壶腹周围癌

壶腹部腺癌占所有胃肠道恶性肿瘤的0.2%，2022年3月NCCN发布了壶腹部腺癌诊疗指南[1,2]。指南委员会负责人之一、西雅图癌症护理联盟胃肠肿瘤临床部主任E.GabrielaChiorean对该指

1， 壶腹周围癌的定义：答：壶腹周围癌起源于壶腹部2cm以内的范围，包括Vater壶腹、胆总管末端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近粘膜的癌。临床常见的为十二指肠乳头癌，胰头癌、胆总管下端癌。2，壶腹

     胰腺外科手术由于有较高的并发症发生率和死亡率，被认为是腹部外科最具挑战的手术之一。微创胰腺手术（MIPS），包括腔镜与机器人手术，由于其复杂性及技术难度，需要严格的、基于循证的手术共识、指南以最小化患者风险。     近年来，机器人微创胰腺手术在临床上陆续开展，如何规范采用机器人手术系统技术，机器人微创胰腺手术的治疗效果等仍是学界关心的问题。     近期《欧洲胰腺微创手术指南（EGUMIPS）》发表（以下简称指南）。在此梳理机器人微创胰腺手术相关指南建议，以供参考。1.术语/Terminology 指南对机器人辅助手术（RAS）中中转开放手术的定义做出建议，包括：“Non-urgentconversion”，非紧急中转，机器人辅助胰腺手术中指在意外情况下中转为开放手术(如肿瘤扩大/邻近器官粘连/设备故障)，而不是在紧急情况下。中转阶段，患者生命参数稳定，无活动性出血。“Urgentconversion”，紧急中转，机器人辅助胰腺手术中指出现意外的、可能危及患者生命的情况的计划外中转。“Unintendedconversion”，非计划中转 (如最初计划行腹腔镜下胃空肠吻合术，但实际实行开放手术)，机器人辅助胰腺手术中，在非计划情况下采取开放手术来完成的，必须定义为非紧急中转。对于所有类型的中转开放手术对患者的影响，指南建议，与非紧急中转相比，紧急中转通常对患者结果有不良影响。在紧急中转前，应努力进行选择性中转。2.适应症/Indications对于机器人手术的适应症，指南从良性或癌前病变，恶性两方面展开讨论。良性或癌前病变胰体尾：对有经验单位的经验术者，机器人辅助远端胰腺切除术（RDP）与腔镜（LDP）或开放手术同等有效可行。RDP的保脾率和早期术后结果与LDP相当。胰头：对有经验单位的经验术者，机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）与开放（OPD）手术同等可行。胰腺导管癌（PDAC）胰体尾：对有经验单位的经验术者，机器人左侧根治性胰腺切除术对可切除胰体尾PDAC可行胰头：对有经验单位的经验术者，机器人辅助胰十二指肠切除术可行壶腹周围癌非胰腺壶腹周围腺癌（NPPC）(壶腹癌、十二指肠癌和胆管癌）: 对有经验单位的经验术者，机器人辅助胰十二指肠切除术可行3.患者/Patients对于患者选择，指南建议，患者年龄，肥胖，既往腹部手术史不是机器人手术的禁忌症。但肥胖是术后并发症的危险因素。病灶大小不是机器人远端胰腺切除术的禁忌症。对于关系血管侵犯的机器人胰腺手术，目前无相关证据，机器人辅助胰十二指肠切除术中涉及血管切除应由大中心的经验高度丰富的术者实施。 对于新辅助治疗后的PDAC患者，指南建议目前无相关证据，有待进一步研究。4.手术/Procedures指南建议，机器人同腔镜手术都适用于摘除术，全胰腺手术，血管保留和血管切除的保脾远端胰腺切除术。对于胰腺中段切除术中机器人的作用则需要进一步研究。对于胰十二指肠切除术中更推荐的吻合技术，目前证据不足，取决于术者的偏好。远端胰腺切除术对于良性及癌前病变，机器人血管保留或血管切除保脾手术均可行。指南提到，对于保脾技术，根据两项荟萃分析，应选择Kimura法，相比于Warshaw法，其脾梗死、静脉曲张和CVIII-V并发症率更低1,3。对于机器人和腔镜保脾远端胰腺手术，2项回顾性单中心队列研究显示，机器人的脾血管保留成功率更高4,5。胰腺中段切除术机器人手术的作用仍待确定。指南提到，1项中国的RCT结果显示，机器人胰腺中段切除术相比开放手术，具有更短的住院时间，更短的手术时间，更低的出血量及临床术后胰瘘率6。全胰腺切除术对恰当选择的患者，由有经验的单位实施时，机器人全胰腺切除术与开放手术同等可行。指南提到，研究显示与开放手术相比，机器人手术具有更低的术中出血量，更快的术后恢复及更短的住院时间2，7-9，更低的30天，90天死亡率10。5.手术技术及器械  /Surgicaltechniquesandinstrumentation对于机器人远端胰腺切除术术（RDP）中残端闭合是否应该使用吻合器或是其他闭合方法，指南建议可考虑使用吻合器进行胰腺残端闭合，但和其他闭合方式相比，在预防术后胰瘘方面没有明显优势。在使用吻合器的情况下，加固吻合线与不加固吻合线相比，现有证据显示无显著临床获益。6.评估工具/Assessmenttools对于评估机器人胰腺手术（RPR）的核心结果，指南建议应包括：严重并发症，死亡率，术后胰瘘，中转率和患者报告结果。术后并发症应评估至术后90天。R0切除率、3年总生存期和无病生存期应被视为PDAC的核心结果。对于评估机器人胰腺手术效力的最合适的结果，指南建议，基准结果，教科书结果，综合并发症指数，Clavien-Dindo分类，患者报告结果（PROMs），质量调整生命年（QALY）等结果应考虑。此外，与机器人系统相关的结果，如成本，时间，资源等也应考虑。应制定多维复合结果测量方法以评估RPR手术全程及有效性。7.实施与培训/Implementationandtraining对于中心手术量、术者学习曲线以及成本效益的问题，指南建议：中心手术量中心手术量对机器人胰十二指肠切除术（RPD）的影响较大。在每年至少做20例机器人胰十二指肠切除术的中心，RPD的并发症率，死亡率以及R0切除率更表现更好。因此，中心应至少每年做20例RPD。但若中心可保持手术结果水准，具备训练有素的多学科胰腺手术团队，每年低于20例也可接受。学习曲线学习曲线方面，根据手术时间计算，机器人远端胰腺切除术（RDP）为15例，机器人胰十二指肠切除术（RPD）为25例。根据术后并发症计算，RDP为21例，RPD为25-40例。学习曲线期间，建议术者参加结构化培训项目和导师带教项目，确保能力达标。对于腔镜远端胰腺切除术（LDP）的学习曲线，指南提到，根据手术时间计算为16例，腔镜胰十二指肠切除术（LPD）为39例，根据术后并发症，则分别为25例和25-80例。RPD的学习曲线低于LPD，或是得益于培训以及既有的LPD手术经验。成本效益关于机器人胰腺手术的成本效益问题，指南建议鼓励研究评估机器人胰腺手术的成本，且应包括主机成本，维护和培训成本。指南提到，目前证据显示，比较机器人与开放胰腺手术的成本效益的证据有限且结论不一。虽然机器人手术显示出更高的术中成本，但同时住院时间更短，住院期间的中位费用较低，因此总成本与开放或腔镜手术相比更低11-13。8.人工智能/Artificialintelligence对于未来AI在机器人手术推广中的作用，指南建议，未来机器人胰腺手术中AI的作用核心在于自主行动。现今只有L1级（远程操作-机器辅助手术），L2级（有限自主行动）及L3级自主的机器，未来L4、L5级的自主最终会成为可能。但目前机器人手术仍需要在外科医生的控制下安全开展。指南建议鼓励术者助力AI的数据收集和发展。

