骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤是一种介于良恶性之间的肿瘤，其主要临床问题是误诊、术后复发、极少数发生肺部转移，如果发生在躯干（即脊柱、骨盆、肩胛骨、骶骨、肋骨等），则问题会更多一些，包括术中出血多并发症多，术后复发率更高，如何使用抑制破骨药物（如地舒单抗）等。如果发生在桡骨远端，可能面临手术方式是刮除还是切除后腓骨头重建等。如果发生在膝关节周围刮除还是肿瘤假体置换治疗。在四肢骨巨细胞瘤是否需要使用地舒单抗治疗？在诊断误诊方面需要注意有时候可能是骨肉瘤的巨细胞瘤反应在穿刺活检中没有穿到骨肉瘤细胞，也可能是其他动脉瘤样骨囊肿中的巨细胞瘤反应等。还有一些伴随巨细胞瘤反应的其他骨肿瘤诊断。这些问题在临床上都遇到过。本文就对这些具体临床中可能遇到的关于穿刺病理为骨巨细胞瘤的的各种问题做一个科普介绍。关于骨巨细胞瘤的诊断或误诊问题。一般而言骨巨细胞瘤是20-40岁之间，如果年龄太大出现“巨细胞瘤”的病理学描述，要当心可能是一些恶性肿瘤的巨细胞瘤反应。如果是青少年，则当心可能是骨肉瘤的巨细胞瘤反应。这些巨细胞瘤反应的患者的病灶在影像学的具体细节上会出现一些细节变化，比如局部一些钙化的瘤样成骨（骨肉瘤的征象之一），比如严重破骨中巨大软组织肿块且血液指标具有癌症治疗增高可能是转移肿瘤表现。病理学中H3F3A标志物是骨巨细胞瘤诊断的依据之一。在X、CT、MRI的鉴别诊断中，棕色瘤（甲状旁腺亢进）导致的骨吸收有时候比较类似，此外，动脉瘤样骨囊肿或骨囊肿等破骨性的病灶也是需要鉴别的。这些一般有经验的医生可以做出相对合理和正确的鉴别的。但是破骨为主的骨肉瘤的影像学X、CT、MRI鉴别确实需要非常有经验医生才会考虑到并提出可能注意的诊断问题。所以，并非巨细胞瘤样改变就一定是骨巨细胞瘤，必须留一个心眼充分进一步论证诊断的正确性。关于骨巨细胞瘤的治疗问题。在四肢的骨巨细胞瘤不建议使用地舒单抗，这是由于四肢是可以刮除干净或切除干净骨巨细胞瘤的，使用地舒单抗可能导致骨巨细胞瘤形成钙化病灶后刮除不干净增加复发概率。而在脊柱、骨盆、骶骨等躯干位置，则建议在短时间内，如1-2个月内，连续使用3-4次地舒单抗，从而在骨巨细胞瘤周围形成一个壳，有助于减少是手术中的大量出血，减低手术风险。但是不主张术前过度长时间使用地舒单抗，这也会导致看着骨巨细胞瘤被钙化包裹，而且手术几乎不出血，但是术后复发率也很高。在四肢骨巨细胞瘤术后，一般也不需要使用地舒单抗。而在脊柱、骶骨、骨盆等位置的骨巨细胞瘤，大多数医生会建议术后使用地舒单抗以减少复发或危害。所以在不同解剖位置的骨巨细胞瘤的治疗此策略上是存在一些差别的。关于刮除骨巨细胞瘤的技术方面，重要的关键技术是，必须病灶的骨开口足够大，完全可以看到里面的所有区域，确保没有遗漏的刮除和高速磨钻把骨巨细胞瘤周围的骨质必须磨掉2mm以上，同时确保所有的骨凹陷的位置磨平，这样才会减少复发率，此外一个关键要点是最好从骨巨细胞瘤的已经破口的骨皮质位置进入进行手术，这是因为这个位置很难刮除干净，必须直接切除掉，这样才会减少复发率。刮除病灶后可以采用骨水泥填充是最经典的治疗方法，也可以采用植骨的做法。关于使用地舒单抗的时间和副作用问题。一般而言，地舒单抗使用是安全的，但是如果口腔存在感染或牙龈炎等，则可能由于地舒单抗对单核细胞的抑制而出现下颚骨坏死的可能性。长期使用地舒单抗，软组织感染的发生概率会增加。所以地舒单抗的使用时间不太适合过长时间。关于骨巨细胞瘤复发如何来诊断的问题。一般而言在病灶手术区域中做CT检查是最佳的方式，这是因为CT对于骨性结构最敏感，骨的结构中出现骨巨细胞瘤复发会出现明确的骨的破坏结构改变。MRI也是可以的，但是MRI存在检查过于敏感的情况，容易将不是复发的诊断为复发的可能性存在。X片则因为较为初略检查，可能在早期复发漏诊的可能性存在。关于骨巨细胞瘤复发后如何治疗的弥补治疗的问题。一般而言，骨巨细胞瘤复发后，还是可以治疗的，如果复发的范围不大，则可以再次将病灶刮除处理后骨水泥或植骨处理。如果病灶很大关节破坏或骨破坏很严重，则可以采取肿瘤假体置换手术，就是将骨巨细胞瘤切除后，安装一个替代的功能的金属的，实现肢体的功能。如果在脊柱或骨盆位置，则可以采用定制的3D打印的装置金属配件进行重建功能的。如果骨巨细胞瘤恶变如何办？一般而言就采取按照恶性肿瘤的方式进行手术切除后化疗，结合地舒单抗的治疗。如果发生肺转移，则比较麻烦，一般而言也是化疗和地舒单抗综合治疗后可以考虑在切除转移病灶。

