肝癌

TACE是指在DSA等影像设备的导向下精准使用抗癌药物经股动脉选择性肝动脉插管化疗栓塞术，将导管插入到为肿瘤供血的肝动脉后，以适当的速度注入栓塞剂，使该动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死以达到控制肿瘤目的。

患者男性，45岁，2022年1月，发现右肝巨大肿瘤并肝内子灶，肝门部淋巴结可疑转移，外科评估手术难度风险大，暂不建议外科手术，遂先行介入治疗。下图是术前CT。造影见肿瘤巨大但是染色并不明显，考虑碘油难以满意沉积，故选择100-300um载药微球栓塞治疗，右图是栓塞后再次造影未见肿瘤血管染色。术后CT肿瘤基本坏死，AFP从673下降到70，我们对子灶先做根治性消融治疗，一月后对大肿瘤也做了一次微波消融治疗，由于肿瘤和肠道粘连，未追求完全消融，患者同时联合靶向及免疫治疗，也同时采取中药治疗。消融后复查AFP37，肿瘤明显缩小，外科再次评估，认为有手术指征，22年5月在宝安中心医院肝胆外科行行肝癌切除术，术后病理提示肝细胞癌并肝十二指肠韧带淋巴结转移。这个案例我们没有采取当时主流HAIC的方案，因为HAIC需要多次长时间灌注化疗药，对肝功能及全身的影响较大，而是采取1次微球栓塞、2次微波消融联合靶免实现快速转化，避免多次HAIC引起的肝功能及全身的损伤。术后患者密切随诊并行TACE治疗，2022年11月发现右肝肿瘤复发，行TACE加微波消融术，术后病灶局部完全灭活。右肝复发肿瘤消融治疗后完全灭活。2023年2月发现胸部转移灶，紧贴升主动脉，考虑消融治疗风险较大，行粒子植入治疗，粒子植入术后多次复诊，局部肿瘤完全灭活。主动脉弓旁肿瘤。粒子准确释放在肿瘤内，主动脉无损伤，多次随访局部肿瘤完全灭活。2023年8月肝内肿瘤再次复发，行TACE治疗，但无碘油沉积，遂行微波消融治疗。术后病灶完全灭活。右肝膈顶部复发肿瘤消融后，多次随诊肿瘤无复发，术后无气胸及胸腔积液。2023年10月发现腹膜后淋巴结及肝门区肿瘤复发，行TACE治疗，效果不理想。腹膜后及第一肝门处肿瘤复发，患者出现疼痛及纳差消瘦。行介入治疗但效果不满意。2023年10月，2023年12月，2024年1月行粒子植入治疗，两个位置穿刺难度均非常大，小心翼翼，克服各种困难，终于把粒子释放在满意的位置。腹膜后肿瘤分别采取前入路及后入路两次释放粒子才达到满意效果，肝门肿瘤紧靠小肠，采取侧方入路进针释放粒子，最后两个部分粒子均比较准确释放，没有发生棘手并发症。术后多次随诊，肿瘤均控制良好，但是患者身体逐渐衰弱，纳差消瘦乏力。2024年6月开始患者出现胸腔反复积液，肺部感染，后来出现咯胆汁，右肝脓肿，多家医院保守治疗效果不佳，2024年8月行右肝脓肿置管引流。患者出现胆汁支气管瘘行置管引流减轻症状。2024年9月行ERCP植入胆道支架减轻胆汁支气管瘘。2024年11月，患者因全身衰竭去世。点评：患者2022年1月发病，2024年11月去世，总生存34个月，对于一个IIIB期肝癌患者而言，总体生存期算基本满意。这个患者累计住院二十余次，虽然每次治疗都采用相对便宜的器械，但是医疗总费用其实还是比较高昂。患者后面半年身体虚弱，且反复胸腔积液，肺部感染及支气管胆汁瘘导致生活质量较差，这是有点令人遗憾的地方。这个患者不但采取了手术治疗，还做了多次介入治疗，四次粒子植入，四次微波消融治疗，也联合了靶向和免疫治疗，整个治疗过程也有中医治疗保驾护航，是一个综合了各种手段治疗的案例。一个医生即使技术手段达到极高的水平，就算每次手术都做到尽善尽美，依然无法让每个癌症患者都一直长期生存，总会面临我们的技术无能为力的一天，作为患者更加要能接受这个结局，根据自己的实际情况选择自己能接受的治疗方案，尽量避免最后阶段的无效医疗。

患者男性60岁，发现肝占位一个月，多家医院求诊决定放弃外科手术治疗，从某市到深圳找我们治疗。术前CT右肝膈顶强化结节考虑原发性肝癌。患者肝功能A级，有外科手术指征，和患者反复沟通后患者拒绝外科手术治疗，遂行TACE术。tace术后病灶区域可见碘油沉积。Tace术后在CT引导下行肝癌微波消融治疗，可见微波消融针准确穿刺病灶，并进行消融治疗。术后多次复查可见病灶完全灭活，继续密切随诊。点评：此病灶常规一般可选择外科手术治疗，但是由于患者对手术风险有顾虑，拒绝外科手术治疗。其实对于各种肝癌介入栓塞联合消融也是很好的选择。此病灶较大，且位于膈顶部，消融治疗存在一定难度，需要选择经验丰富的医疗单位治疗，患者多方咨询后决定找我们治疗，我们每个步骤充分准备，细心操作，最后取得满意疗效。随着更多医生掌握疑难病灶的消融技术，可能未来会有更多患者选择这个治疗模式。

