高脂血症

低密度脂蛋白（LDL）是一种在血液中携带胆固醇的脂蛋白，当其在血液中的浓度过高时，容易在血管壁上沉积，形成动脉粥样硬化斑块，进而增加心脑血管疾病的风险。因此，控制低密度脂蛋白的水平对于预防和治疗心脑血管疾病具有重要意义。那么，低密度脂蛋白需要控制在多少才能稳定斑块呢？根据2023年《中国血脂管理指南》，低密度脂蛋白胆固醇降至1.8mmol/L以下，才能有效减少血管斑块的形成。不过稳定斑块是需要时间的，通常服用降脂药物3～6月后，软斑会逐渐转变成硬斑，在这个过程中还需不断纠正治疗方案。用“他汀”药降胆固醇的研究发现，低密度脂蛋白胆固醇的降低和心血管风险的降低是一致的。“低密度”每降低1mmo1/L，主要心血管事件的相对风险就会减少20%~23%，全因死亡率降低10%。因此，降低低密度脂蛋白胆固醇，就成为降血脂、预防动脉粥样硬化性心血管病的首要靶点。那要降到多少，就得根据个人得心血管病、可能发生心梗脑梗、甚至心血管死亡的风险大小、危险程度来确定。风险不一样，目标值就不一样。总结一下，记住这5个数：⑴第1个数，3.4：低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L以下。这是我们一般人，身体健康，没有慢性病，也年轻，不吸烟，家人也没有早发心血管病家族史等危险因素的人的标准了。这也是血脂化验单上正常值的上限标准。虽说低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L也不是理想水平，属于边缘升高了，可对于我们健康人、没有高血压、糖尿病这些慢性病的人来说，心血管病风险还不算大，所以，控制在这个水平里就算达标了。当然，要是能保持在2.6mmol/L以下就更理想。⑵第2个数，2.6：低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L以下。这个2.6mmol/L以下，对我们健康人来说，是理想水平。对于有高血压、糖尿病、慢性肾脏病或者有吸烟、年纪大以及其他七七八八危险因素，属于心血管病中高危的人来说，就是要求达到的目标值。这一类人，就不是化验单上正常就行了，而是要降到目标值才行。⑶第3个数，1.8：低密度脂蛋白胆固醇1.8mmol/L以下。要是已经得了冠心病、缺血性脑血管病，或者下肢动脉、颈动脉已经有了明显的粥样硬化狭窄，就属于“极高危”了。低密度脂蛋白胆固醇就要降得更低才好。。为什么要降到1.8mmol/L以下？一是有很多临床研究都证实，低密度的胆固醇降到这样的水平，发生心梗脑梗这些心血管事件的风险、死亡的风险就会明显降低。二是研究动脉粥样硬化发现，低密度脂蛋白胆固醇降到2.0mmol/L以下，斑块才会停止增长；降到1.8mmol/L以下，斑块才可能逆转。⑷第4个数，1.4：低密度脂蛋白胆固醇1.4mmol/L以下。这是对那些近期、1年之内发生了急性冠脉综合征、心肌梗死，缺血性脑卒中或者外周动脉阻塞甚至做过手术的人，这些人还有冠脉放过支架、搭过桥，或者有高血压、糖尿病、或者吸烟、早发家族史、肾功能不好、或者是低密度脂蛋白胆固醇已经降到1.8mmol/L以下还发病等危险因素，这样的患者属于“超高危”，低密度的“胆固醇”就要降得更低。研究证实，这样的患者，低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下，能够显著减少心血管事件、减少心血管死亡的。需要强调的是，低密度脂蛋白胆固醇并不是越低越好，临床建议尽量不要低于0.7mmol/L。这前4个数，就是我们降胆固醇要达到的最主要的标准。⑸第5个数，50%：低密度脂蛋白胆固醇的降幅50%以上，强化降脂的目标。这是对第3、4个数的附加目标。就是对于心血管病的极高危、超高危患者，低密度脂蛋白胆固醇不仅要降到具体的数值1.8、1.4mmol/L以下，还要比治疗之前降低50%以上，就是降幅＞50%。这也是研究结果，低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下，如果降幅＞50%，还可以进一步降低心血管病风险。降脂药物首选他汀类药物，也可以采取小剂量他汀联合依折麦布（胆固醇吸收抑制剂），难治性高脂血症患者可以注射PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂（如：依洛尤单抗）。目前，抑制PCSK9活性的药物有依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗等；抑制PCSK9合成的药物有英克司兰，它们都能显著降低LDL水平。想要斑块长期稳定，还需做好以下几件事。如果说服用降脂药物是治标，那么做好以下几件事情便是治本，具体如何做呢？⑴坚持体育锻炼建议患者每周进行5次以上、中等强度、时间超过30分钟的有氧运动，心率保持在（220-年龄）乘以60%~80%之间。青壮年可采取打羽毛球、打乒乓球、游泳、有氧体操，中老年人可采取快走、散步、打太极拳等运动类型。临床发现，长期坚持体育锻炼，可有效提升高密度脂蛋白胆固醇，降低低密度脂蛋白胆固醇，从而稳定斑块。⑵健康饮食俗话说“病从口入”，很多慢性疾病都跟吃的食物有关，高血脂也不例外。建议患者减少摄入富含饱和脂肪酸、反式脂肪酸、简单碳水化合物的食物，也就是要少吃白米饭、猪羊肉、动物内脏、奶茶等。日常饮食适当增加富含膳食纤维、维生素、植物甾醇类的食物，比如燕麦片、坚果、蔬菜、水果等。⑶减肥控重研究证实，体型肥胖的人群，低密度脂蛋白胆固醇水平更高。可谓是一胖毁所有。尤其腹型肥胖患者，无论是高血压、糖尿病，还是脑梗死、心肌梗死等心脑血管疾病，患病几率都要比普通人高出好几倍。所以，腹型肥胖的患者，一定要减掉小肚腩控制体重。只需减重5~10斤左右，就可以有效降低LDL-C，减少斑块的形成。⑷管控高危因素临床上将肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等一系列病症统称为代谢综合征，这些疾病会相互影响如血压升高也会导致血脂异常。⑸戒掉不良的生活嗜好如戒烟戒酒，避免熬夜等，也可有效促进斑块变得稳定。【附】：常用的降脂药物及联用方案：♥1、常用的降脂药物⑴他汀类代表药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀表：他汀类药物降胆固醇强度注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇。a阿托伐他汀80mg国人使用经验不足，请谨慎使用作用机制：主要降低低密度脂蛋白（LDL）水平。通过抑制胆固醇合成限速酶3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢。此外，他汀还可降低血清极低密度脂蛋白（VLDL）、三酰甘油（TG）水平和轻度升高高密度脂蛋白HDL水平。不良反应：绝大多数人对他汀的耐受性良好，大剂量他汀治疗者偶见肝酶升高、肌痛、肌炎、横纹肌溶解以及胃肠道不适等表现。⑵贝特类代表药物：非诺贝特、苯扎贝特作用机制：主要降低TG水平。通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）和脂蛋白脂酶（LPL）来降低血清TG水平和升高HDL水平。不良反应：常见不良反应与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等。