肝外胆管结石

普通人如果身患肝内外胆管结石。常规的场景当然是专科医生会建议手术治疗。第二是患者自己会尽量避免手术而寻求药物治疗。他们期望吃了利胆药以后能够“打散”结石或者清除结石。现在市面上针对肝胆结石的所谓利胆药种类繁多。珠三角地区的患者特别喜欢到香港澳门购买所谓的胆石清片，利胆通，什么强消石，以及所谓德国日本进口的结石特效药。事以愿违的是长时间吃了一大通无论进口或者国产的利胆药以后，做B超或者CT下来发现结石依旧存在。无非是疼痛的症状间歇性的缓解一下又重复性的发作。对患者自己来说他可能认为这是有效的。但是从疾病的评估来讲是无效的。现实的疗效和药物说明书上陈述的疗效差别巨大。所以说肝胆结石的患者仅仅依靠服用利胆药是作用不大的，根治的有效手段还是手术治疗。现在的医疗技术完全可以做到所有的肝胆结石手术都用微创方法进行。肝胆结石分为两种。肝外的胆管结石包括胆囊结石和胆总管结石。100%的可以用腹腔镜胆囊切除和胆总管切开取石。清除结石和去除滋生结石的胆囊。有些单纯的胆总管结石可以用胃镜联合胆道镜取石免除手术切开胆总管。第2种肝内的区段性的胆管结石也是可以用腹腔镜进行肝部分切除清除结石的。微创技术治疗肝胆管结石在三甲医院的肝胆外科医生都能够娴熟进行。借助最新的缝合材料能够使患者免除以前的术后长期置管的弊端，大大缩短术后住院的时间。手术以后再服用一些利胆药相当程度上可以避免以后结石复发的风险。缓解因手术或混浊的胆汁感染等肝胆管炎症带来的腹痛等症状。这是两全其美的方法。总之。手术联合利胆药是治疗肝胆管结石的最佳选择。有些体检发现肝内存在的点状或者散在的小的结石或者钙化灶。其实对身体或者脏器本身没有多大的负面影响。既不需手术也不需要药物治疗。有些病人偶尔右上腹部疼痛不能把它归咎于小的结石引起。胆石病的治疗和咨询专科中山市人民医院肝胆外科每周二上午或周四下午周载平主任医师

导致胆道阻塞原因很多，临床常见胆道结石、胆道炎性狭窄、胆道良恶性肿瘤造成胆道梗阻。胆道阻塞后会引起胆管炎症状，包括腹痛、高热、黄疸。如果发生胆道阻塞，应该及时就诊，查明原因，区分引起胆道阻塞原因，如果是结石，可以进行十二指肠镜取结石；如果是炎性狭窄，可以放置支架；如果是肿瘤，可以在十二指肠镜下取病理为下一步治疗做指导。明确肿瘤胆道梗阻，有条件患者要进行手术治疗。胆道阻塞是较为棘手的问题，要相信专业医生，及时去医院就诊，如果不及时就诊，会造成严重后果，在查明原因的基础上进行正确治疗。

北京大学第一医院普通外科副主任医师田孝东救死扶伤，肝胆相照，虽无豪言壮语，使命却时刻铭记心底。套管插针，腹腔探查，精细的操作，露出仁爱的真情。每一次手术精益求精，每一次检查耐心细致。你深深的知道，生活中有多少腹疾的人，就会有多少痛苦和不幸。他是健康的使者，是杰出的普外科医生。本期名医访谈，我们有幸邀请田主任一起探讨“胆管结石应该如何治疗？”相关话题。胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。在欧美成人中发病率为10%～15%。我国胆石病的种类和发病率随着人民生活水平的提高也出现了很大变化，成为严重影响人民健康生活的常见疾病。● 胆管结石也有肝内肝外之分吗？什么样结石是肝内胆管结石？胆管结石有肝内肝外之分。人体胆道系统的结构像树一样：一部分位于肝脏内部，即肝内胆管，类似于树的枝叉，有各级分支，被称为一级胆管、二级胆管、三级胆管等等；另一部分在肝脏外部，即肝外胆管，类似于树干，包括肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管。根据结石生长位置的不同，胆管结石则有肝内、肝外之分，长在肝内各级胆管里面的是肝内胆管结石，长在肝外的分别叫做肝总管结石、胆囊结石，以及胆总管结石。● 肝内胆管结石严重吗？尽管不常引起急性腹痛，但肝内胆管结石往往较肝外胆管结石更难处理。由于结石处于肝内胆管，严重时会造成肝脏、胆道两大系统的损害：一方面容易引发胆管炎，导致患者出现腹痛、发热、甚至黄疸的表现；另一方面，如果反复发作胆管梗阻、胆管炎没有及时治疗，很可能影响肝脏功能，引起肝脓肿、肝纤维化、慢性肝硬化、或者是肝萎缩等一系列肝脏病变，患者可能会出现肝大、腹水、黄疸、消化道出血、营养不良等表现；再严重的话，还会进一步转变为肝内胆管癌、肝细胞癌等严重疾病。另外，肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，易诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情反复、迁延不愈。总之，肝内胆管结石是良性胆道疾病死亡的重要原因。● 肝内胆管结石，什么情况下需要手术治疗？一旦确诊为肝内胆管结石后，最好能及早治疗，避免疾病进一步恶化。肝内胆管结石的治疗方法有两类，一类是手术治疗，一类是非手术治疗。大多数肝内胆管结石患者最终都是需要手术治疗的，只有对于结石较小、数量不多、症状不明显的早期患者，可以先尝试保守治疗，如注意保持低盐低脂饮食，进行消炎、利胆、保肝等药物治疗以缓解症状等等。但需注意，保守治疗往往治标不治本，即使结石较小、没有明显症状，也并不代表疾病不严重，更不代表疾病不会继续进展。对于肝内胆管结石，越早治疗效果越好，若是一味采取保守治疗，后期仍可能会发生反复的胆管炎、门静脉高压症、肝功能损害，甚至发展为恶性肿瘤。所以，肝内胆管结石患者即便是没有症状，结石较小，也最好积极选择手术治疗。非手术治疗仅适用于高龄、身体状况差等患者，或在疾病早期、尚未下定决心接受手术时进行短时间观察。肝内胆管结石患者出现以下情况时一定要手术治疗：①已经出现了腹痛、发热、黄疸等胆管炎的表现，此时炎症会加速肝脏向肝萎缩、肝硬化发展，也可能导致严重的感染，出现败血症、休克、甚至死亡；②已经有胆管狭窄、增厚，或者肝脏萎缩、纤维化等情况，不管结石情况如何，都要手术治疗，尤其肝段、肝叶萎缩，是肝内胆管癌发生的高危因素，一旦出现，一定要尽早手术切除萎缩的肝段、肝叶；③肝功能检查结果异常；④肝内胆管结石合并肝外胆管结石；⑤病程较久、已经出现轻微的肝硬化者；⑤肝内胆管结石已经进展为胆管癌，只要不是特别晚期、没有侵犯到大的血管，还是要尽快手术切除。