首先，我们复习一下“壶腹”的定义和解剖关系。Vater区的壶腹，或简称“壶腹”，是肠、胰管和胆道上皮的交叉部位，其由包括壶腹周围胰腺组织在内的壶腹狭窄区域的4个部分组成。胆管通过这个区域进入小肠，胆汁从肝脏流入小肠，帮助消化我们所吃的食物。壶腹部基本上是胆管肠壁的结合体，解剖结构非常复杂。壶腹周围肿瘤是指发生在Vater壶腹周围区域的肿瘤，可源自胰腺、十二指肠、胆总管下段或壶腹(Vater壶腹)复合体结构。Vater壶腹由Oddi括约肌的十二指肠端形成，Oddi括约肌包绕胆总管下段、主胰管和Vater乳头的汇合处；Vater乳头是黏膜的乳头状隆起，是胆总管和胰管的远端共同开口，位于十二指肠内侧壁。壶腹癌是指源自壶腹复合体之内、胆总管下段和胰管汇合处远端的肿瘤。Vater乳头是位于十二指肠第二段内侧壁的乳头状结构，以侧视内镜观察最佳。胆管和腹胰管远端于此处横穿十二指肠壁，通过Vater乳头这一小的黏膜突起，开口于十二指肠腔。新辅助治疗是局部壶腹部腺癌患者的一种选择，但指南指出，支持这种治疗的证据有限，大多数患者直接进行手术。目前局限性壶腹腺癌的标准治疗方案是胰十二指肠切除术，也称为Whipple术，即外科医生切除胰头、部分十二指肠、总胆管和胆囊。该手术是胰腺癌患者的常见治疗方法。然而，据估计，大约50%的壶腹部癌患者可以接受手术治疗，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手术治疗。医生通常使用胰腺癌治疗方案来治疗壶腹腺癌患者。然而，所有类型胰腺癌的5年生存率仅为11%，而壶腹腺癌的5年生存率为30%~67%。壶腹部肿瘤不同分型，推荐的化疗方案也不一样，其预后也不一样。2010年，对于壶腹部肿瘤，WHO分类如下：上皮性肿瘤、癌（包含腺癌和其他类型）、神经内分泌肿瘤、间叶性肿瘤、继发性肿瘤。2020年，对壶腹部肿瘤WHO分类，有所更新：对于壶腹部腺癌而言，大部分壶腹腺癌是肠道型、胰胆型或混合型。壶腹部腺癌的定义包括三层含义：（1）这是一类发生在壶腹部、可以形成腺管样结构的上皮源性肿瘤。通常有肠型及胆胰型两种；（2）该类肿瘤可能起源于十二指肠黏膜上皮、胆总管上皮或是胰头部胰腺导管上皮；（3）壶腹部腺癌必须是发生在壶腹部中心，或环绕壶腹部，或完全占据壶腹部的肿瘤。.................................................................................壶腹部腺癌分型组织形态差异：肠型壶腹部腺癌的形态特点类似结肠腺癌，包括：（1）肿瘤组织呈管状、筛孔状分布，腺样结构排列紧密，间质纤维组织反应相对较少；（2）肿瘤细胞假复层排列；（3）细胞核拉长或卵圆形；（4）可见“脏型”坏死。部分腺癌由腺瘤恶变而来，预后较好。需要注意的是十二指肠原发腺癌很少见，且大部分都发生在壶腹部十二指肠乳头区。胆胰型壶腹部腺癌的形态特点类似胰腺导管腺癌或是肝外胆管细胞癌，包括：（1）肿瘤由不规则形态的导管（单层或分支）及丰富的纤维组织构成；（2）部分肿瘤细胞可以形成复杂的乳头状、微乳头状或小簇状结构；（3）肿瘤细胞异型性更大，核分裂像更多。壶腹部腺癌分型，常用的免疫组化标记物：肠型：MUC2+、CDX2+、CK20+胰胆型：MUC1+、CK7+、CDX2-................................................................................2019年，德国研究人员公布了一项对1999~2016年接受胰腺切除术的170例壶腹癌患者的回顾性分析结果，胰胆型占50%，肠道型占34.5%，混合型占7.6%。该研究的生存分析显示，胰胆亚型的5年总生存（OS）率显著低于肠道亚型，分别为27.5%和61%。手术切除后，可以考虑再次基于组织学进行辅助治疗，以减少复发的几率。指南推荐的辅助治疗方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后续放化疗的改良FOLFIRINOX，以吉西他滨为基础的方案联合顺铂、卡培他滨或白蛋白结合型紫杉醇（Abraxane）。所有这些伴或不伴后续放化疗的方案可用于治疗胰胆型或混合型壶腹部癌；而肠道型的治疗可选择FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他滨/奥沙利铂伴或不伴放化疗的方案。部分素材来源于：华夏病理网、NCCN指南