⑶胆固醇吸收抑制剂代表药物：依折麦布、海博麦布作用机制：通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。不良反应：多为一过性且较轻微，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用。⑷抗氧化剂代表药物：普罗布考作用机制：通过掺入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除。不良反应：常见不良反应为胃肠道反应；也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等；严重不良反应QT间期延长极为少。⑸胆汁酸螯合剂代表药物：考来烯胺、考来替泊等作用机制：主要用于治疗高胆固醇血症。在肠道内与胆酸呈不可逆结合，阻止肠道对胆酸及胆固醇的吸收，并促进胆固醇降解。不良反应：常见有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。⑹PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂代表药物：阿利西尤单抗、依洛尤单抗作用机制：PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与LDL受体结合并使其降解，从而减少LDL受体对血清LDL的清除；通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体降解，促进LDL的清除。不良反应：PCSK9抑制剂的安全性和耐受性较好，目前的研究显示不会引起肌肉毒性和肝酶升高。常见注射部位不良反应，还有鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染等。⑺烟酸及其衍生物类代表药物：阿昔莫司、烟酸肌醇酯，烟酸等作用机制：通过减少肝合成和分泌极低密度脂蛋白，从而使血浆甘油三酯和极低密度脂蛋白水平降低，还可降低低密度脂蛋白水平，抑制肝胆固醇合成，抑制脂肪组织中的脂肪细胞分解。不良反应：常见皮肤潮红或瘙痒，可引起糖耐量下降及诱发痛风。⑻ω-3脂肪酸代表药物：鱼油（属于膳食补充剂）、ω-3脂肪酸羧酸制剂（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制剂（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE）。作用机制：ω-3脂肪酸通过减少TG合成与分泌及TG掺入VLDL、和增强TG从VLDL颗粒中清除来降低血清TG浓度。不良反应：具有良好的耐受性和安全性，暂未发现严重不良反应。常见的不良反应为胃肠道症状，包括腹胀、腹痛、便秘、腹泻、消化不良、胃肠胀气、嗳气、恶心或呕吐。ω-3脂肪酸可能与心房颤动风险增加有关。⑼小干扰RNA（SiRNA）药物代表药物：英克司兰钠作用机制：英克司兰钠是一种双链小干扰核糖核酸（siRNA），可引起肝脏中前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）mRNA的降解，阻断PCSK9蛋白的合成。这增加了LDL-C受体的再循环和在肝细胞表面的表达，增加了肝脏对LDL-C的摄取，降低了循环中的LDL-C。本品作用机制还包括其从血浆中清除后可在肝细胞中长期存在，使本品降低LDL-C的效应持续时间较长。不良反应：基于临床试验数据，少数人群可能会出现注射部位不适、疼痛、红斑及注射部位皮疹。这些药物不良反应多为轻度或中度，呈一过性，可消退，无后遗症状。♥2、联用方案⑴他汀+胆固醇吸收抑制剂适用情况：对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者，可以选择依折麦布和中低剂量他汀的联合治疗。降脂强度LDL-C50%~60%。依折麦布通常只作为他汀类药物的搭档，一般不单独用药。二者在降胆固醇机制方面存在协同作用，联合应用时可显著增强降胆固醇作用，并且联合用药的安全性和耐受性与他汀单药治疗相当。⑵他汀+PCSK9抑制剂、他汀类药物+PCSK9单抗+胆固醇吸收抑制剂适用情况：①双联方案用于单药LDL-C不达标。他汀类药物与PCSK9抑制剂联合应用可用于治疗严重血脂异常，可更大程度降低LDL-C水平，提高达标率,降脂强度LDL-C≈75%。②三联方案适用于双联药物治疗LDL-C不达标。三联方案降脂强度LDL-C≈85%。PCSK9抑制剂通过减少LDLR（LDL受体）降解、增加LDLR数量而增加血浆LDL清除，在降脂机制上与他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂互补协同。FOURIER研究和ODYSSEYOutcomes研究结果显示，在他汀类药物（+/-依折麦布）基础上联用依洛尤单抗可进一步降低LDL-C达59%、联用阿利西尤单抗可进一步降低LDL-C达55%，均可显著降低主要不良心血管事件（MACE）相对风险15%。该联合策略可实现LDL-C快速达标、总体安全及耐受性良好，且心血管获益证据充分。⑶他汀+贝特适用情况：LDL-C达标、但TG2.3~5.7mmol/L。他汀类药物可有效降低胆固醇及低密度脂蛋白水平，而贝特类药物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平，对于混合型高脂血症，联用降脂效果比较好。需要注意的是他汀和贝特均可致肌病发生，联用可能导致该不良反应叠加，故需谨慎联用。目前，以非诺贝特研究最多，证据最充分，多和他汀类药物联用。吉非贝齐与他汀类药物合用发生肌病的危险性相对较多，不建议吉非贝齐与他汀类联用。因此，开始合用时宜都用小剂量，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避免血药浓度的显著升高。密切监测ALT、AST和CK，如无不良反应，可逐步增加剂量。治疗期间继续注意肌肉症状，监测ALT、AST和CK。⑷他汀类+ω-3脂肪酸（高纯度IPE）适用情况：对于已接受他汀类药物治疗LDL-C基本达标但TG轻中度升高的患者。EDUCE-IT研究结果显示，对于已接受他汀类药物治疗LDL-C基本达标但TG轻中度升高的ASCVD患者或合并至少1项ASCVD危险因素的糖尿病患者，联合高纯度IPE4g/d可进一步显著降低MACE相对风险达25%因此，该联合可用于他汀类药物治疗后LDL-C＜2.6mmol/L但存在TG轻中度升高的患者以进一步降低ASCVD风险，其方案总体上不增加各自的不良反应。然而，目前，他汀类药物高纯度ω-3脂肪酸（含EPA和DHA）的心血管获益存在争议。选择该方案时应予以个体化权衡考虑。⑸贝特类+ω-3脂肪酸、贝特类+烟酸类、ω-3脂肪酸+烟酸类适用情况：严重高甘油三酯血症的降脂药物联合应用。TG严重升高（≥5.6mmol/L），生活方式及单一降脂药物不能良好控制TG水平时，可采用贝特类药物、大剂量（2~4g/d）高纯度ω-3脂肪酸、烟酸类药物之间的两两或以上联合。联合高纯度ω-3脂肪酸和烟酸类药物基本不进一步增加贝特类药物单用的肝肾安全性风险，常见不良反应有胃肠道反应、出血、房颤（与ω-3脂肪酸应用剂量正相关）以及颜面潮红（与烟酸类药物相关）等。