骨质疏松

骨质疏松症如何进行风险评估和药物选择？随着人口老龄化的加速，骨质疏松症的患病率急剧上升，成为老年人群健康的主要威胁。该病症以骨量减少和骨质脆弱为特征，极大地增加了骨折的风险，对患者的生活质量构成了严重威胁。面对这一挑战，《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》就风险评估到个性化的药物选择，为我们提供了一套全面的诊疗框架，旨在优化治疗方案，降低骨折风险。01、骨质疏松症的基本诊疗对个体进行骨质疏松症风险评估，能为疾病早期防治提供有益帮助。目前较为公认的疾病风险初筛工具包括国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症一分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）。1，IOF骨质疏松风险一分钟测试题国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松风险一分钟测试题是根据患者简单病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者判断是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。该测试题简单快速，易于操作，但仅能作为初步筛查疾病风险，不能用于骨质疏松症的诊断，具体测试题如下：以上的任何一题回答“是”，即为阳性，提示存在骨质疏松风险，建议进行骨密度检查。2，亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)OSTA是一项基于亚洲8个国家和地区,针对绝经后妇女研究的筛查方法。它筛选出11项与骨密度显著相关的危险因素，经多变量回归模型分析，得出能较好体现敏感度和特异度的两项简易筛查指标，即年龄和体重。计算公式如下：OSTA指数=[体重(kg)-年龄(岁)]×0.2结果评定:OSTA指数＞-1，骨质疏松风险级别低；OSTA指数在-1到-4之间，骨质疏松风险级别中；OSTA指数＜-4，骨质疏松风险级别高。OSTA主要是根据年龄和体重筛查骨质疏松症的风险，但需要指出的是，OSTA所选用的指标过少，常需结合其他危险因素进行判断，且仅适用于绝经后妇女。3，骨质疏松性骨折的风险预测对于骨质疏松性骨折风险的评估，推荐使用骨折风险预测工具（FRAX®）评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折的概率，根据评估结果可分为低、中和高风险。当FRAX®评估阈值为高骨折风险患者时，建议给予治疗。FRAX®工具不适于已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人群。另外，由于针对我国骨质疏松性骨折发病率及其影响因素的大样本流行病学研究较少，FRAX®预测结果可能低估了国人的骨折风险。4、骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断主要基于双能X线吸收检测法（DXA）检测骨密度（BMD）的结果和/或脆性骨折的发生情况。02、骨质疏松症的治疗（1）基础措施：调整生活方式和服用骨健康基本补充剂。调整生活方式包括加强营养，均衡膳食。骨健康基本补充剂包括钙剂和维生素D，最近发布的中国居民膳食营养素参考摄入量建议：中国居民中青年推荐每日钙摄入量为800mg（元素钙），50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为1000～1200mg，可耐受的最高摄入量为2000mg；成人每日维生素D推荐摄入量为400IU，维生素D用于骨质疏松症防治时，每日剂量可为800~1200IU。（2）药物治疗：有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。抗骨质疏松症药物治疗的适应证主要包括：发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髋部脆性骨折者；DXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T-值≤-2.5，无论是否有过骨折；骨量低下者（骨密度：-2.5＜T-值＜-1.0），且具备以下情况之一：①发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）；②FRAX®工具计算出未来10年髋部骨折风险≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生风险≥20%。03、骨质疏松症治疗的常用药物骨质疏松症治疗药物按照作用机制可分为按照作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物和其他机制类药物。其中骨吸收抑制剂包括双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、米诺膦酸）、核因子-κB活化体受体配体（RANKL）抑制剂（地舒单抗）、选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）、降钙素（鲑降钙素）等；骨形成促进剂以甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）为主；双重作用药物主要硬骨抑素单克隆抗体（romosozumab/罗莫佐单抗）。《骨质疏松症治疗药物合理应用专家共识（2023）》综合考虑药物的国内上市情况、临床应用和医保目录等因素，主要围绕以上骨质疏松症常用治疗药物的有效性、安全性、经济性、创新性、适宜性、可及性和依从性进行综合阐述，推荐意见如下：01、对于绝经后女性骨质疏松症患者的初始治疗，需考虑骨折风险情况，推荐药物包括双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、伊班膦酸钠和米诺膦酸）、地舒单抗、特立帕肽或罗莫佐单抗。02、对于成年男性骨质疏松症患者的初始治疗，需考虑骨折风险情况，推荐药物包括双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠或唑来膦酸）或地舒单抗。03、对于糖皮质激素性骨质疏松症患者的初始治疗，需考虑骨折风险情况，推荐药物包括双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠或唑来膦酸）、地舒单抗或特立帕肽。04、对于接受芳香化酶抑制剂疗法的高骨折风险的乳腺癌女性、接受雄激素剥夺疗法的高骨折风险的非转移性前列腺癌男性患者的初始治疗，推荐使用地舒单抗或双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠或唑来膦酸）。05、对于高骨折风险且静脉血栓栓塞风险低的绝经后女性骨质疏松症患者的二线治疗，推荐使用雷洛昔芬。06、对于乳腺癌伴发骨质疏松症或乳腺癌风险较高的高骨折风险的绝经后女性患者，推荐使用雷洛昔芬。）07、对于不能耐受或不适合其它骨质疏松症治疗药物的高骨折风险绝经后女性患者，推荐可使用鲑降钙素，且应定期重新评估风险与获益。08、推荐新发椎体骨折伴急性疼痛的患者短疗程使用鲑降钙素。09、在应用抗骨吸收药物，如双膦酸盐和地舒单抗前，推荐评估患者血钙水平，纠正低钙血症；接受这类药物治疗的患者，推荐同时补充足量的钙剂和维生素D，且治疗期间监测血钙水平。10、使用罗莫佐单抗时推荐关注主要不良心血管事件，在前一年发生过心肌梗死或中风的患者不建议启动罗莫佐单抗。如果患者在治疗期间发生心肌梗死或中风，罗莫佐单抗应停用。关于骨质疏松达标治疗的建议启动骨质疏松达标治疗时的理想药物应该是最能充分降低骨折风险的药物，同时要考虑患者的具体情况和喜好。