壶腹癌是指起源于十二指肠大乳头附近2cm范围内的肿瘤，包括Vater壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁处肿瘤。组织学亚型为肠型、胰胆型或混合型。根据不同的分型，其药物治疗方案不一样，以下可见

虽然都是壶腹癌，很多患者发现有的人手术后生存很长，而有的很快复发。这就是跟其分型有很大关系。随着病理技术进步及临床预后不同，壶腹癌逐渐被细分化，2022年NCCN指南第一次发布关于壶腹癌的指南，这包括了病理分型：胰胆型、肠型还是混合型，因为分型不同，预后截然不同，但化疗是针对分型设定，靶向、免疫也是如此。这也是对前期所有医学研究的总结和肯定。当然随着科学进步，会随时发生改变。靶向治疗相关基因包括但不限于：ALK,NRG1,NTRK,ROS1,FGFR2,RET等基因的融合；BRAF,BRCA1/2,KRAS,PALB2等基因的突变以及HER2基因的扩增检测，检测样本类型以肿瘤组织为优先推荐。另外，微卫星不稳定性（MSI）、错配修复蛋白缺陷（dMMR）以及肿瘤突变负荷（TMB）这些指标也是壶腹癌免疫治疗的有效检测指标，对于MSI-H,dMMR或者TMB-H（≥10mut/Mb）的晚期壶腹癌患者，NCCN指南均推荐使用免疫治疗。