● 治疗肝内胆管结石，需要切肝吗？肝内胆管结石不一定都需要肝切除，需根据疾病具体情况选择最佳的手术方式。对于仅分布于某一肝段、肝叶的肝内胆管结石患者，可以选择肝切除术，尤其已合并肝段、肝叶萎缩者。通过这种手术方式切除发生结石的病变肝脏，可以把结石及周围病变的胆管、肝脏一起去除，从根本上治疗疾病。目前，肝切除可以采用腹腔镜的方式，在肚皮上打几个孔，就能完成，患者所受的创伤小，术后恢复也快。有时肝内胆管结石广泛分布于左右肝脏，无法进行全肝切除，此时医生会根据情况切除病变严重、已经发生萎缩的肝脏，而对于尚未发生萎缩的那部位肝脏，则需要结合术中胆道镜取石、建立胆管皮肤通道（如放置T管、胆囊造瘘+肝门胆管成型、胆管空肠吻合并放置盲襻引流）等手段，术后继续进行经皮胆道镜取石治疗，争取将全部结石取净。总之，肝内胆管结石的手术治疗没有固定术式，总体原则是“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”，对于狭窄的胆管和已经萎缩的肝段（叶）一定要手术切除以防止恶变，对于没有胆管狭窄、尚未萎缩的肝段（叶）内的结石，则应尽可能联合通畅的胆道引流、术中尽量取出结石、建立术后胆道镜取石通道等手段，为术后彻底的胆道镜治疗创造条件。对于已经发生全肝萎缩、肝硬化的患者，肝脏移植手术将是唯一的治愈手段。● 肝内胆管结石手术效果怎么样？术后会复发吗？肝内胆管结石的特点是不易取净、易于残留和复发，所以本病的复发率较高。分布于两侧肝脏的复杂结石，术后复发率可以达到60%～70%，而仅分布于某一肝段、肝叶的则会明显降低，完整切除病变肝段（叶）后有可能彻底治愈。肝部分切除术是目前公认的治疗肝内胆管结石的最有效的方法，这种方法能够彻底清除肝内病变胆管，从根本上治疗疾病。而对于分布于两侧肝脏的复杂肝内胆管结石患者，如何彻底贯彻上述“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”的治疗原则是降低术后复发的关键。总体而言，术中尽量将萎缩部分肝脏和发生狭窄的胆管完整切除、建立良好的术后胆道镜取石通路、术后经胆管皮肤通道反复进行胆道镜取石，可以最大限度地取净结石、减少术后复发率。● 胆总管结石需要手术吗？不一定。胆总管结石的治疗方案根据患者具体情况而有所不同，应在专科医师的诊疗下根据具体情况选择，具体治疗方式有保守治疗、手术治疗及微创治疗等多种治疗方法。没有症状的胆总管少量小结石，可选择保守治疗而不进行手术，通过调整饮食、口服利胆药物、松弛胆道括约肌等治疗使结石自行排出，但该方法有引起十二指肠乳头梗阻、诱发急性胰腺炎的危险。部分胆总管结石还可选择微创治疗，即EST手术，通过十二指肠镜经十二指肠乳头插管进入胆总管，行胆道逆行造影，根据结石数量和大小决定是否行乳头切开，用金属网篮取出结石。该方法属微创治疗，不需要手术但是需具备一定条件的医院才能开展，同时存在引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并发症的危险。另一方面，EST手术不能同时处理胆囊结石，也很难取出肝内胆管结石，同时切开十二指肠乳头后也增加了反复发生胆管炎的风险，因此并非所有胆总管结石患者都适用。大多数胆总管结石患者还是需要手术治疗的，手术治疗疗效肯定，易于取净胆总管结石，同时还可切除有病变的胆囊。目前多采用腹腔镜微创手术方法，具有创伤小、出血少、恢复快的优点，术后根据结石情况可能需要留置T管，部分患者在确定结石取净的前提下可以直接缝合胆管而不放置T管。● 胆总管结石腹腔镜手术怎么做？腹腔镜手术时，医生通过1cm粗的腹腔镜将图像传输到电视屏幕上，看着屏幕进行手术操作，这样一来，医生只要在腹壁上打3～4个小孔（一般在0.5-1cm），通过插入相应器械来进行手术操作。术中切开胆总管前壁0.5-1.5cm，联合利用取石器械、水冲洗、胆道镜网篮取石等手段，将胆总管内的结石彻底取净。最后根据情况，可在胆总管切开部位放置T管经腹壁引出，以便于引流胆汁、术后应用胆道镜经T管窦道进一步取净残余结石等；也可直接缝合胆总管。腹腔镜手术结合术中胆道镜，可对结石数量不多的胆总管结石病人进行彻底治疗，该方法创伤小、出血少、恢复快、效果好，成为目前治疗胆总管结石最常用的术式。● 胆总管结石梗阻出现急性胆管炎怎么治疗？当出现胆管炎时，患者会出现急性腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现，此时应该及时就医，积极进行治疗。对于表现出上述症状的患者，急诊科医师会及时进行血常规（了解感染情况）、肝肾功能（了解黄疸情况）等检测，并进行腹部CT或磁共振（MRCP）等影像学检测明确胆管结石的情况，包括部位、大小、数量等，综合制定治疗方案。临床上一般会先进行非手术治疗，最为重要的就是抗感染治疗。非手术治疗既是胆管炎的重要治疗手段，同时也是术前准备的一部分，为积极的手术治疗创造条件，主要内容包括抗感染、抗休克治疗、维持水电解质平衡等。极少数患者可能经过上述保守治疗后结石顺利排入十二指肠而病情好转，大多数患者仍需进行手术治疗解除胆总管结石造成的胆道梗阻。手术治疗方式包括前面提到的内镜下EST术和腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术，甚至在不具备进行腹腔镜手术的条件下，开腹进行胆总管切开取石、T管引流手术。总之，手术治疗的目的是为了解除梗阻，手术治疗的时机、具体采取的术式会因人、因病情而异，保守治疗效果好的，可以选择择期或限期手术，效果差或病情危重的则须进行紧急手术；不论采取何种手术方式，尽快取出胆总管结石、解除胆道梗阻才能达到治疗目的，而不应为了一味追求“微创、保胆”等延误了治疗时机。● 胆总管结石可以保胆吗？理论上部分患者可以保留胆囊。胆总管结石患者往往合并胆囊结石，此时为求彻底治疗应同时切除胆囊，具体治疗方式包括同期行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石术，或先行EST内镜下治疗胆总管结石、以后再择期进行腹腔镜胆囊切除术。原则上同时合并胆囊结石与胆总管结石的患者，均应切除胆囊，以免以后胆石病复发，再次发生胆总管结石。