霍奇金淋巴瘤

霍奇金细胞瘤是儿童和青少年常见的恶性淋巴瘤类型之一，通常以化疗为主，部分病人需要放疗。经过积极、规范的治疗，超过90%的病人能获得治愈。在诊治过程中，每个决策都非常重要，走错一步有可能满盘皆输。小孩突患重疾，家属遭受心理重创的同时，面临大量从未接触过的医学信息，可能会不知所措，有大量疑问迫切需要得到解答。在不同场合中，患者家属向甄医生咨询过关于本病诊治的若干问题，充分体现患方最关心的是哪些信息。现将问答内容整理出来，给具有同类疑问的朋友们科学、合理的指引，让小患者恢复健康，回归正常生活。 问题1：霍奇金淋巴瘤结疗后要注意些什么？答：霍奇金淋巴瘤治疗相对其他实体肿瘤会简单很多，大部分是化疗加放疗后预后就非常好了。治疗后需要注意的是要严格按医生的要求复查，定期做影像学检查监测有无肿瘤复发。因为接受过阿霉素化疗，可能对心脏有些远期的影响，所以心电图每次复查都要做。因为有些化疗药物有一定的致癌性，也需要关注有没有第二肿瘤的发生，有些甚至几十年后才发生。虽然发生率不高，但也是复查的内容之一。其他没什么特别需要注意的了。 问题2：免疫组化病理检测疑似霍奇金淋巴瘤还需再做病理吗？答：病理报告写疑似霍奇金淋巴瘤，说明病理还不是很肯定，若病理医生提出需再切白片加做免疫组化或者基因检查，是必须要做的，以免误诊。这种肿瘤通常不难诊断，病理检查报告必须明确是霍奇金淋巴瘤才行，写“疑似霍奇金淋巴瘤”说明还有不确定的方面。 问题3：小孩3岁确诊混合型细胞霍奇金淋巴瘤，现在10岁，2019年-2020年复发两次到现在结疗一年，缓解时主治医生当时建议做自体干细胞移植减少复发率，但是当时因为经济问题没做，每次复查时都显示腹部多处还有结节病灶跟结疗时没变化，体内有病灶会不会容易复发，有没有什么药吃可以巩固防复发的，谢谢！答：霍奇金淋巴瘤如果复发两次原则上是需要做移植的，因为肿瘤复发两次说明已经高度耐药、高度难治了。但是当时因为经济困难没有做成，现在观察中肿瘤没什么变化，暂时就继续观察吧。移植应该化疗后取得缓解后紧接着就要做，现在隔这么久再做意义不大，暂时继续观察。如果复发以后还有别的挽救治疗方法，例如一些靶向治疗、免疫治疗等等。 问题4：我儿子霍奇金淋巴瘤结疗一个月了，满六岁那针疫苗还没打，如果这段时间带去补这针疫苗可以打吗？答：一般化疗后人体的免疫功能会受到抑制，所以在短期内打疫苗，免疫系统没办法应答，产生不了保护性抗体，所以这个时候疫苗打了也白打。而且有些疫苗是活疫苗，在免疫功能很差的情况下，人为地可能会把病毒打到体内，导致疫苗病，打什么就得什么病，这种情况不光是疫苗无效，而且还有害。所以最好治疗结束一年以后再打疫苗就保险一些。 问题5：霍奇金淋巴瘤，三月份一直在化疗，现在已经15个疗，换了5个方案都会反复发烧肿大，想知道有什么好的方案可以让他淋巴瘤快点消除？答：大多数霍奇金淋巴瘤的治疗效果都非常好，但是也有极少数可能是属于难治性的，怎么化疗都没办法缓解。这种情况预后也不太好，只能不断地更换其他治疗方法。现在用的PD-1对霍金淋巴瘤效果比较好的，还有抗CD30抗体也是对霍金淋巴瘤效果比较好的，现在国内已有药，但是价格较贵。如果通过一般药物治疗使肿瘤消掉，可以再加放疗和造血干细胞移植，对于难治性的霍奇金淋巴瘤可以采取这些办法。 问题6：女孩，12岁，因切片固定不良，免疫组化结果不十分确定、MDT确诊霍奇金淋巴瘤，II期低危。化疗前大的淋巴结已切除，PETCT显示剩下最大的淋巴结为1.11.4cm，SUV值8.6化疗完两个疗程后复查MR显示最大淋巴结短径为1.1cm，边界清，均匀强化。是化疗没有效果还是这些是正常的淋巴结？什么样的检查结果能确定有缓解？如果是没问题的话，为什么MR会有强化呢？她这个病理还有其它病种的可能吗？