骨盆肿瘤

近30厘米的盆腔肿瘤被成功完整切除，患者获得满意疗效。患者体检发现下腹部及盆腔巨大肿瘤，影像学显示肿瘤占据了下腹部及盆腔大部分区域，患者无明显自觉不适，膀胱及前列腺被挤向腹侧，直肠被挤压向背侧，术前诊断为盆腔肿瘤，间叶组织来源可能，我们采用下腹部正中切口，将全部肿瘤整块切除。一般来说，如果肿瘤为脂肪肉瘤，则极容易复发，完整切除将会使复发风险降到最低。因为肿瘤巨大，并且位置与乙状结肠和直肠以及膀胱前列腺密切相关，术前考虑到由全盆腔脏器切除，尿流及粪便改到可能，如果是这样的结果，虽然切除了肿瘤，带给患者生活质量带来极大影响。值得庆幸的是肿瘤完整切除并且保留了各器官功能。

骶骨肿瘤整块切除后神经功能的保留是关键!原发恶性骶骨肿瘤临床发病率低，主要的病理类型是：脊索瘤、软骨肉瘤及骨肉瘤，良好的外科边界的手术切除是治愈的关键。对于累及高位的骶骨肿瘤，整块切除后，面临着神经功能的缺失，极大影响患者术后生活质量。在保证肿瘤切除的外科边界同时更多的保留神经功能，对骶骨肿瘤外科提出了精准切除的要求。O-arm实时导航是什么？ O-arm术中CT（Medtronic，USA）为外科手术提供高分辨率的三维（3D）和多平面图像，通过患者手术体位下的实时O-arm扫描影像，自动注册配准，不需要与术前CT数据进行点对点匹配，从而节约手术时间并可以避免由于手术位置引起的误差。自我院引入O-arm导航系统以来，在颅脑外科及脊柱外科得到了广泛应用，基于高位骶骨肿瘤的外科手术切除与神经功能保留的精准要求，我们创新性的将这套先进的导航系统应用与骶骨肿瘤整块切除手术，以期在良好外科边界的前提下，最大可能的保留骶神经功能。为何要使用O-arm实时导航？ 实施O-arm导航引导下的骶骨肿瘤切除，根据术前影像检查，术中实时进行扫描并行导航下重建，在合理的外科边界要求下，尽量保留神经根，可以保证导航误差小于2mm，手术安全顺利实施，最大限度的保留了患者的术后功能。手术操作要点 全麻后患者采用俯卧位于Jackson碳纤维手术床（MizuhoOSI,USA）。手术入路采用倒“Y”形手术切口。注册导航下使用的探针、通用手术工具参考架及脊柱椎弓根螺钉植入工具。腰3棘突固定导航参考架，使用O-arm扫描获得手术体位下的术区影像3D数据，传输给导航系统。导航下置入腰椎椎弓根螺钉和髂骨螺钉。使用导航探针测试并寻找术前规划截骨位置，明确高位骶骨截骨阶段，固定于磨钻或者超声骨刀等截骨工具，在实施影像引导下，执行术前截骨计划。肿瘤完整切除后，检查双侧骶1神经根完整性及是否有硬膜漏，连接腰椎和髂骨螺钉。O-arm导航能否保证手术计划的精准实施？ 由于骶骨复杂的三维结构，手术操作困难，尤其是在骶骨截骨纵向阶段及横向骶髂关节截骨时，往往为保证足够的外科切缘而增加截骨范围，从而增加了神经损伤的范围。因此，O-arm导航引导下进行高位骶骨肿瘤切除可以很好的满足手术的精准需求。在安全的外科边界前提下，尽量保留神经功能，在不影响肿瘤局部控制的情况下，减少了术后神经功能缺失的范围，尤其在高位骶骨肿瘤切除的手术中，保留了双侧S1神经对于患者的术后保留完整的行走功能及括约肌功能的部分恢复有着巨大意义。O-arm对比传统手术的优势 患者平均导航扫描和验证截骨计划所需时间平均15min（12-25min），增加扫描时间与传统手术切除时反复X线透视验证截骨平面耗时相仿，并不增加手术时间。在肿瘤精准切除的同时，提高了局部控制从而提高生存率，并且神经功能必将较传统手术方式保留更佳。O-arm的局限性 O-arm术中导航带来了更佳的神经保护，仍然有一定的局限性。首先，由于O-arm导航是CT依赖性的，所以对非骨性结构的显示较差，因此，针对软组织肿块较大的肿瘤，我们需结合术前MRI检查所制订的软组织切除范围来辅助术中导航。其次，导航精度仍有待进一步提高，目前的导航误差约2mm左右，有时在临近神经根操作时仍需要结合术中实际情况避免造成神经损伤。最终，目前缺乏导航下的有效截骨工具，因此需要术者结合探针及传统截骨工具匹配后进行截骨，对术者的经验也有一定的要求。