与骨质疏松达标治疗的概念相一致，每一个骨质疏松病人在开始抗骨质疏松治疗之前都要进行风险分层。此外，还要考虑特定部位的骨脆性，比如近期的腕部或脊椎骨折，以及每种治疗减少骨折的数据。抗骨质疏松药物的起效速度应与病人即将发生骨折的风险联系起来考虑。在某些情况下，比如近期骨折或骨密度非常低，起效快的药物要比起效时间更长的药物更为可取。许多抗骨质疏松治疗的随机对照试验显示，在唑来膦酸、地舒单抗和罗莫单抗等抗骨质疏松药物治疗的第一年内均对减少脊椎骨折是有益的。骨折后及时治疗病人以降低未来骨折的风险是很重要的。近期骨折和骨密度非常低（比如T积分<-3.0）的病人骨折风险特别高，要考虑采用更快速起效、更积极的抗骨质疏松治疗。对于绝经后女性，可根据其骨折风险确定具体的抗骨质疏松治疗方案。骨折风险分为低风险、中风险、高风险和极高风险四级。🔸低风险为既往无脊椎或髋部骨折；脊椎和髋部T积分高于−1.0；FRAX®评分低于治疗阈值。骨折低风险病人需在2-4年内重新评估骨折风险。🔸中风险为既往无脊椎或髋部骨折；脊椎和髋部T积分在−1.0至−2.5之间；FRAX®评分低于治疗阈值。骨折中风险病人需在2-4年内重新评估骨折风险。🔸高风险为既往有脊椎或髋部骨折；脊椎和髋部T积分在−2.5以下；FRAX®评分10年骨折的绝对风险高于治疗阈值。骨折高风险病人可用阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和唑来膦酸等双膦酸盐类药物进行初始治疗，也可用地舒单抗作为替代方案进行初始治疗，以降低骨折风险。伊班膦酸钠不建议用于减少髋部和非脊椎骨折。雷洛昔芬或巴多昔芬可用于预防乳腺癌高风险女性的椎体骨折。对于深静脉血栓形成风险较低和不适用双膦酸盐或地舒单抗的绝经后女性，可用雌激素治疗降低脊椎骨折的风险。降钙素鼻喷剂仅用于不能耐受雷洛昔芬、双膦酸盐、雌激素、地舒单抗、阿巴洛肽或特立帕肽的女性，或不适用这些疗法的女性。🔸极高风险为多发性脊椎骨折/髋部骨折和腰椎或髋部T积分在−2.5以下。骨折极高风险病人可用特立帕肽或阿巴洛肽等促进骨形成的药物治疗2年，或用促进骨形成并抑制骨吸收的药物罗莫单抗治疗1年。在上述治疗之后，继续使用抑制骨吸收药物来维持骨密度的增加。来源赵乃倩医生

抗骨质疏松症药物——双膦酸盐类No.1双膦酸盐的结构和功能双膦酸盐是焦磷酸盐的类似物，由两个磷酸基团组成，也称为二膦酸盐，具有抑制骨转换的作用，是一类强效的抗骨再吸收制剂。双膦酸盐对钙晶体具有很强的亲和力，可紧密结合至骨表面，且其磷-碳-磷结构可对抗机体的水解作用，这是其发挥抑制骨转换作用的基础。双膦酸盐可通过抑制产酸，抑制溶酶体酶和甲羟戊酸途径直接抑制骨吸收和干扰破骨细胞的活性，也可通过对成骨细胞和巨噬细胞的间接作用抑制骨吸收和干扰破骨细胞的活性。此外，双膦酸盐还可通过抑制破骨细胞募集并诱导其凋亡而发挥抑制骨转换的作用。通过以上各种机制，双膦酸盐可减少吸收坑的深度，从而在各个骨重塑单位处产生骨的正平衡，并减少新的骨重塑单位的形成。No.2双膦酸盐的体内作用规律收不良。在空腹状态下，只有不足3%的药物可被吸收。当双膦酸盐与食物、钙或饮料同服时，与空腹状态相比，吸收率更是显著减少。约50%进入血循环的双膦酸盐迅速被骨组织吸收，未被骨组织吸收的部分在数小时内由肾脏排出体外。被骨组织吸收的双膦酸盐在骨表面停留数周，然后嵌入骨组织中。嵌入骨组织中的双膦酸盐生物活性并不活泼，可在骨组织中停留数年并缓慢释放。不同的双膦酸盐在骨组织中的停留时间有所不同。不同的双膦酸盐由于侧链结构的不同，药效和副作用也随之而变化。所有的双膦酸盐均可影响肾功能，禁用于估计肾小球滤过率低于30–35mL/min的患者。此外，双膦酸盐可引起或加剧低钙血症，在使用前必须纠正低钙血症。No.3双膦酸盐的选药原则阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸是美国食品和药品管理局（FDA）批准用于骨质疏松症预防和/或治疗的双膦酸盐类药物。在临床上，可根据FDA的用药适应症和减低骨折风险的潜在益处选择使用（表1）。具体使用时，尽量选用同时具有减少脊柱、非脊柱和髋部骨折风险作用的双膦酸盐类药物，尤其是在高危人群中。同时，由于约50%的患者在治疗1年内停止使用双膦酸盐类药物，也必须在治疗开始时考虑患者的依从性问题。表1双膦酸盐治疗对骨折的影响双膦酸盐类药物假期01、双膦酸盐类药物假期的定义对于使用双磷酸盐类药物治疗的患者，如果骨折风险不大，比如T积分>-2.5，且近期无骨折，可考虑在静脉注射双磷酸盐药物治疗3年后或口服双磷酸盐药物治疗5年后暂时停药。暂时停止双磷酸盐类药物治疗的这段时间，最长为5年，称为双磷酸盐类药物假期。对于仍然具有高骨折风险的患者，比如T积分≤−2.5和/或近期有骨折，可考虑继续使用双磷酸盐类药物治疗或采用替代疗法进行治疗。如经评价确需继续使用双磷酸盐类药物治疗，每年静脉注射唑来膦酸的治疗时间可延长至6年，口服双磷酸盐类药物的治疗时间可延长至10年。02、双膦酸盐类药物假期的原由实行双膦酸盐类药物假期的原由有二。其一、双磷酸盐类药物具有延长骨骼休眠停滞期的作用，这种作用可持续数年，在此期间可有效地预防骨折的发生。其二、停药一段时间可降低颌骨坏死和非典型股骨骨折的发生风险。03、双膦酸盐类药物假期的时长双膦酸盐类药物假期的时长因人而异。▶ 在中断双膦酸盐类药物治疗期间，需每年对患者进行一次评估，评估其骨折风险，并结合最佳临床指南和专家建议确定何时恢复治疗。评估内容包括：临床评估、风险评估和双能X线吸收法骨密度测量。年龄70-75岁以上、1个或多个骨折临床风险因素和/或FRAX评分高于干预阈值，可判定为高骨折风险，需恢复双膦酸盐类药物治疗，或采用其他抗骨质疏松症药物的替代治疗。唑来膦酸使用的注意事项双膦酸盐类药物唑来膦酸（商品名：Recast®）。1、适应症美国食品药品监督管理局批准用于预防和治疗绝经后骨质疏松症的唑来膦酸剂量为：用于预防，唑来膦酸5mg每2年一次；用于治疗，唑来膦酸5mg，每年一次。● 唑来膦酸还被批准用于治疗男性骨质疏松症以增加骨量，● 用于预防和治疗接受糖皮质激素治疗12个月以上诱发的男性和女性骨质疏松症。● 唑来膦酸还可用于新近发生低创伤性髋部骨折的女性和男性患者，以预防发生新的临床骨折。一项研究显示，与安慰剂对照相比，年龄≥65岁并有髋部骨质疏松的女性患者，采用唑来膦酸5mg每18个月一次给药的治疗方式，共治疗6年，可减少脊椎和非脊椎骨折的发生。具体的治疗效果是，在15例患者中可减少1例患者新骨折的发生。2、治疗效果▶ 对于患有脊椎骨折和/或经髋部骨密度测定确定为骨质疏松的骨质疏松症患者，唑来膦酸治疗3年，脊椎骨折的发生率可降低62–70%，特别是在治疗1年时有显著降低；髋部骨折的发生率可降低41%；非脊椎骨折的发生率可降低21–25%。▶ 对于绝经后低骨量女性，唑来膦酸每18个月给药一次，共治疗6年，脊椎骨折的发生率可降低55%，非脊椎骨折的发生率可降低34%，前臂和腕部骨折的发生率可降低44%。3、使用方法唑来膦酸（Recast®）和通用唑来膦酸的规格为100毫升：5毫克，每年静脉输注一次，每次静脉输注时间至少15分钟。部分医生将静脉输注时间设定为至少30分钟。在首次静脉输注唑来膦酸时，32%的患者可出现关节痛、头痛、肌痛和发热等流感样症状；第二次静脉输注的发生率为7%；第三次静脉输注的发生率为3%。注意为了减少这种急性期反应，患者需充足饮水，在静脉输注前饮入500毫升水，同时使用对乙酰氨基酚，有对乙酰氨基酚使用禁忌的患者除外。4、安全性和副作用在唑来膦酸治疗前需检测25羟维生素D水平，纠正存在的维生素D不足或缺乏。唑来膦酸可能导致或加重低钙血症，因此，在治疗前必须纠正低钙血症。在每次给药前需测定肌酐清除率，肌酐清除率低于35毫升/分的患者或有急性肾功能损害证据的患者禁用唑来膦酸。有文献报道唑来膦酸可引起葡萄膜炎和浅层巩膜炎等眼部炎症。来源赵乃倩医生