少部分患者胆囊内没有结石，仅胆总管结石需要治疗，此时可选择EST内镜下治疗，或根据情况选择腹腔镜下胆总管切开取石术治疗，而不处理胆囊。目前国内有学者主张在处理结石的前提下保留有功能的胆囊，适用于胆囊结石数量少、胆囊有功能且结构正常的少数患者，多数胆石症患者并不适用。● 胆总管结石同时有肝内胆管结石如何治疗？胆管结石总的治疗原则是“去除病灶、取净结石、解除梗阻、通畅引流”，在此原则指导下，需要结合患者具体情况制定具体治疗方案。比如肝内胆管结石数量不多、没有明显的胆管狭窄者，建议行EST内镜下手术，同时取出胆总管结石和肝内结石，尽管肝内胆管结石不易完全取出，但在没有胆管狭窄的情况下，小的肝内结石有可能自行经胆总管排出，而EST后胆总管末端的括约肌被切开，也利于结石的顺利通过、排出。如肝内胆管有明显的狭窄、甚至伴有所属肝叶的萎缩，就需要外科手术来一并解决肝内外胆管结石了，手术需要切除萎缩的部分肝脏，同时术中可行胆道镜取净胆总管结石，根据情况可以放置T管便于术后进一步经过胆道镜取石。对于部分有胆管炎症状、同时身体状况较差无法耐受切肝手术的患者，可以考虑先行EST手术取出引发胆管炎的胆总管内的结石，暂时解除胆道梗阻、缓解病情，肝内胆管结石相对而言危害小一些，可以留待以后再择期手术治疗。总之，只要有胆总管结石就应该尽早治疗，否则会发急性胆管炎或急性胰腺炎，而肝内胆管结石症状一般不严重，可以暂时观察，在充分准备的前提下择期进行手术。具体选择哪种冶疗方式，需要根据具体情况综合判断。

肝内外胆管结石可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内所致，多数为胆固醇结石。 肝内外胆管结石常合并胆

1.术前评估：手术前需对患者全身一般情况充分评估，如心电图、肺部X线、肺功能、心彩超、血象等异常则有必要进一步检查与会诊，即使微创也不能忽略麻醉与手术对心肺肝肾脑等带来的附属创伤。2.饮食：术前晚8点

疾病介绍：肝外胆管结石指存在于左右肝管分叉以下的胆管结石，包括肝总管与胆总管结石。原发性肝外胆管结石占大多数，大多为胆色素或混合性结石；继发性指胆囊内结石或肝内胆管结石排至肝外胆管者，大多为胆固醇性结石。 临床表现：结石造成胆管梗阻时可出现典型的右上腹痛、寒战高热和黄疸等急性胆管炎表现，常伴随恶心、呕吐等消化道症状；严重者还会出现神志改变或休克，治疗不及时将导致患者因严重感染性休克而死亡。 诊断：MRI和MRCP是首选检查方式，B超和CT亦有所帮助。ERCP是种兼有诊断与治疗的有创诊治手段，可在检查的同时行内窥镜下oddi’s括约肌切开取石、鼻胆管或支架引流。治疗： 肝外胆管结石的治疗原则是尽可能术中取尽结石，去除感染灶，通畅胆道引流。胆管切开取石术是治疗肝外胆管结石的经典术式，联合胆道镜探查既可提高除石效率，亦可减少胆道损伤、提高手术安全性。目前提倡腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石，这样既做到了微创，又尽可能保留oddi’s括约肌功能，减少反流性胆管炎的发生。对于曾行胆囊切除术、胆总管不扩张或急性胆管炎的患者，可行内镜下oddi’s括约肌切开取石（EST术），对于反复发生的肝外胆管结石患者，若合并oddi’s括约肌功能障碍，可行胆肠Roux-en-Y吻合术，我科特色：我科通过对每例患者既往胆道手术史、胆总管直径、结石大小与数量及全身情况进行综合评估，制定了最合理的手术方式。综合运用腹腔镜、ERCP和胆道镜技术，为80%以上的肝外胆管结石患者以微创方式治愈疾病，结石复发率、残石率、手术并发症明显低于传统开腹手术。我科曾收治一名62岁黄疸伴发热二周的男性患者，MRCP示：胆总管中下段直径1.0cm和0.8cm结石各一枚，上段胆管扩张，胆囊结石。此患者10年前已行胃大部切除——毕II式重建，给ERCP治疗带来了更多困难和风险。在与患者充分沟通后，行“腹腔镜下复杂肠粘连松解术+胆囊切除+胆总管切开及胆道镜探查取石术”，患者术后3日出院，随访至今生活质量良好。

肝外胆管结石是指结石位于一级胆管以下的胆管,主要包括肝门部胆管、肝总管、胆总管、壶腹部、胆囊管。根据结石的位置不同,可分为肝总管结石、胆总管结石、壶腹部结石、Mirrizi综合征等,约占胆石症总数的15.3%一31.7% [1]。从1998年开始,我国学者陆续提出将腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜(三镜)联合,灵活应用于治疗胆管结石,充分发挥软硬镜联合的优势,并逐步形成了三镜联合阶梯性治疗胆管结石方案[3]理论,经过十余年的经验总结及发展,“三镜”理念已成为微创治疗肝外胆管结石的有力武器。三镜阶梯性方案在行三镜单独及联合治疗之前,应查肝胆系统B超、CT、MRCP,明确结石的位置、大小、胆管的直径、是否存在狭窄、变异、以及结石与胆管的关系等等,并评估患者的一般状况,是否能耐受操作。根据胆道的具体情况制定具体的微创治疗方案,在治疗过程中,如某一环节实施失败,则灵活的转为另一个方案。2.1一镜方案2.1.1EST十取石内镜下乳头括约肌切开术(Endoscopic sphincterotomy, EST)对于单纯胆总管结石,不伴有胆囊结石或胆囊已切除病例,适合行ERCP+EST+取石方案,尤其适用于胆总管结石合并胆总管下段狭窄、高龄、多脏器功能不全、手术风险过高、既往胆道术史等患者。而由胆总管结石所致的急性胆源性胰腺炎、急性重症胆管炎患者应先急诊行EST+ENBD,除胆胰壶腹部嵌顿结石外暂不取石,保持通畅引流,待胰腺炎、胆道感染得到有效控制后,择期行取石治疗。但是值得注意的是EST也有其禁忌症,总结如下:(l)乳头括约肌上游存在EST不能解决的病变[4],如:肝内胆管结石、胆总管结石直径巨大(直径超过2cm)质地硬(网篮难以勒碎)、Mirizzi综合征、胆管下段及乳头部以上胆管狭窄等等;(2)全身一般情况极差,心、脑、肝、.