骨盆恶性肿瘤，尤其是累及髋臼部位者手术难度大。据Rizzoli于2014年报道，80%的恶性肿瘤会发生骨转移，骨盆为仅次于脊柱的第二好发转移部位，骨盆转移占23.5%，其中髂骨占15.8%，坐骨2.3%，耻骨占1.5#，骶骨和髋臼占3.9%。骨盆解剖结构复杂，而累及髋臼部位的骨盆肿瘤早期诊断困难，手术风险极大。同时恶性肿瘤广泛切除后重建困难，且重建后的长期功能预后差、并发症多、远期转移率高，严重影响患者的生存质量，甚至威胁患者生命。因此，如何重建髋臼部位骨缺损成为骨肿瘤外科治疗的难点与热点。上海市一骨肿瘤团队针对此难题，收集2009年1月2015年1月共20例累及部分髋臼的原发骨恶性肿瘤患者的临床资料，其中男13例，女7例；年龄为23~69岁，平均48岁。根据肿瘤髋臼的分型切除肿瘤并重建髋臼。A型：切除耻骨支及部分髋臼，采用骨盆重建钢板和自体股骨头植骨重建髋臼前缘骨缺损，生物型髋臼杯植入；B型：切除坐骨支及髋臼后缘，采用自体股骨头植骨，松质骨螺钉固定，对于不能维持髋臼初始稳定性者，配合使用髋臼加强环固定；C型：切除部分髂骨和髋臼上缘，采用自体股骨头植骨重建髋臼顶，使用髋臼加强环及骨水泥臼杯重建髋关节。搜集随访资料，分析假体生存期、术后并发症，术后功能评定采用MSTS-93评分。20例患者均获得随访，随访平均时间为34月（13~56月）。病理类型为软骨肉瘤17例，恶性骨巨细胞瘤3例。术后3例软骨肉瘤复发，复发率为15%，1例恶性骨巨细胞瘤复发并肺转移。髋臼假体早期脱位2例，采用闭合复位后髋关节支具固定6周；假体松动1例，给予髋臼侧翻修；深部感染1例，采用清创后假体去除旷置。术后MSTS-93评分优13例、良6例、差1例。结论：根据肿瘤的性质决定肿瘤的切除方式和范围是获得良好肿瘤学预后的关键，在保证肿瘤切除范围的前提下，根据髋臼肿瘤分型个体化重建是获得良好功能和假体生存的要点。髋臼缺损分型示意图如下：图1.髋臼上缘肿瘤分型（按肿瘤切除部位和重建方式）示意图，根据肿瘤解剖位置及切除后的重建方式分为3型。A型：耻骨支肿瘤累及髋臼前缘，肿瘤切除后，髋臼后柱连续性完整，结构性植骨稳定性好；B型：坐骨支肿瘤累及髋臼后下部，肿瘤切除后，髋臼前柱连续性完整，结构性植骨稳定性较差；C型：髂骨肿瘤累及髋臼上缘，肿瘤切除后，骨盆连续性中段，髋臼上方缺损多，需自体植骨，骨量需求大。术中髋臼截骨导板示意图如下：图2.根据患者术前CT结果，定制与患者髋臼适配的髋臼模板，结合术前MRI数据，在模板上标记截骨线，术中根据卵圆窝位置准确安放截骨导板，确定术中截骨位置。典型病例呈现如下：图3.女，56岁，软骨肉瘤，髋臼A型肿瘤。A术前骨盆CT三维重建提示左侧耻骨支肿瘤；B术前冠状面CT重建提示耻骨支肿瘤累及髋臼前缘；C术前骨盆MRI提示左侧耻骨周围及髋臼下缘信号增强；D术中使用自体股骨头移植，重建髋臼骨缺损；E术后骨盆正位片提示骨盆内侧重建良好，股骨假体位置好；F术后1年，骨盆正位X线提示骨愈合良好，关节在位，力线良好。图4.女，37岁，软骨肉瘤，髋臼B型肿瘤。A术前冠状位CT提示坐骨支肿瘤累及髋臼后缘；B术前横断位CT提示髋臼后缘受累；C术前MRI提示髋臼后缘低信号区域；D术前X线提示肿瘤位于左侧髋臼后柱；E术后一年的X线提示重建良好假体在位。图5.女，57岁，恶性骨巨细胞瘤患者，髋臼C型肿瘤。A术前X线提示髂骨肿瘤累及髋臼上缘；B术前冠状位MRI提示髋臼上缘信号增强；C术前恒段位MRI提示髋臼上缘信号增强；D术后一年的X线提示重建良好，假体在位。

