肝门胆管癌

一句话科普黄疸（14）晚期肝门部胆管癌如何治疗？失去手术机会的晚期肝门部胆管癌的治疗，主要是两方面，一个是解决黄疸，疏通胆红素排泄通道，降低胆红素，保护肝功能。另一个是抗肿瘤治疗。解决黄疸降低胆红素，主要靠穿刺胆道，置管或者支架引流，包括，1经皮经肝脏穿刺肝内胆管，置管引流或者植入支架，2经十二指肠镜植入鼻导管引流或者植入支架。抗肿瘤治疗主要是，化疗为主，最近的研究显示化疗加上靶向和或免疫治疗取得了良好的效果，大大延长了患者的生存时间。有些患者达到了“治愈”（完全缓解）的效果。有些支架可以带放射性粒子做到放疗的效果，有些可以做光疗，有些可以消融，这些方法不太普及。因此，晚期肝门部胆管癌不要轻易放弃，随着医药研究的进展，一定会给患者带来长期生存的机会。

一句话科普黄疸（9）:什么是肝门部胆管癌？堵塞引起梗阻性黄疸的第一站就是肝门部胆管。肝门部胆管癌，顾名思义，发生于肝门部胆管的恶性肿瘤。Klaskin于1965年详细描述了此类肿瘤的临床特征，故常称为Klaskin瘤。也就是很多胆管小分支逐步汇合成一个胆管的过程中，在左侧的一个分支和右侧一个分支汇合成一个胆管的部位发生的恶性肿瘤。肝门狭窄部位“一夫当关万夫莫开”，一旦堵塞会出现黄疸，消化不良等症状。肝门部胆管癌症状不典型，所以诊断就靠抽血检验，和彩超，增强CT和增强磁共振。形成的具体原因是目前还没有完全清楚，和其他恶性肿瘤一样是多种因素，包括炎症，结石，免疫等。手术比较困难，因为位于第一肝门，恶性程度高，向周围侵犯门静脉和肝动脉，导致不可切除，向肝内侵犯蔓延到二级胆管甚至三级胆管分支，导致要切除大部分肝脏，或者不可切除。可以手术的患者优先选择根治性手术切除作为首选治疗方法，不能切除的，穿刺引流解除黄疸，采取化疗或和靶向免疫治疗控制肿瘤发展。