半年注射一次的抗骨质疏松症药物——RANKL抑制剂地舒单抗RANKL是由骨细胞生成的一种细胞因子，是破骨细胞形成所必需的。抑制RANKL可阻断破骨细胞的形成，从而减少骨吸收和增加骨密度。地舒单抗（商品名：Prolia®）即是一种RANKL抑制剂。适应症地舒单抗是一种针对RANKL的完全人单克隆抗体，经美国食品药品监督管理局批准用于骨折高风险人群骨质疏松症的治疗。这里的骨折高风险是指有骨质疏松性骨折史和/或有多种骨折风险因素。地舒单抗被批准治疗的骨折高风险骨质疏松症患者包括：其他抗骨质疏松症治疗无效或不耐受的骨质疏松症患者；骨折高风险绝经后骨质疏松症患者；骨折高风险男性骨质疏松症患者；糖皮质激素诱导的男性和女性骨折高风险骨质疏松症患者；非转移性前列腺癌接受雄激素剥夺治疗的骨折高风险骨质疏松症患者；乳腺癌接受辅助性芳香化酶抑制剂治疗的骨折高风险女性骨质疏松症患者。治疗效果地舒单抗是治疗骨质疏松症最有效的抑制骨吸收药物之一，因为它可直接抑制破骨细胞的形成并导致成熟破骨细胞的凋亡。地舒单抗治疗1年时，脊椎骨折的发生率可降低约68%；治疗3年时，髋关节骨折的发生率可降低约40%，非脊椎骨折的发生率可降低约20%；治疗至5年时，骨折的发生率持续减少；治疗至7年时，总的上肢骨折的发生风险可降低48%，前臂、腕部和肱骨骨折的发生风险分别降低43%、43%和58%。使用方法地舒单抗60mg，每6个月皮下注射一次。安全性和副作用地舒单抗可能引起或加重低钙血症，因此，在治疗前必须纠正低钙血症。地舒单抗与超敏反应有关，超敏反应的症状有血管性水肿、多形性红斑、皮炎、皮疹和荨麻疹。有研究显示使用地舒单抗的女性严重感染的发生率更高，但是尚无明确的证据提示，严重感染的发生与地舒单抗使用的持续时间是怎样一种相关性。地舒单抗的总体安全性与双膦酸盐类药物和安慰剂相似，在长达10年的临床试验中没有出现新的安全性问题。尽管RANKL抑制剂存在理论上的感染风险，处方信息表明，同时使用免疫抑制剂或免疫系统受损的患者可能会增加严重感染的风险。地舒单抗也可引起非典型股骨骨折和颌骨坏死，但非常罕见。一旦停止地舒单抗的治疗，‌骨丢失速度会骤然加速，并可能导致多发性脊椎骨折，尤其是既往有脊椎骨折的患者。因此，地舒单抗没有所谓的药物假期。美国食品药品监督管理局建议，在暂停地舒单抗治疗期间，应使用其他抑制骨吸收药物以维持骨密度的增加。研究证明，停用地舒单抗后接着使用阿仑膦酸钠可维持骨量，但停用地舒单抗后接着使用特立帕肽，则与某些骨骼部位的骨丢失有关。来源赵乃倩医生

摄入醋过多，通常不会直接增大骨质疏松的风险。骨质疏松的形成与多种因素相关，如增龄、性别、遗传因素、营养状况及生活习惯等。醋摄入人体后，酸性物质被代谢系统中和和平衡，保持体内pH值正常水平。不会直接导致骨骼中的钙质流失。醋中的醋酸、柠檬酸等成分确实可以在一定程度上促进钙的吸收和利用。然而，长期大量摄入醋可能会对胃黏膜产生刺激，影响消化功能，因此建议适量食用。保持均衡的膳食结构，摄入足够的钙质和维生素D，以及进行适当的体育锻炼，是预防骨质疏松的有效方法。

抗骨质疏松药物用药有哪些细节？骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症：Ⅰ型一般发生在女性绝经后5-10年内；Ⅱ型一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生于青少年；继发性骨质疏松症：是指因影响骨代谢的疾病或药物（如糖皮质激素、噻唑烷二酮类药物、抗癫痫药物、促性腺激素释放激素类似物、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂、抗病毒药物和过量甲状腺激素等）及其他明确病因导致的骨质疏松。抗骨质疏松症药物主要包括：骨健康基本补充剂：钙剂、维生素D活性维生素D及其类似物骨吸收抑制剂：双膦酸盐类药物、降钙素类药物、地舒单抗选择性雌激素受体调节剂 雷洛昔芬雌激素骨形成促进剂：甲状旁腺素类似物 特立帕肽1）骨质疏松是一种慢性疾病，因骨的代谢比较缓慢，骨量的变化也不是短时间内可以显现出来的，所以抗骨质疏松药物治疗也需要一个较长的时间。药物的疗程通常要维持数个月乃至数年，因此患者不能急于求成，应做好长期用药的准备。2）合理选药钙剂联合不同种类的维生素D是必要的，同时应根据患者个体情况，如肝肾功能状态选择不同种类的维生素D，有研究预示遗传因素对选择维生素D也有重要的意义。因此钙片虽然是非处方药，但是还应该结合医生的意见一起选择适合自身的钙剂和维生素D类药物。3）骨质疏松药物可分为化学小分子药物、维生素类、激素类、单克隆抗体等类别，剂型也包括各种口服片剂、喷鼻剂、注射剂、皮下植入剂等，给药周期也有比较大的差异，有每日一次或二次、每周一次、每月一次，甚至有每年一次等给药方式。剂型与剂量存在的差异直接影响用药的安全性和有效性，因此患者应严格遵照医生和药师的用药指导，掌握正确的用药途径、用药时间和用药技巧。1、骨健康基本补充剂钙剂和维生素D为骨质疏松症预防和治疗的基础措施。● 钙剂包括碳酸钙和枸橼酸钙等，碳酸钙含钙量高，人体吸收率高，易溶于胃酸；枸橼酸钙含钙量较低，水溶性较好，可减少肾结石的发生，适于胃酸缺乏和有肾结石风险者。注意事项：·如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小时服用，以减少食物对钙吸收的影响。·常见不良反应包括：上腹不适和便秘等，枸橼酸钙的胃肠道不良反应相对较小。·高钙血症和高钙尿症时应避免使用，超大剂量钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。·钙剂中的钙离子可与氟喹诺酮类药物发生络合，致药物吸收障碍，降低药物血药浓度-时间曲线下的面积（AUC），易造成抗感染治疗失败。● 维生素D包括维生素D滴剂（胶囊型）等，与钙剂联用可降低发生骨质疏松性骨折风险，另外，适当补充维生素D可以促进其他抗骨质疏松药物的疗效更好地发挥。明显缺乏维生素D的老年骨质疏松症患者在使用普通维生素D纠正营养缺乏的同时，可以在医生指导下，使用活性维生素D进行抗骨质疏松症治疗。注意事项：·需要定期监测血钙和尿钙浓度，以防引起高钙血症和高磷血症。·不推荐使用活性维生素D纠正基础维生素D缺乏，不建议一年内多次使用较大剂量普通维生素D进行补充治疗。● 活性维生素D及其类似物包括α-骨化醇、骨化三醇等，人体维生素D3本身没有生物活性，经过肝肾两次羟化形成1-25-羟基维生素D3，它是在体内作用的唯一活性形式，可以改善钙吸收，增加骨密度，预防跌倒和改善活动能力，降低骨折风险，是老年骨质疏松症患者的良好选择。阿法骨化醇即1α-羟基维生素D3，只需在肝脏25羟化酶活化后，可转变成有生物活性的1,25-二羟维生素D3，无需经肾脏代谢活化，对于肾功能受损，肌酐清除率下降的老年群体，是一种合适的选择。骨化三醇（罗盖全）主要成分1-25-羟基维生素D3，是有完全生物活性的，适合肝功能或者肝肾功能不全的患者；另外，α-骨化醇升高血钙的作用弱于骨化三醇，半衰期长于骨化三醇，停药后作用消失约需1周；骨化三醇半衰期短，停药后作用消失也较快（2-3天）。注意事项：·活性维生素D及其类似物，致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合补充钙剂时，其剂量越大，发生高钙血症的风险越高。治疗期间应注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者。·大量连续应用维生素D可发生中毒，维生素D的推荐剂量为800～1200IU，与中毒剂量相差甚远。一般成人超过50000IU/d，儿童超过20000IU/d，连续数月可能会发生中毒。·肾结石患者慎用；·高钙血症患者禁用；·高磷和高脂血症，动脉硬化和心功能不全者慎用；·洋地黄与活性维生素D同时用应谨慎，因为维生素D可引起高钙血症，易诱发心律失常。