肾、肺功能严重衰竭,不能耐受手术者;(3)严重凝血机制障碍及出血性疾病患者,如:急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST),因急性肝损害导致凝血功能异常以及严重感染导致重度血小板减少症(PLT<2ox109/L时为EST绝对禁忌)忌行EST:（4)低龄患者,目前临床报道EST病例年龄呈年轻化趋势,甚至有儿童[5],由于EST存在远期并发症,而年轻人预期寿命较长,故年轻患者慎用。2.1.2EPBD十二指肠乳头气囊扩张术(Endoscopic Papillary balloon dilatation,EPBD),采用柱状气囊进行乳头扩张,使括约肌松弛、乳头开头暂时性扩大,便于胆总管结石取出。其适应证包括:(1)胆总管结石直径毛10mm,有EST禁忌者;(2)年纪轻,需要保护Oddi括约肌功能者:(3)既往有毕Ⅱ式胃切除术史患者。对于EPBD能否成为胆总管结石直径≤I0mm的常规操作,目前意见不统一。Kozarek RA[6]在一项多中心研究中提示,EPBD引起内经后胰腺炎风险较高,主要原因为球囊扩张时,压迫胰管开口,导致胰腺内压力较高所致。Amold等[7]在一项研究中发现,60例患者以EST或EPBD后均以网篮(和/或气囊导管)取石,成功率EST为100%,EPBD为77%(两组比较P<0.01),以epbd取石未成功的均以est后取出,在胰腺炎、胆囊炎、出血等并发症方面,est低于epbd,因此认为est优于epbd。日本学者fujita[8]等研究显示,EST组和EPBD组在结石完全清除率、操作时间、操作次数、碎石术的使用,并发症的发生率、死亡率、及6个月内胆道症状的发生上均无显著差异,只有轻型胰腺炎的发生率EPBD组较EST组高,分别为9%、2%.Yasuda等[9]为EST组及EPBD组与术前、术后1周及1年测量Oddi括约肌功能,提示1周后两组Oddi括约肌功能具有损害,EST组较重,1年后Oddi括约肌功能EST组较EPBD组明显降低,从而证明EPBD较EST能有效保护oddi括约肌功能。王蓉等[10]研究认为对于直径≤10mm的胆总管结石,行乳头括约肌小切开联合EPBD,能够达到EST同样的效果,又弥补了EPBD的不足,胰腺炎及出血风险不增加,而且重要的是保留了Oddi括约肌的功能。2.1.3ERBD内镜下逆行胆管引流术(Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD),通过内镜将一根胆道塑料支架置入胆管中,先端越过梗阻段,尾端位于十二指肠肠腔,达到解除胆道梗阻的目的,安全可靠,且无胆汁丢失,护理简易。ERBD适用于:(l)胆总管结石较大,EST后仍无法取出而手术风险较高;(2)良性胆道狭窄;(3)原发性硬化性胆管炎;(4)胆漏时帮助胆道引流,降低胆道压力,帮助漏口愈合;禁忌症主要包括:(l)结石虽然直径大,但内镜下可通过网篮勒碎或者碎石后取出,或可耐受LCBDE手术取出者;(2)全身情况较差,不能耐受内镜操作者。行ERBD应注意:(l)两步走原则:由胆总管结石所致的急性胆源性胰腺炎、急性重症胆管炎患者应先急诊行EST+ENBD,除壶腹部嵌顿结石外暂不尝试取石,避免注入过多造影剂,以免胆道压力过高,形成肝脓肿,保持通畅引流,待胰腺炎、胆道感染得到有效控制后,择期行内镜治疗,确认结石无法取出,则行ERBD;(2)如伴有肝门部胆管狭窄,一根支架难以达到预期引流效果时,可放置胆道双支架;(3)胆道塑料支架容易因淤滞的胆泥以及肠道内容物反流而造成堵塞,一般10-11.5F支架的平均通畅期为6个月(3-9个月),故常以6个月为周期复查,更换胆道支架,部分患者在拔除原支架后造影显示原胆总管结石直径变小,EST后以网篮即可取净结石。2.2二镜方案2.2.1二镜方案I(EST十取石十LC或LC十EST十取石) 对于胆总管结石合并胆囊结石且无胆管狭窄的患者,先行EST+取石,取石成功后,放置ENBD导管,通畅引流,择期行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC),两阶段一般间隔l一3天[11]。LC术后72h经ENBD导管造影,若无残余结石,则拔除ENBD导管;若发现残余结石,可在此经十二指肠镜取石,由于Oddi括约肌己经切开,二次取石变得简单易行。而部分胆囊结石患者术前未发现胆总管结石,术后2一10天,出现右上腹痛、高热寒战、黄疽等症状,行腹部B超检查提示胆总管结石,遂行ERCP十EST+取石+ENBD,72h后ENBD导管造影,若无残余结石,拔除ENBD导管。整个阶段应该注意的是:(1)注意鉴别胆总管结石是原发还是继发。原发性胆总管结石其成分是胆色素或/和胆色素钙为主,呈黑色或棕色不定形,而继发性胆总管结石是由胆囊排入或胆囊切除术时掉入胆总管所致[12]。胆总管内结石呈。半月征。, 圆形充盈缺损影提示结石来自胆囊,结石呈平面或成角状提示结石为胆管内原发[13]。(2)准确把握LC的手术时机,一方面考虑EST+取石术后患者的恢复情况及LC的耐受性,另一方面要尽可能缩短两阶段间隔时间,及早行LC,防止胆囊结石再次排入胆总管的几率;(3)由于EST在一定程度上破坏了Oddi括约肌的功能,从而可能增加远期并发症的发生率,故对于年轻患者,如果适合以EPBD方式取石者,可选择EPBD。2.2.2二镜方案11(ERCP失败,LC+LCBDE) 随着腹腔镜器械的改进和手术技术的提高,腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic common bile ductexploration,LCBDE)越来越多的应用于临床[14]。腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术(LC+LCBDE)该方案适用于:(l)胆总管结石合并胆囊结石,拟行第一阶梯方案(即以ERCP+EST+取石治疗胆总管结石)操作失败者;(2)年轻患者,为保护Oddi括约肌功能,直接行LC+LCBDE。