⑹贝特+依折麦布迄今尚无关于联合应用贝特类药物与胆固醇吸收抑制剂的随机化临床终点研究。在《中国血脂管理指南（2023年）》未推荐该方案。《选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（2015）》推荐：对于不能耐受他汀治疗的患者，或以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，可以考虑联合应用非诺贝特与依折麦布治疗。表：表总结降脂药的联用方案注：a联合策略中的他汀类药物均指中等强度他汀类药物，ω-3脂肪酸均指医用处方级，剂量4g/d。PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9，IPE为二十碳五烯酸乙酯，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，TG为甘油三酯，MACE为主要不良心血管事件♥【往期链接】：1、脂蛋白（a）升高怎么办？可使用药物治疗吗？2、阿托伐他汀+依折麦布，重复用药还是合理联用？3、为什么医生建议把“阿托伐他汀”换成“瑞舒伐他汀”？

1.对于低密度脂蛋白升高的问题，应该引起足够的重视。虽然对于心血管疾病的风险，是综合各项血脂指标，同时结合心血管疾病的其他风险因素，如高血压，糖尿病，慢性肾病，心血管疾病家族史等综合评估来确定的，但通常说来，如果低密度脂蛋白胆固醇的值超过4.9，就可以独立评估为心血管疾病的高危风险了，也就是说，如果这种情况不去改善，未来十年内心血管疾病的发病风险为10%以上。应当用他汀药物及中医药降下来。2.如果是轻度的低密度脂蛋白升高，比如不超过4.1mmol/L的情况，且身体没有其他的心血管疾病风险，那么可以不用服药，注意生活调节来控制，清淡饮食，减肥，少食油腻高糖食物，戒饮烈性酒，戒烟，坚持规律运动，保持平和心态和良好作息，这些方面都有助于降低血脂水平，如果真的能全部做到，血脂降下来通常都没有太大问题。

1.人们通常谈到的“血脂”，是指血清中胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）的总称。而与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯。血脂不溶于水，因此，在血液中，血脂只有与相应的载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，在血液中转运吸收。2.与载脂蛋白结合的血脂叫做脂蛋白，脂蛋白根据密度的不同，分为乳糜蛋白、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等，此外还有一种脂蛋白a，与遗传和个人体质关系大，通常药物和生活饮食对其调节作用较小。3.乳糜蛋白是食物中的脂质进入人体后的初始形态，密度最低，通常进入人体12小时内就会被分解转化成极低密度脂蛋白等物质，而血脂检查中的低密度脂蛋白是血液中胆固醇的主要载体，在正常范围内时，低密度脂蛋白经过相关受体的介导，使外周组织摄取和利用胆固醇，为身体提供能量和营养，是一种很重要的脂蛋白物质。高密度脂蛋白则恰恰相反，它的作用是将组织中的胆固醇转运出去，转运至肝脏或其他部位进行分解或再分配。4.低密度脂蛋白是一种负责运输胆固醇到身体各个组织细胞的脂蛋白，也是血脂指标的最重要方面。这个值的升高，说明了血液中的脂质含量超出正常范围，是导致动脉粥样硬化的生理学基础，正是由于这个值的升高，血液中的脂质更易于在血管壁形成累积，最终形成动脉的粥样硬化问题，而动脉粥样硬化，又是导致心脑血管疾病的主要风险因素。因此，低密度脂蛋白胆固醇的升高，代表着我们的心血管疾病风险的增加，而如果还存在甘油三酯升高（组成极低密度脂蛋白的主要成分），高密度脂蛋白偏低等情况的话，那么心血管疾病的风险则会更大。

长期以来，人们普遍认为摄入过多鸡蛋蛋黄会增加健康风险。为了防止高血脂的发生，一直以来有声音说，“鸡蛋中蛋黄的胆固醇含量很高，不建议多吃”。因此，生活中很多人都对蛋黄“避而远之”，甚至在吃鸡蛋时会把蛋黄扔掉，而选择只吃鸡蛋白。然而，诸多研究已然证实，蛋黄未必就是高胆固醇的罪魁祸首。事实上，现有研究大多基于“每天只吃一个蛋”的情况，但没有试验让受试者真正地尝试“过度吃鸡蛋”，或者说，没有研究真正地证实“多吃鸡蛋会导致胆固醇升高”。为了给鸡蛋“以证清白”，最近，一位名叫尼克•诺维茨（NickNorwitz）的哈佛医学博士拿自己做了个试验。他在一个月内吃了整整720个鸡蛋，相当于每天吃24个，相当于每小时吃1个。毕竟，鸡蛋蛋黄的胆固醇含量较高，每个蛋黄大约含有186毫克的胆固醇。每天吃24个蛋，计算下来，每日摄入的胆固醇高达4464毫克，相当于某些国际指南建议量的16倍左右。720个鸡蛋，含有约133200毫克胆固醇。即使他这一个月里完全不再摄入其他胆固醇，光是从这些鸡蛋里摄入的胆固醇，也已经超过普通人的5倍了。尼克•诺维茨狂吃鸡蛋一个月之后，他的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），也就是我们常说的「坏胆固醇」不仅没有上升，反而下降了不少。具体来说，第一阶段内，尼克•诺维茨的LDL-C水平降低了2%，仅是小幅度降低；但到了试验的第二阶段（调整了饮食，增加了蓝莓、香蕉和草莓等水果和每天60克的碳水化合物。这些改变帮助他的LDL水平大幅下降，也说明了，适量的碳水化合物摄入可以对胆固醇代谢产生显著的影响），他的LDL-C水平竟然又猛猛降低了18%，即与试验前的基数相比共减少了20%。这是为什么呢？这是因为通过食物摄入过量的胆固醇之后，身体会启动“自我调节”机制，具体来说，当胆固醇进入肠道并附着在肠道细胞上之后，肠道会分泌出“肠抑制素（Cholesin）”，从而发挥调控胆固醇代谢的作用，所以不会转化为额外的LDL-C。哈佛健康出版社首席医学编辑HowardE.LeWine博士解释道，人体中胆固醇水平升高的“罪魁祸首”并不是食物来源的胆固醇，而应该追溯到肝脏。饮食中的饱和脂肪和反式脂肪会刺激肝脏制造出更多的胆固醇，进而导致血液中LDL-C水平的升高。但鸡蛋中的饱和脂肪含量很少，约为1.5g。PROSPERITY试验调查了12个鸡蛋与较少鸡蛋摄入对血液中高密度脂蛋白（HDL，即“好”胆固醇）和低密度脂蛋白的影响。结果显示，每周摄入12个鸡蛋对于心血管疾病高风险患者并未对血液胆固醇产生显著不良影响，甚至在65岁以上和患有糖尿病的患者中观察到HDL增加和LDL降低的趋势。由此可见，对于有糖尿病等健康问题的人，每周食用6到12个鸡蛋也不会对胆固醇或心脏健康产生负面影响，反而可能增加“好”胆固醇的水平。尼克•诺维茨通过自己的极限实验挑战了传统观念。他自己的视频中也反复声明了这点，并且承认他之所以吃这么多鸡蛋，都是为了「博取眼球」。这个样本量为1的实验，得出的结论并不是「鼓励大家1天吃24个鸡蛋」，而是「将鸡蛋当做升胆固醇的罪魁祸首，是缺乏依据的」。当然，诺维茨的实验结果并不能代表所有人。每个人的身体状况、基因构成和生活习惯都不同，因此对鸡蛋的反应也会有所差异。对于饮食，均衡永远最重要。所以，鸡蛋并不是吃得越多越好，过多食用会增加死亡风险。来自中国农业大学的研究团队在中国农村开展的、为期14年的随访研究提示，鸡蛋也不能吃太多！与每周吃鸡蛋≤6个的相比，摄入鸡蛋＞6/周的参与者的全因死亡率显著增加35%，尤其是在BMI≥21.2kg/m2的人群中，风险增加得更为明显。