骨囊肿

近关节骨囊肿的组织学变化，与皮肤黏液样囊肿完全一样，肉眼观察为一表面光滑、蓝色的圆形或卵圆形囊肿，可为单房或多房。囊肿内含黏稠胶样物质，其中富于透明质酸及其他黏多糖。在显微镜下，囊肿的壁主要为成纤维细胞，间有滑膜型细胞及闾质性黏多糖分泌现象。在胞浆、胞膜及细胞外间隙，可发现透明质酸的存在。此种物质可能是囊肿增大的原因。

近关节骨囊肿好发于下肢骨，以股骨头及颈最为多见，约占37%，其次为胫骨下端，再次为胫骨上端。约有23%的病例发生在上肢，多累及尺骨及腕骨近关节骨囊肿多位于骨骺，但亦可发生于干骺端。表现为圆形或卵圆形透亮区，多偏心性发病，大小不等。囊肿为一种纯溶骨性、无侵蚀性病变，多有一硬化边缘，邻近的关节造影偶能证实囊肿与关节相通。

该病的发病年龄为20～40岁，好发于髋、膝、踝、肘等关节，也可见于髂骨、股骨、跖骨、月骨、舟骨等处。病灶常发生于骨端关节面下，可不与关节面和关节腔相通。主要症状为关节钝痛，活动后加重，病史由数月数年不等。查体可以完全阴性，或发现患部有限局性肿胀，伴压痛。实验室检查可以完全正常。

骨囊肿内是由疏松的网状及细纤维状结缔组织构成许多囊状部分，又逐渐合并成一个大的囊腔。囊腔壁被一单层间皮细胞所覆盖着。在囊腔中充有澄清或半透明的黄色略带血红的液体。当合并有病理骨折时，囊内的液体则为血性。在显微镜下，无特殊的组织学表现。壁的骨质为正常骨结构，囊肿的覆盖膜可为疏松结缔组织，或为粗厚而富于血管的结缔组织。

患者多无症状，可有轻微的疼痛和压痛，部分患者因出现病理骨折就诊。临床上将骨囊肿分为两型：1.活动型(活动期)患者年龄在10岁以下，囊肿与骨骺板接近，距离5mm。说明病变正处在不断发展，膨胀的过程中，任何方法治疗，都易复发。2.潜伏型(静止期)患者年龄在10岁以上，囊肿距骨骺板较远，距离>5mm。表明病变稳定，很少有进展趋向。囊肿多为单房，有时为多房。此期治疗后的复发率较低

骨囊肿是一种常见的骨的良性病变，常见于青少年及儿童，男性发病率高于女性，多见于四肢的长管状骨，通常的发病部位在长管状骨的干骺端或靠近生长板处，并且逐渐向骨干移行，大多呈单房性改变，但也有多房者，该病具有自限性和自愈性。