答：霍奇金淋巴瘤二期低危治愈率非常高，将近100%。但是化疗后肿块可能不一定完全消失，最后有可能有一点残留，但不一定有活性。有时候肿瘤杀灭后遗留疤痕纤维组织在那里，做MR检查也有可能会显示为增强，但是没有活性的。所以最后结疗的时候会做一个PET-CT来看看评分，参考SUV值等等看看残留肿物有没有活性。绝大多数都没有问题的，那一点点残留通常都没什么事。问题7：医生您好！霍奇金淋巴瘤治疗后复查B超显示有淋巴结皮髓质分界不清，淋巴门未探及，但未见明确血流信号，这种情况正常吗？答：淋巴结曾受肿瘤破坏，通过治疗，肿瘤被杀灭后，淋巴结的恢复也有个过程。期间B超表现可能不完全正常。从提供的资料的描述来看，应该没事的。 问题8：6岁霍奇金淋巴瘤，结疗后留过两次鼻血影响大吗？答：肿瘤本身很少影响血细胞，化疗后的骨髓抑制恢复以后，一般不会再出现血细胞减少的问题。建议抽血查血小板、凝血功能，必要时去耳鼻喉科检查一下鼻子。如没事，就先观察。 问题9：甄教授，您好！孩子霍奇金淋巴瘤结疗后复查PET/CT双颈多个淋巴结分布略浓密SUV3.8，鼻咽粘膜稍增厚放射性分布浓密SUV4.6，双侧扁桃体放射性分布浓密SUV值7.6.这样可以结疗了吗？之前的MR检查也是鼻咽和扁桃体有炎性，这个怎样能改善啊？另外这次结疗后验血常规的白细胞和血小板比之前一下子高了很多，血小板超过正常值，达到380（之前200左右），会有什么异常吗？谢谢！答：PET/CT不完全凭SUV值来判断有无肿瘤活性，以核医学医生的专业判断为准。扁桃体和鼻咽是生理性摄取，没事的，不用管它。血象变化一点点没事，一周后再复查一下。问题10：甄教授您好！请问霍奇金的复发率有多少？孩子现在结疗了基本没什么不适，可以申请复学了吗？听说过了三个月的复查，后面复发几率会小很多，是这样吗？答：霍奇金淋巴瘤不同危险度复发率不同，但都不高，按目前的治疗水平，复发率都不超过10%。如果复查后各项指标已恢复，可以复学。越往后复发几率越小，越安全。 问题11：我家孩子霍奇金淋巴瘤早期低危结疗了三个月了，复查脖子淋巴结增大，没有其它不适，是不是表示复发了？如果复发治愈几率大吗？答：小孩本身就容易有淋巴结的反应性增生，这是一种正常的生理现象。如果淋巴结增大不是太多，质地较软，多半没事。可以做个B超初步判断一下。同时留意有无其他症状例如发热、消瘦、盗汗等等。总的来说复发几率不大。 问题12：霍奇金淋巴瘤结疗三个月复查，淋巴结增大，是不是复发的表现？如果复发怎么治疗？治愈率高吗？答：淋巴结增大可以做B超、PET/CT等鉴别良恶性，必要时活检。本病复发率不超过10%。复发后还有很多挽救方法，包括化疗、靶向药物治疗、免疫治疗、移植等。复发后还有治愈希望的。 问题13：霍奇金淋巴瘤早期结疗三个月复查淋巴结增大，一个月后B超复查淋巴结稍缩小，问题大吗？答：能自行缩小说明不是肿瘤的可能性较大。可以继续观察。 问题14：霍奇金淋巴瘤2月份结疗，1月份治疗中颈部彩超较大淋巴结大小约为156mm,皮髓质分界不清，淋巴门未探及，未见明确血流信号。1月份MR显示最大淋巴结短径约为11mm。3月份结疗PETCT显示最大淋巴结大小为1013mm。6月份复查彩超最大为178mm有门形血流。9月份复查彩超最大为2410mm有门形血流，部分可见较丰富条状血流，皮髓质分界清、皮质稍增厚，淋巴门可探及。感觉有增大的趋势，并有较丰富条状血流，会是不好的症兆吗？几种不同的影像检查结果可以相互参考吗？身体没感觉到异常，淋巴结内可见有血流是正常的吗？为什么有时有血流信号有时又没有呢？谢谢！答：正常淋巴结有血流的，说明不了什么。看描述不像肿瘤。彩超检查结果有时候跟医生的经验也有一定的关系。如继续增大，可以做PET/CT协助诊断，必要时活检。 问题15：甄教授您好！