鸡蛋，这个小小的营养宝藏，其对健康的影响远比我们想象的要复杂。适量摄入鸡蛋，结合均衡的饮食和健康的生活方式，可以为我们的身体提供所需的营养，同时降低心血管疾病的风险。2022年，北京大学团队开展的研究发现：适量摄入鸡蛋（约每天1个），血液中的有益蛋白和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的含量会更高；而有害蛋白和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）会更少，因此对心血管起到保护作用。2023年，美国波士顿大学研究团队在《Nutrients》上发表的研究显示：每周摄入≥5个鸡蛋，患2型糖尿病和高血压的风险分别显著降低28%和32%！一天吃一个蛋真的挺好！《中国居民膳食指南2022》针对蛋的推荐摄入量，是每周300～350克，相当于每天一个鸡蛋。而且明确表示：不要扔掉蛋黄。参考文献：1.NickNorwitz.IAte720Eggsin1Month.Here‘sWhatHappenedtomyCholesterol.2.Mott,MelanieM.,etal.“EggintakeisassociatedwithlowerrisksofimpairedfastingglucoseandhighbloodpressureinFraminghamOffspringStudyAdults.“Nutrients15.3(2023):507.3.NorwitzNG,CromwellWC.OreoCookieTreatmentLowersLDLCholesterolMoreThanHigh-IntensityStatintherapyinaLeanMassHyper-ResponderonaKetogenicDiet:ACuriousCrossoverExperiment.Metabolites.2024Jan22;14(1):73.doi:10.3390/metabo14010073.PMID:38276308;PMCID:PMC10818743.（图片来源网络，如有侵权联系删除。）

在心内科门诊和病房工作中，经常会遇到来咨询高血脂问题的患者或家属，大家最常问的问题就是：大夫，我饮食上应该注意什么呢？今天，赵妍医生就和您聊聊高血脂患者饮食的注意事项。现在人们生活好了，食物更丰富，运动量更少，同时医疗条件更好，大家也更重视健康体检，于是高血脂发病率和检出率也更高了。2012年我国调查显示，高胆固醇血症的患病率达到4.9%，高甘油三酯血症的患病率13.1%，加上咱们巨大的人口基数，总人数相当惊人！高脂血症又是引起心、脑血管粥样硬化性疾病的重要危险因素之一，可能导致冠心病、心梗、脑卒中、外周动脉狭窄等严重后果，应该引起大家的重视，合理饮食，降低血脂水平。那么，高脂血症的患者应该怎么吃呢？第一，少吃“坏脂肪”，多吃“好脂肪”。具体来说，就是“三少一多”：少吃脂肪和胆固醇含量高的食物、少吃饱和脂肪酸、少吃反式脂肪酸，多吃不饱和脂肪酸。1.少吃脂肪和胆固醇含量高的食物：建议高胆固醇血症的患者，每天胆固醇摄入量不超过300mg，炒菜用油的总量控制在30克以内（大概2勺左右）。表1列出了常见食物的胆固醇含量表。举例来说，禽类、鱼肉、牛肉和瘦猪肉的胆固醇含量较低，可以适量食用；而贝类、墨鱼、鱿鱼、动物内脏尤其是脑组织，胆固醇含量很高，要严格控制。2.少吃饱和脂肪酸：什么叫饱和脂肪酸呢？它就是一种碳链上没有双键的脂肪酸。常见含量较高的食物包括猪油、黄油、奶油、椰子油、可可油、棕榈油，加工类红肉像热狗、火腿、香肠、熏肉、培根等。过多的饱和脂肪酸，会升高血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，增加动脉粥样硬化、冠心病的风险。血脂高的患者要控制每天饱和脂肪不超过总能量的7%（约14克）。3.少吃反式脂肪酸：反式脂肪酸是含有一个或多个反式双键的不饱和脂肪酸。可分为两类：一类是天然的，牛、羊或骆驼的肉和奶中含有少量。另一类是人工制造的，是植物油被氢化、精炼、或高温长时间煎炸产生的。含量较高的食物包括威化、烘焙食品，如：饼干、蛋糕、派等、薯片、泡芙、麻花等。人工制造的反式脂肪酸比天然的危害更大。在食品标签中，如果成分有“氢化脂肪”、“部分氢化植物油”、“起酥油”、“人造奶油”、“植物奶油”、“人造酥油”等字样，通常含有反式脂肪酸。含有“代可可脂”、“植脂末（奶精）”的食品中，其实也含有反式脂肪酸或者饱和脂肪酸。世界卫生组织认为，过量摄入反式脂肪酸是心血管疾病发生的危险因素之一，可能升高总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，降低高密度脂蛋白胆固醇，建议每天反式脂肪酸摄入量应小于总能量的1%（约2.2克）。4.多吃不饱和脂肪酸：不饱和脂肪酸中含有一个或多个不饱和键，可降低低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，维持高密度脂蛋白胆固醇的水平，保护心脑血管。富含不饱和脂肪酸的食物有：核桃等坚果、橄榄油、葵花油、玉米油、大豆、牛油果、鱼类，如：鲑鱼、鲭鱼、鲱鱼、沙丁鱼、金枪鱼等、甲壳贝类等。红肉和乳制品也含有不饱和脂肪酸，虽然它们含有饱和脂肪酸，但同时还能提供优质蛋白质，算是“功过相抵”，可以适量食用。第二，选对优质的碳水化合物（主食），多补充膳食纤维。建议每天碳水化合物占总能量的50-65%，成年男性一般每天需要的能量是2500千卡左右，其中主食占6-8两，成年女性的能量在2100千卡左右，约为5-7两主食。优质的主食包括谷类、薯类、燕麦、豆类、全谷物等。添加糖每天要控制在25克以下。添加糖，就是在食品生产加工过程中添加进去的糖，如：白砂糖、红糖、玉米糖浆、蜂蜜、葡萄糖等，它们往往隐藏在烘焙食品、各种果汁、碳酸饮料、含糖饮料、调味酱料、蜜饯果脯、加工肉类等食品中，一不小心就会摄入了过多的糖分。膳食纤维热量低，能增加饱腹感，有利于血脂控制。我们每天的食谱里最好有25-40克膳食纤维（图2）。富含膳食纤维的食物除了全谷物、燕麦、豆类，还有新鲜的蔬菜和水果。第三，适当吃些坚果：研究显示，某些坚果，如：核桃、杏仁和开心果，有助于降低胆固醇水平。不过，温馨提示：坚果虽好，但热量高，吃的时候要控制总量。第四，不喝或者严格限制饮酒：虽然中等量饮酒（男性每天20-30克乙醇，女性每天10-20克乙醇）可升高高密度脂蛋白胆固醇（“好胆固醇”），但同时也会升高甘油三酯水平。2022年《中国居民膳食指南》建议成年人每天饮酒量不超过15克。儿童、青少年、孕妇、哺乳期女性和慢性病患者均不建议喝酒。饮酒对心血管的影响尚不确切，建议不喝最好，严格限制饮酒量。以上就是高脂血症患者应该注意的饮食小贴士，赵妍医生也为大家做了总结（表1），红色字体是要严格控制少吃的食物，黄色的要适量食用，绿色的可以多吃。最后，祝大家吃嘛嘛香，心脏健康！参考文献：1.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）。中国循环杂志,2016,31(10):937-953。2.杨月欣，葛可佑.中国营养科学全书（第2版）.北京：人民卫生出版社，2019.3.杨月欣.中国食物成分表标准版（第6版）.北京：北京大学医学出版社，2019.