纤维性皮质缺损是非常良性及常见的疾患，可自行痊愈。非骨化性纤维瘤也可自愈。在成年人的X线检查中，发现无临床症状的且已自行骨化痊愈的陈旧病变并不罕见，对多数病例而言，除非有持续性的疼痛或合并有反复性的病理骨折，外科治疗并不是必需的。最有效的外科治疗是局部切刮植骨术，必要时可使用内固定。

纤维骨皮质缺损（FCD）/非骨化性纤维瘤（NOF）由骨髓结缔组织源性的良性肿瘤，无成骨活动。本质上二者是同一种病变，只是发病部位和病灶大小有些不同。它们是同一病变的不同发展阶段：病灶小，好发6-15岁，无症状或仅轻症，多为体检意外发现，仅限于骨皮质——FCD病灶大，好发8-20岁，有症状，病变膨胀并有骨髓腔侵犯——NOF纤维骨皮质缺损FCD是无症状和自限性的，到成年时完全愈合，可有家族发病倾向。非骨化性纤维瘤NOF大多数是无症状的，较大的病变可能会疼痛，并可能影响骨的支持结构，而易发生病理性骨折。多发性非骨化性纤维瘤与神经纤维瘤病Ⅰ型(NF-1)和Jaffe-Campanacci综合征相关。少数病例可自愈。【X线表现】X线片上，纤维性皮质缺损常表现为位于干骺端的病变，为圆形或卵圆形的透明区，范围通常在2cm以内，有时有边缘硬化，少数可见骨膜反应。非骨化性纤维瘤的X线表现为轻度膨胀的透明区，多为圆形、卵圆形或多囊性骨质缺损区，内有分隔，偏心性生长，边缘锐利，周围有一薄的硬化带，病变沿受侵骨纵轴生长。肿瘤外的骨皮质可因肿瘤的膨胀而变薄，有时仅为一蛋壳样外皮。除非发生病理骨折，否则没有骨膜反应。