近日，哈医大一院肝脏微创外科顺利完成肝胆外科天花板级别手术——“机器人泰姬陵手术”，成功救治了一名肝门胆管癌晚期患者。年近60岁的张先生近日食欲减退、皮肤和眼睛的颜色逐渐变黄。到医院就诊后发现张先生很可能患有肝门胆管癌，这一消息可让张先生一家人犯起了愁。肝门胆管癌恶性程度极高且手术治疗难度非常大，经辗转多家医院后，张先生一家来到哈尔滨医科大学附属第一医院肝脏微创外科寻求麻勇主任的帮助。 接诊过程中麻勇主任根据张先生的临床表现、化验结果以及影像学资料进行了仔细的病情分析。麻勇主任指出目前患者病情不容乐观，肿瘤已侵犯到左右肝管的二级分支，属于BismuthIV型肝门胆管癌（图1,2），需尽早进行手术治疗。BismuthIV型肝门胆管癌肿瘤与肝动脉、门静脉关系极为密切，术中稍有不慎就可能造成大出血，并且胆管系统及消化道重建都使得手术治疗伴随着极高的风险。张先生经术前三维可视化技术以及肝功能储备评估后发现，其肝脏储备功能极差，目前无法耐受手术治疗。本着“对患者最有利、对疾病最有效”的原则，术前麻勇主任团队通过经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）实现了给患者“减黄”的目的，进而改善患者术前肝功能，进一步增加了手术安全性。另一方面，该患者体型肥胖，BMI值为32.2，如行开腹手术难以充分暴露术野并且术后易发生切口脂肪液化、疝等并发症。借助达芬奇机器人微创、精准、稳定、放大视野的优势则可很好地克服这些问题。经过充分的术前准备以及精密的手术规划，麻勇主任为患者进行下一步的治疗方案，即实施“机器人肝门胆管癌根治术”中难度最大的“机器人泰姬陵手术”，该术式能在根治性切除肝门部胆管肿瘤的同时，最大限度地保留正常肝实质，从而提高患者围手术期的安全，系张先生最佳的治疗方案。  “机器人泰姬陵手术”因其术区形似印度建筑泰姬陵屋顶而得名，技术难度极大，术中需进行肝门部胆管、动脉及门静脉骨骼化、肝门淋巴结清扫、肝尾状叶切除、胆管成型重建以及双侧胆肠吻合等多种高难度操作，每一步操作都伴随着极大的风险，处处考验术者的手术技艺水平，因此被称为肝胆外科手术中的天花板级别术式（图3）。该手术方式对术者要求极高，主刀医生需有高超的手术技巧、灵活的术中应变能力以及对肝胆系统解剖极为深刻的理解才有可能完成此手术。最终，麻勇主任带领团队经过耐心细致的手术操作，实现了肿瘤的R0根治性切除以及精细确切的双侧胆肠吻合，最大限度保留了功能性肝体积，成功将患者从病魔手中救回。麻勇主任带领肝脏微创外科团队完成这一极高难度手术，代表着哈医大一院肝脏微创外科微创手术技术水平上升至新的高度。以往国内报道该术式多为传统开腹手术方式完成，机器人或腹腔镜下完成该手术操作难度极高，国内报道较少，本例机器人泰姬陵手术的成功完成系东北三省首次报道。    肝门胆管癌恶性程度极高，手术治疗是根治肝门胆管癌的有效治疗手段。如出现不明原因黄疸、消瘦等症状时，应警惕此疾病的发生。随着医疗科技水平的不断发展，通过机器人或腹腔镜手术方式可实现对肝门胆管癌的微创治疗，一方面可利用机器人或腹腔镜放大效应的优势对肝门部解剖操作更为精细、准确；另一方面机器人手术和腹腔镜手术微创优势更有利于患者围术期快速恢复。此外，通过术前三位可视化技术进行精细的个体化手术方案、选择合理手术路径对于手术治疗的成功也极为重要。哈医大一院肝脏微创外科系黑龙江省肝脏微创外科联盟组长单位，东北腹腔镜肝切除联盟副组长单位、北方肝癌诊治联盟核心成员单位，主要致力于腹腔镜及机器人下肝、胆、脾良恶性疾病的微创手术治疗，可在腹腔镜或机器人下完成精准肝段切除、半肝切除、肝三叶切除、肝尾状叶切除、肝癌复发再切除、联合脏器切除术、胆总管囊肿切除、肝门部胆管癌根治术、大肠癌肝转移同期切除术、各类保脾手术、复杂胆囊及胆道等中高难度手术，其中达芬奇机器人手术已达百余例，处于国内先进水平。同时，科室还常规开展普外科各类开放手术、超声引导下肝脏病灶射频消融、无水乙醇注射等局部治疗技术以及经动脉栓塞化疗等介入治疗手段。科室将始终秉承“医术有高度，服务有温度，管理有尺度”的建科理念，以最专业的医疗团队为民众的生命健康保驾护航。

今天完成一例腹腔镜3b型肝门胆管癌根治，行肝门淋巴结清扫，胆管癌切除，左半肝联合尾叶部分切除。手术历时5个小时，出血100ml。肝门胆管癌是一个非常复杂的手术，切除率较低，手术非常考验术者的体能和经验。

腹腔镜肝门胆管癌根治，现在越来越多的三级医院肝胆外科医生在这，但是完全腹腔镜肝门胆管癌根治术做的并不是很多，今天上午完成一例完全腹腔镜肝门胆管癌根治术，腹壁只有五个戳卡眼，病人减少了很多痛苦，恢复的快。