•一、在正常体重范围内，尽可能地瘦。前边说过，肥胖易导致癌症，瘦人往往也没有高血脂、高血压等心脑血管病问题。•二、每天至少从事30分钟身体活动。人是高级动物，“高级动物”贵在一个“动”字，民谚不是说“人不活动要生锈”吗?•三、尽量避免含糖饮料，限制摄入高能量密度食物，尤其是高糖食品，或者低纤维、高脂肪的加工食品，如汉堡包、炸薯条等等。•四、多吃各种蔬菜、水果、全麦食品和豆类。•五、限制红肉，包括猪、牛、羊肉的摄入，尽量少吃经过高温加工的肉制品，如红肠、罐头(还含有防腐剂)等等。•六、限制饮酒。男性饮酒每天不超过两份，女性饮酒每天不超过一份。这里说的一份是指含酒精10～15克。•七、限制摄入盐腌制食品以及用盐加工的食品。•八、不用膳食补充剂预防癌症。•九、母亲对婴儿最好进行6个月的完全母乳喂养，以后再添加其他液体和食物。•十、癌症患者治疗以后，生活及饮食应该遵循癌症预防的建议。•报告特别强调，永远记住：不要吸烟，拒绝烟草。对于中国这个吸烟人口众多的国家尤其重要。这不仅需要政府的努力，更需要每一个人的配合。

饮食是肿瘤患者和家属最关心的问题之一，其中“忌口”的话题总被反复提起。厨房中常备的葱、姜、蒜、辣椒等听起来有一定刺激性的调料，是否要禁食？调味品会刺激癌症复发吗？今天就来盘一盘厨房里的调料品。葱姜蒜辣椒是“发物”吗?要不要忌口不是发物。中医认为的“发物”，是指能引起人体阴阳失衡，诱发疾病的食物。如寒性食物加重寒证，热性食物加重热证，都认为是发物，所以需要在专业的中医指导下避开。适当使用葱姜蒜辣椒等天然调味品来增加食物的味道，不仅可以提振肿瘤患者的食欲，还可以帮助减少人工添味剂以及烹调用油用盐的量。生姜和辣椒也被多项研究证实含有抗癌成分，如果一口不吃，也是不科学的。但如果您在服用中药，具体还需咨询中医大夫。对于存在放射性食管炎及口腔溃疡、咽喉溃疡的患者，则避免食用刺激性调味品，如：辣椒、咖喱、肉蔻、醋等。糖、盐吃多了会“养肥”癌细胞吗？肿瘤患者吃多少才合适糖要不要减量？糖类调味品主要包含以下几种：蜂蜜：蜂蜜水并不养生，不推荐大量饮用。蜂蜜所谓的润肠通便，或许是因为你本身存在果糖不耐受，引发了轻微的腹泻反应。蜂蜜水中75％是糖（包括葡萄糖和果糖），20％左右是水，仅有0.5%左右的成分可能与促进健康有关。所以说靠蜂蜜养生、提高免疫力也并不靠谱。白砂糖和红糖：白砂糖主要营养素为蔗糖，属于精制糖。限制精制糖的摄入，不宜过量食用，这是肿瘤患者营养原则之一。红糖的蔗糖含量低于白糖，含有少量微量元素，单纯红糖并没有补血作用，同样不宜过量食用。肿瘤患者怎么吃糖？世界卫生组织和《中国居民膳食指南》建议健康成年人每天吃糖的量不超过50克，这个量包括了添加到食品里起到甜味作用的所有白糖、红糖、冰糖、蜂蜜或麦芽糖等。肿瘤患者每天的建议摄入糖总量小于25克／天。50克是什么概念？一瓶500毫升的可乐约等于12块方糖的含糖量，每一块方糖4.5克，加起来就是54克糖。喝下一瓶可乐就已大大超过一天的标准量。如果再加上其他的食品，那就更多了。盐要不要减量？有研究发现，吃盐过量的人患胃癌风险高出2.42倍，结肠癌风险高出2倍。中国居民膳食宝塔规定盐不超过6克／天，即每日钠的摄入量不超过2200毫克。其中酱油、黄酱等全部算作烹调用盐量，即10毫升酱油=10克黄酱=1.5克盐，如果菜中需要酱油和酱类，应按照比例减少食盐用量。肿瘤患者怎么吃盐？肿瘤患者尽量少吃或不吃咸菜和酱菜等，煲汤中有盐，也要少喝，味淡一点为上策。推荐用低钠盐替代普通盐，可以减盐不减咸，或者使用限盐勺和控盐瓶来协助限制盐量的摄入。真正要忌口的食物有哪些？这些食物要趁早撤下桌目前的临床研究来说，能增加肿瘤复发和转移风险，需要绝对禁忌的包括：烟、酒、霉变食物、烧烤、腌制、煎炸食物等。01西柚类水果服用靶向药时忌口。西柚类水果体内存在呋喃香豆素，这种物质会影响肝脏对靶向药物的代谢，使其不能被及时排出体外。药物长时间遗留在人体血液系统中，极易引起严重副作用。02酒酒精对胃黏膜的损伤比较明显。含酒精饮料是口腔癌、喉癌、食管癌(鳞状细胞癌)、肝癌、结直肠癌、乳腺癌的发病原因之一。03油炸、烧烤类食物食物在油炸、烧烤时，可形成丙二醇、苯并芘等有害物质，这些物质有致癌作用，可诱发胃癌、肠癌等消化道癌症。04发霉的食物致癌物黄曲霉素潜藏在发霉的玉米、黄豆、花生等食物中，即使清洗或加热，也不会消除。另外，水果即使只腐烂一点也不能吃，因为水果大多含水量丰富，霉菌可能随着汁液在内部蔓延。肉眼看不见发霉的部分，可能早已被霉菌占领了。最后，要提醒大家，不管是哪一类食物，都要适量，要根据个人身体情况来个性化决定摄入量，最重要的还是做到膳食均衡，而不是一味地忌口或疯狂进补。