七、治疗1）保守治疗临床治疗中，外科医生的选择也不尽相同。2020年，欧洲与北美的一项研究[8]表明，444位临床医生进行调查问卷，诊断方法和治疗方法差异较大。对于疼痛的单纯性骨囊肿，如果存在骨折风险，53%医生认为手术，71%的医生同意提供治疗。即便对于病理性骨折的骨囊肿，外科医生对于手术治疗和保守治疗也存在分歧。既然没有统一确定性的治疗方式，医生应该因地制宜地选择个体化治疗。1、对于＜１ｃｍ的未发生病理骨折的骨囊肿建议行保守治疗，门诊密切随访。2、UBC病人在发生了病理性骨折后，囊液流出囊腔并刺激骨膜加速骨形成，可以采取骨牵引，皮牵引或石膏外固定等保守治疗，但仅有15%左右的治愈率。这是因为骨折后囊液并没有完全清除，骨髓血运未得到彻底改善。此种方法可作为其他疗法的辅助治疗。2）手术治疗手术适应证通常包括：1、持续疼痛；2、濒临骨折；3、病理性骨折；4、需要肿瘤组织明确诊断等。Farr等[8]对444位欧洲儿童骨科学会和北美儿童骨科学会医生会员调查问卷显示：对于无痛的，偶然发现的伴较低病理性骨折风险的肱骨UBC，67%不建议治疗。18%建议随访并有限的体育运动。9%医生认为根本无需要随访，5%建议手术包括注射治疗。对于病理性骨折风险较高伴有疼痛的肱骨UBC患者，53%医生建议手术，32%医生限制体育运动，13%建议随访观察。Deventer等认为：①、有症状但未骨折的上肢UBC，可以随访观察。②、上肢UBC伴骨折，也可以保守治疗。③、如果骨折完全移位、关节受累、不稳定或开放性骨折，建议手术治疗。④、下肢ABC，有疼痛症状，或伴发病理性骨折，建议手术治疗。⑤、相对于上肢，负重骨无症状的UBC，如果骨折风险增加，也建议手术治疗。一、注射治疗及微创手术治疗1、激素注射治疗：1974年，Scaglietti[9]首先报道激素注射（甲基强的松龙）治疗，90%患者治疗结果较好。激素的剂量大约在50-250mg之间，根据患者的体重计算应用量。一项RCT研究表明激素治疗优于自己骨髓注射。但放射学的研究结果显示激素治疗临床表现稳定，但长期随访并没有愈合。平均3次注射后，复发率在15-88%之间。但1997年Hashemi-Nejad等[10]应用此方法仅得到不完全的治愈，并有30%左右的复发率和12.5%左右的病人无反应，且对于承重的长骨如股骨和胫骨效果更差。但激素费用便宜且使用方便。2、自体红骨髓注射移植治疗：应用取自骼骨自体骨髓，大约15-65ml不等，治愈率约在83%-100%。红骨髓是唯一含有丰富的定向诱导性骨祖细胞的组织。囊内注射移植红骨髓治疗骨囊肿机制可能为两个，一是囊腔减压，另一个是骨髓具有丰富的骨诱导和骨发生能力，骨髓细胞在适当的地方可促使骨生成。自体骨髓的成骨潜能和去矿化骨基质的骨诱导和骨传导特性，使得其被临床应用并刺激骨愈合。联合自体骨髓，部分研究结果显示较高的骨愈合率，部分研究结果却不佳。去矿化骨基质联合自体骨髓有益于提高骨愈合率。一项研究对比了3种不同经皮治疗方法，囊壁破坏后，去矿化骨基质联合自体骨髓填充，结果优于激素和去矿化骨基质。去矿化骨基质和骨髓的联合应用应该小心评估结果变异。这些填充物在X光片透光的，随访评估解释结果比较困难。另外，与激素相比，费用也可能较高。还需要长期随访和研究明确其应用的优越性。二、手术治疗手术治疗的适应证包括有症状且伴明显的病理性骨折、随访期间囊肿变大、囊肿位于重要部位如股骨近端，骨折风险较大的患者。病理性骨折的风险因素包括轴面直径大于85%，囊壁厚度小于0.55mm。病灶刮除和植骨是比较经典的治疗方法，目前囊肿减压并稳定性手术也广泛开展。1、病灶刮除加植骨术切刮术加植骨由于术野清晰，囊壁刮除彻底，直视下贯通髓腔，植骨充分；故其愈合率、平均愈合时间均优于激素和骨髓注射的方法。刮除植骨的治愈率为25-36%左右，硫酸钙应用后，治愈率达到66%。囊肿减压并破坏囊壁使得骨髓进入囊腔是这类手术的基本原理。2、囊内减压与固定术：髓内针和空心螺钉有助力减压。弹性髓内针的应用使治愈率达70%，复发率小于10%。髓内针联合去矿化骨基质或硫酸钙使得治愈率分别达到77%和92%。Dormans等[11]报道应用弹性髓内针髓内减压、病灶刮除和硫酸钙填充治愈率达91.7%。应用此项技术，95%酒精辅助溶解囊壁，同时应用空心螺钉持续减压取得部分或完全愈合率高达92%。羟基磷灰石螺钉用于减压，与弹性髓内钉比较，具有更多的优势，不用二次取除固定物。联合技术中重要的理念是破坏囊壁，有利于髓内成骨细胞进入囊腔，增加愈合率。国内学者也对单纯性骨囊肿进行了大量的临床工作和研究，外科治疗包括外固定器治疗骨囊肿伴病理性骨折[18]，空心钉持续减压[19]、弹性髓内钉结合人工骨[20]、弹性随内钉治疗骨囊肿伴病理性骨折[21]等，取得了良好的治疗结果。3、治疗结果评估影像学评估愈合标准如下[12-17]。囊肿模糊，皮质增厚，疼痛状态是评估的参数。如果95%以上的囊变模糊，皮质增厚且无疼痛，可以定义为完全愈合。部分愈合为80-95%囊变模糊，伴或不伴皮质增厚定义为部分愈合。模糊化小于80%且没有皮质增厚，定义为不完全愈合。