随着医学影像学和材料学的发展，3D打印技术已逐步应用于医学领域，并展现出其独特的优势。其可以将传统的二维影像资料重建成三维数据模型并实体化，不仅可以1:1的将患者深部的骨骼、血管、重要脏器等“打印”出来，使临床医生可以更全面、更立体、更直观的了解患者病灶处的解剖结构，避免重要血管神经的副损伤。同时，随着材料学的发展，3D打印假体也在骨科手术中大放异彩，3D打印假体依据患者自体的影像学数据设计个体化假体，完全与患者自身解剖结构匹配，使患者术后功能及预后有了很大改善。近日，医院第七骨科 骨与软组织肿瘤科病房收治了一名复杂且巨大的骨盆恶性肿瘤患者，赵先生（化名）因骨盆巨大软骨肉瘤辗转多家医院，均因手术难度大未能得到及时救治，在绝望之际，赵先生在网上查到了盛京医院第七骨科 骨与软组织肿瘤科病房主任商冠宁。商冠宁详细查体并结合患者影像资料后，决定冒着巨大风险为赵先生解决病痛。该患者右半骨盆已被肿物完全侵蚀，同时肿瘤已经侵犯了邻近的肌肉组织，右侧臀部肌肉基本已经完全受侵，肿瘤巨大，上界达到了右侧肋弓的下缘，手术需要完整切除右半侧骨盆，骨盆的作用除容纳和保护盆腔脏器外，还有支持和传递重力的作用，因骨盆解剖结构极为复杂，内部有髂内动静脉，神经，消化道，膀胱、输尿管等等，手术风险很大。骨盆恶性肿瘤的治疗从最开始的半骨盆截肢术，发展到内半骨盆切除术，近年来随着骨盆假体的应用，使患者手术后能恢复良好的功能。然而常规的肿瘤假体难以完全个体化匹配患者的解剖结构，患者选择的余地很小，往往只能选择差不多的型号将就着使用。但是人的个体差异是很大的，组配型肿瘤假体无法做到精准化重建骨盆的目的。随着3D打印技术的兴起，医工结合的进一步发展，使得私人定制骨盆假体成为可能。赵先生入院后，商冠宁带领团队为其量身定制个体化治疗方案，利用三维CT数据设计3D打印肿瘤型人工骨盆假体，在充分的术前准备之后，商冠宁成功为赵先生进行了手术，手术过程非常顺利，3D打印的解剖型骨盆肿瘤假体完美替代了右半侧骨盆。术后经过康复锻炼后，患者在出院时已经能下地行走，赵先生及其家属，对商冠宁及病房全体医护人员表达了诚挚的谢意！商冠宁表示：“因为有该技术的支撑，对于复杂的骨盆肿瘤手术，我们不再担心手术切除后，复杂的解剖结构所导致的修复重建难题，3D打印技术提高了手术精准度，缩短手术时间，使广大患者受益，术后患者不仅成功保住了肢体，而且基本能恢复到患病之前的生活状态。”医院第七骨科 骨与软组织肿瘤科病房应用该技术已成功救治多例复杂骨盆肿瘤患者，相信随着该技术的不断完善，会有越来越多的患者从中受益。

骨盆肿瘤是诊断和治疗的难题。由于骨盆的解剖位置较深，临床表现较晚，骨盆肿瘤往往较大，位于骨盆内脏和重要的神经血管结构附近。骨盆肿瘤的手术治疗是指各种骨科肿瘤条件。一般来说，保肢的骨盆切除术，而不是半侧

骶骨肿瘤的常见类型，包括骨巨细胞瘤，脊索瘤，骶骨的神经源性肿瘤，另外年龄大的患者要考虑骶骨的转移性的肿瘤。 在日常的临床工作中，常被问到的相关的问题包括1．骶骨肿瘤是否能彻底切除；2．手术如何保留正常的神经功能或者术后神经功能是否能够恢复；3．另外是否能够通过保守治疗，不用手术来治疗骶骨肿瘤。 下面我就分别就这几个问题做一下简单的说明，第1个问题，骶骨肿瘤是否能彻底切除：骶骨肿瘤肯定是可以做彻底的切除的。决定手术切除方式，最主要的因素还是看肿瘤的性质。对于一个良性的肿瘤，我们可以做分块切除，尽量保留患者的神经功能。