颌骨囊肿

颌骨囊肿一般因为早期无任何症状，发现时候就已经很大了。做完整刮治手术，会导致剩余骨质较为薄弱，引起下颌骨骨折。若节断性切除后做骨移植，对于一个良性肿瘤来说，患者所付出的代价较大。付出代价多大，可以参照文章《分享|腓骨瓣修复上颌骨缺损手绘》。虽然不是同一疾病，但修复方式相同，十分直观。因此，有一种“试一试”的治疗方式，就是将囊肿开窗。有袋化的开窗减压术是通过将囊肿衬里缝合到口腔黏膜上，将囊肿转化为袋状。做上塞治器或者置引流管。患者每天用盐水冲洗囊腔，如果到了一年，囊肿明显缩小，那么就会有骨质形成。那时再进行手术，不仅完整刮除的概率较高，而且还避免了骨折和骨修复。同时最大程度保留了颌骨的形态。这种治疗在保存重要的解剖结构和恒牙方面比直接刮治术并发症少。其缺点是病理组织留在原位，会产生粘连，在随后的刮治过程中，需要更加仔细刮除，以免复发。另外，成釉细胞瘤、鳞状细胞癌或骨内黏液表皮样癌可由含牙囊肿内的细胞发展而来。颌骨囊肿开窗减压术在20世纪60年代提出，但未成为主流。随着功能外科的普及，该观念得以被人接受。据研究，其成功率大致有70%～85%之间。同时，缩小不明显的患者也有不同程度的缩小。该术最可能发生的并发症即是感染。术中应当注意不要暴露太多骨面，同时将黏膜和囊壁缝合。术后，会有食物残渣掉入腔内，但如果每日认真冲洗，一般不会造成感染。

颌骨囊性病变(maxillarycysticdisease)是口腔颌面外科临床常见疾病，其发病率高，主要表现为隐匿性颌骨破坏，无自限性生长，早期多无明显自觉症状,患者多因局部面型改变、咬合紊乱、局部疼痛等就诊。目前研究发现其形成的首要条件是颌骨胚胎发育时期残留上皮，在感染、损伤等作用下，上皮增殖，调控因子异常表达，囊肿形成。密闭的生长环境是囊肿发展的必要条件，囊壁不断增殖液化，囊液渗透压不断增大，囊腔压力持续升高，从而压迫周围骨质膨胀吸收。1974年美国医生Wine首次提出I期开窗减压术治疗颌骨巨大囊性病变，待病变缩小后II期刮除囊壁，并取得较好疗效。开窗减压术可以解除囊腔内高压，改变囊腔内微环境，并制作囊肿塞维持开窗口形态及大小，促进囊腔成骨过程，囊腔逐渐缩小，保存颌骨形态完整。目前成为国内外临床医师治疗颌骨巨大囊性病变首选的手术方式。患者情况:姓名:王某年龄:女22岁主诉:左下后牙不能咬合多年检查:36颌面大面积龋坏，探诊底穿，松动;I度，颊侧牙龈稍肿胀，叩诊(—);X线片:36残冠，根尖周大面积透影区，边界清晰。诊断：颌骨囊肿颌骨囊性病变开窗减压术治疗后，持续维持囊腔通畅是手术成败的关键，囊肿塞是其中的重要装置。囊肿塞的主要作用包括:长期维持囊腔与口腔相通、保护囊腔卫生，从而到达减压的目的。囊肿塞的设计类似于隐形义齿或可摘局部义齿，能持续维持囊腔通畅引流，且患者能长期自行佩戴。

埋伏多生牙多在上颌骨中线附近，儿童治疗牙齿时偶然发现，部分患者会形成颌骨囊肿，导致骨质破坏吸收，影响正常恒牙萌出，甚至向鼻腔上颌窦膨隆，影响呼吸，向腭侧膨隆影响进食，向唇颊侧膨隆影响美观，需要积极处理。