在心内科门诊，经常会有患者拿着体检报告找我咨询：“医生，我血脂高了，怎么办呢？”“能不吃降脂药吗？”下面且听赵妍医生为您细细分解一下，血脂高应该如何应对。目前，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠心病、脑卒中和外周动脉性疾病，不仅是全球首位致死原因，也是我国城乡居民的首位死因。这类疾病的主要危险因素有：吸烟、超重和肥胖、不健康饮食、运动不足、高血压、糖尿病、血脂异常等。目前我国成年人血脂异常的患病率高达40%，预计胆固醇水平的升高将导致心血管病事件增加约920万，将给国家、社会和个人都带来沉重的负担。令人欣慰的是，在过去几十年中，研究已经证实，早期诊断并积极处理这些可以控制的危险因素，包括应用药物控制血脂，能降低50%左右的心血管病死亡。因此，血脂异常并不可怕，是通过我们积极改善生活方式、辅助药物治疗后可以控制的因素。那么，血脂多高算是异常呢？图1中的这张表就是《2016年中国成人血脂异常防治指南》中血脂异常的诊断标准，大家可以对照自己的化验单判断一下。发现血脂异常，要怎么做呢？除了遗传、性别和年龄等不可改变的因素，血脂异常与日常饮食和生活方式也有密切的关系。无论是否启动药物治疗，饮食调整和生活方式的改善，并持之以恒，都是治疗血脂异常的重要基础措施。非药物治疗包括以下几个方面：（一）饮食调整（关于这部分内容，详见另一篇科普文章《血脂高，应该怎么吃？》）（图2）：①“三少一多”：也就是少吃脂肪和胆固醇含量高的食物、少吃饱和脂肪酸、少吃反式脂肪酸，多吃不饱和脂肪酸，建议血脂高的患者，每天胆固醇摄入量不超过300mg，炒菜用油的总量控制在30克以内，饱和脂肪的摄入量不超过总能量的7%（约14克），反式脂肪酸摄入量不超过总能量的1%（约2.2克）。具体来说就是，炒菜要少放油，少吃猪油、黄油、红肉（尤其是加工类红肉）、动物内脏、墨鱼、鱿鱼、烘焙类甜点、薯片等，适量食用橄榄油、葵花油或玉米油，多吃深海鱼类等。②多吃富含膳食纤维的食物：如：谷类、薯类、燕麦、豆类、全谷物、新鲜蔬菜、水果等，它们热量更低，能增加饱腹感，有利于血脂控制。每日饮食应包括25-40克膳食纤维。③适当吃些坚果：研究显示，某些坚果，如：核桃、杏仁和开心果，有助于降低胆固醇水平。不过，温馨提示：坚果虽好，但热量高，吃的时候要控制总量。④限制饮酒：虽然中等量饮酒（男性每天20-30克乙醇，女性每天10-20克乙醇）可升高高密度脂蛋白胆固醇（“好胆固醇”），但同时也会升高甘油三酯水平。饮酒对心血管的影响尚不确切，我们还是建议限制饮酒量。（二）控制体重：超重或肥胖也是血脂异常的危险因素，我们要“管住嘴，迈开腿”，吃的合理，尽量让体重维持在健康范围内。健康体重是指体质指数（BMI）在18.5-23.9公斤/米2之间。它的计算方法是：BMI=体重（公斤）÷身高的平方（米2）。（三）体育锻炼：推荐在量力而行的前提下，进行每周5-7天，每次30分钟左右的中等强度的运动。如果有冠心病、高血压、脑血管病、糖尿病等患者，应先充分评估病情和运动安全性，在临床医生和康复师的指导下进行循序渐进的运动。中等强度的运动，是指强度接近于40-60%的个人最大能力水平的运动。具体来说，就是运动时身体感到一定的疲劳，但不会过于困难。有一个方便监测的指标就是心率，当心率在最大心率的60-70%之间，就是合适的范围。最大心率（次/分）=220-年龄。比如，一个40岁的人最大心率为180次/分，中等强度运动时，他适合的心率应该在108-126次/分之间。（四）戒烟：吸烟，有百害而无一利。因此，建议完全戒烟，同时避免吸入二手烟。目前部分医院开设了戒烟门诊，也提供了一些药物来协助戒烟。除了调整饮食、锻炼等改变生活方式的做法，什么时候应该启动降脂药物治疗呢？这要因人而异，具体情况具体分析。我们通常根据哪种血脂组分升高，将高脂血症分为三种类型：高胆固醇血症，高甘油三酯血症和混合型高脂血症。如果主要以甘油三酯升高为主，且<5.6mmol/L,可以首选非药物治疗，也就是以上所说的饮食调整、运动、减重、戒烟限酒等。如果甘油三酯≥5.6mmol/L，发生急性胰腺炎的风险将大大增加，应加用贝特类、高纯度鱼油或烟酸类药物治疗。如果以胆固醇升高为主，我们要进行详细的总体心血管风险评估（图2），再确定个性化的治疗方案和降脂目标值。在回答是不是必须吃降脂药这个问题之前，您先要回答4个“灵魂问题”：1.您是否出现过心梗（包括1年内急性心梗或不稳定型心绞痛、1年以前心肌梗死）、脑梗塞（缺血性脑卒中）或者有下肢缺血症状的外周血管狭窄、做过下肢搭桥/支架手术或曾经截肢？如果有以上情况，您属于心血管风险的超高危人群。2.您是否有动脉粥样硬化性疾病，如：冠心病、脑血管病或外周动脉狭窄（颈动脉狭窄、下肢动脉狭窄等）？如果是，您属于心血管风险的极高危人群。3.您的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是否≥4.9mmol/L或者总胆固醇（TC）≥7.2mmol/L？4.您是否有糖尿病且年龄≥40岁，1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L？如果问题3、4您的答案为“是”，您属于高危人群。如果以上任意一个问题的回答是“是”，那么您应该接受积极的降脂治疗。如果以上四个问题的回答均为“否”，那么需要按照图2中的危险因素组合再进行细化的风险评估，也就是估计您在未来10年内发生动脉粥样硬化性疾病的可能性大小。我们根据这个可能性，把发病风险在≥10%、5-9%和<5%的人群，分为了高危、中危和低危人群。对于55岁以下的有中危风险的中青年人，还要再根据是否有≥2项危险因素，再次划分高危人群。划分了不同人群的心血管危险度之后，降脂目标也随之确定，主要是要将LDL-C降至一定的目标值，其次是降低非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）。换言之，要对这些容易发生不良心脑血管事件的患者“严格要求”，强化药物治疗，来减少未来发生心梗、脑梗等事件的风险，保护心血管。目标值是：超高危患者LDL-C<1.4mmol/L，极高危患者LDL-C<1.8mmol/L，高危患者LDL-C<2.6mmol/L，中低危患者LDL-C<3.4mmol/L。说完了哪些人群需要治疗，血脂需要降低到什么数值，下面咱们聊聊高胆固醇血症患者的药物治疗。降脂药物首选他汀类药物，他汀的学名叫做3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂。他汀的问世在动脉粥样硬化性心血管疾病的防治方面具有里程碑式的重要意义，研究证实，应用他汀治疗后，LDL-C每降低1mmol/L，可以使心梗、卒中等不良事件的相对风险下降20%，死亡率下降10%。他汀的主要作用是抑制肝脏合成胆固醇的关键酶，因为70-80%的胆固醇是由肝脏合成的，这样就减少了一大半胆固醇的合成，他汀还可以促进肝脏分解低密度脂蛋白，因此能显著降低总胆固醇（TC）、LDL-C和载脂蛋白B（ApoB）水平，还可以轻度降低甘油三酯，并升高高密度脂蛋白胆固醇的水平（HDL-C，俗称“好胆固醇”）。图4中列出的是目前常用他汀类药物的名称、剂量以及降低LDL-C的幅度。我国血脂异常防治指南推荐国人首选中等强度的他汀类药物。绝大多数人能很好地耐受他汀，当然在用药过程中每个人对药物的反应也有差异，还需要定期监测和随访。上医治未病，为了尽早发现血脂异常人群，早期干预治疗，我们建议40岁以下的成年人至少每5年检测一次血脂，需要包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯；40岁以上的男性和绝经期后女性应至少每年检测一次血脂。患有冠心病、糖尿病、脑血管病及外周动脉狭窄的患者，应至少每3-6个月复查一次血脂。现在，您了解什么时候需要吃降脂药了吗？让我们共同努力，守护心血管健康！参考文献：1.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）。中国循环杂志,2016,31(10):937-953。2.中国血脂管理指南修订联合专家委员会。中国血脂管理指南（基层版2024年）。中国全科医学，2024，27(20):2429-2436。

