肝母细胞瘤

我们团队的《全球首例不阻断第一肝门的机器人肝切除术治疗儿童肝母细胞瘤》在北大核心期刊《临床小儿外科杂志》2023，22（12）1114-1118发表，进一步拓展了儿童机器人手术的治疗范围，突破机器人手术的年龄和体重极限，为广州医科大学附属妇女儿童医疗中心胃肠外科2023年的临床工作画上句号，也是2024年工作的新起点。

1、所有肝母细胞瘤都需要术前化疗吗？   肝母细胞瘤发现时肿瘤体积往往较为巨大，因此很多病人需要进行术前化疗，化疗后不但肿瘤体积会有所缩小，肿瘤的质地也会较为固缩，有利于术中操作，术中出血也会相应的减

四月的广州，温暖而舒适，但对于刚从CT室步出的李先生一家却无心享受这难得的好天气。李先生年仅2岁8个月活泼可爱的幼子颀颀竟查出患有巨大肝脏肿瘤，瘤体最大径达24cm，正常肝脏被肿瘤向两侧挤压，仅余不足2cm。令人沮丧的消息几乎令李先生一家绝望。介入室张靖医师从CT室获知该病人情后，迅速与病人家属取得联系，并努力说服几乎准备放弃治疗的李先生接受新型肿瘤微创治疗手段——介入治疗。小颀颀入住后，得到了院长及李主任的直接关心，第二天即组织了病例讨论会。会上大家一致认为，患儿肝脏肿瘤巨大，有功能肝组织过少，已无法施行外科切除术，行介入下肝动脉化疗栓塞术使肿瘤缩小后争取二期手术机会，手术后再行化疗为使患儿获得长期生存的最佳治疗方案。方案确定后，首先由介入室为患儿施行了影像引导下经皮穿刺活检术，证实了病灶性质为肝母细胞瘤。术前患儿AFP值高达43500ng/ml，消瘦、腹胀、腹水、肿瘤占位致尿频等表现均提示肿瘤发展迅速，如缺乏有效及时地治疗以控制肿瘤，患儿生命将危在旦夕。由于正常肝组织过少，患儿一般情况欠佳，对于介入治疗同样存在极大挑战，治疗成功的关键不仅在于有效地打击肿瘤，还在于尽最大努力保护正常肝组织，每一寸肝组织都将成为术后患儿的生命线。4月14日我院介入室张靖医师为患儿施行了长达三小时的介入手术，周密的手术计划、精细的操作、影像导向下的精确定位、细如发丝般微细导管的应用，高科技的介入治疗就像一场针对肿瘤的精心准备的精确打击作战，既使肿瘤获得最大杀伤，又最大限度保护了正常肝组织。术后由于肿瘤剧烈坏死，患儿一度间隙高热达20多天，在外六科医护人员的精心治疗与护理下，病情逐渐稳定，顺利度过了术后反应期。患儿肝功能恢复正常，瘤体亦从术前的24cm缩小到18cm。一月后进行了第二次介入手术，这一次由于患儿体质较前好转，对肝母细胞瘤进行了较彻底地栓塞化疗。术后患儿短暂发热后，迅速康复，食欲大增，体重亦逐渐增加。第二次手术后一月来院行CT扫描，瘤体直径从第一次术后的18cm缩小到12cm，AFP值则由43500ng/ml降到了1022ng/ml。小颀颀的脸蛋重新回复了久违的红润，食欲旺盛，体重亦较前明显增加，压在李先生夫妇心中的阴霾渐渐地散开，他们重新看到了希望。之后又经历了三次精心的肝母细胞瘤介入手术，最终使瘤体缩小到了6cm，AFP降到了122ng/ml。五次介入治疗使“足球”大的肝脏恶性肿瘤缩小到了“拳头”大，将介入治疗的魅力发挥到了极致。金秋的十月，患儿在我院顺利完整切除了残余瘤体。由于术前介入治疗进行了超选择性肝段水平栓塞，瘤体供血动脉栓塞完全，肿瘤坏死彻底，外科肝瘤不规则切除手术在未阻断肝门的情况下即顺利完成，且手术时间短、出血量少，为术后肝功能迅速恢复创造了条件。术后2周AFP降到了19.13ng/ml的正常值，结合术后化疗，该患儿长期生存的机会极大。该例巨大肝母细胞瘤的成功治疗，得益于肝母细胞瘤新型序贯综合治疗模式——“介入+手术+化疗”的成功运用，标志着我院肝母细胞瘤的综合治疗水平又上了一个新台阶。