肝癌治疗的理想目标是实现根治，因此，制定肝癌治疗方案应以根治性治疗为目标导向。依据《肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）》，肝癌治疗基本可分为以外科根治性治疗和非外科根治性治疗为目标导向的两种基本治疗方案，应对不同分期、不同治疗阶段的肝癌推荐最佳治疗方案。制定以外科根治性治疗为目标导向的综合治疗方案，应以提高外科根治性疗效为目标导向，实施以手术治疗为主联合多学科的综合治疗，降低复发率并延长生存时间。外科治疗包括手术切除和肝移植。制定以非外科根治性治疗为目标导向的综合治疗方案，应以肝功能基础为前提，首次治疗应尽量选择最大可能控制肝癌原发病灶的方法，联合多学科综合治疗，延长生存时间、改善生命质量。肝功能与肝癌患者预后和治疗选择密切相关。对于系统抗肿瘤治疗而言，肝功能Child‑PughA级或B级≤7分患者可考虑积极的系统治疗；在相对较好的Child‑PughB级患者中可考虑谨慎使用靶向药物或以PD-1和PDL-1为代表的免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）单药治疗（证据等级Ⅱb，推荐B）；Child‑PughC级患者推荐最佳支持治疗，如肝功能好转再评估系统抗肿瘤治疗。现在很少单独应用局部非手术治疗根治肝癌。张继红医生在本公众号“什么样的肝癌能够手术切除？”一文已阐述了可切除肝癌的手术治疗。本文重点阐述一下不可切除肝癌的治疗。一、什么是不可切除肝癌？要制定不可切除肝癌的治疗方案，首先要明确什么是不可切除肝癌。从字面上讲，不可切除肝癌就是不适合手术切除的肝癌。根据《原发性肝癌诊疗指南（2024版）》（以下简称《指南》）和《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）》（以下简称《共识》），肝癌手术切除的基本原则包括：（1）彻底性：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤。（2）安全性：保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低病死率。符合手术切除彻底性和安全性原则的肝癌是可切除肝癌，不符合手术切除彻底性和安全性原则的肝癌就是不可切除性肝癌。《肝癌转化治疗中国专家共识（2021）》将肝癌不可切除的原因可分为外科学原因和肿瘤学原因。外科学原因是指不能实施安全的手术切除，包括病人全身情况不能承受手术创伤、肝功能不能耐受、剩余肝脏体积（futureliverremnant，FLR）不足等（简称为外科学不可切除）；而肿瘤学原因是指切除后的疗效未能超越其他治疗方式。因此，肝癌不可切除包括外科学和肿瘤学两个层次的意义。外科学不可切除原因是指不能实施安全的手术切除，包括病人全身情况不能承受手术创伤、肝功能不能耐受、剩余肝脏体积（futureliverremnant，FLR）不足等。肿瘤学（生物学）不可切除原因是指切除后的疗效未能超越其他治疗方式，即：技术可切除，但切除以后不能获得比非手术治疗更好的疗效。前者几乎没有争议，标准也基本固定；而后者是个动态的、较有争议的标准。外科学不可切除和肿瘤学不可切除概念的提出有助于理解转化治疗的目的，但2024《共识》否定了将技术上可切除的CNLCⅡb-CNLCⅢa期肝癌定义为潜在可切除肝癌。。根据《指南》和《共识》，可切除肝癌应定义为外科学（技术）上可切除肝癌，因此，如今不可切除肝癌则定义为外科学不可切除肝癌。《共识》将不可切除肝癌分为潜在可切除和潜在不可切除肝癌。转化治疗的主要目标就是消除影响外科学不可切除的因素。可以通过转化治疗消除外科学不可切除因素达到可切除条件的肝癌又称之为潜在可切除肝癌；无法通过转化治疗消除外科学不可切除因素达到可切除条件的肝癌称之为潜在不可切除肝癌。