肝腹水

梅阿姨有肝硬化病史，平时一直规范化治疗，病情控制稳定，近期儿女请梅阿姨外出旅游，劳累加上饮食不节制，肚子像吹气球一样，人也越来越乏力，胃口也变差了。一直以为自己是胃肠道不舒服，医院就诊B超检查却提示大

腹大如鼓、皮色苍黄、小便短少、脉络暴露，这是什么病？这很有可能是得了“肝腹水”！得了这种病，自己食不下、睡不着，家人跟着心慌慌，朋友见了更是躲远远。你能想象日夜腹胀难耐的痛苦吗？你能体会病情缠绵反复的绝望吗？唉！真是愁！今天我们就讲述一个遇到这种难题的患者的故事。那是一个春暖花开的日子，万物复苏、一片欣欣向荣，一位86岁的老爷子被家人搀扶着进了诊室，满脸的阴沉。今年3月份老先生无明显诱因出现了腹胀、双下肢水肿，起初是双足水肿，后逐渐至双下肢，伴有双下肢沉重感，就诊于北大第三医院，查腹部CT提示：肝脏比例失调、边缘凹凸不规则，腹盆腔大量积液，住院诊断为：肝硬化失代偿期腹水肾功能不全肝功能异常等，予以利尿保肝等对症治疗，好转出院。然而5月无明显诱因再次发病，腹部胀大如鼓、双下肢中度凹陷性水肿、乏力、食欲不振，西医建议患者行腹腔穿刺放腹水，但老爷子心中畏惧、抵触，因此来到了我们这里，想寻求中医救治。看着老先生满脸痛苦但仍充满着渴望的眼神，看着家属充满期待的样子，我深知这次遇到挑战了！收治入院后进一步了解到患者既往有20余年糖尿病、高血压病史，所幸规律治疗、病情控制良好，发现肾功能不全3年、未系统治疗，10余年前曾行双侧腹股沟疝手术。70余年前曾患血吸虫病，50余年前曾患肺结核，均已治愈。从事同位素相关教学实验工作40余年。查体方面，可见患者面色晦暗，肝掌，胸前散在蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹部膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音（+），双下肢中度凹陷性水肿。中医四诊：可见患者目无光彩，面色晦暗，双下肢中度凹陷性水肿，舌暗红，舌苔薄白微腻。腹胀、乏力、食欲不振。脉弦细。腹部超声检查单提示患者大量腹水，深度约9.5cm。初步诊断：中医诊断鼓胀病湿浊中阻、气虚血瘀证，西医诊断肝硬化失代偿期考虑血吸虫病和中毒性肝病引起肝硬化合并腹水、低蛋白血症，另外有肾功能不全、2型糖尿病、高血压。肝硬化腹水以“腹部胀满、小便短少、甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现，属于中医“鼓胀”范畴。中医内科学教材中讲鼓胀基本病机为肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，病性属本虚标实，虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足，实为气、血、水、毒互结。结合临床症状对患者进行辨证：腹胀，腹部膨隆，食欲一般，大便稀溏，双下肢中度凹陷性水肿——提示湿浊困阻，三焦不利。目无光彩，乏力——提示患者正气虚损。舌暗红，舌苔薄白微腻，脉弦细——提示气虚血瘀。综上，辨证为“湿浊中阻，气虚血瘀”证。综观唐宋以前医籍不难发现，古籍记述的三焦病，其临床特点与肝硬化腹水有极其吻合之处。临床实践也证明从三焦病的论治去治疗肝硬化腹水，疗效显著。“三焦者，决渎之官，水道出焉。”