·与噻嗪类利尿剂联用，可增加高钙血症的风险；·活性维生素D与含镁药物合用，可引起高镁血症，特别是对于慢性肾衰竭患者；·糖皮质激素对维生素D有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收，降低血钙浓度，须定期测定尿钙水平；·雌激素可增加钙吸收，应相应减少活性维生素D用量；·考来烯胺、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收；·降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。2、骨吸收抑制剂●双膦酸盐类药物首选有较广谱的抗骨质疏松的药物，如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等。双磷酸盐通过作用于破骨细胞抑制骨吸收，降低骨转换，对重度骨质疏松的绝经后女性有益，可降低椎体骨折和髋骨骨折发生率。与骨矿物质结合抑制破骨细胞对骨小梁的溶解和破坏，对恶性肿瘤引起的骨质疏松、溶骨性骨破坏，可明显改善骨痛、骨病变及高钙血症。低、中度骨折风险人群如年轻的绝经后妇女、骨密度水平较低，但无骨折史的人群，应首选钙制剂+维生素D+口服双膦酸盐类药物，如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠；口服不能耐受、存在禁忌症、骨折高风险人群、多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者以及骨密度极低人群，可考虑注射制剂，如唑来膦酸等。唑来膦酸可增加骨质疏松症者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折的风险。注意事项：·不良反应包括：胃肠道反应、一过性"流感样"症状、肾脏毒性、下颌骨坏死、非典型股骨骨折（大腿或腹股沟部位疼痛）等。·口服双膦酸盐应于早晨空腹给药，以避免对食管和胃的刺激。建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分钟内不宜进食和卧床。活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎及功能性食管活动障碍者慎用。·与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用，会降低生物利用度。建议在服用二膦酸盐后1小时，才可服用抗酸药、钙剂等。·严重肾功能不全者，肌酐清除率<35ml/min 禁用。·低钙血症者禁用。·患有严重口腔疾病或需接受牙科手术者，不建议使用。用药几年可能引起骨骼、关节或肌肉疼痛、下颌骨坏死、枕骨炎等，要给予重视。·长时间使用双膦酸盐类药物，会增加非典型性股骨骨折风险，所以口服双膦酸盐5年，或者唑来膦酸钠用药3年后，需重新评估患者病情，不建议长期使用。·为减少不良反应，不要同时使用2种双膦酸盐药。·骨代谢转换率低的患者应慎用抗骨吸收治疗，以免抑制正常的骨代谢，可考虑选择促成骨药物。●降钙素类药物包括鳗鱼降钙素类似物（依降钙素）、鳗鱼降钙素、鲑鱼降钙素等，可抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞数量，减少骨量丢失，并增加自身骨量，突出特点是能明显缓解骨痛，对脆性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效。通过作用于中枢神经受体，升高脑内β-内啡肽，调节神经细胞内钙浓度及抑制炎症组织生成前列腺素等方式缓解疼痛。此外，骨质疏松患者发生骨折后应，尽早使用降钙素类减少骨折后急性骨丢失，建议在骨质疏松性骨折的制动期间中短期（3个月）使用。注意事项：·不良反应包括：面部潮红、恶心等，偶有过敏现象。有潜在增加肿瘤风险的可能，连续使用一般不应超过3个月。·对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，用前宜做皮肤敏感试验，有皮疹、气管哮喘者慎用。·大剂量短期治疗时，少数患者出现继发性甲状旁腺功能低下。● 地舒单抗地舒单抗是2010年FDA批准的第一种旨在靶向骨重建基本生物学途径的药物。地舒单抗是一种人源化IgG2单克隆抗体，专门对付核因子-κB受体活化因子配体，与RANKL结合，阻止RANKL激活其破骨细胞表面的受体（RANK），抑制破骨细胞形成，减少骨质吸收，增加骨密度，还能降低骨折风险。地舒单抗不经肾脏排泄，有慢性肾脏病的患者也可以用药。有些骨折风险特别高的患者，比如肾功能受损或者骨密度极低，可以考虑用地舒单抗作为初始治疗。对于那些骨折风险高，不能坚持口服双膦酸盐的女性，地舒单抗是好的选择，特别是那些期望寿命不足10年的患者，因为地舒单抗有持续使用10年的安全性数据。注意事项：·地舒单抗（60mg）通过皮下注射，上臂、大腿、腹部都可以，每6个月一次，一次60mg。地舒单抗要在冰箱里冷藏，用之前先让它在室温下放个15-30分钟。·在开始使用地舒单抗治疗之前，要跟患者说清楚：一旦选择地舒单抗，就要长期接受治疗，停药后，会增加椎骨骨折的风险。·地舒单抗不适合绝经前女性，也不能用来预防骨质疏松症。对于绝经后的女性，口服双膦酸盐通常是首选。·地舒单抗不经肾脏排泄，有慢性肾脏病的患者也可以用药。有些骨折风险特别高的患者，比如肾功能受损或者骨密度极低，可以考虑用地舒单抗作为初始治疗。对于那些骨折风险高，不能坚持口服双膦酸盐的女性，地舒单抗是好的选择，特别是那些期望寿命不足10年的患者，因为地舒单抗有持续使用10年的安全性数据。·低血钙是地舒单抗的禁忌症。开始地舒单抗治疗之前，需要检查血清钙和25-羟维生素D水平，并且治疗期间，也要确保血钙和维生素D在正常范围。·如果地舒单抗治疗推迟超过2-3个月或停用，建议改用双膦酸盐，以预防骨量快速流失和椎骨骨折的风险上升。● 选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬，SERM与雌激素受体结合后，在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。能有效抑制破骨细胞活性，增加骨密度，降低骨转换至妇女绝经前水平，治疗绝经后骨质疏松症，降低骨折风险。注意事项：·该药可能引起深静脉血栓和肺栓塞的发生。·禁用于有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者。用药前应严格评估血栓栓塞风险。● 雌激素注意事项：·严格掌握适应症，严格控制雌激素的禁忌症，并定期监测血浆雌激素水平。需长期用药维持治疗的，若症状缓解后立即停药，容易复发。·采用联合用药，雌激素与钙制剂、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果会优于单一用药，也可减少雌激素的用量。·监测雌激素不良反应，定期检查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指标。3、骨形成促进剂● 特立帕肽促骨形成药物则作用于成骨细胞，增加骨的形成，增加骨皮质厚度，改善骨的微结构。甲状旁腺素类似物特立帕肽，是促骨形成的代表性药物，间断小剂量使用，能够有效地治疗绝经后严重骨质疏松的患者，以刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，并降低椎体、非椎体骨折风险。注意事项：·抗骨质疏松症药物在骨质疏松性骨折中选用，可提高骨量和骨质量，促进骨痂形成，提高骨痂矿化程度，改善骨骼生物力学。增加“假体”界面把持力、降低“假体”松动发生率，以提高内固定手术疗效。关注骨合成与骨分解代谢的平衡，适时应用促进骨形成药物，有效改善骨质疏松性骨折患者愈合，并预防再次骨折。·常见不良反应包括：恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。·特立帕肽疗程不应超过2年，使用2年后有形成骨肉瘤的风险。停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。● 维生素K₂（固力康）维生素K₂可以增加血钙沉积入骨，并转化为骨钙；可以刺激成骨细胞生成，抑制成骨细胞凋亡；促进骨胶原蛋白聚集，提高骨量，降低骨丢失和骨松患者的骨折风险。对骨折的病人，可以促进骨痂形成，促进骨愈合，改善骨质量，有效降低新发骨折风险，且安全性较好。长期使用维生素K₂不影响凝血功能，对老年肾功能低下患者没有禁忌。来源积水潭骨松防治共识