小王单位体检，生化报告提示胆固醇水平偏高，小王心里纳闷：我最近饮食很清淡啊，为什么血脂还会高呢？我该怎么办呢？别担心，下面赵妍医生将为您介绍体检报告的血脂成分，手把手教您读懂血脂报告。要看懂血脂报告，我们先要知道化验单上哪些属于血脂成分。图1是一张健康人空腹抽血的生化全套化验单，红框标出来的几项，就是常见的血脂成分。下面我们一一进行介绍。一、什么是血脂？血脂是血清中所有脂类的总称，主要包括胆固醇、甘油三酯、磷脂、游离脂肪酸等。与心血管疾病密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯。我们知道，脂质是不溶于水的，当然也不会与血液融合，在血液中无法平稳流动，甚至会堵塞血管。因此，这些血脂成分必须与特殊的蛋白质（载脂蛋白）结合，形成脂蛋白（图2），才能溶解在血液中，被运输到组织器官中，进行代谢活动。图2中的左图是脂蛋白的结构示意图，它就像一个薄皮大馅的元宵，“元宵皮”是由载脂蛋白和磷脂组成的，“外皮”上绿色部分的是各种载脂蛋白，黄色的小球是磷脂的亲水性部分。“元宵馅料”是由不溶于水的血脂成分组成的，包括：甘油三酯、胆固醇酯、胆固醇等。用可溶于水的“元宵皮”这么一包，血脂就像坐上了一辆专列，可以被运送到它该去的地方了。二、脂蛋白的分类这些像元宵一样的脂蛋白，皮和馅料都有不同“配方”，功能也各不相同。为了进行区分，我们也把它们进行了分类：1.乳糜微粒：它是所有脂蛋白中最大的，也是最轻的，“馅料”成分主要是甘油三酯（TG），占90%左右。顾名思义，每个甘油三酯分子是由3分子脂肪酸和1分子甘油通过酯化合成的，因而得名甘油三酯。2.极低密度脂蛋白：它的个头比乳糜微粒小，“馅料”主要成分也是甘油三酯，占55%左右。3.中间密度脂蛋白：个头比极低密度脂蛋白又小了一点，“馅料”中一部分甘油三酯被分解掉了。4.低密度脂蛋白（LDL）：它是从极低密度脂蛋白和中间密度脂蛋白转化而来的，“馅料”已经变成了胆固醇，约占50%。“元宵皮”上的载脂蛋白主要是载脂蛋白B100。它是血液中含胆固醇最多的脂蛋白，也是输送胆固醇到我们身体其他组织器官进行代谢的运输大队。这里我们要划个重点，LDL可是冠心病、动脉硬化的罪魁祸首，后面我们还会提到它。5.高密度脂蛋白（HDL）：它是最小的“元宵”，但“元宵皮”和“馅料”都有很大的差异，总的来说，脂质和蛋白质各占一半左右，载脂蛋白主要是载脂蛋白A1。6.脂蛋白（a）[Lp(a)]：它是一种特殊的脂蛋白，结构类似低密度脂蛋白，它含有的载脂蛋白主要是载脂蛋白B100和载脂蛋白（a），也与动脉粥样硬化的形成有关。三、化验单上的血脂检测项目，都是什么？有什么意义？  刚才我们介绍了脂蛋白的结构和组成，下面再来说说如何来看化验单上的血脂数据。1.甘油三酯（TG）：它就是我们通常说的固体脂肪，我们吃的白花花的肥肉，还有俗话说的“贴秋膘”，都是甘油三酯。它有很重要的作用，不仅能为身体提供和储存能量，还能起到固定和保护内脏的作用。甘油三酯有两方面的来源：①外源性：从食物中摄取的脂肪是血清中甘油三酯的最主要来源。②内源性：人体自身可以在肝脏和脂肪组织中合成甘油三酯。甘油三酯的水平与饮食关系十分密切，还与运动、年龄、性别、种族也有关。由于各个医疗机构采用的检验方式有所不同，正常参考值范围也略有差异。一般来说，<1.7mmol/L就是正常的。当甘油三酯中重度升高，即>5.6mmol/L时，发生急性胰腺炎的风险明显升高，要积极控制饮食和口服药物降脂。有研究表明，甘油三酯水平轻中度升高，可能增加冠心病的风险。当血液中甘油三酯过高时，血液标本往往呈现乳白色或浑浊状外观，称为“乳糜血”（图3）。2.总胆固醇（TC/CHOL）：是血液中所有脂蛋白中包含的胆固醇的总和，也就是所有成分是胆固醇的“元宵馅”。总胆固醇的高低，与这些因素有关：①年龄、性别：一般来说，随着年龄的增加而升高，中青年女性的胆固醇比同年龄的男性要低，但绝经后反而会高于男性。②饮食：胆固醇20-30%来源于饮食摄入，长期高胆固醇饮食可导致胆固醇升高。③遗传及代谢性因素：胆固醇70-80%来源于人体自身的合成，当与胆固醇合成及代谢相关的酶或受体基因突变时，也会引起胆固醇水平的升高。大家还记得开头提到的小王吗？他觉得饮食很清淡，不能理解为什么自己的胆固醇水平还会偏高。其实饮食只占一小部分原因，胆固醇的水平更多是由年龄和遗传代谢性因素决定的。3.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：它是我们之前划过重点的——低密度脂蛋白里面含有的胆固醇，占到这种“元宵”重量的一半左右。它能进入血管壁，通过一系列复杂的过程，成为动脉粥样硬化的“核心”部分，进而引起冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗塞、外周动脉狭窄、颈动脉狭窄等疾病。因为它是血管动脉粥样硬化发生、发展的元凶，人们俗称它为“坏胆固醇”。目前国内外众多研究证实，降低LDL-C，能减少动脉粥样硬化性疾病的发生，延缓进展，减少不良事件及死亡的发生。因此，心内科医生非常重视这项指标，把它作为冠心病、脑血管病等患者的首选降脂目标。临床上广泛应用的他汀类药物，就是用来降低LDL-C的。如果单用他汀没有使LDL-C“达标”，就是降到期望的理想范围，医生会建议在他汀的基础上，联合应用其他降脂药物。4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：它是一种能把血管壁上的胆固醇反向转运到肝脏的优秀“搬运工”，最后肝脏会将这些“坏胆固醇”分化瓦解掉。这样，就可以起到抗动脉粥样硬化的作用，因此又被称为“好胆固醇”。它的水平越高，发生动脉粥样硬化的危险性越低。影响HDL-C的因素，除了遗传，与营养状况、基础疾病和生活方式也有关系。营养不良、糖尿病、肝炎、吸烟会降低HDL-C，而运动能升高HDL-C。5.非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）：它是指除了高密度脂蛋白以外的其他胆固醇，计算公式是：非HDL-C=总胆固醇-高密度脂蛋白胆固醇。目前是动脉粥样硬化性疾病患者降脂治疗的次要目标。6.载脂蛋白A1（ApoA1）：这种蛋白质主要存在于HDL-C（“好胆固醇”）中，正常值范围在1.2~1.6g/L。它的水平基本可以反映HDL-C的水平，对人体的意义也与HDL-C相似。7.载脂蛋白B（ApoB）：载脂蛋白B分为载脂蛋白B48和载脂蛋白B100两种。