在胰腺外科的病房，我们经常可以听到这样一些非常相似的疾病名称：“壶腹癌”、“瓦特壶腹癌”、“壶腹周围癌”，那么这三种疾病到底是什么呢？它们之间究竟有什么区别和联系呢？什么是壶腹？要想弄清楚这个问题，首先我们要弄清楚什么是壶腹。在胰腺外科临床中我们说的“壶腹”，指的是十二指肠肝胰壶腹（也称为乏特壶腹，vater壶腹）。它是由胆总管和主胰管在十二指肠肠壁内汇合形成的膨大部分，存在于约80%-90%的人群中。乏特壶腹末端开口于十二指肠乳头，周围有oddi括约肌，起到控制调节胆汁与胰液排放以及防止肠内容物反流的作用（图一、二）。这种共同通道或共同开口是胰腺疾病与胆道疾病互相关联的解剖学基础。例如胆道结石可导致胆汁逆流入胰管诱发胰腺炎，胰头肿瘤可能压迫共同通道导致黄疸等。了解壶腹的基础解剖构造之后，我们便可以更好的认识“壶腹癌”，“乏特壶腹癌”，“壶腹周围癌”。壶腹癌壶腹癌一般说的是乏特壶腹癌，指发生于乏特壶腹部的肿瘤；壶腹周围癌指乏特壶腹周围2cm范围内的恶性肿瘤，包括乏特壶腹癌，胆总管下端癌和十二指肠腺癌，广义上的壶腹周围癌亦可包括侵犯壶腹部的胰头癌。乏特壶腹癌约占所有壶腹周围癌的20%（图三）。虽然壶腹周围癌的三种类型在症状上具有相似之处，均可表现为黄疸、消瘦、腹痛等胆道梗阻症状，但不同类型的壶腹周围癌在诊断、治疗和预后存在差异，诊断和治疗计划应由医生根据个体情况确定。常用的检查方法常用的检查方法除常规超声（包括内镜超声EUS）、腹部CT及MRI以外，较为重要的还有内镜下逆行胰胆管造影 (endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)和磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)。ERCP既可减轻黄疸,又可在直视下活检，在诊断和鉴别诊断方面具有重要价值。而MRCP的无创性给造影剂过敏及不能耐受增强CT和ERCP检查的患者带来福音。乏特壶腹癌具体来说，乏特壶腹癌恶性程度明显更低，淋巴结转移出现较晚，手术切除率亦较高，大约50%的壶腹癌可以进行根治性手术。临床表现可呈早期波动性黄疸，与肿瘤组织坏死脱落有关。常合并胆管感染，大便潜血可为阳性。ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物，胆管与胰管在汇合处中断，其上方胆胰管扩张。胆总管下端癌胆总管下端癌恶性程度较高，预后在三种类型的壶腹周围癌中最差。由于胆管壁增厚或呈肿瘤样，导致胆总管闭塞，临床表现可呈早期进行性加重黄疸，出现陶土色大便，但多无胆道感染。ERCP胆管可不显影，或呈梗阻上方胆管扩张，下端中断。胰管显影正常。十二指肠腺癌十二指肠腺癌恶性程度亦较低，预后较壶腹癌、胆总管下端癌均更好。临床表现由于胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，且黄疸不深，进展较慢。由于肿瘤出血大便潜血可为阳性，病人常有轻度贫血。肿瘤增长亦可导致患者出现十二指肠梗阻症状，如腹痛腹胀，恶心呕吐等。治疗就治疗而言，胰十二指肠切除术（Whipple术）是目前所有壶腹周围癌的标准治疗，部分病情较轻的患者可以适用保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）。总的来说，壶腹周围癌的手术远期效果较好，5年生存率可达40%-60%。对于高龄，已有肝转移，肿瘤不可切除或一般情况无法耐受较大手术的病人，可行姑息性手术，目的在于解除胆道、十二指肠梗阻，减轻疼痛。全身辅助化疗仍然是局部晚期以及复发转移病人重要的治疗手段，具体化疗方案需要根据肿瘤的病理分型决定。总结总之，壶腹周围癌没有那么可怕。定期体检，关注黄疸、腹痛等高危症状，做好自我管理，早发现早治疗，通常患者可以获得很好的疗效，战胜壶腹周围癌不是梦！