术中无法使用自体血回输装置，这对术中出血控制和麻醉管理是极大的挑战，麻醉科陈智主治医师全程控制患者的麻醉管理，精确控制患者生命体征，确保手术顺利。最终，在血管外科、普外科、麻醉科、手术护理团队的紧张配合下，手术时间9小时，按计划完成手术。术后患者进入监护室，在郑毅隽主治医师的管理下，患者度过了严重贫血、严重营养障碍、腹腔感染、出血、呼吸衰竭、肾功能不全等术后风险。患者没有出现静脉移植物破裂出血、下肢筋膜室综合征、下肢深静脉血栓等可能出现的严重并发症。本例为我国首例使用患者自体深静脉再造腹主动脉治疗重度感染性腹主动脉瘤病例。开启了我国在该类疾病上的“根治性”手术方案的探索，改写了此病在我国一直处于“姑息”治疗的现状。

1、控制高血压。高血压是腹主动脉瘤最危险的因素，它会导致主动脉壁受到破坏、刺激其扩张，增加腹主动脉瘤的发生风险，还容易诱发肺栓塞等疾病发生。对于罹患高血压的患者，一定要积极控制病情。2、不要吸烟。烟草内含有的焦油、蛋氨酸等成分会引起α1-AT失活，继而容易导致主动脉壁弹性蛋白降解，诱发主动脉瘤发生。3、避免高脂饮食。腹主动脉瘤的发生与动脉硬化有直接关系，而预防动脉硬化需要从饮食上入手，日常要减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入。4、定期检查。腹主动脉瘤早期一般没有明显症状，只能在体检中发现，常用的检查有超声、增强CT、CT血管造影以及数字减影血管造影等。5、腹主动脉瘤对于生命安全威胁很大，且起病很急，日常要多观察身体的表现，一旦发现异常及时就医，切不可拖延。

1、刀割样疼痛。腹主动脉瘤引起的疼痛范围多在肚脐周围、肋骨处、腰部，出现刀割样的疼痛。一旦动脉瘤发生破裂，会引起非常剧烈的腹背部疼痛感、低血压症状出现。一些比较瘦的人，肚子周围可能会显现出肿块，用手摸一下，可以感受它以心率的频率在跳动。2、绞痛。腹部出现剧烈的绞痛，可能在提示空腔脏器梗阻，如右上腹部绞痛可能是胆石症、左右侧腹部绞痛可能是输尿管结石。3、肚子饿灼烧般疼痛。罹患胃溃疡的患者，溃疡面会反复受到胃酸刺激，在空腹状态下会有明显的烧灼样疼痛感，进食后可一定程度缓解。4、饱餐后疼痛。十二指肠溃疡患者会在进食后出现明显的疼痛感，空腹时反而疼痛感会缓解。5、会“跑”的疼痛。早期疼痛感在脐周、上腹部，而几小时后疼痛感转移至了下腹部，多是由于急性阑尾炎引起。