载脂蛋白B48主要在乳糜微粒中，而载脂蛋白B100主要在低密度脂蛋白中。约90%的载脂蛋白B都位于LDL（“坏胆固醇”）的“元宵皮”上，因此，通常化验单上测定的都是载脂蛋白B100。与载脂蛋白A1类似，载脂蛋白B的水平也基本反映了LDL-C的水平，它的升高与动脉粥样硬化性疾病密切相关。8.小而密的低密度脂蛋白（sdLDL）：它是低密度脂蛋白中的一种，因颗粒小、密度大而得名。多项研究发现，它导致动脉粥样硬化的作用更强。他汀可降低sdLDL。9.脂蛋白（a）[Lp(a)]：它的作用类似LDL，>300mg/L,可能增加动脉粥样硬化的风险。脂蛋白（a）主要与遗传有关，目前常用的降脂药物对它也基本“爱莫能助”。目前针对它的治疗药物，国外正在研发和试验阶段。10.游离脂肪酸（FFA）：它是甘油三酯（脂肪）分解的一种中间产物，可以为人体提供能量，反映了脂肪代谢的状态。正常情况下在血液中含量很少，游离脂肪酸水平升高可能与腹型肥胖、冠心病、高血压、胰岛素抵抗、糖尿病、心律失常、心衰等有密切的关系。  现在，血脂化验单的那些事儿，您明白了吗？如果有异常项目，还需要结合临床表现，具体问题具体分析，由医生决定需要采取哪些治疗方法。参考文献：1.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）。中国循环杂志,2016,31(10):937-953。2.中国血脂管理指南修订联合专家委员会。中国血脂管理指南（基层版2024年）。中国全科医学，2024，27(20):2429-2436。3.张雁凌，席建军，曹中朝。血清游离脂肪酸与心血管疾病相关性研究进展。中国心血管杂志,2021,26(6):585-588。

中国血脂管理指南，2024版发布！近日，《中国血脂管理指南（基层版2024年）》正式发布在《中华心血管病杂志》。本文对指南中血脂检测项目、血脂筛查对象、血脂管理原则以及特定人群的血脂管理等要点内容进行梳理，供大家参考学习。一、血脂检测项目二、血脂筛查对象血脂筛查有利于及早发现血脂异常人群和指导ASCVD风险评估与干预治疗。对于普通人群，建议＜40岁成年人每2~5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL‑C、HDL‑C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次血脂检测。采集静脉血，采血前至少2周内保持日常饮食习惯和体重稳定，24h内不进行剧烈身体活动，禁食8~12h，坐位休息至少5min。 图1：血脂检查重点对象三、血脂管理原则1.ASCVD总体风险评估依据ASCVD危险分层进行不同强度干预是血脂管理的核心策略，ASCVD总体风险评估是血脂管理决策的基础。图2：中国成年人ASCVD总体风险评估流程图2.血脂合适水平的参考标准 图3：中国ASCVD一级预防低危人群非糖尿病患者主要血脂指标的参考标准（mmol/L）注：表中所列数值是干预前空腹12h测定的血脂水平3.降脂目标LDL‑C是降脂治疗的首要靶点。LDL‑C达标后，非HDL‑C为次要干预靶点。LDL‑C和非HDL‑C达标后TG仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同时采用二十碳五烯酸（EPA）治疗以进一步降低ASCVD风险。LDL‑C降幅越大，持续时间越长，ASCVD风险下降越多。非HDL‑C目标值=LDL‑C目标值+0.8mmol/L 图4：降脂靶点的目标值4.降脂策略（1）健康生活方式首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。其中，合理膳食对血脂影响较大，主要是限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入。 图5：血脂管理膳食治疗建议（2）药物治疗在无ASCVD的人群中，当生活方式干预3个月后不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。 图6：降脂策略流程图注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL‑C：低密度脂蛋白胆固醇，PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9根据其主要作用，降脂药物分为主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。图7：降胆固醇药物图8：他汀类药物降胆固醇强度TG≥5.6mmol/L时，可采用贝特类药物、ω‑3脂肪酸或烟酸类药物治疗，以降低胰腺炎风险。ASCVD患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后若TG≥2.3mmol/L，应优先考虑给予大剂量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2g，2次/d），其次可考虑给予其他ω‑3脂肪酸，或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险。 图9：降甘油三酯药物四、特殊人群血脂管理1.高血压患者应根据危险分层确定高血压个体相应的LDL‑C目标值。对于高血压合并危险因素归为ASCVD中危及以上患者，应予以积极降胆固醇治疗，LDL‑C至少应＜2.6mmol/L。2.糖尿病患者对于糖尿病患者，推荐同时采用LDL‑C和非HDL‑C作为降脂靶点。建议ASCVD风险为高危的糖尿病患者选择中等强度他汀类药物作为基础降脂治疗，如果LDL‑C不达标，需联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。 图10：糖尿病患者血脂目标值建议注：ASCVD风险为高危的糖尿病患者：LDL‑C＜1.8mmol/L，且降低幅度＞50%（ASCVD风险为高危的糖尿病患者指年龄≥40岁，或20-39岁有≥3个危险因素，或合并靶器官损害，或1型糖尿病病程≥20年。主要危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史；靶器官损害包括蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚或视网膜病变。3.慢性肾脏病（CKD）患者对于轻中度肾功能不全患者，他汀类药物治疗能显著降低其ASCVD风险；对于透析依赖的重度肾功能不全患者，他汀类药物干预研究未显示效果。CKD患者是他汀类药物引起肌病的高危人群，发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量应用。贝特类药物可升高肌酐水平，在中重度CKD患者中与他汀类药物联用时，可能增加肌病风险，联合用药时应依据肾小球滤过率调整剂量。4.卒中患者缺血性卒中患者可从降脂治疗中获益。存在出血性卒中高风险或有出血性卒中病史的患者应个体化评估降脂治疗的获益与风险，LDL‑C目标值不宜过低。 图11：卒中患者的降脂治疗建议参考文献：[1].中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（基层版2024年）[J].中华心血管病杂志,2024,52(4):330-336.