该方案的操作要点:(l)胆道镜取净结石以及检查排除胆道狭窄等是该手术成功的关键,若胆管远端、十二指肠乳头存在解剖狭窄,可行壶腹部球囊扩张术或顺行乳头括约肌切开术[15];(2)安放并固定T形管及缝合胆管探查口是一大难点,用雪橇型无损伤缝合针,3-0可吸收线,间断缝合,针距1.5一2.0mm,打结张力适中,减少对胆管壁的损伤,避免术后胆漏及结石复发;(3)留置T型管,由于腹腔镜手术操作对机体损伤较小,腹腔镜内形成粘连轻,形成窦道需要的时间长,故应延长拔除T型管的时间,一般需要3一4周,老年体虚者应在此基础上适当延长。(4)Decker[16]等认为在胆总管结石无急症情况、胆总管直径>6-8mm、术中取净结石并保证胆总管通畅的情况下,可一期缝合胆总管, 无需放置T型管, 对于不满足一期缝合适应证的病例应选择胆总管外引流术。周汉新等[17]采用自制带单向倒钩的3一5mm直径硅胶管内置引流并一期缝合胆总管,导管在术后4-30天脱离随答辩自行排出,认为该方法集一期缝合和T管引流优点于一体,安全使用。对于胆囊管较粗的,可是尝试经胆囊管途径胆总管探查术(Laparoscopic transeysticcommon bile duct exploration,LTCBDE),其具体要求为:(l)胆总管结石直径≦10mm,数目不宜过多,最好为3一8枚;(2)术前影像学检查,结石位于胆总管内,如果结石位于胆囊管与胆总管交汇处的上方(即左右肝管及肝总管),则禁用此法,主要原因是:胆囊管与肝总管的成角为锐角,胆道镜难以折成锐角到达肝总管及以上完成取石任务:(3)对于胆囊管虽增粗但扭曲、闭塞以及胆囊管汇入胆总管处解剖变异(如交汇处在肝总管后方、左侧等)不宜使用LTCBDE取石:(4)若无胆道狭窄,无需放置T型管。2.3三镜方案(ENBD+LC+LCBDE) 三镜方案主要适用于:(l)胆总管结石合并胆囊结石,经ERCP后,证实取石困难,若Oddi括约肌狭窄,则行EST,放置ENBD导管,通畅引流,2-3天后行LC+LCBDE术;(2)急性重症胆管炎(ACST)和急性胆源性胰腺炎,先在入院12h内急诊经十二指肠镜放置ENBD导管,急诊不予行EST十取石(除壶腹部结石外),胆道减压引流,待全身一般状况好转后,经ENBD导管造影, 明确胆道情况,若结石难以以内镜方式取出,则行LC+LCBDE术:(3)Mirizzi综合征(胆总管缺损≤2/3胆总管周径的Ⅱ型及部分Ⅲ型),术前一般以B超、CT、MRCP能明确诊断,行ERCP,放置ENBD导管引流,伴肝功能损害者待肝功能好转后,择期行LC+LCBDE。操作要点:(1)治疗全程保留ENBD导管引流,其作用为术前降低胆道压力以改善病人全身状况、术中有助于辨别胆总管并作为胆总管切开的标记、术后替代T形管引流并能起到胆道支架的作用、术后造影再次确认胆道情况[18]; (2)一期缝合胆总管,术后残石意味着手术失败[19],因此强调术中胆道镜检查的作用[20,21],对胆管近远两端进行直视检查,克服盲目探查的缺点,从而保证取净结石,而且胆道镜下直视操作可减少胆道和十二指肠损伤的发生率[22];(3)胆总管结石多发或呈泥沙样难以取净,以及胆总管狭窄者需要术中拔除ENBD导管,放置T形管,(4)缝合修补Mirizzi综合征缺损的胆总管是一大难点[23],在胆囊管汇合侧切开胆囊管前壁,取出嵌顿结石,胆道镜取石并观察有无漏口,行胆囊切除,保留足够的胆囊颈后壁,以3-0可吸收线将保留的胆囊颈部残余后壁向内侧折叠直接缝合于胆管壁缺损部位。3.并发症EST、LCBDE(放置T管、一期缝合)各具特点,均有其并发症,根据并发症出现的时间可分为近期并发症和远期并发症,以下分别论述。3.1 EST的并发症3.1.1EST的近期并发症EST对术者要求高,如果操作不当或患者存在乳头变异,极易发生并发症,病情急,需要及时抢救治疗,重者威胁患者生命。近期并发症主要包括:急性内镜后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis,PEP)、出血、穿孔、急性胆管炎、急性胆囊炎等,其发生率为8%一10%[24,25],可以单发,也可以两种和两种以上同时发生。 (1)PEP 诊断标准为患者出现与ERCP操作时一过性不适不同的腹痛并持续超过24小时,且血清胰淀粉酶高于正常值3倍以上,如果仅为血清胰酶升高正常上限3倍以上,而不伴腹痛者,则为高淀粉酶血症(或高胰酶血症)。PEP绝大多数为轻型胰腺炎,但有少部分可发展成为重症胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)。PEP的发生率为5%左右[26],虽然消化内镜器械不断改进,且操作技术愈加熟练,但其发生率并没有明显下降[27]。Aronson等[28]认为反复插管损伤乳头及胰管括约肌是引发PEP及高淀粉酶血症的最常见原因。胰管多次显影,胰管过度充盈造成管内高压,损伤管壁上皮及腺泡,加上造影剂对胰管上皮组织的毒性作用及十二指肠内容物激活胰酶导致胰管和胰腺实质的损伤,从而发生了所谓的。自身消化。作用,因此认为胰腺实质显影也是PEP的高危因素之一卿]。李兆申等[30]报告对117例有胰腺疾病史的患者行ERCP,结果PEP发生率为8.5%,明显高于无胰腺疾病史组。多项研究表明:年龄及Oddi括约肌功能障碍(sphincter of oddi dysfunction,SOD)与PEP密切相关,年龄<50岁的女性的腺体功能良好更易发生急性胰腺炎,而sod的患者并发胰腺炎的危险性可增加5倍[30]。有人认为性别可能构成PEP的危险因素,女性高于男性。FREEMAN等[31]认为性别可能只是为构成ERCP术后其他危险因素创造了某种条件。何伟[27]的研究中发现性别组间比较差异无显著性,并显示诊断性与治疗性ERCP发生PEP的几率无明显差异,同时只要做到术中EST规范化,则PEP的发生率就可以明显减少。李兆申等[32]一项关于奥曲肤(善宁)预防ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症的多中心、随机对照临床研究表明,奥曲肤对ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症均有预防作用。(2)出血 发生率为2.5%一5%。85%的出血和100%的严重出血都发生在取石过程中,其中20%的出血在术后48h才被发现[33]。