我家是霍奇金淋巴瘤低危，治疗时和结疗后的复查左颈部一直有多发肿大的淋巴结。结疗3个月时复查大小为II区178mm,III区159mm,IV区87mm,6个月时复查大小为II区2410，III区149mm，IV区1411mm皮髓质分界清，皮质稍增厚，淋巴门可探及，9个月时复查大小为III-IV区约1812mm皮髓质分界不清，皮质明显增厚，淋巴门消失，不排除淋巴瘤残留。后面复查MR结果为I-IV区多个淋巴结，边界清，信号均匀，均匀强化，最大短径约12mm,符合淋巴瘤治疗后改变，部分较前增大。淋巴结皮髓质分界有时清有时不清，淋巴门有时可探及有时消失，是受损的淋巴结未恢复吗？如果正常的话多久可以恢复？按照这个趋势看是不是可能有残留？能等到3个月后再去复查吗？霍奇金本身是不是进展很缓慢？谢谢！答：低危患者罕见复发。B超有怀疑只能做PET/CT或活检协助诊断。不太确定的情况下也可以观察，因为尽管复发，早点晚点发现对复发后的治疗和预后影响不大。 问题16：甄教授您好！请问结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤是比较容易复发的吗？初治用了ABVD四个疗程，2022年2月结疗，上个月复查发现还是有肿大的淋巴结，现在的病理是淋巴结构大致存在可见散在分布大细胞，胞浆丰富，淡染，可见核仁，结合病史和免疫组化考虑为结节性淋巴细胞为主型霍奇金，已做多学科会诊和病理会诊。现在需要尽快开始治疗吗？如果只是局部复发，危险程度怎么定？现在没有其他症状，会不会只要复发就是高危了？如果没有其他肿大的淋巴结了，治疗效果怎么评估呢？感谢甄教授！答：本病效果好，但也有百分之几的复发率。如果已证实复发，不管情况轻重，都要尽快开始治疗。具体方案根据原来的治疗来定，基本上也是化疗加靶向治疗。如无可评价的病灶，一般化疗六个疗程。

   2023年3月1日，众多业内专家和淋巴瘤病友共同关心的谜底揭晓了：维布妥昔单抗（安适利）降价后的价格为7202元/50ml，降幅达到54%，并且纳入医保目录，报销比例为70%-80%，维布妥昔单抗从此由高不可攀变得触手可及!为什么会有这么多专家和病友关心维布妥昔单抗？这个药有何用途和优势？在此，笔者就维布妥昔单抗在霍奇金淋巴瘤初始治疗、巩固治疗和复发难治霍奇金淋巴瘤中的应用作分别介绍。  维布妥昔单抗的疗效在一项针对45例CD30阳性淋巴瘤患者的Ⅰ期临床试验中首次发现，其中32例霍奇金淋巴瘤患者中ORR为56%，34%（11/32）患者达CR。ECHELON-1临床试验中初治Ⅲ或Ⅳ期经典霍奇金淋巴瘤患者随机分配接受最多6个周期的A+AVD（BV+多柔比星+长春碱+达卡巴嗪，664例）或ABVD（多柔比星+博来霉素+长春碱+达卡巴嗪，670例）治疗，经过2个周期治疗后行中期PET-CT，结果小于60岁且中期PET-CT阴性患者中A+AVD组（n=512）与ABVD组（n=489）的3年PFS率分别为87.2%和81.0%，小于60岁且中期PET-CT阳性患者中A+AVD组（n=51）和ABVD组（n=5）的3年PFS率分别为69.2%和54.7%；总体A+AVD组的6年OS率高于ABVD组，2年PFS率也较ABVD组长（82.1% vs 77.2%），且A+AVD组中死亡患者绝大多数（77.8%，7/9）与中性粒细胞减少相关；此外与ABVD组相比，A+AVD组接受后续治疗（包括移植）的患者更少，报告的继发性肿瘤患者也更少（32例vs23例）。  总的说来，初步认为维布妥昔单抗为主方案（A+AVD）在拟治疗人群中的获益与疾病分期和预后危险因素无关，与ABVD方案相比，A+AVD方案在Ⅲ/Ⅳ期霍奇金淋巴瘤一线治疗中提供了更持久的疗效，A+AVD方案患者不论中期PET-CT状态如何均优于ABVD方案。