颌骨囊肿是颌骨良性病变中最常见的疾病，颌骨囊肿刮除术是指沿病变与周围骨壁间剥离，彻底刮除囊肿及内容物，术中除了入路需要而去除部分骨组织外，应尽量保留患区骨质及周围结构。囊肿刮除术中及术后可能发生一些并发症，其中包括术后嘴唇的麻木。颌骨囊肿刮除术后可能损伤的神经有鼻腭神经、上牙槽神经、下牙槽神经、颏神经。而这些神经都是支配我们面部的感觉。鼻腭神经及上牙槽神经损伤后患者很少有主诉症状，而下牙槽神经或颏神经损伤后表现为颏部、下唇、下颌牙龈出现感觉丧失、感觉异常、麻刺感、灼痛、痒、蚁爬感，甚至出现间断性的剧烈疼痛。之前的大量文献报道颌骨囊肿的术后感觉异常发生率为14.5%，而角化囊肿术后下牙槽神经损伤引起感觉障碍的为1.2%。术中损伤下牙槽神经的原因较多，如囊肿邻近或直接压迫神经，或因感染囊壁与神经有黏连，刮除术中对神经造成牵拉刺激等。如果下牙槽神经未发生断裂，大部分神经损伤表现为暂时性感觉障碍，一般在6个月内恢复。那么在进行手术前为了预防颌骨囊肿刮除术引起的神经损伤，通常需进行以下几个工作：（1）术前拍摄CT有助于医生对囊肿与周围揭破解剖结构尤其是神经的关系，由主治及主任医师做出治疗方案，根据情况决定是否保留牵连神经，依据检查判断影响哪一支神经，另外手术过程中医生也会尽量小心剥离囊肿与神经。（2）一般对病变范围大的囊肿或者下牙槽神经有明显移位的囊肿，建议先行袋形术或开窗减压术，二期刮除囊肿可有效减少神经损伤概率。一旦出现神经损伤导致下唇麻木之后也不要太紧张。医生常规会对应采取以下的处理方法：（1）应用皮质类固醇激素可有效减轻术后神经周围组织肿胀。（2）维生素B1、B12是神经营养用药，可促进损伤的神经功能修复。（3）如果术中发现神经断裂则尽可能行神经显微吻合，但由于下颌囊肿常采用口内径路刮除，下牙槽神经位于下颌骨内，对损伤神经的修复手术操作异常困难，有时需经口外径路完成手术。总之发现神经感觉的异常，患者不必过分紧张，定期复诊，按部就班。绝大多数会在半年到2年内恢复正常。

口腔颌面外科疾病术后注意事项天津市口腔医院·南开大学口腔医院口腔颌面头颈外科刘朝阁【1.拔牙术后注意事项】拔牙后应按照拔牙后注意事项做，以保证伤口愈合，防止发生术后出血、感染等并发症。拔牙后注意事项如

不管怎样，都要继续刷。 排除了最多的牙龈炎症和凝血异常外，刷牙出血还有最后一种可能——颌骨肿物，包括囊肿、肿瘤或「血管瘤」。 ? 大家都去菜市场买过桔子?吧？经验丰富的人在挑桔子时，往往都会轻轻捏一捏来感受桔子的好坏。 这些肿物就像是坏掉的桔子，和正常桔子相比会更软，如果稍微用力捏一捏可能还会出水。 所以相比于正常的牙龈，异常肿物上方的牙龈会更加容易出血。 但这种出血并不是有害的，恰恰相反，我们希望它能多出出血，来暴露出这个肿物，让我们能早期处理它们。 比如我们平时在手术快结束的时候，都会有一个常规操作，就是对术区仔细地揉搓一遍，目的就是看看有哪些薄弱的地方被搓出血了，好提醒我们在那里再重点止止血?? ? 坚持规律认真的刷牙也有此目的，刷牙出血不仅是对平时口腔清洁不当的反馈，更是某些特殊情况下的关键警报?? 前一段有个新闻，就是某个5岁小女孩被拔除了一颗松动牙，结果牙下面有「血管瘤」导致大出血从而意外死亡，令人扼腕惋惜。如果医生能先注意到的是「出血」而非「松动」的症状，那结局可能就会大不相同? ? 「刷牙出血也要坚持刷」系列就结束了，希望大家都能远离口腔疾病，获得一口好牙~