解读“三高”：成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识（2024年版）高血压、糖尿病、血脂异常被统称为“三高”，经常以共病形式存在于同一个体中，显著增加患者的住院和死亡风险，以及相关疾病负担。因此，有必要对三者进行共同风险管理和规范治疗，以提高更为全面和个性化的治疗方案，为“三高”防治提供科学的策略支持及共管奠定坚实基础，最大限度为患者提高良好的健康获益。01、“三高”患者的诊断标准目前，国内尚没有“三高”的统一诊断标准，仍沿用单病种的诊断标准。需要注意血脂异常的诊断标准主要适用于动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）低危人群，不强调疾病诊断顺序，经过医生诊断（含既往诊断）同时具备“三高”的诊断标准时即为“三高”。02、“三高”高危人群的识别和筛查①正常高值血压（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血压病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量异常、空腹血糖受损或两者同时存在］，或妊娠期糖尿病或一过性类固醇糖尿病病史；③有血脂异常病史；④有ASCVD病史、慢性肾脏病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；⑥长期不良生活方式，如高钠饮食、吸烟、饮酒过量等；⑦长期使用抗精神病药物和/或抗抑郁药物，有类固醇类药物使用史；⑧有高血压或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血症，或早发心血管疾病家族史（男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD）。03、ASCVD总体发病风险评估流程心血管疾病风险评估是制定血脂管理策略的前提和基础。04、“三高”患者的综合治疗目标 （1）可监测葡萄糖目标范围时间（TIR），建议血糖波动范围维持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血压目标范围时间（TTR）是心血管疾病的独立危险预测因素，建议TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相关检查，建议ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推荐“三高”患者静息心率控制在60~70次/min］。需关注患者夜间最低心率和运动期间心率。生活方式干预合理膳食，科学食养1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想体质量，计算总能量摄入，每日碳水化合物供能比为45%~60%；总脂肪供能比为20%~35%；蛋白质供能比为15%~20%。2.适当控制精白米、面摄入；增加食用谷类、薯类，减少食用油炸食品、动物内脏、肥肉和加工肉类等。3.限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，适当增加多不饱和与单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸。4.适当补充蛋白质，可多选择奶类、鱼虾、大豆及其制品作为蛋白质来源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纤维，推荐每日摄入500g新鲜蔬菜，深色蔬菜应当占一半以上。6.成人饮水量控制在1500mL以上；65岁及以上老年人在心功能正常前提下，每日饮水量达到1500~1700mL。7.食盐摄入量限制在5g/d以内。科学运动1.每周至少累计进行150~300min中等强度的有氧运动，每次30~45min。或75~150min较大强度的有氧运动。每周运动量超过300min中等强度，或150min较大强度将获得更多健康益处。2.推荐运动方式主要为有氧运动和抗阻运动。前者包括步行类（快/慢跑、上下台阶、登山等）、骑行类、舞蹈、游泳、太极拳、八段锦等传统运动。后者包括高抬腿、引体向上、弹力带、哑铃等。如无禁忌，最好每周进行2次抗阻运动。戒烟限酒强烈建议戒烟并避免被动吸烟，建议“三高”患者滴酒不沾。无法避免饮酒时，建议偶尔饮酒的每日最高饮酒量：成年男性不超过25g，成年女性不超过15g。  体质量管理推荐“三高”患者将BMI维持在18.5~24.0kg/m2，体质量控制范围可随着年龄增长而适当放宽。心理干预精神心理因素可以影响“三高”的发生和进展，必要时通过量表评估，坚持以预防为主，遵循预防、治疗和康复相结合的原则。药物治疗原则根据“三高”患者达标情况及并发症、合并症等情况选择不同的药物。降压药物初始治疗应采用较小的有效治疗剂量，优先使用长效降压药物。1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：优先选用，ACEI常见不良反应干咳，症状不能耐受者可改用ARB。长期应用RAAS抑制剂可导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐。2.钙通道阻滞剂（CCB）：常见的不良反应包括踝部水肿、头痛、面部潮红、牙龈增生等症状。3.利尿剂：大剂量使用利尿剂时易出现电解质紊乱，影响血脂、血糖及尿酸代谢等。噻嗪类利尿剂与髓袢利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。4.β-受体阻滞剂：常见胃肠道不适，针对心率增快（静息心率＞80次/min）的患者，建议在排除传导阻滞、哮喘等禁忌证情况下首选。5.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：尤其适用于射血分数降低的慢性心衰的高血压患者，禁止与ACEI联用，必须在停止ACEI36小时后才可使用。降糖药物在生活方式干预基础上联合药物治疗，当7.0%≤HbA1c≤7.5%，可单药降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接启用二联降糖方案。1.口服降糖药物:（1）双胍类: 作为基础降糖药物,无严格禁忌证时应全程保留在治疗方案中。（2）促胰岛素分泌剂：包括磺脲类、格列奈类，有一定低血糖风险，老年人用药需格外关注，可导致体质量增加，在接受治疗时关注患者体质量变化。（3）α-糖苷酶抑制剂：常见胃肠胀气、腹泻、肠鸣音增加。（4）噻唑烷二酮类：可引起水钠潴留，与胰岛素联合使用时表现更加明显；与骨折和心力衰竭风险增加相关，有相关禁忌证的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）：总体耐受性良好，少见鼻咽炎、头痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系统感染风险。处于急性期尿路感染者应暂停使用该类药物，在感染得到充分控制后可恢复SGLT2i治疗。反复尿路感染者不建议继续使用。 以上降压及降糖口服药物均有固定复方制剂（FDC），可简化临床治疗方案，提高用药依从性。2.注射类降糖药物：（1）胰岛素及类似物：适用于口服降糖药效果不佳或存在严重合并症的“三高”患者。采用3种不同机制的降糖药物联合治疗时，血糖不达标可加用胰岛素；三联药物治疗已包括胰岛素而血糖仍未达标，应调整方案为多次胰岛素治疗。采用多次胰岛素治疗应停用胰岛素促泌剂，对于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同时伴有明显高血糖症状的患者，可使用胰岛素短期强化治疗，治疗期间停用胰岛素促泌剂。（2）GLP-1RA：常见胃肠道不良反应，有增加心率的风险。其中司美格鲁肽等在体质量、腰围、血脂和血压等方面的改善作用明显，推荐优先应用。（3）胰岛素-GLP-1RA复方制剂：在胰岛素使用剂量相同或更低的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖的发生，避免胰岛素治疗带来的体质量增加等不良反应。➤合并ASCVD或心血管高危因素时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i或GLP-1RA；➤合并慢性肾脏病或心力衰竭时，无禁忌证的前提下，在二甲双胍基础上优先选用SGLT2i；➤慢性肾脏病患者不能使用SGLT2i时，考虑使用GLP-1RA。调脂药物当通过生活方式干预无法达到降脂目标时，应考虑药物治疗。建议根据病情个体化选择降脂强度。根据作用机制，可将降脂药物分为主要降低胆固醇和主要降低TG的药物。1.主要降低胆固醇药物（1）他汀类药物是目前高脂血症治疗的一线药物。鉴于我国人群对大剂量他汀类药物耐受性较差，建议采用中等强度他汀类药物进行治疗。使用过程中应密切监测肝肾功能、肌肉症状、新发糖尿病和出血性卒中等潜在不良反应。图1：不同强度的常见降胆固醇药物治疗方案（2）胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，多为一过性，要表现为头痛、消化道症状，一般无需特殊处理。   （3）抗氧化类：普罗布考常见不良反应为胃肠道反应，也可引起头晕、头痛、皮疹等。（4）胆酸螯合剂常见不良反应为胃肠不适、便秘、影响某些药物的吸收。（5）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9） 抑制剂常见不良反应为注射部位不适等。2.主要降低TG的药物（1）贝特类：可降低TG水平约30%，同时对总胆固醇和HDL-C水平也有轻微影响。（2）烟酸类：是一种水溶性维生素B3，可通过激活烟酸受体减少脂肪分解。烟酸具有广谱的调血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。烟酸尤其是缓释制剂常见不良反应包括皮肤潮红、胃肠不适、腹泻和肝毒性等。（3）处方级ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促进VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。尽管ω-3脂肪酸对心血管疾病高危患者有益，但需注意其可能增加心房颤动风险。 图2：常见非他汀类降脂药物方案05、汇总“三高”患者逐年增多，且此类患者发生严重心血管事件的风险成倍增高。基层医疗卫生机构做好“三高”共管可产生良好的健康获益和经济效益。本共识结合我国人群“三高”患病率、控制现状和“三高”共管获益的临床证据，提出了适合基层医疗卫生机构的“三高”共管路径、分类管理、诊断标准、综合管理目标、药物治疗原则和健康教育、饮食干预、运动干预、心理干预、体质量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依从性、信息化管理等多方面的内容，强调“以患者为中心”选择个体化管理目标，制定个体化综合管理方案，可以为基层医务人员更好地管理“三高”患者提供参考。来源医伟达内分泌在线