9大类抗骨质疏松症药物的安全应用，看看指南怎么说骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》中关于9大类抗骨质疏松症药物的应用，主要涉及以下内容。01、9大类抗骨质疏松症药物1.双膦酸盐类双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，主要包括：阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和米诺膦酸等。指南指出，不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在明显差别，使用剂量及用法也有所差异（见下表）。➤安全性/用药注意：双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注。（1）胃肠道不良反应：少数患者口服双膦酸盐后可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹不适、腹胀、反酸等症状。建议严格按照说明书的服药方法服药，有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎、功能性食管活动障碍者慎用。（2）急性期反应：部分患者首次口服或静脉输注双膦酸盐后可能出现一过性发热、骨痛、肌痛等一过性“类流感样”症状，多在用药3d内自行缓解，症状明显者可予非甾体类解热镇痛药对症治疗。（3）肾功能损伤：进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35mL/min的患者禁用。尽可能充分水化，静脉输注唑来膦酸的时间应不少于15min，伊班膦酸钠不应少于2h。（4）颌骨坏死（ONJ）：双膦酸盐相关的ONJ罕见，骨质疏松症患者ONJ的发病率仅为0.001%~0.01%，略高于正常人群（＜0.001%）。超过90%的ONJ发生于恶性肿瘤患者应用大剂量静脉输注双膦酸盐后，发生率约1%~15%;也可见于存在严重口腔疾患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术患者，不建议使用此类药物。降低ONJ风险的措施：在开始双膦酸盐治疗前完成必要的口腔手术，在拔牙后正确闭合创面，手术前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，保持良好的口腔卫生。已使用双膦酸盐治疗患者，需行复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3~6个月，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐类药物。（5）非典型性股骨骨折（AFF）：即在低暴力下发生在股骨小转子到股骨髁上之间的骨折。AFF在使用双膦酸盐类药物的患者中，绝对风险非常低（3.2~50例/10万人年）。其发生可能与应用双膦酸盐类药物疗程时长有关，对于应用超过3年以上的患者，一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应行双侧股骨正、侧位X线片检查，明确是否存在AFF；核素骨扫描或MRI均有助于AFF的确诊。一旦发生AFF，应立即停用双膦酸盐等骨吸收抑制剂，停药后AFF风险迅速下降。2.RANKL单克隆抗体地舒单抗是一种RANKL抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度，降低骨折发生风险。➤安全性/用药注意：地舒单抗总体安全性良好，长期应用略增加ONJ或AFF的发生风险。同时，应注意地舒单抗为短效作用药物，不存在药物假期，一旦停用，需要序贯双膦酸盐类或其他药物，以防止骨密度下降或骨折风险增加。3.降钙素降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素的另一作用是能有效缓解骨痛。目前应用于临床的降钙素制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物依降钙素和鲑降钙素。➤安全性/用药注意：降钙素总体安全性良好。2012年欧洲药品管理局通过荟萃分析发现，长期使用（6个月或更长时间）鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关，但无法肯定该药物与恶性肿瘤间的确切关系。鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。4.绝经激素（雌激素）大量循证医学证据表明绝经激素治疗（MHT）能有效减少绝经后妇女骨量丢失，降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险，疗效肯定。MHT方案主要包括无子宫妇女单雌激素治疗（ET）、有子宫妇女雌加孕激素治疗（EPT）以及一种独特的MHT药物替勃龙治疗。➤安全性/用药注意：绝经妇女正确使用MHT，总体安全。以下几点为应特别关注的安全性问题。（1）子宫内膜癌：有子宫的妇女长期应用雌激素，缺乏孕激素，会增加子宫内膜癌风险。多项研究明确阐明对有子宫妇女在补充雌激素的同时适当补充足量足疗程的孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。有子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素。（2）乳腺癌：随着循证医学的进展，MHT与乳腺癌风险的关系日渐清晰。国际绝经学会最新推荐中阐述的4点代表了激素治疗与乳腺癌风险的观点：①影响乳腺癌的相关因素很多、很复杂。②与MHT相关的乳腺癌风险很低，小于年龄、肥胖、吸烟等生活方式的影响。停用MHT后，乳腺癌风险下降。③MHT与乳腺癌风险增加主要与孕激素及其应用时间有关。研究表明长期（＞7年）单用雌激素，乳腺癌风险不增加或影响很小；应用雌激素加孕激素5年后乳腺癌风险有所增加，其相对风险＜2，一年的绝对风险＜1/1000。不同的孕激素对乳腺的影响不同，与合成的孕激素相比，微粒化黄体酮和地屈孕酮与雌二醇联合应用，乳腺癌的风险更低。④因缺乏乳腺癌幸存者应用MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌证。（3）心血管疾病：女性绝经后心血管疾病风险明显增加，表明雌激素对女性心血管有一定的保护作用。但这种保护作用主要体现在绝经前及绝经早期，随年龄增长或血管内动脉硬化斑块形成，这种保护作用减弱或消失。关于MHT与心血管疾病风险的最新观点是：绝经早期开始MHT更受益。无心血管疾病高危因素的女性，60岁以前或绝经不到10年开始激素治疗，对心血管有一定的保护作用；但已有心血管病风险或疾病，再开始激素治疗，则不再受益。（4）血栓：口服雌激素轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏首过效应，其血栓风险相对较低。（5）体重增加：雌激素为非同化激素，常规剂量没有增加体重的作用。大剂量雌激素会引起水钠潴留、体重增加。MHT使用的雌激素剂量很低，一般不会引起水钠潴留。此外，雌激素对血脂代谢、脂肪分布及胰岛素敏感性有一定的有利影响。