其实，二者的界限还是有些模糊，可以理解为二者在一定条件下可以相互转化。根据共识和中国肝癌分期，不可切除肝癌包括以下情况：（1）CNLCIV期肝癌，即全身情况极差（PS评分3-4分）或/肝功能差（Child-pughC级）的肝癌；（2）不能手术切除的CNLCIb-CNLCⅢb期肝癌，包括潜在可切除的和潜在不可切除的CNLCIb-CNLCⅢb期肝癌。二、不可切除肝癌的治疗决策与抉择 总结起来，不可切除肝癌有四大类治疗方案可供选择：（1）肝移植；（2）转化治疗；（3）抗肿瘤治疗；（4）对症、支持治疗。有肝移植适应证者应首选肝移植。没有肝移植适应证者，应以非外科根治性治疗为目标导向制定肝癌综合治疗方案：对潜在可切除肝癌应首先考虑转化治疗，争取手术切除；转化治疗不成功应根据具体情况进行后续抗肿瘤治疗；对潜在不可切除肝癌则采取抗肿瘤治疗；对不适合抗肿瘤治疗的CNLCIV期的肝癌只能进行对症、支持治疗。（一）肝移植肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者（证据等级2，推荐A）。合适的肝癌肝移植适应证是提高肝癌肝移植疗效、保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用、平衡有或无肿瘤患者预后差异的关键（证据等级3，推荐 B）根据《指南》关于肝移植适应证，国内外标准众多。目前国内尚无统一标准，经专家组充分讨论，现阶段本指南推荐采用美国加州大学旧金山分校（Univer[1]sityof California at San Francisco，UCSF）标准，即：单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤数目≤3 个，其中最大肿瘤直径≤4.5cm，且肿瘤直径总和≤8.0cm；无大血管侵犯。（二）转化治疗依据相关指南和共识，转化治疗指不适合手术切除的肝癌患者，经过干预后获得适合手术切除机会，干预手段主要包括有功能的FLR转化和肿瘤学转化。对于潜在可切除肝癌患者进行转化治疗转化为可切除肝癌，再进行以手术切除为主的多学科治疗，提高患者的术后生存。转化治疗的目标就是消除外科学不可切除因素，实现从不可切除肝癌向可切除肝癌的转化。2024《共识》认为，转化治疗的适用人群主要是CNLCⅠb-Ⅲa期、不适合手术切除但具有潜在切除可能的肝癌患者。下图是2024《共识》中肝癌转化及围手术期治疗路线图。 1、外科学转化主要指有功能的剩余肝脏体积不足的转化。有功能的剩余肝脏体积（futureliverremnant，FLR）转化是指针对有功能的FLR不足的肝癌患者，短期内增加有功能的FLR。其具体方式包括联合肝脏离断及门脉结扎的分步肝切除术（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）、门静脉栓塞术（portalveinembolization，PVE），ALPPS较 PVE 具有较高的转化效率（证据等级2，推荐A）2、肿瘤学转化肿瘤学转化实质上就是抗肿瘤治疗，与潜在不可切除肝癌的抗肿瘤治疗概念没有任何不同，只是不同情况应选择不同治疗方案。（1）强效的系统治疗系统抗肿瘤治疗在不可手术切除的中晚期肝癌中的适应证主要为：CNLCⅢa、Ⅲb期肝癌患者，不适合手术切除或TACE治疗的CNLCⅡb期肝癌患者，TACE治疗抵抗或TACE治疗失败的肝癌患者。①系统治疗一线治疗选择一线治疗选择需考量患者一般体力状态、肝功能状态、肿瘤特征、治疗风险和治疗目标等。靶向联合免疫治疗是系统治疗的优选，对于ICIs治疗禁忌或者不愿意使用的患者可考虑靶向单药，对于高出血风险患者可选择双免疫联合治疗或免疫治疗单药。肝癌的一线系统治疗包括阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物、索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（证据等级Ⅰb，推荐A），或仑伐替尼联合帕博利珠单抗（证据等级Ⅰb，推荐C）。如抗血管生成靶向治疗存在禁忌证，建议考虑度伐利尤单抗联合替西木单抗（证据等级Ⅰb，推荐A）、度伐利尤单抗、替雷丽珠单抗、纳武利尤单抗（证据等级Ⅰb，推荐B）。不适合靶向和免疫治疗患者可考虑FOLFOX方案化疗（证据等级Ⅰb，推荐A）。