在EST后有持续性出血症状,如呕血、黑便、面色苍白、血压下降、烦躁、血红蛋白下降等。主要原因如下:内镜刺激引起剧烈呕出造成责门黏膜撕裂、镜身损伤黏膜、EST切开方向不合适、切开长度过长(有文献[34]报道,当切开长度超过1cm时可能损伤十二指肠后动脉,进而导致严重后果)、取石过程中的机械性损伤、凝血机制异常等等。预防和处理措施:做好术前准备给予术前镇静或麻醉、注意术前凝血机制、操作轻柔、切开方向严格沿11一12点方向、根据结石确定切开大小。若术中发现出血,可局部应用去甲肾上腺素或肾上腺素喷洒止血,应用促凝血药物,严重者输血及外科手术治疗。(3)穿孔 EST后穿孔发生率为1.3%,需手术治疗的占0.3%[35]类型分为导丝所致穿孔、EST手术时壶腹部周围穿孔、远离乳头的十二指肠穿孔[36],其中以十二指肠穿孔最常见,多因切口超过十二指肠壁段或X线钡餐检查所致。切开方向超出11点-1点范围时,穿孔的危险性显著增高。腹膜后积气积液或引流管引流出食物残渣,应考虑穿孔存在,采取有效的胃肠减压[37],静脉补液,抗感染等治疗。十二指肠穿孔诊断及时非常重要,穿孔时间>6小时会造成生命危险。(4) 急性胆管炎 ERCP术后急性胆管炎是常见并发症,控制不力,可发展为败血症,病情凶险[38]。原因主要为:结石梗阻导致造影剂排空不畅、肠道细菌经十二指肠镜进入胆道、细菌自微胆管门静脉入血等。因此要保持ERCP术中造影剂推注压力不能过高、术后引流通畅、预防性使用抗生素等等。(5)急性胆囊炎多发生于胆总管结石合并胆囊结石患者,ERCP术中发现胆囊显影时应警惕急性胆囊炎的发生。因此,此类患EST时应尽量减少烧灼次数,保证术后ENBD导管引流通畅,一旦出现急性胆囊炎,无绝对禁忌者应及时行胆囊切除术[39]。3.1.2EST的远期并发症Anselmi等[40]对胆总管结石引起的急性胆管炎进行内镜或开腹治疗,统计发现,内镜可明显降低并发症和死亡率,但是EST后仍然会有许多术后并发症出现。远期并发症主要包括[4l]:(1)胆总管结石复发(2)十二指肠乳头开口狭窄(3)反流性胆管炎(4)复发性胰腺炎(5)胆管癌。文献报道,EST术后平均随访8年,远期并发症发生率为5.8%一18%,随访10年以上者为5.8%一24%[42](l)胆总管结石复发 文献报道[43],EST术后胆总管结石的复发率为3%一21%。多项研究[44]表明,EST后1周到1年内,其胆汁成分(如胆汁酸、胆固醇、磷脂等)与正常人胆汁成分比较未见明显统计学差异,因此从胆汁成分改变方面不易造成结石复发。复发原因可能与下列原因有关:十二指肠反流及胆道积气、胆汁淤积、胆道逆行性感染、碎石术的应用(国外有文献报道内镜下机械性碎石术可能增加胆管结石复发率)。(2)十二指肠乳头开口狭窄 十二指肠乳头开口<5mm者认为狭窄。geenen等[46]对EST一年后和EST一周后乳头开口大小进行对照分析,结果十二指肠乳头开口平均缩小了3mm,而且有学者认为,随着时间的推移开口会进一步缩小。如为止血而使用局部硬化剂注射、壁内段及胰腺段胆管勃膜损伤等操作不当可能会导致狭窄,Bourke等[47]的研究证实了这一点。而且随着时间的推移,oddi括约肌切开处会产生纤维变性收缩,长期瘫痕收缩可导致乳头开口再狭窄。(3)反流性胆管炎 EST后乳头括约肌几乎完全切断,使胆总管压力(CBDP)大幅下降甚至与十二指肠内压相等。肠道内容物容易向胆道反流,Greenfield等[48]通过放射线检查显示EST后约50%胆道内有气体影,提示存在十二指肠胆道反流,另有研究[40]发现EST术后胆肠反流高达100%。尤其是在夜间睡眠平卧时,滞留在胆道内的肠液及细菌将会发生一系列的反应,引发胆道感染,发作急性反流性胆管炎。这种EST后胆道细菌感染率高达60%以上[50],而国内尚缺乏10年以上的长期随访报告[51]。(4)复发性胰腺炎 胰腺炎发作时间一般在EST后2一27个月,通过十二指肠镜检查发现EST后组织纤维化和疤痕引起的胰管开口的部分狭窄[52],这可能是复发性胰腺炎的病因,Rolny等报道了EST后3例出现复发性胰腺炎。(5)胆管癌 长期有急性胆管炎发作病史者发生胆管癌的机会明显增加[52]。Tocchi等[53]对1003例因良性胆系疾病行EST、胆管十二指肠吻合术、胆肠吻合术的患者进行了132一218个月的随访,结果发现三种术式的胆管癌发生率分别为:5.8%、7.6%、1.9%。有研究[54]示:oddi括约肌成形术后的胆汁有促进胆管癌细胞生长的作用。但目前仅属于个案报道,尚缺乏胆管癌与EST直接相关的证据,需要进一步的随访和研究才能证实。3.2 EPBD的并发症 EPBD保证了乳头及十二指肠勤膜的完整性,但其主要近期并发症为胰腺炎和出血。EPBD术后胰腺炎的发生率为4.8%一19.5%[55],其发生率较EST术后高。EPBD操作时插管常比较困难,反复插管使Oddi括约肌痉挛、局部充血水肿,导致胰液引流不畅,被认为是EPBD术后胰腺炎发生的主要原因[56]。有研究[57]表明术前应用氢化可的松可能会降低其发生率。气囊扩张可致乳头括约肌撕裂,出血量一般较少,但少数在术后2一3天出现迟发型出血,表现为呕血、黑便,严重者发生低血容量性休克[58],需要内镜下止血。其远期并发症的报道较少,有待进一步研究。3.3LCBDE的并发症 国内外大宗病例报道并发症发生率为5%一10%[2]。其并发症主要包腹腔镜胆道手术的各种并发症,如穿刺胆总管误伤腹腔脏器、术中出血、术后胆漏、残余结石、T管脱出、胆道狭窄、胰腺炎等等。对于难以控制的术中出血、胆总管周围粘连严重解剖困难、大结石嵌顿者,要果断中转开腹。一期缝合胆管相对T形管引流术而言具有某些优越性,但不能完全替代T形管引流。因此要严格把握指征,否则出现术后胆漏、残石、远期狭窄的几率会升高。T形管不便管理,若不慎脱出,则引起胆漏,需要腹腔穿刺引流甚至再次手术。4 现状及展望 ERCP+EST+取石具有独特的微创优势,创伤小、术后恢复快,尤其适宜高龄具有手术禁忌者,然而其技术掌握慢,学习曲线长,加之EST风险较高,对术者熟练程度要求较高,因此在我国基层医院尚未广泛开展,基层医院缺乏大量内镜医师。EST是一项微创外科技术,应该遵循外科手术原则,外科领域几十年来对Oddi括约肌切开术的经验教训也应该在EST中得到重视。因此,开展多中心前瞻性随机对照研究,以及对EST进行长期效果的随访是我们今后努力的目标[51]。由于EST的长期并发症逐渐被临床医生重视,但国内目前缺乏10年以上的长期随访报告,需要进一步中长期随访研究。而EST、EPBD、LCBDE(放置T形管与一期缝合)在近远期并发症的比较,以及对三者治疗胆总管结石的方案选择上,其各自的指征需要进一步明确。