颌骨囊肿是颌骨良性病变中最常见的疾病。颌骨囊肿包括有上皮衬里的牙源性囊肿、非牙源性囊肿以及无上皮衬里的血外渗性囊肿等。牙源性颌骨囊肿最为常见，包括炎症导致的根尖囊肿、发育性的含牙囊肿、角化囊肿等。颌骨囊肿的治疗方法最常用的是囊肿刮除术。而对于大型颌骨囊肿则适合袋形术（开窗减压术），或袋形术后二期行囊肿刮除术，该术式创伤较小，有利于保护术区的解剖结构。然而，颌骨囊肿在手术后仍有复发的可能。颌骨囊肿本身就有一定复发几率，可能与病变去除不彻底、衬里上皮增殖活性较高以及PTCH-1基因突变等因素有关。因此针对颌骨囊肿，除较为简单的含牙囊肿，大部分囊肿都有复发的几率。其中，角化囊肿的术后复发率较高，为3%-60%不等；并且角化囊肿经常不只是复发，有可能是多发的状态，有可能一个患者在同一时期内整个颌骨内有3-4个角化囊肿的出现，所以即使做了手术，也有可能出现颌骨囊肿迅速复发。另外针对角化囊肿同样会在其周围形成一定的卫星灶，类似于卫星囊肿，这种囊肿在手术时非常难以察觉，所以在术后特别容易在其周围再次形成囊肿。角化囊肿复发时间大部分发生在术后5-7年，因此术后需要长期追踪随访。

尊敬的患者朋友，衷心感谢您的信任，颌骨囊肿术后有以下几点注意事项需要您认真浏览： 1、手术后医生会在创口放置纱卷或棉球压迫止血，口内轻轻咬紧40-60分钟后吐掉，口外压迫24小时；手术后24小时口内有少量血液渗出为正常现象，如出现大量鲜红色活动血，请及时来医院就诊； 2、手术前对囊肿累及牙做根管治疗，手术中对根尖进行搔刮或对术区牙根有损伤，术后3个月内会有牙齿松动或不适现象，近期内避免用囊肿区域的牙咀嚼啃咬硬物； 3、术后2-3天术区会出现明显肿胀，特别是囊肿范围大，操作时间长，植入人工骨粉、生物膜的患者，肿胀症状尤为明显，为正常现象，术后3-4天后症状会逐渐减轻，如出现加重，请及时就医； 4、术后需要口服或静脉滴注抗生素预防感染（头孢类+硝唑类，注意抗生素过敏问题），进食后用漱口水或清水漱口，保持口腔术区干净卫生； 5、根据囊肿大小和术区渗出情况，有些患者会填塞碘仿纱条，术后1周至手术医生那更换碘仿纱条，医生根据情况决定换药时间，有些可能需要长期换药数月； 6、囊肿范围较大，或者囊肿侵犯下牙槽神经或粘连，术后可能出现下唇麻木症状； 7、术后7-10天返院拆线，并查询病理检查结果。 祝您早日康复！

对于颌骨内发生的大型囊性病变（如图1），传统的摘除术或刮除术存在术中易损伤周围重要解剖结构、术后遗留较大空腔、易感染及造成病理性骨折等缺点；而根治性切除术常导致骨连续性的缺失、功能丧失和面部畸形。开窗减压术也称造袋术、减压术，因创伤小、可保留重要的神经血管及避免过多地切除组织等优势逐渐在临床中广泛应用。 19世纪末，Partsch首先提出“囊腔内减压促成骨”的概念，将囊肿内层与口腔黏膜缝合，使囊腔变成一个“袋状物”，即造袋术（marsupialization）。1947年，Thomas在Partsch的理念上进行了扩展，提出了减压术（decompression）的概念，减压术涵盖了造袋术的内容，并可用于定义任何通过保持通向外部的开口从而释放囊腔内部压力的方法，如开口于口内、鼻孔、上颌窦等部位。 开窗减压术的过程 u 颌骨囊肿减压术是在囊性病变表面开窗，开窗部位在口腔前庭囊肿最膨隆最薄弱的部位，有时选择离囊肿最近处的唇颊侧靠近牙槽突的区域局部打开骨质及囊壁，引流出囊液。 u 术后一周拆缝线，这时候我们需要到修复科制作塞制器（如图2），避免开窗口闭合，保持引流口通畅。使囊腔内外压力保持平衡，在颌骨的功能活动状态下，囊肿外周骨新生，颌骨形态改建，囊腔逐渐减小，外形得以恢复。 开窗减压术后注意事项 u 术后每餐后及睡前用10 ml注射器接细软管（因其质地较软，末端光滑并有侧面开口，易进入囊腔且不损伤囊壁）如图3示，吸取生理盐水或温开水，冲洗囊腔数遍（因囊膜完整，骨面未暴露，不会引起感染）； u 阻塞器要一直戴用，每天睡前用牙刷刷净表面的食物残渣，可避免开窗口周围组织回缩生长而影响塞制器正常使用； u 术后每1-3个月进行修复科复诊对阻塞器进行磨改，口腔外科进行复查曲面断层片，囊腔外形轮廓改变，囊腔体积变小，囊壁与邻近结构如牙齿、上颌窦、下牙槽神经管的距离变化，腔内密度增高，有不同程度的新骨形成，在囊肿周围可见放射状骨小梁结构 如图4。临床观察；若囊腔未完全消失则行II期囊肿刮除术。 如下图所示颌骨囊肿开窗减压术前后 图片来源：个体化阻塞器在颌骨囊肿开窗减压术后的应用[J].现代口腔医学杂志,2020,34(06):373-374.