对于>60岁初治霍奇金淋巴瘤患者，一项Ⅱ期临床试验也验证了BV单药治疗的疗效，27例患者接受了中位8个周期的BV治疗，26例可评估疗效的患者ORR为92%（19例达CR，5例达PR），中位PFS为10.5个月，11例达CR患者中位PFS为11.8个月。  不良反应方面，相对于常规化疗，维布妥昔单抗单药治疗骨髓抑制和肺毒性的发生率也明显降低，最常见的不良事件是感觉神经病变，其在78%（21/27）患者中出现，其中26%（7/27）的患者为3级，其次也有44%（12/27）的患者出现疲劳和恶心不良反应。该研究结果也确立了维布妥昔单抗作为老年合并症霍奇金淋巴瘤患者可耐受的一线治疗选择。   在一项关于霍奇金淋巴瘤患者自体造血干细胞移植（autologoushematopoieticstemcelltransplantation，ASCT）后的Ⅱ期临床试验中，维布妥昔单抗作为102例患者移植后的巩固治疗，ORR为75%（35例达CR，41例达PR），94%（96/102）的患者肿瘤病灶缩小，34%（35/102）的患者达CR。PARK等一项关于ABVD方案序贯BV巩固治疗的单臂Ⅱ期开放多中心研究中，40例患者接受2~6个周期ABVD后序贯6个周期BV，ABVD+BV治疗后，95%的可评估患者达到PET-CT阴性状态从而有效地避免放疗并获得持续缓解；在意向治疗患者群体中，3年PFS率为92%，OS率为97%。  早期序贯维布妥昔单抗治疗可以减少放疗和常规化疗药物的使用，同时在非巨块型霍奇金淋巴瘤的风险分层患者中可获得良好的生存结局。  一项Ⅱ期临床研究验证了维布妥昔单抗作为ASCT前挽救治疗的疗效，该研究入组了37例一线化疗后复发/难治霍奇金淋巴瘤患者并接受BV治疗，达到CR的患者行ASCT，未达到CR的23例患者经过PET-CT评估后再次联合化疗仍有15例能完成ASCT；所有接受ASCT患者的2年PFS率为66.8%，仅接受维布妥昔单抗治疗的患者2年PFS率为77%；ASCT后进行维布妥昔单抗维持治疗的患者，2年PFS率和OS率分别为67.75%和87.61%，最常见的不良事件是中性粒细胞减少症（27%）和周围神经病变（21%），21.3%出现3级或4级周围神经毒性，12例患者因不良事件中止维布妥昔单抗治疗。  本研究证实了复发/难治霍奇金淋巴瘤患者亦可从维布妥昔单抗挽救治疗及巩固维持治疗中获益，从而使患者避免使用毒性较大的化疗方案。

经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的治愈率高达90%，但患者在放化疗后发生继发性肿瘤和心血管疾病的风险也很高，因此该领域当前的挑战在于量身定制的疗法，以避免过度治疗或治疗不足；不同的患者亚组对治疗反应不同，但均应尽量通过最少治疗量达到相同的高治愈率。欧洲儿童霍奇金淋巴瘤网(EuroNet-PHL)在儿童和青少年的早期霍奇金淋巴瘤联合治疗方案的基础上，目前采用综合治疗策略。患者均接受两个周期长春新碱、依托泊苷、泼尼松和多柔比星(OEPA)强化诱导治疗，之后早期霍奇金淋巴瘤患者接受累及所有最初累及肿瘤部位的累及野放疗，其5年无事件生存率为90%。可以认为，只要结局与目标结局率一致且治疗毒性显著降低，即使治疗降低可能导致疗效小幅降低，通过免除放疗来降低治疗也是合理的。因此欧洲多国合作开展了一项EuroNetPHL-C1研究，分析了<18岁的早期霍奇金淋巴瘤患者，主要目的是分析在2个周期的OEPA治疗后PET和形态学充分缓解（adequateresponse）的患者中，能否安全地免除放疗且维持90%的5年无事件生存率。研究结果近日发表于《LancetOncology》。