非骨化性纤维瘤（Nonossifying Fibroma，NOF）也称为纤维骨皮质缺损，是一种常见的儿童良性骨肿瘤，男孩和女孩发病率相似。NOF通常发生于长骨干骺端，多见于股骨、胫骨和肱骨，其中股骨NOF发生率可高达20%。NOF的发病原因不明确，但是与遗传因素和生长激素的分泌有关。NOF通常没有症状，许多患儿甚至不知道他们有这种良性病变，直到在一次偶然摄片中发现，或是在骨折后摄片发现是由NOF引起的病理性骨折。有症状的患儿多表现为受累部位轻微肿胀或疼痛，即使在不活动的时候，受影响的部位也会隐隐作痛。在影像学上，NOF多位于干骺端，偏心性生长，病变表现为卵圆形低密度影，边缘致密硬化，轮廓光滑。X片通常可以确诊，而不需要活检。NOF的治疗通常是保守性的，对大多数患者来说，不需要手术治疗。肿瘤随着生长发育，会逐渐远离骺板，瘤体逐渐变小，边界不清，最后消失（图1）。对于少数病例，比如发生病理性骨折或病灶直径大于管腔直径50%，则可以采用病灶刮除植骨术（图2）。大多数患儿在手术后3-6个月内恢复完全活动。尽管NOF是一种良性肿瘤，但是对于长期存在的病例，需要进行定期随访和监测，以便及时发现并处理任何可能的恶性转化。 图1 胫骨近端非骨化性纤维瘤自然转归，8岁时诊断为NOF，12岁时病变几乎消失（引自CollierCD etal.TheNaturalHistoryofBenignBoneTumorsoftheExtremitiesinAsymptomaticChildren:ALongitudinalRadiographicStudy.JBoneJointSurgAm.2021Apr7;103(7):575-580. ）图2 胫骨远端非骨化性纤维瘤术前（a、b）和术后（c、d）X片（黄色箭头所指病变区） 

一个偶然的机会，飞飞在医院拍了一张膝关节的X光片。医生告诉飞飞的家长，X光片显示右股骨远段“非骨化性纤维瘤”。这个突如其来的消息，让家长愣了很长时间。平常没有发现孩子有什么特殊的情况呀，怎么出现了“肿瘤”呢？当然，接下来的问题就是现在该怎么办？“肿瘤”这个词儿听起来毕竟还是蛮吓人的。今天，我们参考北美儿骨科学会（POSNA）网站的资料，和大家聊聊非骨化性纤维瘤的那些事儿。点击“非骨化性纤维瘤”了解详细内容

•骨巨细胞瘤的治疗仍然以手术切除为主•既往认为骨巨细胞瘤对放射线不敏感，并且骨骼变形等长期不良反应可高达24%•越来越多的临床研究数据发现放疗对于骨巨细胞瘤是有效的•根据现有的证据，放疗可以用于一下情况•因内科疾病无法进行外科手术的骨巨细胞瘤•不可切除的骨巨细胞瘤R1/R2切除术后的骨巨细胞瘤我们在临床实际治疗和随访观察发现手术后，没有进行放射治疗也取得了良好的效果。仅供读者参考。•放疗的范围应尽可能结合更多的影像学资料，以便能准确地判断病变累计的范围以及边界，并在可见肿瘤范围的基础上，外放一定的体积未作亚临床病灶区域。•GTV:影像学（CT和MRI）所见原发病灶•CTV：GTV上下外放3-4cm范围，前后左右外放1cm，同时结合具体解剖位置和周围正常器官适当调整•R1术后：术腔上下外放3-4cm范围，前后左右外放1cm，同时结合具体解剖位置和周围正常器官适当调整•PTV：应结合肿瘤部位和摆位重复性难易程度，考虑PTV的外放范围•对于骨巨细胞瘤，特别使负荷大的病变，应给予更高的剂量•放射剂量可根据放疗部位以及周围正常器官限量进行调整•三维适形调强放疗技术对于靶区范围的剂量给予非常确定，可以给予靶区的高剂量和正常组织的保护•三维适形调强放疗应作为推荐的标准放疗技术•放疗剂量建议如下•＜4cm病灶/R1切除：45Gy/1.8Gy；•≥4cm病灶：56Gy/2Gy

•骨巨细胞瘤时交界性肿瘤，有局部侵袭性，偶尔出现转移•骨巨细胞瘤显微镜下常见两种细胞•单核细胞•梭形基质细胞，真正肿瘤成分（高表达RANKL）•单核巨噬细胞样细胞，属于破骨细胞样细胞的前体细胞•破骨细胞样多核巨细胞（高表达RANKL）

安加维®（地舒单抗注射液120mg）中国适应症（2019）GCTB（2020）SRE骨相关事件•用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤，包括成人和骨骼发育成熟（定义为至少1处成熟长骨且体重≥45kg）的青少年患者•实体瘤骨转移或多发性骨髓瘤患者的治疗，以延迟或降低骨相关事件美国适应症（2020）•预防多发性骨髓瘤患者和实体肿瘤骨转移患者中的骨骼相关事件SRE•用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤，包括成人和骨骼发育成熟（定义为至少1处成熟长骨且体重≥45kg）的青少年患者治疗双膦酸盐难治性恶性肿瘤高钙血症