鉴于对于上述问题的考虑，建议MHT应遵循以下原则：①有适应证、无禁忌证（保证利＞弊的基础）；②绝经早期开始用（＜60岁或绝经不到10年），收益更大，风险更小；③有子宫妇女一定加用孕激素，尽量选择对乳腺影响小的孕激素；④血栓高危妇女，如需MHT，可选择非口服雌激素；⑤仅泌尿生殖道萎缩局部问题，尽量局部用药治疗；⑥应用最低有效剂量；⑦治疗方案个体化；⑧坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）；⑨对治疗年限无明确限制，是否继续用药，应根据个体的特点和需求及每年体检结果进行利弊评估后做出决定。5.选择性雌激素受体调节剂类选择性雌激素受体调节剂类药物（SERMs）不是雌激素，而是与雌激素受体（ER）结合后，在不同靶组织使ER空间构象发生改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如雷洛昔芬，该药物在骨骼与ER结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生风险；而在乳腺和子宫，药物则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，有研究表明该类药物能够降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生风险。➤安全性/用药注意：雷洛昔芬总体安全性良好。国外报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未见类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性研究显示，雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。6.甲状旁腺激素类似物 甲状旁腺激素类似物（PTHa）是促骨形成药物，国内已上市的特立帕肽是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段（rhPTH1-34）。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、降低椎体和非椎体骨折风险。➤安全性/用药注意：特立帕肽总体安全性良好。常见不良反应为恶心、眩晕等。药物上市后临床监测未发现该药与骨肉瘤存在因果关系。美国FDA已于2020年11月取消了该药物导致骨肉瘤的黑框警示及24个月的疗程限制。我国目前特立帕肽疗程仍限制在24个月，停药后建议序贯骨吸收抑制剂治疗以维持或增加骨密度，持续降低骨折发生风险。 7.活性维生素D及其类似物 目前国内上市治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有阿法骨化醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此类药物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。➤安全性/用药注意：活性维生素D总体安全性良好，但应在医师指导下使用，服药期间不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测血钙和尿钙水平；特别是艾地骨化醇，常规饮食情况下，服药期间可不必服用钙剂。活性维生素D在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松症药物联用。8.维生素K类（四烯甲萘醌）四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的，具有提高骨量的作用。➤安全性/用药注意：四烯甲萘醌总体安全性良好，上市以来没有严重不良事件发生，也无导致凝血功能障碍的报道。需要注意的是，与华法林合用可影响抗凝药的效果，导致华法林抗凝作用大大减弱，因此服用华法林的患者禁忌使用该药物。9.罗莫佐单抗（romosozumab）罗莫佐单抗是硬骨抑素单克隆抗体，通过抑制硬骨抑素的活性，拮抗其对骨代谢的负向调节作用，在促进骨形成的同时抑制骨吸收。此类药物已经在其他国家或地区上市使用，国内正在进行III期临床试验，预先纳入本指南，临床使用需待该药在我国获得防治骨质疏松症的适应证。➤安全性/用药注意：罗莫佐单抗总体安全性良好。使用时要注意监测心脏不良事件；注意过敏反应：如血管性水肿、多形性红斑、皮炎、皮疹和荨麻疹等,若发生应立即停药，并给予抗过敏治疗；在该药治疗期间，应补充充足的钙剂和维生素D。图1：骨质疏松症诊疗流程参考文献：[1].中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2022,15(06):573-611.

骨质疏松症如何科学合理地用药一、骨质疏松症OP骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。二、骨质疏松OP的风险因素高龄、绝经后女性、低体重、性激素低下、咖啡及碳酸饮料、少动和制动、膳食中钙和（或）VD缺乏、光照少（户外活动少）、吸烟、酗酒（＞2次/d）和药物等。可引起或加重OP的药物有：锂盐、抗癫痫药、糖皮质激素、肝素、苯妥英、质子泵拮抗剂（≥1年）、甲状腺素（过度替代或抑制的剂量）、5羟色胺再摄取抑制剂等。三、骨质疏松症OP分类原发性骨质疏松症分为三种：①绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）一般发生在女性绝经后5～10年内；②老年性骨质疏松症（Ⅱ型）一般指老年人70岁后发生的OP；③特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。四、典型的临床表现1、疼痛：疼痛部位包括胸、背。2、脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。下肢肌肉痉挛（“夜间睡眠中抽筋”），指（趾）甲变软、变脆和易裂。3、脆性骨折五、诊断病史和体检是临床诊断的基本依据，确诊依赖于X线检查和骨密度测定。六、药物治疗1补充钙剂和维生素D1、钙剂我国营养学会制定成人每日摄入推荐量800mg（元素钙量）是维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后女性和老年人每日钙摄入推荐量为400mg，故每日应补充的元素钙量为500～600mg。2、维生素D成年人每日摄入推荐量为800IU，老年人因摄入和吸收问题、户外活动减少日照不足和皮肤合成维生素D3的能力下降（约为成人的40%），维生素D缺乏普遍存在。老年人维生素D推荐剂量为800～1200IU/d。口服补充天然维生素D最为安全。当有肾功能减退时，其25-OH-VD3转变为1，25-(OH)2-VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。2不同类型骨质疏松的药物选择1、老年性骨质疏松症钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂(阿仑膦酸钠)2、绝经后骨质疏松（1）激素替代治疗（HRT） 在基础治疗即钙制剂+VD基础上，联合雌激素或选择性雌激素受体调节剂治疗是防治女性绝经后骨质疏松的有效措施。适应证：有绝经期症状及（或）骨质疏松症及（或）骨质疏松危险因素的女性，提倡绝经早期开始用获益/风险比值更大。禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血检性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌症。（2）选择性雌激素调节因子类药物：能有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。