而对于一个恶性的骶骨肿瘤，为了减少肿瘤复发的风险，最好还是做整块的全骶骨切除，争取治愈肿瘤，具体采用哪一种手术方式？还是要取决于患者的病情需要和手术医生的手术技术能否达到。 这同时也就引出了第2个问题，不同的手术方式决定了骶骨肿瘤手术切除后患者的神经功能能否保留或者说神经功能是否能够得到改善？对于恶性肿瘤来讲，由于是做的整块切除在肿瘤中的骶神经无法保留，术后患者会出现神经功能的障碍，大小便功能的障碍。对于一个骶骨的良性肿瘤，手术会分块切除肿瘤，尽量的保留神经功能，术后神经功能可以得到改善。 目前来说，多数的骶骨肿瘤还是需要通过外科手术来进行治疗的，放疗、化疗等其他相关的治疗可以在一定时间之内抑制肿瘤的生长，控制肿瘤的进一步的发展，但是由于骶骨的特殊性，无法彻底治愈肿瘤。 骶骨肿瘤本身是一种少见病，在各地方较小遇到。手术的风险大，手术出血多，需要在专科医院由有丰富经验的医生团队进行治疗

骨盆肿瘤是骨科最复杂手术之一，十年前一台骨盆肿瘤手术需要8-10个小时才可以完成，一般术中出血在4000-6000ml左右，术后并发症也多且处理棘手，所以骨盆肿瘤手术一直是骨科医生的经典的顶级手术。近些年随着外科技术的提高和3D定制骨盆肿瘤成熟，典型的骨盆肿瘤可以在3个小时左右完成，且出血量可以控制在800-1500ml左右。如何做到骨盆肿瘤出血少、手术时间短、术后并发症少？本文对骨盆手术的技术细节和策略做一个科普介绍。骨盆肿瘤切除和假体重建，手术切口一般根据肿瘤分区或大小，采取沿着髂翼，从髂翼后侧（骶髂关节后侧位置）到达股骨粗隆远端6-8cm区域，弧度需要确保骨盆后侧的完全显露，如果在骨盆1区有肿瘤，则可以考虑在髂前上极位置形成一个交叉的补充切口，以便充分显露骨盆耻骨支位置的解剖结构。切口之后，关键是入路的位置和顺序，关键血管处理和关键步骤，这些关键步骤顺序准确的话，骨盆肿瘤出血少、风险小、手术显露更加舒服，同时手术时间也会减少。首先入口在髂嵴后侧的腹内外斜肌，沿着髂嵴白线切开（不能沿着骨膜切入髂腰肌髂肌头），必须在髂腰肌髂肌和腹内外斜肌之间的孔隙进入，这个区域有脂肪，轻轻推开，则不会出血，沿着这个口子，可以非常轻松分离骨盆腹侧区域显露。暴露股神经后就知道髂血管位置，髂血管的位置一定在股神经的内侧一横指位置，这样就有了血管空间位置相对参照。这个口子尽量在两头扩大显露，不要急于区处理血管和寻找髂血管，扩大的两头位置必须达到骶髂关节后侧和髂前上极位置，充分显露后，再去寻找和处理髂血管和股神经周围肿瘤边界，如果在髂血管位置太深有小血管，也不要急于去处理，留着后续会很容易处理的。第二顺序步骤是，在股骨侧切口足够的切到股骨粗隆远端6-8cm，尽量往股骨后侧切和显露，直到显露充分的臀大肌的止点和阔筋膜张肌肉的远端筋膜交界处，在此处切断肌肉止点，注意在臀大肌股骨止点下方小的脂肪丛中有血管，不要损伤。由于臀大肌止点和阔筋膜张肌的显露，可以将股骨粗隆和坐骨支完全显露，坐骨神经就可以看得，保护好。沿着坐骨神经可以达到坐骨大孔，这是一个很好的办法和参照。不要急于寻找坐骨大孔。此时，需要换个地方去处理。第三步骤，处理股直肌止点和髂前上极、下级的肌肉，切断之，然后显露髂腰肌部分可以根据肿瘤需要切断，暴露耻骨支方向的显露和处理，保护骨血管和股神经等。丛耻骨支处可以找到闭孔，此处有闭孔血管和神经，逐步分离中沿着骨棘处理，或者肿瘤有的话，则内侧去处理闭孔血管，比较出血和减少出血。如果处理好，则可以而采取线锯在耻骨位置闭孔中放置。但是不要马上去断耻骨。保留好后续在处理。第四步骤，处理臀大肌和臀中肌肉等，根据肿瘤需要保留和切除肌肉，这切除范围需要根据肿瘤大小和范围。