家住广州的44岁魏女士1个多月前左下后牙出现松动，在天河区社区医院检查发现左下颌骨巨大囊性病变。经当地医院推荐，魏女士慕名来到我院，找到口腔颌面外科副主任黄志权教授寻求治疗。权衡对比多种手术方式的利弊后，黄志权教授及其团队创新性地应用内窥镜微创手术，在其良好视野地辅助下为魏女士进行巨大下颌骨囊肿刮治术。魏女士术后康复良好，仅口内存在切口，松动的牙齿也得以保留 内窥镜提供良好视野，颌骨囊肿刮治“无死角”在社区医院检查发现左侧下颌骨偏后方有一巨大囊性病变后，魏女士先后辗转两家上级医院就诊，其中一家医院建议行开窗引流术，另一家医院则建议行颌骨病灶完整切除后腓骨瓣修复，并推荐魏女士到我院口腔颌面外科找黄志权教授进行手术治疗。 黄志权教授接诊后，经初步检查，发现这是一例较为典型的下颌骨囊性病变，但病变范围较大，术式的选择值得进一步考量。 据黄志权教授介绍，目前就下颌骨巨大囊性病变的治疗，常见的手术方式包括颌骨病灶完整切除后行腓骨瓣修复和开窗引流术。前者会在患者颈部颌下区及一侧小腿上留下疤痕且手术创伤较大，而后者则需要患者术后长期对囊腔进行冲洗换药（通常需1年半至2年），且要定期往返医院复诊，耗费患者大量的时间精力，并且大多数这类患者需行二次手术对缩小的囊腔行进一步刮治。 除上述两种手术方式外，传统的颌骨囊肿刮治术虽创伤小、疗程短，但在巨大下颌骨囊性病变的刮治中，往往会因手术视野受限而导致病灶的残留及刮治过程中下牙槽神经的损伤。 在经过一系列术前评估和讨论后，黄志权教授及其团队决定创新性地应用内窥镜微创手术，在其良好视野的辅助下进行巨大下颌骨囊肿刮治术。这种术式的优点包括：结合0°内镜和70°内窥镜能够让医生对囊腔的各个边界进行彻底地刮治，不留死角；在内镜辅助下，术中能准确地定位并保护下牙槽神经；由于有内镜辅助，可减少颌骨开窗的大小，减少创伤；囊肿刮治完毕后，在内镜辅助下行人工骨粉充填，能够确保骨粉充填到位不留死腔。 黄志权教授介绍，这种改良术式临床效果良好。2019年，他曾就该术式在国际知名口腔颌面外科杂志《Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol》发表了相关文章。 患者手术预后良好，松动牙也得以保留手术当天，黄志权教授及其团队从魏女士的左下后牙颊侧牙龈黏膜进行切口，翻开颊侧牙龈后即在内镜观察到下颌骨膨大部位，用磨头行骨开窗后看到完整囊壁，打开囊壁后发现内部有大量豆腐渣样组织。 黄志权教授在内镜观察下把囊腔内容物清除干净，在使用内镜的情况下，不仅仅能观察到囊壁软组织有无残留，更能清楚地观察到病灶牙的位置及下牙槽神经的位置，更好地避免手术中神经的损伤。清除完整个病灶组织后，在内镜辅助下，黄教授更直观地把异体骨粉充填进囊腔，使其更加密实，最后生物膜覆盖后缝合切口，手术顺利完成。 魏女士术后康复良好，仅口内存在切口，松动的牙齿也得以保留，并于术后7天顺利出院。看到自己面部完全没有疤痕，魏女士对手术效果非常满意。黄志权教授介绍，魏女士术后预后良好，但仍然需要定期复查。 此外，黄志权教授提醒，口腔颌骨的疾病前期没有特别明显的症状，主要靠影像学发现，所以广大市民朋友应定期进行口腔检查，尽早发现和阻止颌骨骨质的破坏。一经发现，务必及时到正规医院相关科室，如口腔科、口腔颌面外科就诊，以免耽误治疗。