（3）降钙素：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，突出特点是能明显缓解骨痛，对脆性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效。（4）双膦酸盐：能有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换，对重度骨质疏松的绝经后女性有益，可降低椎体骨折和髋骨骨折发生率。（5）甲状旁腺素（特立帕肽）：有促进骨形成的作用，间断使用能够有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，适用于严重骨质疏松症患者。（6）地舒单抗：对于高骨折风险、极高骨折风险、脆性骨折围手术期的骨质疏松患者，推荐地舒单抗作为初始治疗药物，目前有循证证据的治疗疗程是10年，地舒单抗没有药物假期，停药后需要序贯其他抗骨质疏松药物。3继发性骨质疏松（1）高尿钙继发甲状旁腺功能亢进：可应用氢氯噻嗪12.5-25mg/d减轻尿钙的丢失；另外可选择双膦酸盐或降钙素。（2）糖皮质激素所致骨质疏松：糖皮质激素刺激破骨细胞的骨吸收和抑制成骨细胞的骨骼形成。治疗上可应用双膦酸盐，补钙和维生素D。七、用药注意事项1雌激素1、严格掌握适应症，严格控制雌激素的禁忌症，并定期监测血浆雌激素水平。需长期用药维持治疗，若症状缓解后立即停药容易复发。提围绝经期即开始应用。2、采用联合用药，雌激素与钙制剂、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果会优于单一用药，也可减少雌激素的用量。3、监测雌激素不良反应，定期检查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指标。2降钙素1、对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，用前宜做皮肤敏感试验，对有皮疹、气管哮喘者慎用。2、大剂量短期治疗时，少数患者出现继发性甲状旁腺功能低下。妊娠期妇女慎用。3双膦酸盐1、为减少不良反应，不要同时使用2种双膦酸盐药。2、食管炎为主要不良反应，粪潜血阳性，有食管裂孔疝、消化性溃疡者不宜应用。为了避免消化道不良反应也可静脉给药。3、低钙血症者禁用；心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳期妇女、驾驶员慎用；对双膦酸盐类药过敏者禁用。4、多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应监测血浆钙、磷等和血小板计数。5、严重肾功能不全者（Ccr＜35ml/min）禁用。高浓度快速注入时，在血液中可能与钙螯合形成复合物导致肾衰竭。缓慢注射2～4h，可有效避免上述不良反应出现。6、不宜与NSAIDs联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用，会降低本品的生物利用度。建议在服用二膦酸盐后lh才可服用抗酸药、钙剂等。7、用药几年可能引起骨骼、关节或肌肉疼痛、下颌骨坏死、枕骨炎等，要给予重视。8、口服双膦酸盐应于早晨空腹给药，以避免对食管和胃的刺激。建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分钟内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。如在药疗中发生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，应及时治疗。4维生素D及其衍生物1、防止出现高钙血症和高尿钙症，定期监测血钙水平和尿钙排量。2、大量连续应用维生素D可发生中毒，维生素D的推荐剂量为800～1200IU，与中毒剂量相差甚远。一般成人超过50000IU/d，儿童超过20000IU/d，连续数月可能会发生中毒。3、配伍禁忌，活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用，有发生高钙血症的风险。糖皮质激素对维生素D有拮抗作用，可减少消化道对钙、磷的吸收，降低血钙浓度，须定期测定尿钙水平。雌激素可增加钙吸收，应相应减少活性维生素D用量；阿法骨化醇与含镁制剂并用，可致高镁血症，应予慎用。考来烯胺、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。洋地黄与维生素D同用时应谨慎，因为维生素D可引起高钙血症，易诱发心律失常。4、有高钙、高磷和高脂血症，动脉硬化和心功能不全者慎用；高磷血症伴肾性佝偻疾病禁用；妊娠期使用过量可导致胎儿畸形、甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐，应慎用。5、降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。5骨质疏松药物相互作用双膦酸盐类、地舒单抗、降钙素与其他可降低钙水平的药物（如氨基糖苷类抗菌药物、利尿剂和拟钙剂等）合用时有增加低钙血症的风险，建议合用时密切监测血清钙。八、患者教育脆性骨折是可防治的。早期诊断、及时预测骨折风险，并采用规范的防治措施十分重要。预防策略包括如下：1、保持健康生活习惯摄入富含钙、蛋白质和低盐的均衡膳食，适度运动，戒烟少酒，少饮咖啡和碳酸饮料。日光照可以使皮肤维生素D合成增加，促进骨钙沉着。上臂暴露日光浴30分钟，但需注意的是，紫外线受到玻璃、防晒霜阻隔，因而隔着玻璃晒太阳、涂防晒霜去户外对增高体内维生素D是没有效果的。北纬35°以北地区冬季的日光照度不足以合成维生素D。2、预防跌倒和外伤降低骨折风险锻炼是骨质疏松治疗和预防的重要内容，少动或制动可引起骨质量下降，及肌肉质量的减少，建议缓慢开始，逐渐增加活动量，每天行走30分钟，每周2～3次抗阻运动。3、骨密度年龄女性＞65岁、男性＞70岁、或有骨折史的65岁以上男性至少需要查1次骨密度；骨密度的复査间隔尚无定论。4、在医生指导下合理选择坚持规律服抗骨质疏松药物，注意服药方式及药物间相互作用。5、补充钙剂以清晨和睡前各用1次为佳如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小时服用，以减少食物对钙吸收的影响。来源积水潭骨松防治共识

当乳腺癌遇见骨质疏松，预防胜于治疗。骨质疏松的预防，渗透在我们生活的方方面面。首先需要了解骨质疏松的相关危险因素：例如不可控因素有：种族、老龄化、女性绝经、脆性骨折家族史。可控因素有：体力活动少、吸烟、酗酒、过多的咖啡因饮料、营养不均衡、高盐饮食、体重过低、钙及维生素D缺乏等，一些药物及疾病也可能会增加骨质疏松风险。预防骨质疏松，必须要了解什么是骨密度（BMD）。BMD值低于正常年轻成人的骨密度值在1个标准差之内，即T值＞-1，为正常。我国《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理专家共识》将骨丢失及骨质疏松危险分为三级：开始接受AI或卵巢功能抑制剂治疗前，应进行BMD检查，不论BMD结果如何均应接受钙剂和维生素D预防。对于存在高危因素的人群，我们更加推荐评估骨折风险的同时进行骨密度检测，必要时进行骨代谢检查。同时，需要纠正不良生活方式，营养平衡，摄入适量的钙和维生素D，增加体力活动，加强锻炼，适当接受日光照射等。既然已经骨质疏松了，还有啥好预防呢？当然有，而且很重要——预防脆性骨折的发生！我们需要根据不同的危险分度，来确定预防以及治疗的措施。与原发性骨质疏松相比，乳腺癌相关的骨质流失的干预措施应当更加积极。当T≤-2时，需采取规范治疗，而不是以一般骨质疏松患者的T≤-2.5的标准衡量。