不适合或拒绝接受标准治疗、且既往未接受过系统性治疗的患者可有条件考虑阿可拉定（证据等级Ⅰb，推荐B）。②系统治疗二线治疗选择二线治疗选择需结合一线治疗方案及肿瘤进展情况，酌情考虑一线治疗不良反应。目前获批二线治疗适应证的靶向或免疫治疗单药均为索拉非尼或含奥沙利铂化疗后进展，而二线靶向免疫联合或双免疫联合可能疗效更好。除索拉非尼之外，其他一线治疗方案进展后的二线治疗选择尚无Ⅲ期临床研究支持，从治疗策略上可以考虑序贯靶向治疗或者从靶向治疗转换到免疫治疗或者从免疫治疗转换到靶向治疗，一线免疫联合治疗进展后免疫跨线治疗可能在部分患者中仍有获益。肝癌的二线系统治疗方案为瑞戈非尼、阿帕替尼、雷莫西尤单抗（AFP≥400ng/mL）、卡博替尼、帕博利珠单抗（证据等级Ⅰb，推荐A）、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗（证据等级Ⅱb，推荐A），或阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（证据等级Ⅱb，推荐B）、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（证据等级Ⅱb，推荐B）。③系统治疗的不良反应处理抗肿瘤系统治疗前须完善病史、体格检查、实验室和影像学检查，充分评估基本器官功能和肿瘤病情；治疗后，需密切随访，通过症状体征和实验室检查等及时发现、评估、处理系统治疗不良反应。根据不良反应的类型和级别，考虑靶向药物减量、暂停或永久停药，或ICIs药物暂停和永久停用（证据等级Ⅰb，推荐A）。对免疫治疗不良应严重的晚期肝癌患者，可以使用中药制剂阿可拉定（淫羊藿素软胶囊），具有一定的抗肿瘤作用而没有免疫治疗的副作用。（3）系统治疗联合局部抗肿瘤治疗局部抗肿瘤治疗包括介入治疗、消融治疗、放疗等。介入治疗包括肝动脉栓塞化疗（transarterialchemoembolization，TACE）、肝动脉灌注化疗（hepaticarterialinfusionchemotherapy，HAIC）和肝动脉放射粒子植入等。①系统治疗联合TACE对于中晚期肝癌，靶向治疗联合TACE对患者生存有一定改善（证据等级Ⅰb，推荐B）；靶向治疗+免疫治疗联合TACE具有较高的肿瘤应答和更好的转化治疗潜能（证据等级Ⅱb，推荐B），期待Ⅲ期临床研究证实；TACE联合免疫治疗有待进一步探索。②系统治疗联合HAIC靶向治疗基础上联合采用FOLFOX方案的HAIC治疗可进一步改善晚期肝癌合并PVTT患者的生存情况（证据等级Ⅰb，推荐A）；靶向治疗+免疫治疗联合HAIC对于中晚期肝癌初步显示较高的肿瘤应答、更好生存和转化治疗潜能（证据等级Ⅱb，推荐B）。③系统治疗联合放疗对于有症状的局部晚期和（或）转移性肝癌，若条件允许推荐肝脏和（或）血管癌栓或肝外转移灶姑息放射治疗，作为单独的治疗或与系统治疗的序贯治疗（Ⅲ类证据，推荐B）。放疗联合系统治疗及TACE治疗具有潜在协同作用，但仍需前瞻性研究验证。④系统治疗联合消融系统治疗联合消融仍有待进一步探索。对中晚期肝癌及合并有PVTT的患者，靶向治疗联合消融可能增强疗效（证据等级Ⅱa，推荐B）；消融联合免疫治疗可能具有协同作用（证据等级Ⅱb，推荐B）。（三）抗肿瘤治疗潜在不可切除肝癌需要抗肿瘤治疗，转化治疗未成功转化的肝癌需改变方案进行抗肿瘤治疗。潜在不可切除肝癌，应该兼顾病人的生命质量和生存期、治疗费用等，选择合适的抗肿瘤治疗方式，包括系统抗肿瘤治疗或/和局部抗肿瘤治疗，或参加合适的临床研究。未能成功转化的肝癌后续治疗需兼顾基础肝病、前期治疗方式、肿瘤进展特征和患者意愿等因素综合决策。根据疾病进展的方式，及时更换为二线治疗方案，也可选择未曾使用过的一线治疗药物，或联合其他治疗模式（局部治疗联合系统治疗联合姑息治疗），或参加合适的临床研究（证据等级2，推荐A）。（四）支持、对症治疗1、抗乙肝病毒治疗根据相关指南与共识，肝癌患者自确诊即接受对症支持治疗，并纳入肝癌全程管理。HBV相关肝癌患者抗病毒治疗是延缓疾病进展、防止肝癌复发并延长总体生存的重要环节（证据等级Ⅰa，推荐A）。 2、局部抗肿瘤治疗局部放疗或消融治疗，有时可用于全身情况或/和肝功能较差的肝癌患者的姑息性减负治疗，可收到一定效果。3、对症治疗肝癌患者往往合并有肝硬化、脾脏肿大，并因抗肿瘤治疗等导致一系或多系血细胞减少，可考虑给予药物治疗或血制品输注。