治疗前2岁女孩，因肝脏肿物入院。CT提示肝右叶S4、S5、S6内见一巨大不规则占位性病变，边界清，大小约10.3cm＆times;11.2cm＆times;12.5cm。因肿瘤巨大，先行穿刺活检，活检病理报告为肝母细胞瘤。甲胎蛋白为528390ng/ml。先行术前新辅助化疗（PHITT）方案。化疗后CT显示肿瘤明显缩小，肝脏体积稍增大，原肝右叶巨大不规则占位性病灶较前明显缩小，现主要位于S5、6、8段，边界较清，大小约8.3cm＆times;4.1cm＆times;7.3cm。治疗后治疗后365天遂行手术治疗，手术完整切除肿瘤。术后病理为肝母细胞瘤，胚胎型，伴化疗后改变。（肿瘤成分占比约40%，包括胎儿型上皮和胚胎型上皮，出血坏死区域约30%，纤维化改变约30%）。肝脏表面结节状突起考虑为结节性增生，未见肿瘤成分。肿瘤距外科切缘约0.9cm。术后继续化疗，患儿恢复良好，随访无复发。肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，需要采取手术加化疗的联合治疗。我中心为PHITT亚太中心单位，采用最新治疗方案治疗肝母细胞瘤，效果良好。

肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，在肝脏原发性恶性肿瘤中占50%-60%；在腹腔肿瘤中发病率仅次于神经母细胞瘤及肾母细胞瘤居第三位。肝母细胞瘤是一种胚胎性实体恶性肿瘤，右叶多于左叶，约30%病变累及肝脏左右两叶，少数病例可同时并发数个肿瘤病灶。目前病因及发病机制尚不清楚，与胚胎发育时期肝脏细胞的增生与分化异常有关。（一）上皮型：1、胎儿型；2、胚胎型；3、巨小梁型；4、小细胞未分化型；5、胆管母细胞瘤（二）混合型（三）非典型性肝母细胞瘤型多表现为无意中发现腹部肿大包块，上腹部膨隆明显，质地较硬。1、影像学检查：腹部CT平扫+增强扫描可明确显示肿瘤大小、部位及与重要血管的关系。2、生化检查：甲胎蛋白（AFP）血清甲胎蛋白测定是肝母细胞瘤的重要生物学标记，其阳性率可>90%。分析AFP时需考虑年龄因素，合并肝母细胞瘤后其水平可达数千ng/ml或>20000ng/ml。1、化疗——术前、术后均需化疗静脉全身化疗。常用药物包括顺铂、长春新碱及氟尿嘧啶。2、经导管动脉化疗栓塞技术（TACE）——肝动脉化疗栓塞治疗是经皮穿刺股动脉插管至肝固有动脉，进一步超选出肝母细胞瘤主要动脉血供并进行栓塞，常用栓塞剂包括碘化油及PVA颗粒。可以多次反复栓塞，对于手术难以切除的肝母细胞瘤，可以通过栓塞化疗技术缩小肿瘤体积，为手术创造条件。3、手术——手术完整切除肿瘤仍是最重要、最有效的治疗手段。