欧洲女性与男性更年期协会(EMAS)发表的《乳腺癌患者骨质疏松管理》提出：T≤-2.0时或存在至少两种临床危险因素（骨密度T值＜-1.5；年龄＞65岁；体质指数＜20kg/m2；髋骨骨折家族史；＞50岁有脆性骨折史；口服糖皮质激素＞6个月；目前吸烟和有吸烟史）的妇女，推荐骨吸收抑制剂如双磷酸盐、地舒单抗等药物治疗。循证医学证据表明，应用唑来膦酸4mg，每6个月静脉注射1次，可以有效地预防和治疗AIs相关的骨丢失。01运动首先，运动有助于改善患者的骨关节痛，增加骨的应力，包括力量训练、有氧运动等。专家推荐每周至少150分钟中等强度的运动，如步行、跑步等。运动疗法，尤其是阳光里的运动，不但可以增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，还可增加维生素D的合成转化，改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折风险等。运动疗法因人而异，选择适当的运动方式、运动量，强度应循序渐进。02饮食其次，饮食需要注意进食含钙丰富的食物，摄取适量蛋白质，低钠饮食。我国营养学会推荐绝经后女性和老年人每日摄入钙（元素钙）为1000mg，目前的膳食营养调查显示，老年人平均每日从饮食中获取钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600mg。当用于骨质疏松治疗时，应与其他药物联用。维生素D可以促进钙的吸收，有益于维持骨骼健康，降低骨折风险。专家推荐每日剂量为400～800IU。当钙剂和维生素D与双膦酸盐联合应用时，钙剂的每日建议剂量为1200～1500mg，维生素D的每日建议剂量为800～1200IU。03两戒一控最后，戒烟、戒酒、控制合理的体重对脆性骨折的发生也有预防作用，例如体质指数＜20kg/m2更容易发生脆性骨折，此类患者日常生活中也应当特别注意防止跌倒和身体撞击。

有一年只需打一针的「抗骨松药物」吗？唑来膦酸，您了解多少？骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的代谢性骨病。其主要临床表现是疼痛（腰背疼痛最多见）、驼背、身高降低和骨折。我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%。骨质疏松发病率高，早期症状常不明显，被称为“静悄悄的流行病”。说到骨质疏松的治疗，至今很多人还停留在“补钙”层面，其实，补充钙剂和维生素D仅仅是骨质疏松症的基础治疗，许多患者还需要进行专门的抗骨质疏松药物治疗。抗骨质疏松症药物大致可分为两大类：抑制骨吸收的药物和促进骨形成的药物。其中，抑制骨吸收的药物主要包括双膦酸盐类、降钙素类、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）以及雌激素等；促进骨形成的药物主要是甲状旁腺激素（如特立帕肽）。问题一、唑来膦酸是什么药？A:双膦酸盐是临床最常用的抑制骨吸收药物，它主要通过抑制破骨细胞活性、促进破骨细胞凋亡，抑制骨吸收，减少骨量丢失，从而起到增加骨量和改善骨质疏松的作用。唑来膦酸（Zoledronicacid）属于第三代双膦酸盐类药物，具有很强的骨结合力和抑制骨吸收的作用，静脉注射后可以优先到达骨代谢活跃的部位（即高骨转化部位），通过对破骨细胞的抑制，强力抑制骨吸收，它也是目前效力最强、作用最持久的双膦酸盐类抗骨松药物。唑来膦酸被我国CFDA批准用于治疗绝经后骨质疏松症和Paget’s病（变形性骨炎），国外一些国家还批准用于治疗男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。问题二、唑来膦酸的突出优点是什么？A:与其他药物不同，唑来膦酸作用维持时间长，每年只需打一针，非常方便；由于是静脉给药，避免了长期服药对胃肠道的刺激，这些特性大大提高了患者治疗的依从性。问题三、唑来膦酸治疗骨质疏松症效果如何？A:唑来膦酸能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，起到强力抑制骨吸收的作用。临床研究显示，只需一年静脉滴注一次唑来膦酸5mg，持续应用3年，就能明显改善骨密度，降低患者骨折风险，是目前临床应用最广泛、疗效最确切的抑制骨吸收的药物之一。问题四、唑来膦酸可导致哪些不良反应？A:1.常见不良反应➤流感样症状，包括发热、寒战、头痛、全身骨骼肌肉酸痛等，发生率约9%，一般在滴注唑来膦酸后的三天内出现，这些症状多为轻度和一过性的，多在三天内就消退，如果不能缓解，可服用布洛芬或对乙酰氨基酚对症治疗；➤低钙血症（约3%）和抽筋。2.少见不良反应下颌骨坏死和肾损害，因此患者在应用唑来膦酸前都应由医生评估下颌骨坏死发生风险、监测肾功能，并做好相应的预防措施，患有严重口腔疾病或需要接受口腔外科治疗（如拔牙）的患者以及肾功能明显受损（肌酐清除率＜35ml/min）的患者，均不建议使用唑来膦酸。问题五、使用唑来膦酸有什么禁忌证？A:以下患者不适合唑来膦酸治疗：➤对唑来膦酸或其它双膦酸盐类药物过敏的患者；➤严重肾功能不全（肌酐清除率＜35ml/min）的患者；➤低钙血症患者；➤严重口腔疾病（如牙周病）或多次口腔手术患者；➤妊娠及哺乳期女性。问题六、不同规格的唑来膦酸在适应症及用法上有何区别？A:唑来膦酸有“4mg：100mL”和“5mg：100mL”两种规格，不同规格的唑来膦酸临床适应症和用法是不同的。4mg的唑来膦酸在我国被批准仅用于治疗恶性肿瘤骨转移引起的骨痛或者高钙血症，成人每次4mg（1支），每3～4周1次，静脉滴注；5mg的唑来膦酸在我国获批用于治疗绝经后骨质疏松症和Paget’s骨病，每年静脉静滴1次，连续3年，共3次用药。或许有朋友要问了，5mg和4mg规格，两者剂量仅差1mg，能不能用4mg规格代替5mg规格来治疗骨质疏松？相关临床研究发现，5mg唑来膦酸能在1年内持续有效抑制患者的骨碱性磷酸酶水平，而使用4mg剂量者，约37.5%无法在1年内持续发挥作用，并且个体差异大，这些患者仍存在骨折风险。因此，临床医生在开具唑来膦酸时，应结合患者疾病选用合适的剂量规格。问题七、唑来膦酸使用注意事项A:1.输注唑来膦酸前，应该检查肾功及电解质（尤其是血钙）等指标。如果存在重度肾功能不全或低钙血症，需纠正以后再应用。2.给药前、后需要充分水化。治疗前0.9%氯化钠注射液500ml匀速滴入（60滴/分钟），治疗完毕后再次给予0.9%氯化钠注射液500ml缓慢匀速滴入。另外，用药当天要叮嘱患者多喝水。3.严格控制静脉滴注的剂量和时间，100ml唑来膦酸注射液滴注时间不得少于15分钟。4.唑来膦酸不能和钙剂同时使用，建议至少相隔2小时。因为唑来膦酸能和钙剂或其它二价离子形成络合物而发生沉淀。5.输注唑来膦酸后，部分患者会出现一过性发热及骨骼肌肉疼痛。可以在治疗前预防性地口服非甾体抗炎药（扑热息痛、布洛芬、塞来昔布等），减轻此类症状。6.为避免在唑来膦酸输注以后引起低钙血症和抽筋，需要在注射前、后适量补充钙和维生素D。7.输注唑来膦酸期间以及其后，患者要格外注意口腔卫生，避免拔牙、植牙等口腔手术。8.治疗前应进行妊娠状态检查。孕妇禁用。问题八、打了唑来膦酸还要吃药吗？A:唑来膦酸一次给药后效果可以维持一年，在这期间应持续补充钙剂和维生素D，建议每天钙剂1000mg、维生素D800～1200U，如老年患者或肝肾功能不全，可选用活性维生素D制剂（阿法骨化醇、骨化三醇等）。来源医脉通内分泌科

使用地舒单抗治疗骨质疏松，与双膦酸盐有什么不一样？地舒单抗注射液是一种人免疫球蛋白G2单克隆抗体，与传统的双膦酸盐作用类似，也可以抑制破骨细胞的活性，主要用于治疗与骨骼相关的各种肿瘤，也可以用于治疗骨质疏松。那么地舒单抗治疗骨质疏松，与传统的双膦酸盐治疗骨质疏松相比，哪个效果会好一些？                                     有高风险的骨质疏松地舒单抗可以抑制破骨细胞活性地舒单抗与双膦酸盐的比较使用地舒单抗需要注意什么？总结：  来源积水潭骨松防治共识