——《素问·灵兰秘典论》●“三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”——《灵枢·本输》●“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”——《难经·三十一难》三焦的生理功能为：●主持诸气，总司人体气化●疏通水道，运化水液。故三焦病多表现为气机通利功能失常和人体水液、水谷运化功能障碍。三焦功能的紊乱当为肝硬化腹水的主要因素之一。“三焦有水气者，气滞不通，决渎之官内壅也。盖水聚于胃，气能传化，今气不升降，水聚不行，则脾经受湿，故为腹满浮肿之症”——《太平圣惠方·三焦总论》综合唐宋医籍对三焦病典型临床表现的描述，也可以看出其确与肝硬化腹水有众多吻合之处：“三焦积气，渐成水病，腹胀四肢浮肿”“三焦有水气，满闷不能食，胸胁支满，目眩，心下痞满，隔间有水，目眩悸动”“三焦气不通，心腹胀，喘促，大小便不利”“三焦气满，皮肤坚胀”故而可以依据三焦病的论治思路治疗肝硬化腹水。辨病方面——三焦病治宜“升降气机，疏通气道”。辨证方面，针对湿浊中阻，治以行湿散满。针对气虚血瘀，治以补气活血化瘀综上选用我科常用的“利水方“加减，中医外治法予以中药湿热敷。上方，一方面消肿利水从上、中、下焦把关，白茅根、蝉蜕、冬瓜皮、车前子、黄芪均可入肺经，泻肺气；茯苓、白术、鸡内金、木香、砂仁、黄芪、茵陈入脾胃经，理气消胀、健脾化湿；猪苓入肾经，利尿消肿化湿。并且黄芪、白茅根、冬瓜皮、车前子、茯苓、白术、木香、砂仁等药也是行湿散满之品。二则中晚期肝硬化患者均有不同程度的气虚血瘀，即虚损生积，加之湿浊困阻、瘀热内久，耗伤阴血，因此以黄芪、丹参补气活血化瘀，阿胶补血滋阴。西医方面予以基本的利尿、补充白蛋白及降糖、降压等治疗。2周后患者复查超声提示腹水较前明显减少，并且腹胀、双下肢等症均缓解。由此可见肝硬化腹水的治疗当疏导三焦，升降气道，以复三焦气机升降之宜。肝纤维化/肝硬化的基本病机为气虚血瘀，还应注重补气活血化瘀。病情日久，阴血耗伤，需兼顾养血滋阴。中医之路道阻且长，吾辈应当如冉冉升起的太阳一样，带着满满的能量，不忘初心，不懈努力！希望未来我们在面对患者的诉求之时，可以自信的说出：我可以！我行！

英国胃肠病学会、英国肝病学会在新近出版、著名医学杂志《Gut》发表的《肝硬化腹水处理指南》中，《患者概要》（PATIENTSUMMARY）（见图1）一节是针对照料肝硬化腹水患者的健康照顾专业人员（HealthcareprofessionalsHCP），用浅显易懂的语言概述了肝硬化腹水处理的基本知识，现摘译如下：腹水是指肚子（腹部）里面液体的集聚。当肝脏产生不可逆性疤痕组织，成为肝硬化疾病时，就会出现腹水。腹水是肝硬化最常见的并发症。所有初发患者都需要进行腹水检查，这个检查需要细针插入腹部，取出约2汤匙量（注：1汤匙量约合15毫升）的腹水，用于蛋白含量和白细胞计数测定。蛋白含量有助于鉴别腹水病因是肝硬化，亦或其他疾病如心脏疾病、肿瘤等。白细胞计数可以说明腹水是否存在感染，如果有感染，需要给与短程抗生素治疗。腹水感染会带来高风险死亡，所以，每次住院都应该排除腹水感染，一旦诊断明确，就应该马上治疗。初始治疗后，患者应给与长期抗生素预防发生重复感染。餐桌食物不能添加食盐，每天食物中盐总量不能超过相当于1茶匙量（注：1茶匙量约合5克盐），应阅读成品食物标签，确保每天盐摄入量限于5克盐以内。腹水初始治疗包括服用常称为“水片”（利尿剂）的药物，这些药物自小剂量开始，逐渐增量至腹水治疗。利尿剂有潜在副作用，如脱水、精神错乱、钠和钾浓度异常和肾损害，因此，用药期间应该进行监测。