中性粒细胞减少患者可酌情给予粒细胞集落刺激因子（granulocytecolonystimulatingfactor， G-CSF，包括 PEG-rhG-CSF 和 rhG-CSF）。血红蛋白＜ 80g/L的患者，可根据贫血的病因给予铁剂、叶酸、维生素B12和促红细胞生成素等治疗。慢性肝病引起血小板减少的患者根据病情需要可以使用重组人血小板生成素或血小板生成素受体激动剂（如阿伐曲泊帕、芦曲泊帕）等提升血小板计数。4、最佳支持治疗对于终末期肝癌患者，应给予最佳支持治疗，应积极进行多学科讨论，及时启动干预措施，包括积极镇痛、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血及肝肾综合征等并发症。针对有症状的骨转移患者，可以使用双膦酸盐类药物或地舒单抗。另外，适度的康复运动可以增强患者的免疫功能。同时，要重视患者的心理干预，增强患者战胜疾病的信心，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感，而减少抑郁与焦虑。 本文对指南和共识的理解仅代表张继红医生个人观点。如有偏差，以指南和共识为准。 

双表型肝癌是一种具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种成分特征的原发性肝癌。 一、特点 1.形态学特点：在病理组织学检查中，可以同时观察到肝细胞癌和胆管细胞癌的特征性表现。例如，既有肝细胞癌的梁索状排列和嗜酸性细胞形态，又有胆管细胞癌的腺管状结构和黏液分泌等特点。2.免疫组化特征：双表型肝癌通常会表达肝细胞癌和胆管细胞癌的相关标志物。比如既表达肝细胞癌标志物甲胎蛋白（AFP）、肝细胞石蜡抗原（HepPar-1）等，又表达胆管细胞癌标志物细胞角蛋白19（CK19）等。 二、诊断 主要依靠影像学检查（如超声、CT、磁共振成像等）发现肝脏占位性病变，结合实验室检查（如AFP、CA19-9等肿瘤标志物升高），最终通过肝穿刺活检病理检查明确诊断为双表型肝癌。 三、治疗与预后 1.治疗：治疗方法与普通肝癌类似，包括手术切除、肝移植、介入治疗（如经导管动脉化疗栓塞术）、靶向治疗、免疫治疗等。但由于双表型肝癌的复杂性和特殊性，治疗难度可能相对较大。2.预后：一般来说，双表型肝癌的预后比单纯肝细胞癌或胆管细胞癌更差。其原因可能与肿瘤的生物学行为更具侵袭性、对治疗的反应不佳等因素有关。

影响肿瘤萌芽与进展的诸多因素错综复杂，其中，饮食作为首屈一指且极具可操作性的预防手段，其潜在价值绝不容小觑。饮食不仅蕴含着激发炎症的潜能，同时也兼备平息炎症的特质；不合理的饮食习惯所诱发的机体长期慢性炎症状态，与肿瘤之间存在着千丝万缕的紧密联系，并严重削弱了肿瘤治疗的有效性。唯有科学且合理的膳食安排，方能有效缓解机体的慢性重塑肿瘤微环境，从而在源头上预防肿瘤的发生，并在治疗过程中为患者带来康复的曙光。能够精准评估膳食对机体炎症反应的调节作用，不仅对于科学研究领域具有深远意义，更是在临床防治工作中发挥着举足轻重的作用。通过这一深刻洞察，我们不难发现，饮食调控在肿瘤防治的征程中，无疑扮演着至关重要的角色。膳食炎症指数（DII）是一项革新性的工具，它为我们提供了一种精准、客观且便捷的方式来评估个人膳食中所蕴含的炎症潜能。近年来，众多研究纷纷聚焦于DII与多种肿瘤之间的深刻联系，揭示了其在健康领域的广阔应用前景。当DII呈现正值时，它如同一位警示灯，明确告诉我们膳食中存在着促炎的倾向，这可能会对我们的健康构成潜在威胁。相反，若DII为负值，则意味着我们的膳食具有积极的抗炎效果，为身体筑起了一道坚实的防线。而当DII恰好为0时，它则像是一个平衡的天平，表明我们的膳食在炎症效应上达到了完美的中和状态。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会、中国营养学会社区营养与健康管理分会和联合发布的《抗炎饮食预防肿瘤的专家共识》以DII为研究工具，总结了促炎性饮食与各类肿瘤的发病关系，并提出肿瘤防治的抗炎性膳食模式，从抗炎饮食角度为肿瘤患者提供预防和辅助治疗策略。《抗炎饮食预防肿瘤的专家共识》1.碳水化合物推荐：全谷物碳水化合物具有抗炎效应并有利于维持稳定血糖水平。(推荐强度:强,证据分级:中级)全谷物碳水化合物是抗炎饮食的重要成分，低加工碳水化合物中含有丰富的膳食纤维,膳食纤维的DII评分较低为-0.663/g。