小儿肝母细胞瘤是由肝脏胚基组织发生的肝脏恶性肿瘤。多发生于3岁以下婴幼儿。初发病时，一般症状不明显，无黄疸或发热。可腹部胀满，偶被父母发现。有时是在体检时被医生发现了腹部包块。稍大儿童可诉腹痛。肿瘤细胞有时可产生促性腺激素而使患儿发生性早熟。个别患儿见皮肤出现色素沉着。有的患儿不觉有腹痛。病程较一般恶性肿瘤进展迅速。可有食欲减退、乏力、进行性体重减轻。晚期可有发热、继发性贫血、腹水及下肢水肿。偶见上消化道出血及黄疸。触诊肝大坚硬，肝边缘明显硬，表面不光滑、有结节。血清甲胎蛋白的检测对此病的诊断及预后判定极为重要。90%～100%为阳性，比成人病例更高（成人为70%～80%阳性）。超声波检查、核素肝扫描对本病诊断均有帮助。增强CT、MRI（核磁共振成像）对诊断、手术方案的规划均有重要的参考价值。目前，儿童肝母细胞瘤的治疗多以手术切除为主，化疗、消融、介入、高能聚焦超声刀、靶向治疗等为辅的综合治疗模式。其中，肝切除术被认为是治疗肝母细胞瘤的首选术式。有文献报道能否完整切除病变部位是影响肝母细胞瘤预后的重要因素之一,R0切除术后5年生存率可达70%，而R1/R2切除术后5年生存率仅为7%。儿童肝母细胞瘤体积巨大，常涉及多个肝段，且儿童肝脏血管细小，有效循环血容量少，从而增加了联合肝段肿瘤切除的风险和难度。因此，涉及多个肝段和（或）侵犯重要血管结构的局部晚期肝母细胞瘤的手术切除一直是外科治疗的难点和热点。Glisson蒂横断法肝切除术又称为经肝门的门管鞘解剖方法，由东京女子医科大学外科部高崎健（KenTakasaki）教授首创并报道，经多年临床反复验证被公认是一项成熟、安全、可靠的肝切除法。我中心近年来采用此种方法已完成百余例儿童肝母细胞瘤切除手术，均取得良好效果。