随着肝病进展，腹水对药物（利尿剂）不再有反应，称为不可治性或难治性腹水。患者需要每隔数周去医院腹部插入临时引流管，引流腹水。当腹水排出量大于5升，患者还需要静脉输注蛋白溶液，以预防脱水。除医院反复引流外，不可治性腹水可选择肝内放置小导管（支架），这项专业技术称为经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）。TIPSS术可以有效地减少必需的反复腹水引流。TIPSS存在一定的副作用，需要谨慎选择患者，较晚期肝病患者更是如此，这些患者在肝脏插入TIPSS（支架）可能是有害的。肝移植是治愈不可治性腹水的唯一方法。如果患者不适宜进行肝移植，那么，医学照料重点在控制腹水症状，也就是叫姑息性照料。医院反复引流术是不可治性腹水最常用的姑息性治疗，其他的治疗方法如长期腹腔引流术尚需进一步研究。

现在的人们平时应酬多几乎不在家吃饭，不少人都患有肝腹水疾病，并为此感到恐惧认为这就是肝癌了，自己的生命已经进入了倒计时，其实，这种认知是错误的，我们请专家为我们讲解下吧。在生活中，每个人都或多或少会患

腹水（ascites）是指腹腔内液体的病理性积聚，是一种体征而非疾病。当积液量少时，患者可无症状，随着积液量的增加，可表现为腹胀和腹部不适、恶心、呕吐、早饱、烧心和呼吸困难。 在临床上，经常会遇到腹水患者，多由肝硬化导致。但其实除了肝硬化，腹水病因多样且复杂，涉及多系统和多种疾病。本文将介绍腹水的常见病因，以及腹水病因的诊断思路。 腹水的常见病因1. 肝脏及门脉系统疾病 1.1 肝硬化性腹水 慢性肝病如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等，均可进展为肝硬化，而腹水是肝硬化最常见的并发症之一。 目前认为，肝硬化腹水形成的原因有：门静脉高压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强、其他血管活性物质分泌增多或活性增强、低白蛋白血症、淋巴回流受阻（表1）。 1.2 非肝硬化性腹水 除了肝硬化，其他病因也可导致门脉高压，进一步引发腹水。常见病因为： 窦前性所致的门脉高压：最常见的是门静脉系统血栓形成，其他原因包括血吸虫病、先天性肝纤维化和特发性门脉高压症等。 窦后性所致的门脉高压：常见的原因为布加综合征。 2. 恶性肿瘤 各种恶性肿瘤引起的恶性腹水（MA）是第二大常见的腹水原因。MA常见于卵巢癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、子宫癌、胃癌和原发性腹膜癌，以及淋巴瘤、肺癌和乳腺癌等腹部外肿瘤。同时，高达20%的MA病例原发肿瘤不明确。 胃癌和卵巢癌患者在首次诊断时更有可能出现MA，而乳腺癌患者往往在首次诊断和治疗后数月甚至数年才出现MA。 MA的发生机制复杂，可能是血管通透性改变和淋巴引流障碍同时作用的结果。原发肿瘤表达的血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）可促进肿瘤新生血管形成和毛细血管通透性增加，进而促进腹水积聚。此外，MA与腹膜壁层新生血管的增加有关。腹腔内的肿瘤细胞也直接阻断淋巴通道，导致腹腔内液体聚集。 3. 心血管系统疾病 如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等心血管系统疾病，可导致静脉回流受阻，使腔静脉及其属支压力升高，肝脏淤血，门静脉回流受阻，从而促使腹水的产生。 