一、诊断标准：1． 肝外胆管结石不堵塞胆总管，无明显症状；结石堵塞胆管后先上腹部阵发绞痛、恶心、呕吐，随即出现寒战、高热、黄疸，及夏科（charcot）三联症。2． 体检时，右上腹，剑突下有压痛，甚至肌紧张。3． B超检查对胆总管结石诊断的准确率为40~60%。4． 诊断主要依靠直接胆道造影PTC，ERCP，其诊断准确率可达95%以上。5． 因CT可显示胆红素钙成分，而胆管结石是以胆红素钙结石为主，故CT对胆总管下段结石诊断有一定价值。二、中西医结合辨证1、病名：胁痛2、病位：肝、胆、脾、胃3、病因：七情内伤，饮食不节、或虫积等4、病机：患者多因情志抑郁，所欲不遂，致使肝气郁结，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，中焦水谷壅滞不化，日久湿热内生，壅遏气机而见脘胁胀痛，纳呆，胃失和降则恶心呕吐，湿热交蒸，胆气不利，胆汁外溢，浸淫肌肤，而发黄疸，若瘀热不散，积久成脓，热伤津液易引发阴阳离绝之危笃变证。本病亦有因饮食不节，引发肝胆脾胃功能失调之证。5、证型：（1） 肝气郁结证①主证：相当于非发作期的胆总管结石。主要表现为胃脘隐痛，无发热及黄疸。上腹部轻压痛，血像无明显升高。舌苔薄白或微黄，舌质微红，脉弦紧。②治法：疏肝理气③方药：柴胡舒肝汤加减④病性：里实证（2） 肝胆湿热证①主证：相当于胆总管结石急性发作期合并感染。主要表现为右上腹剧痛，明显压痛，寒战，高热伴黄疽，舌苔黄腻，舌质绛红，脉弦数。②治法：疏肝利胆，泻热通便③方药：清胆承气汤加减④病性：里实热证（3）肝胆毒热证①主证：相当于胆总管结石急性发作期合并感染并出现中毒性休克者。②治法及方药：西医手术及对症治疗③方药：清胆承气汤加减配合治疗④病性：里实热证三、治疗1. 非手术治疗适应症：肝胆管泥沙样结石、胆总管结石直径小于1.0cm者，只要胆总管下端无狭窄，均可试行非手术排石疗法。(1)中药疗法：中药治疗胆石病的经验十分丰富，它具有改善胆道功能，控制感染；利胆排石等多种作用，根据中医辨证，采用舒肝理气，清热利胆、通里排石等法。(2)“总攻”疗法：其原理是先利胆、促使Oddi括约肌收缩，以引起暂时性的“胆道高压”，然后使括约肌松弛，胆囊收缩，以造成胆汁冲击性的排放，以利于胆管内结石的排出。(3)溶石疗法：胆石的溶解剂亦具备以下条件：①具有促进胆固醇、胆色素的溶解能力；②对身体无毒；③能与胆石较长时间接触或能维持一定的浓度。方法：①2％复方猪胆汁酸钠溶液；②2％依地酸溶液(EDTA)；③1％鹅脱氧胆酸溶液(CDCA)；④2％偏磷酸钠溶液；⑤桔油复方胆盐钠乳剂(10％桔油、复方胆酸钠1:9)；⑤胆素2500~1500单位加入生理盐水250ml中，每天一次，共4~6次。2. 内镜治疗胆总管结石 (1) 溶石疗法：通过纤维十二指肠镜或经皮肝胆道镜(PTCS)将胆石溶解剂注入胆道或进行胆道灌洗，对较少的或泥沙样的结石有较好的作用。 (2) 排石疗法：对于胆总管或肝内胆管结石伴有胆总管下端狭窄的病人，通过内镜乳头切开术(EST)可促使结石排出，配合中药排石，取得令人满意的疗效。 (3) 取石疗法：内镜取石的途径有二：①经十二指肠镜取石：用网蓝或取石钳取石；②胆道镜或经皮肝胆道镜取石：可手术中取石，亦可手术后经过T型管窦道进行取石。经皮肝胆道镜取石只用于胆管狭窄或不能接受再次手术的病例。 (4) 碎石疗法：多用于胆道术后的残余结石中，其碎石方法有：①机械碎石；②液电碎石；③激光碎石。3. 手术治疗 (1)胆囊切除、胆总管探查T管引流术：适用于胆总管扩大不明显，肝内无结石以及胆总管下端通畅的第一次手术的胆管结石病人。(2)二镜联合：方法有两种：①内镜、腹腔镜联合应用：先行ERCP，EST及网篮取石、液电取石，再行LC。②腹腔镜、胆道镜联合应用：适用于ERCP、ENBD及取石失败，无上腹部手术史的患者。行腹腔镜胆总管探查术，术中胆道镜取出结石，T管引流。 (3)三镜联合：内镜、腹腔镜及胆道镜联合。适用于胆总管结石数量多，体积大，取石、碎石困难；十二指肠憩室内、憩室旁乳头，行大切开困难；Mirizzi综合征及老年患者，无法耐受多次内镜治疗，可采用本方法。四、疗效判定1.治愈：胆总管内结石完全取净，症状消失。2.好转：症状明显减轻，有少量肝内胆管残余结石。3.无效：症状无变化，结石仍然存在，或出现新的并发症。

肝外胆管结石是外科常见病、多发病，随着腔镜、内镜技术的发展，腹腔镜治疗肝外胆管结石得到了迅速发展，我院应用我们总结的腹腔镜治疗肝外胆管结石序贯方案治疗了肝外胆管结石患者，获得良好的疗效。 所有患者术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，无腹腔镜手术禁忌症。分5组：腹腔镜经胆囊管胆道探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration LTCBDE)组；腹腔镜胆总管切开术(laparoscopic choledochotomy LD )+T管引流 (T tube drainage, TD)组； LD+I期缝合术(primary suture，PS)组；内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy +T tube, EST）+腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy LC）；内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD) + LD组。