一、 什么是肝母细胞瘤？ 肝脏是人体最大的器官之一，肝母细胞瘤是发生于肝脏的恶性肿瘤。 二、 哪些因素会增加患肝母细胞瘤的风险？ 以下综合征或者情况可能增加患肝母细胞瘤的风险。 Aicardi综合征、Beckwith-Wiedemann综合征、单侧肢体肥大、家族性腺瘤性息肉病、糖原累积病、极低出生体重、Simpson-Golabi-Behmel综合征、18三体。 三、 肝母细胞瘤的常见症状有哪些？ 常见症状包括腹部包块、腹部肿胀、不明原因的体重下降、食欲减退、恶心、呕吐。 四、 诊断肝母细胞瘤需要做哪些检查？ 通常使用的检查包括：体格检查、甲胎蛋白、血常规、血生化、EB病毒、肝炎、MRI检查、CT、超声检查、活检。 五、 哪些因素会影响肝母细胞瘤的预后和治疗方案？ PPRETEXT分期、肿瘤大小、肿瘤病理类型、肿瘤是否转移至其他部位（如膈肌、肺部、或主要大血管）、肿瘤数量、肿瘤外膜是否破裂、肿瘤对化疗的反应、是否可以完全切除、治疗后甲胎蛋白下降程度、患儿年龄。 六、 肝母细胞瘤怎么分期？ 现在使用的是PRETEXT/POSTTEXT分期 （1）PRETEXT／POST-TEXT I：肿瘤局限在1个肝区，相 邻的另外3个肝区无肿瘤侵犯； （2）PRETEXT／POST-TEXTⅡ：肿瘤累及1个或2个肝区， 相邻的另外2个肝区无肿瘤侵犯； （3）PRETEXT／POST-TEXTⅢ：2个或3个肝区受累，另1 个相邻的肝区未受累； （4）PRETEXT／POST-TEXTⅣ：肿瘤累及所有4个肝区 七、 肝母细胞瘤的转移途径有哪些？ 肝母细胞瘤可以通过局部组织、淋巴系统、血液系统进行转移。 八、 什么是疾病进展或复发？ 如果肿瘤在治疗过程中出现持续增大、转移或恶化，就考虑为进展，这通常是对治疗反应欠佳的征象。 如果在完成/结束治疗后，肿瘤再次出现，就考虑为复发。复发可以发生在肝脏或身体其他部位。 九、 肝母细胞瘤的一线治疗方式有哪些？ 肝母细胞瘤的主要治疗方式有手术切除、化疗。 十、 肝母细胞瘤的备用治疗方式有哪些？ 备用治疗方式包括介入治疗、肝移植、免疫治疗等。 十一、肝母细胞瘤的治疗效果怎么样？ 肝母细胞瘤的总体治疗效果良好，约80%的患儿可以治愈。分期早的患儿治疗效果更好。 十二、团队经验如何？ 我们团队目前治疗了大约300例肝母细胞瘤，主要采用化疗结合手术切除，总体治疗效果到达国际水平。相关临床经验已总结成文，并发表在国际杂志上，获得了国内外专家的认可。感兴趣的读者可以阅读我们团队的临床学术论文。 1. Tan, T., et al., Association between lncRNA-H19 polymorphisms and hepatoblastoma risk in an ethic Chinese population. J Cell Mol Med, 2021. 25(2): p. 742-750. 2. Zheng, M., et al., Liver biopsy for hepatoblastoma: a single institution's experience. Pediatr Surg Int, 2020. 36(8): p. 909-915. 3. Whitlock, R.S., et al., Animal Modeling of Pediatric Liver Cancer. Cancers (Basel), 2020. 12(2). 4. Tan, T., et al., Association between lncRNA-H19 polymorphisms and hepatoblastoma risk in an ethic Chinese population. J Cell Mol Med, 2020. 5. Li, J., et al., Outcomes of children with hepatoblastoma who underwent liver resection at a tertiary hospital in China: a retrospective analysis. BMC Pediatr, 2020. 20(1): p. 200. 6. Yang, T., R.S. Whitlock, and S.A. Vasudevan, Surgical Management of Hepatoblastoma and Recent Advances. Cancers (Basel), 2019. 11(12). 7. Yang, T., et al., Association of the TP53 rs1042522 C＞G polymorphism and hepatoblastoma risk in Chinese children. J Cancer, 2019. 10(15): p. 3444-3449. 8. Yang, T., et al., NRAS and KRAS polymorphisms are not associated with hepatoblastoma susceptibility in Chinese children. Exp Hematol Oncol, 2019. 8: p. 11. 9. Yang, T., et al., Association of CMYC polymorphisms with hepatoblastoma risk. Translational Cancer Research, 2019. 9(2): p. 849-855. 10. Yang, T., et al., Impact of 3D printing technology on the comprehension of surgical liver anatomy. Surg Endosc, 2019. 33(2): p. 411-417. 11. Yang, T., et al., LINC00673 rs11655237 C＞T Polymorphism Impacts Hepatoblastoma Susceptibility in Chinese Children. Front Genet, 2019. 10: p. 506. 12. Yang, T., et al., The impact of using three-dimensional printed liver models for patient education. J Int Med Res, 2018. 46(4): p. 1570-1578. 13. Yang, T., et al., Ruptured hepatoblastoma successfully treated with cisplatin monochemotherapy: A case report. Mol Clin Oncol, 2018. 9(2): p. 223-225.

肝母细胞瘤是儿童期最常见的肝脏恶性肿瘤，由肝细胞前体细胞发展而来。 引起肝母细胞瘤的原因尚不明确。有些遗传疾病和先天因素与肝母细胞瘤发生风险有关，如贝－维综合征、家族性腺瘤性结肠息肉、偏侧肥大等。 肝母细胞瘤占儿童肝脏原发恶性肿瘤的90%，发病率约为0.7～1/100万，80%发生在5岁以内。 肝母细胞瘤的早期症状不明显。肿瘤迅速生长，可出现腹部肿块。这是肝母细胞瘤最常见的症状，也是多数患儿就诊的原因。 其他临床表现有腹部鼓胀、腹痛、食欲减退、呕吐等。 疾病晚期可能出现黄疸?、腹水、发热、贫血?、体重下降，腹壁可能出现静脉怒张。 肝母细胞瘤的治疗一般为影像检查发现肝脏肿瘤，做穿刺活检，验血清AFP（甲胎蛋白）水平，根据影像学，病理，血清AFP水平决定肿瘤是属于高位，中危，低危，再决定是否需要术前化疗，手术，术后化疗，目前好多肝母细胞瘤病人的预后尚可。 我们这例患儿一岁，突发腹胀，家长摸到腹部包块，来院腹部CT检查即发现右侧肝母细胞瘤并破裂出血，腹腔积血，失血性休克，晚上急诊手术，切除整个肝右叶，剩余20%肝左叶组织，术后患儿残余肝组织逐渐代偿增长。 这件事给我们的警示就是每个人都需要定期体检，能对疾病做到早发现早治疗。