4. 肾脏疾病 如肾小球肾炎、肾小管病变、晚期肾衰等肾脏疾病，尿蛋白增加，血清蛋白丢失严重，导致水肿，腹水是全身性水肿的一部分。 5. 胆管和胰腺炎症或损伤 由于胆管和胰腺的炎症和/或被破坏而发生的腹水，多见于外伤、急慢性胰腺炎，也可见于胰腺假性囊肿破裂。 6. 感染 可引起腹水的感染因素包括：细菌性、结核性、真菌性和寄生虫性。其中，90%的结核性腹膜炎可发生腹水，而非结核性感染性腹水多见于自发性细菌性腹膜炎。其他病原体包括寄生虫，如丝虫病和蛔虫病，丝虫病可致乳糜样腹水；衣原体通过性传播感染，导致盆腔感染和腹水的形成。 7. 结缔组织病 结缔组织病是腹水不可忽视的原因，其中系统性红斑狼疮是最常见的病因。 8. 其他病因 致腹水的其他病因包括： 低白蛋白血症：白蛋白丢失性肠病、营养不良； 乳糜样腹水：原发性乳糜样腹水较罕见，常见于淋巴管发育不良。继发性乳糜样腹水的原因多样，包括肝硬化、恶性肿瘤、肺结核、丝虫病等。创伤性乳糜样腹水通常是医源性的，由腹腔淋巴管或腹膜后淋巴结清扫手术所致。 其他一些腹膜疾病：Whipple病、家族性地中海热、子宫内膜异位症、腹膜淀粉样变等。 通过SAAG对腹水进行分类检测血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）有助于判断腹水的病因，对于既往无肝病史，初次就诊的腹水患者的病因诊断有所帮助。SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白间的差值[SAAG = 血清白蛋白(g/L)﹣腹水白蛋白(g/L)]（“同日检测”是关键！）。SAAG≥11 g/L有97%的概率为门静脉高压性腹水。SAAG＜11 g/L的腹水多为非门静脉高压性。 鉴别思路如下图：

肝硬化腹水是腹腔内游离液体过多，聚集后形成的一种影响全身的慢性疾病。 腹水的增长快慢不一，少量腹水时常无明显症状，大量腹水时因腹内压显著增高，患者可表现出呼吸急促、心悸等症状。 腹水的出现对于肝脏而言，往往提示着肝脏功能已经进入失代偿状态和门静脉高压症的存在，所以几乎无法治愈。 那么我们应该怎么护理才能控制腹水，让腹水不“难收”呢？ 发生腹水怎么办？ 发生腹水后，无论腹水量有多少，都应按照“三步走”策略，及时、尽早的接受治疗。 1. 原发病的治疗 腹水的治疗方案需要依原发病而定，肝硬化引起的腹水同样需要对肝脏进行治疗，可考虑给予手术切除、药物治疗或介入治疗等。 2. 基础治疗 腹水预示疾病的严重性，因此，不能忽视基础治疗。顽固性肝硬化腹水患者，在原治疗基础上，应限制水钠的摄入以及使用利尿剂和血浆蛋白等治疗以减轻腹水的危害。 3. 卧床休息 卧床休息对心、肝、肾功能的恢复都极为重要，有利于腹水的消退。应嘱病人卧床休息并取半卧位，使横膈下移，以增加肺活量；必要时间歇吸氧，以减轻呼吸困难及心悸。 卧床休息一方面可降低肝代谢负荷，促进腹水经隔膜的淋巴间隙重吸收；另一方面，能使肾血流量增加，消除水钠潴留。 治疗腹水的过程中，腹腔穿刺放出液体或者向腹腔内注射药物是常见的治疗方式， 用排钾利尿剂及腹腔放液时，要注意病人有无低血钾的临床表现，如恶心、呕吐、腹胀等。并注意有无心律失常及早期肝性脑病的症状。 为肝癌导致肝硬化腹水的患者进行腹腔内注射化疗药物时，要密切观察药物的副作用，如胃肠道反应及有无骨髓抑制。在输注血液制品时，应严密观察，防止输血反应等发生。 