然后显露股骨头，将股骨头脱出来，股骨颈显露，断股骨头，由于股骨头消失，髋臼完全显露，此时处理髋臼后侧的坐骨支显露会很轻松，坐骨支一直是处理难点，这是由于坐骨支很深，又靠近坐骨神经。保护好坐骨神经，就可以在坐骨支沿着处理，一般此处可以很轻松的处理2cm的坐骨支，之后如果坐骨支需要切除，则不得不内外侧切口联合，如果坐骨支肿瘤不累及，则比比较简单，则坐骨支处线锯导入坐骨支间隙，这个间隙比较深且较宽（2cm宽度），但是在显露这种时候，是很容易处理的。这个位置放置好线锯后停止操作不要立即断坐骨。第五步骤，显露关键的坐骨大孔，坐骨大孔的显露关键是三个要点，一个骨盆内侧必须完全显露并确保髂血管直接出来的血管分支处理好，臀上血管出入坐骨大孔，该血管沿着坐骨大孔上后侧，几乎紧贴着骨很容易出血，而且出血凶猛，这个血管紧贴着就是坐骨神经。该区域，必须骨盆内外侧会师，会师的办法是都是从骨盆的髂后方向走向坐骨大孔内外侧，一般很安全和很容易的达到该位置，在坐骨大孔内外侧连通之后，置入纱布可以保护坐骨神经，如果觉得后期处理会损伤臀上血管，则可以在骨盆内侧预先结扎这个血管。第六步骤，就是根据骨盆肿瘤术前的设计的假体截骨位置，进行模板的测量和定位，截骨之前，务必保护好髂血管，保护好臀上血管和坐骨神经位置，截骨方向无比有一个方向感和出口的位置的精准的定位，万一不准确会导致骶骨位置前方的血管丛大出血或损伤坐骨神经等或造成大出血。第七步骤，首先在原来耻骨线锯位置和坐骨位置的线锯离断骨头，一般不出出血。然后再坐骨大孔附近进行截骨，这个位置有时候会出血，如果处理的得当，则也不会出血。最后，将软组织残余链接的切断后骨盆肿瘤会很快完整的切除了。整个手术过程由如庖丁解牛的清晰的间隙和逻辑。如果手术做得细致，几乎不会肉眼可见的血管破的出血，只有一些渗血表现。如果熟练的话，一般而言，1-1.5小时就可以骨盆肿瘤切除下来。之后就是处理小血管止血和结扎处理。第八步骤，就是肿瘤假体的安装，由于现在骨盆肿瘤假体是3D定制打印的，位置和安装是按照截骨位置确定的，所以安装会很快和很容易。关键的步骤只有一个，就是定位和旋转假体，通过一个简单的方式就可以完全定位准确。整个方法就是再截骨面安装骨盆肿瘤假体，然后参与的耻骨定位和固定，两个点就可以确定骨盆肿瘤安装位置不会错。这样就很少出现术后骨盆肿瘤假体脱位的表现。第九步骤，是软组织重建，骨盆肿瘤术后出现感染等并发症的原因之一就是软组织中间没有做好。如果记得前面的步骤中处理臀大肌的位置，这个时候就可以利用了。可以将臀大肌远端的肌肉止点反转到假体周围缝合，这个很方便，而且覆盖肿瘤假体很好，很简单。也不会有张力，而且缝合处理简单。第十步骤，就是缝合伤口了。一般很快就可以完成。放置引流管不要忘记了。按照上述详细的手术操作步骤，骨盆肿瘤手术出血可以很少，手术时间可以很短，如果紧凑一些，3个小时可以完成手术。出血可以在800-1500ml左右。术后并发症也会大量减少。我可以完成，你一定有可以完成。

近日我们为两例盆腔内骶前肿瘤患者成功手术切除，两例患者均为外院手术失败后我院再次手术，肿瘤大，约10*10cm。两例患者术前均无明显不适症状，因会阴部坠胀就诊。当地医院最初诊断为肛周感染，随后检查中发现为骶前肿瘤。 骶前肿瘤为少见疾病，平素症状不明显，可有有坠胀、排便困难、排尿困难等不适。多为良性肿瘤，生长缓慢，但由于症状不明显，发现常比较晚，诊断时往往肿瘤已很大，给治疗带来困难。 治疗首选是手术切除，由于肿瘤位置特殊、周围脏器多，手术均有难度，也存在相应风险。因此，早发现早治疗很重要，肿瘤较小时手术的彻底性、安全性均较高。如果肿瘤较大，我们通过联合经腹、经骶等方式，也可以获得较好的疗效。