1.LTCBD组本组入选标准[1]：1）术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，或LC术中造影发现胆总管结石者；2）胆总管结石直径<8mm；3）2周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史，无上腹部手术史；4）明确胆总管结石数目少于5枚。手术方法：患者体位及Trocar位置同四孔法LC。先解剖胆囊三角，经胆囊管插入造影管行胆道造影以确定胆管的走行及胆总管内结石的部位和数目，然后距胆总管0.5-1.0cm横行切开胆囊管1/2周径，使用胆道探子或球囊扩张胆囊管后，将超细胆道镜经扩张的胆囊管插入胆总管进行探查，发现结石用取石网篮套取，取石完毕后将夹闭胆囊管，离断胆囊管后切除胆囊。2. LD+TD组本组入选标准基本同开腹胆总管切开取石术，无腹腔镜手术禁忌症，无胆道末端狭窄。手术方法：患者体位及Trocar位置同四孔法LC。手术以腹腔镜胆道切开刀纵行切开胆总管前壁，置入胆道镜探查胆总管并取出结石，取石后放置T管引流，切除胆囊孔。3. LD+ PS本组入选标准[2]：1)不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎；2)胆总管直径＞8mm；3)术中取净结石，胆总管通畅。胆总管切开取石和切除胆囊方法同上。缝合胆管用3-0可吸收缝线I期缝合胆管，采用间断全层或连续全层缝合，针距和边距约1.5 mm。4. EST + LC 我们一般应用于怀疑胆道下端狭窄的病例，胆总管结石直径＜2.5cm[3]。 十二指肠镜插至十二指肠降段，经主乳头开口插管行胆管造影，显影示胆总管结石后，在导丝引导下插入切开刀将乳头切开1.0-1.5cm，直接用取石篮取结石。观察期内无异常后，行LC治疗胆囊结石。5. ENBD +LD 本方案适用[4,5]于肝外胆管结石合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎、Mirizzi综合征及十二指肠镜取石失败而ENBD成功者，实施LD。患者先行内镜鼻胆管引流术，病情平稳后行LD术取出胆总管结石，该组均放置T管。 开腹胆总管切开取石术加T管引流一直作为治疗肝外胆管结石的标准术式，此术式创伤大，且T管引流可引起胆汁大量流失造成水电解质酸碱失衡，T管刺激胆管加重炎症、水肿等相关并发症[6]。而目前微创治疗肝外胆管结石的方法较多，各有利弊，因此制定一个系统的腹腔镜联合内镜微创治疗肝外胆管结阶梯治疗方案指导临床工作显得尤为重要。LTCBDE方案利用胆囊管这一废弃的自然管道完成肝外胆道的探查取石，可以避免开腹、切开胆总管、留置T管及切开Oddi括约肌所造成的损伤和并发症。Poulose等[7]报道与EST相比其明显节省总费用并缩短住院时间，Vecchio等[8]认为该方法与胆总管切开取石术相比缩短了住院天数和恢复时间，并与腹腔镜胆囊切除术相似，这与我们的统计一致。但该方案治疗胆总管结石技术要求高，适应症较严。我们体会如下：1）选用超细纤维胆道镜，便于经胆囊管进入胆道，我们应用直径为3.7 mm胆道镜；2）胆囊管的解剖很重要，如胆囊管很短或与胆总管并行较长，应更改手术方式。依次应用小号到大号胆道探条扩张或用球囊扩张胆囊管，可将大部分胆囊管直径膨胀到7 mm；3）先行经胆囊管胆道造影，了解胆管的走行及胆总管内结石的部位和数目，结石位于胆囊管开口以上的胆道时手术较为困难； 4）取石结束后必要时再行经胆囊管术中造影，确定无结石残留、血块阻塞等。LD+TD方案适应症较宽，避免开腹，对胃肠道的干扰较开腹手术小，减少了手术创伤，结石清除率高。但同时也存在以下不足：因LD术后腹腔干扰小，不易形成粘连，故而我们留置 T管时间较长，一般要4-8周，可能出现T管相关并发症，不能解决乳头炎性狭窄。我们经过多年的临床实践已经形成一套取石方法：1）切开胆总管后对于切口附近的结石以取石钳取出；2）以冲洗吸引器冲洗胆道，有些结石可以被冲出或松动；3）条件允许可以直接用取石钳经剑突下trocar口进行胆道取石；4）最后用胆道镜探查胆道，如有结石以取石网篮取出。LD+PS方案优点是虽然要切开胆总管，但I期缝合胆总管，可以保持胆管内压力，使Oddi括约肌开放，减少炎性粘连的机会，避免了留置T管的相关并发症，显著缩短术后住院时间，减轻患者痛苦。但术后胆漏和胆道狭窄的并发症是实施该方案的争论焦点，我们报道显示本组与其他方案比较并发症发生率无统计学差异，与Decker[2]等报道一致。我们体会是严格掌握适应症，遵循取尽结石及胆道通畅的原则，术中胆道镜取石动作要轻柔。EST+ LC方案优点是胆总管结石清除率高，可重复取石，内镜取石后不用切开胆总管及放置T管。但是EST和LC是两个独立的操作过程，增加病人痛苦，结果显示术后住院时间延长。虽然我们统计的近期并发症和其他各组无明显差异，但要防治EST的严重并发症：出血，穿孔，胰腺炎[9]，且EST破坏了Oddi括约肌结构，导致十二指肠内容物易返流入胆管，增加了胆道感染和胆石复发等远期并发症，有报道提示EST术后10-20年并发症发生率为12-24%[10]。所以该方案应严格把握适应症，我们一般应用于怀疑胆道下端狭窄的病例。ENBD +LD为腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗肝外胆管结石，实施LD时，我们认为患者一般处于炎症期，术后一律放置T管。该方案使用三镜治疗肝外胆管结石，充分利用了微创手段避免开腹，为患者解决病痛，但该方案技术要求相当高，仍要留置T管和有可能破坏Oddi括约肌结构，应严格把握适应症。我们一般应用于合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎及十二指肠镜取石失败而ENBD成功的患者。综上所述，我们总结出一套腹腔镜治疗肝外胆管结石的序贯治疗方案：LTCBDE避免开腹、胆总管切开、留置T管和切开Oddi括约肌所造成的损伤和并发症，条件许可应作为首选方案，其余根据患者个体情况依次按条件选择LD+PS，LD+TD，EST+ LC，ENBD +LD方案，我们依据该方案治疗肝外胆管结石取的了良好的疗效，值得推广。