大家可能都知道，成人肝脏最常见的肿瘤是肝癌，并且预后非常差。但你知道儿童肝脏也会得肿瘤吗？儿童肝脏最常见的肿瘤是什么吗？今天陈医生带你了解儿童肝脏最常见的肿瘤：肝母细胞瘤。 肝母细胞瘤是什么病？ 肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，在肝脏原发性恶性肿瘤中占50%-60%。肝母细胞瘤男性多于女性，大宗病例显示，发病年龄平均为1.6岁，三岁以下病例占88%。 上图为外生型肝母细胞瘤，一般手术后预后是非常好的。 肝母细胞瘤的病因是什么？ 肝母细胞瘤的发病机制尚未完全明了，但是一般认为这是一种胚胎性肿瘤，近年来对肝母细胞瘤的病因提出了以下几种观点：遗传因素、妊娠期的各种不良因素（如母亲口服避孕药、孕期大量饮酒、吸烟等）等，而受环境因素的影响不大。 肝母细胞瘤有哪些临床表现呢？ 发病初期多不典型，很多家长是在给患儿换衣服或洗澡时偶然发现右上腹的肿块，后期会出现上腹部或全腹膨隆、恶心呕吐、食欲不振、体重减轻、腹泻、腹壁静脉曲张、发热、黄疸等表现。因为肿瘤迅速增大使包膜张力增加而出现腹部胀痛。另一个临床特点为常伴发热，体温可达39~40。 如何诊断肝母细胞瘤？ 当有以上临床表现怀疑肝母细胞瘤时，可以做以下检查帮助诊断： 1. 影像学检查 彩超检查：彩超是最方便的也是无创的检查方法，可以初步了解肝脏有无异常以及肿瘤的大小和界限，还可以了解门静脉或肝静脉是否有瘤栓存在。 CT检查：CT是肝母细胞瘤诊断与鉴别诊断的精确方法。CT可以确定肝脏肿瘤密度、有无钙化影及与周围组织的关系，胸部CT可以了解肿瘤有无肺部转移。 上图为肝母细胞瘤的CT，红色箭头所指即为肿瘤。 2. 实验室检查 AFP（血清甲胎蛋白）是肝母细胞瘤重要生物标记，90％～100％的肝母细胞瘤患儿AFP明显增高，对于本病的诊断有特异性的价值，并与肿瘤的增长呈正相关关系。如果是肝母细胞瘤的话，AFP会较正常值高出上千倍，是重要诊断方法之一。 肝母细胞瘤如何治疗？ 恶性肿瘤的治疗一般为个体化的综合治疗，主要包括手术治疗、药物化疗、肝动脉栓塞治疗、高强度聚焦超声治疗和肝移植。 1、手术治疗 能否完整切除肿瘤是肝母细胞瘤治疗的决定性因素。手术治疗原则：可一期手术切除的病例，肝脏肿瘤切除及术后化疗；不能一期切除的巨大肿瘤，应行术前化疗，之后手术切除以及术后化疗。 2、化疗：恶性肿瘤治疗的重要手段之一，通过化疗可以杀灭手术后残留的肿瘤细胞和全身微循环中的肿瘤细胞，减少复发。 3、肝移植：为肝母细胞瘤的终极治疗手段。 肝母细胞瘤的预后如何？ 在儿童的恶性肿瘤中，肝母细胞瘤的预后算是相当不错的，所有患儿的5年生存率为85%，I~Ⅱ期患儿的5年生存率高达95%，并且I~Ⅱ期占总患儿的60%以上。肝母细胞瘤的预后还和以下因素有关：1.手术能否完整切除肿瘤2.胎儿型肝母细胞瘤的预后较好3.肿瘤切除后AFP明显下降或已达到正常标准，提示预后较好。