全谷物碳水化合物可降低胰腺癌、乳腺癌、结直肠癌的发病风险。尤其是小麦麸皮及小麦的胚芽中富含膳食纤维及各种酚类植物化合物。研究显示，血糖生成指数较高的食物可以增加机体炎症水平，并与肿瘤发病率存在一定关系。高血糖负荷的饮食可增加胰腺癌的发病风险，尤其在胰岛素抵抗的女性中相关性更明显。高糖饮食与结直肠癌、胆管癌和肝癌]的发生呈正相关。精制淀粉的大量摄入会引起血糖和胰岛素水平大幅度波动，并可能升高机体内游离脂肪酸水平。2.膳食脂肪酸推荐：脂肪摄入量一般不超过总能量的30%，宜选择单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，有利于形成机体抗炎内环境。(推荐强度:强,证据分级:高级)多项流行病学研究支持，降低ω-6∶ω-3多不饱和脂肪酸的比例已被证明对人体健康有益，推荐膳食比例为(4～6)∶1。平衡的ω-6∶ω-3多不饱和脂肪酸的比例可降低机体炎症水平，降低肥胖和肿瘤的风险。研究表明，每天服用至少1.5g的ω-3多不饱和脂肪酸补充剂与肿瘤患者体重、食欲、生活质量、治疗耐受性和生存率的改善,以及术后发病率的降低有关。3.蛋白质推荐：蛋白质有轻微的促炎潜力，但由于肿瘤患者代谢紊乱，蛋白质消耗增加，建议肿瘤患者提高蛋白质的摄入，推荐其蛋白质摄入量为1～1.5g/(kg·d)。如果合并肾功能损害,蛋白质的摄入量不应超过1g/(kg·d)。(推荐强度:强,证据分级:高级)建议肿瘤患者提高蛋白质的摄入量。蛋白质的最好来源为鱼、家禽、鸡蛋、瘦红肉、低脂乳制品、大豆食品、坚果等,尽量少食用加工肉类。多项meta分析研究显示,较高的鱼类摄入量与降低患肝癌、乳腺癌、胃癌的风险有关。而家禽的摄入量与总体肿瘤的发病风险无关。红肉和加工肉类的摄入量与肿瘤发病率呈正相关。4.蔬菜和水果推荐：理想的抗炎饮食中蔬菜和水果应占总食物重量的2/3。(推荐强度:强,证据分级:中级)水果和蔬菜中含有丰富的维生素和矿物质,具有较好的抗炎活性。蔬菜水果中的β-胡萝卜素，维生素A、B6、C、D、E,锌,镁的DII较低,尤其是β-胡萝卜素为-0.584/μg。对有关水果和蔬菜消费以及食管癌风险的研究进行的系统回顾和meta分析显示，在亚洲地区，水果和蔬菜消费可能与较低的食管癌风险有关。5.植物化合物推荐：部分植物化合物具有较大的抗炎潜力，在肿瘤防治中有积极效果，但其在肿瘤防治中剂量和疗程还有待进一步研究。(推荐强度:弱,证据分级:中级)某些植物化合物具有较大的抗炎潜力，如黄酮、花青素、丁苯甲酸酯、姜黄素等多酚类植物化合物。其广泛存在于人们的日常饮食中，研究证明其可调节由肠道菌群介导的代谢并对炎性肠病具有保护作用。6.酒精推荐：酒精虽具有抗炎潜力，但在肿瘤防治中，，应避免长期过量或大量饮酒，肿瘤患者应戒酒(推荐强度:强,证据分级:高级)。酒精DII评分较低,为-0.278/g,具有一定的抗炎潜力。酒精可导致多种肿瘤的发生,全球大约有3.6%的肿瘤与饮酒有关,尤其是男性。7.茶推荐：绿/红茶具有抗炎生物活性,可依据个人健康状况和习惯,适量饮用。(推荐强度:强,证据分级:中级)绿/红茶具有抗炎潜力,其DII评分为-0.536/g。饮用绿茶对炎症相关细胞因子的多态性,尤其是IL-10具有潜在的影响。绿/红茶中可分离出没食子、儿茶酸、黄酮、多酚等成分，其对多种肿瘤有明确的预防效果。茶多酚作为茶叶中的天然多酚植物化学物质，已被证明可有效预防结直肠癌。8.烹饪方式推荐：抗炎饮食的烹调方式应健康化,应以烩、炒、蒸、煮为主,少用煎、炸、烤等方式。(推荐强度:强,证据分级:高级)油炸类食物中含有较多的反式脂肪酸。油炸的食物中反式脂肪酸含量增加。研究显示,红肉或肉类采用如油炸和烤的烹饪方式可增加结直肠癌的发病风险。健康的烹饪方式,以蒸、煮、烩、炒为主,少用煎、炸、烤等方式。参考文献：中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中国营养学会社区营养与健康管理分会,中国营养学会临床营养分会.抗炎饮食预防肿瘤的专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2023,10(01):57-63.DOI:10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2023.01.009.