由于腹水多发生于肝硬化失代偿期，故凝血因子易发生障碍，在治疗期间，可能会因为门脉高压、脾功能亢进等，导致患者出现出血倾向。 轻者皮肤粘膜出血，重者急性消化道大出血。因此，应严密观察病人的皮肤、大便，以及是否有呕血的倾向，如有异常及时报告医生。 肝硬化腹水的康复护理 1. 饮食护理 腹水时，大量电解质及蛋白质等营养物质可渗漏于腹水内，同时病人均有不同程度的胃纳减少、腹胀和腹泻等消化功能障碍症状，故应给高热量、高蛋白、多维生素及低盐或无盐易消化的食物。食物应多样化，避免刺激性食物。 2. 准确记录出入量 准确记录24小时液体出入量，包括尿液。定期测量腹围及体重，以观察腹水的消长情况，为使用利尿剂提供临床依据。 3. 做好口腔及皮肤护理 免疫功能低下是腹水病人重要表现之一，常可引起严重感染等并发症。因此，除使用增强免疫功能药物外，应做好口腔及皮肤护理。长期卧床的患者要防止发生褥疮和破损皮肤的感染，在受压部位要使用棉垫等定时翻身及按摩，以改善局部血液循环。 4. 居家康复护理 当病情稳定、腹水减轻时，应鼓励病人下床作轻微活动并增加营养；腹水消失后，应让病人继续休息治疗，并保证充足睡眠，防止过度劳累；同时嘱其按医嘱服药，并定期复查。 预防和控制腹水的发生发展是改善肝硬化患者预后的关键，规范化处理腹水、积极护理腹水能有效降低并发症的发生，提高生存率。 此外，肝硬化腹水患者大部分都不能长期住院治疗，所以非常需要在日常生活中给予更细致的观察，只有这样才能及时发现病情的变化，并且及时治疗。

现在能反应肝脏情况的检查多种多样，但很多时候都会在医生开的单子里看到B超的身影。那为什么医生会喜欢用B超来辅助诊断呢？ 因为B超检查对于患者的身体完全没有伤害，更没有痛苦，可以说是非常安全的存在。而且肝脏作为人体最大的实质器官，是最适合通过超声进行诊断的。但是，在临床诊断上还是出现有不少的患者对于B超到底能检查什么不是很了解。所以，小编在这里对B超到底能检查些什么？做一些简单的总结和归纳。 1. 了解乙肝患者患病期间的肝脏状态 虽然肝脏B超不能检查出乙肝，但是B超能非常清楚地地反应乙肝患者此时的肝脏状态：是否出现纤维化的情况？ 如果在检查期间肝脏的形态和密度出现了明显的变化，就说明目前肝脏或许已有纤维化的预兆。所以，这时候就需要接受进一步的检查以确定肝脏真实状态。并且尽早接受治疗，只有这样才能预防肝硬化和肝癌的发生。 2.诊断肝脏囊肿 如果超声检查呈圆形或椭圆形无回声区，且囊壁菲薄，边缘光滑，与周围组织边界清晰，其后回声增强时就说明你有了肝脏囊肿。 3.诊断肝硬化肝硬化的患者的肝脏的大小、密度、形状较以前健康的肝脏会有很大的区别，所以，通过B超的超声波能比较清楚地呈现肝脏的状态。 但是因为肝硬化患者的B超结果跟肝癌的B超结果比较相像。所以，患者还需要每6个月检查B超和甲胎蛋白，以及进行CT或核磁共振检查来确诊。 4.诊断脂肪肝脂肪肝患者在进行检查时，B超会出现与正常肝脏不同的反应。一般来说，脂肪患者会出现“回声增粗”的现象。 此外，B超还能检查血管瘤、肝腹水、胆囊息肉、胆管结石以及胆肿等。我们可以这里看出B超其实是可以检查很多东西。 但是，就算再完美的东西也会有其局限性，例如：“肝脏的斜径增加了1厘米”、“脾的厚度有所变化”等量化指标B超难以做到很精确。而且，在不同医院得出的检查结果，甚至在同一医院不同时间的检查结果，都有可能不一样。 所以，想要达到更好的检查效果，需要由有经验的医生结合临床症状和其他检查结果才能做出正确诊断。