体检单上的肿瘤标志物常让人联想到癌症引发不少朋友的焦虑到底肿瘤标志物是什么？如何正确看待肿瘤标志物呢?1.什么是肿瘤标志物肿瘤标志物是指由肿瘤细胞自身合成分泌或机体因肿瘤而异常产生和升高的物质。肿瘤标志物在全身分布广泛，不同的癌症类型往往与特定的肿瘤标志物相关联，这为肿瘤的早期检测、诊断和治疗提供重要线索。肿瘤标志物的存在与肿瘤的类型、分期和生物学行为有关，但并非所有肿瘤患者都会表现出标志物的升高，也不是所有标志物的升高都意味着存在肿瘤。2.常用肿瘤标志物有哪些◎甲胎蛋白（AFP）AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标，适用于大规模普查，如果成人血AFP值升高，则表示有患肝癌的可能。◎癌胚抗原（CEA）CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、泌尿系肿瘤等。◎癌抗原125（CA125）CA125最常见于上皮性卵巢肿瘤（浆液性肿瘤）患者的血清中，其诊断的敏感性较高，但特异性较差。◎癌抗原19-9（CA19-9）血清癌抗原19-9可作为胰腺癌、胆囊癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标。◎癌抗原72-4（CA72-4）CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，其敏感性可达28-80%，若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70％以上的胃癌。◎癌抗原242（CA242）CA242是一种新的肿瘤相关抗原，当消化道发生肿瘤时，其含量升高。对胰腺癌、结直肠癌有较高的敏感性与特异性，分别有86％和62％的阳性检出率，对肺癌、乳腺癌也有一定的阳性检出率。◎癌抗原50（CA50）癌抗原50是一种非特异性的广谱肿瘤标志物，与癌抗原19-9有一定的交叉抗原性，主要用于胰腺癌、结肠/直肠癌、胃癌的辅助诊断，其中胰腺癌病人增高最明显。◎总前列腺特异性抗原（TPSA）PSA是前列腺癌的特异性标志物，也是目前公认的唯一具有器官特异性肿瘤标志物。血清TPSA升高一般提示前列腺存在病变（前列腺炎、良性增生或癌症）。◎鳞状细胞癌抗原（SCC）鳞状细胞癌抗原(SCC)是一种特异性很好而且是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物。SCC在正常的鳞状上皮细胞中抑制细胞凋亡和参与鳞状上皮层的分化，在肿瘤细胞中参与肿瘤的生长，它有助于所有鳞状上皮细胞起源癌的诊断和监测。3.发现标志物升高怎么办每种肿瘤标志物能对应一种或几种肿瘤，但不是一一对应的关系。所以当体内存在肿瘤时，所对应的肿瘤标志物就可能出现异常的升高。不过，值得注意的是，肿瘤标志物虽然功能强大，但也并非完美无缺。它们有时会发出“误报”——出现假阳性或假阴性结果。因此，医生们通常不会单凭肿瘤标志物的检测结果下诊断，而是会结合影像学检查、病理学检查等多方面信息，进行全面评估。4.肿瘤标志物正常能排除癌症吗？肿瘤标志物只是一项临床参考指标，很多肿瘤标志物在癌症早期的阳性率并不高，并不能全靠肿标来发现早期癌症。而且临床中很多确诊的癌症患者，肿瘤标志物可能仍然处于正常范围。临床上有不少患者由于肿瘤标志物正常就忽视了筛查体检，导致最后发现癌症时已是晚期。不要紧张焦虑面对体检报告中肿瘤标志物的升高，不要陷入紧张与焦虑之中，我们要知道单独的肿瘤标志物无法建立癌症的诊断，我们不要自己吓自己，保持良好的心理状态是健康不可忽视的一部分。调整自身状态如果只是轻度升高，可以调整好自身的状态，禁烟禁酒、规律作息避免熬夜，间隔1-2周酌情复查，如复查结果正常，则基本可认为很可能是不良习惯生活方式之类的非医学原因引起的升高。持续监控，定期复查如复查结果较前变化不大（允许上下小幅波动），可继续监控，定期复查（每隔2-6个月左右，后续可逐渐拉长至年度复查），动态观察变化情况。如果复查较之前进一步明显升高，或者后续多次复查结果进行性升高，或者单次就出现了明显升高，达到正常值的数倍，此时建议到专科就诊，根据医生的建议安排进一步检查。

患者老年男性，发现右肝包膜下小肝癌并肝硬化门脉高压脾功能亢进，患者同时有支气管扩张心动过缓心率不齐，冠脉硬化，结肠多发息肉，反流性食管炎，慢性胃炎并糜烂等多种基础病，对外科手术风险存在顾虑故到我科寻求微创治疗。行Tace加脾动脉主干栓塞后追加肝癌微波消融及脾微波消融治疗，术毕肝癌完全灭活，脾亢基本纠正，继续随诊。术前AFP79，术后AFP0.82，术前血小板70，术后血小板91。点评：脾动脉主干栓塞限流可改善脾动脉盗血综合症有利于改善肝功能，并可有效降低门脉压力，本患者病灶位于包膜下消融稍有难度，但是并非消融禁忌症，本案例微波消融后肿瘤完全灭活，同时通过脾微波消融治疗后脾亢也基本纠正，这个方案微创高效，希望日后能被业界主流认同成为小肝癌并门脉高压患者的首选治疗方案。