研究设计本研究为滴定法研究（titrationstudy），纳入欧洲16国的186个中心，根据疾病分期和是否存在B症状将患者招募到三个治疗组，其中AnnArbor疾病分期为IA或IB和IIA期的患者分配至治疗组1，本分析纳入其中年龄18岁以下的初治经典型霍奇金淋巴瘤患者。所有患者均接受2个周期的OEPA（静脉注射1.5mg/m²长春新碱，封顶剂量为2mg，第1、8和15天，28天为1周期；静脉注射125mg/m²依托泊苷，第1-5天；口服60mg/m²泼尼松，第1-15天；静脉注射40mg/m²多柔比星，第1和15天）。在获得早期缓解评估结果后确定是否给予放疗。在第2周期OEPA的第29-31天化疗完成后进行早期缓解评估，基于形态学肿瘤体积缓解和PET缓解，充分缓解定义为≥部分形态学缓解和PET阴性。2个周期OEPA诱导化疗后缓解充分的患者省略放疗，而疗效不佳的患者接受放疗，所有最初累及的肿瘤部位的总剂量为19.8Gy（通常分11次，每天1.8Gy）。对于早期缓解评估时超过100mL的残留肿块和对治疗缓解缓慢的部位（最小残留体积>5mL的病灶在早期缓解评估时体积缩小<75%），给予额外的10.8Gy推量（每天1.8Gy分为6次）。主要终点为EFS，次要终点为OS和PFS。研究结果2102例患者入组EuroNet-PHL-C1研究，其中738例患有早期疾病并分配至治疗组1（图1）。在主要方案修订后，考虑第1小时红细胞沉降率升高≥30mm或巨肿块≥200mL为风险因素，连续24例患者被认为是中危并分配至治疗组2。在分配至治疗组1的其余714例患者中，713例纳入意向治疗分析，702例纳入符合方案分析（图1）。在早期缓解评估时，意向治疗分析中713例患者中的440例(62%)缓解充分，未接受放疗；273例(38%)缓解不充分的患者接受了累及野放疗。在440例充分缓解的患者中，仅50例(11%)为部分形态学缓解，其中5例(10%)患者复发，与之相比，389例形态学完全缓解患者中50例(13%)复发。80%的患者随访5年，中位随访时间为63.3个月。试验开始后72个月内，意向性治疗分析集中有91例事件，其中84例患者经典型霍奇金淋巴瘤复发为首次事件，6例患者中继发性恶性肿瘤作为首次事件，发生于治疗开始后5.4至70.1个月，诊断如下：1例甲状腺癌、1例骨肉瘤、1例软骨母细胞瘤、2例急性髓性白血病和1例慢性髓性白血病。意向治疗队列中6例患者死亡，2例死于疾病复发，1例死于继发性恶性肿瘤，2例死于挽救治疗期间的中毒死亡，1例患者在治疗开始后51.5个月死于自杀。在所有OEPA化疗周期的1426个周期中，1306个(92%)接受了至少90%的所有处方药物剂量。在超过90%的所有化疗周期中，第一个和第二个OEPA周期之间的治疗延迟不超过1周。在所有患者中，研究化疗均按照方案处方给药。意向治疗人群中充分缓解患者的5年无事件生存率为86.5%（440例患者发生59起事件；图2），低于90%的目标。在充分缓解患者的符合方案分析中，5年无事件生存率为87.1%（435例患者发生56起事件），符合90%目标率。意向治疗人群中充分缓解患者的5年无进展生存期和总生存期与符合方案人群相似。缓解不充分患者(n=273)的5年无事件生存率为88.6%（273例患者发生32起事件），95%CI包括90%的目标率（图2）。符合方案分析显示5年无事件生存率与之相似。在这些患者的符合方案和意向治疗分析中，5年无进展生存期和总生存期也相似，均与90%目标率一致。没有患者因为药物相关毒性中止治疗。大多数不良事件为血液学毒性（表2），最常见的CTCAE≥3级事件为中性粒细胞减少(597/680[88%])和白细胞减少(437/712[61%])。对于方案中预先规定的远期毒性，440例充分缓解的患者（其中173例有甲状腺评估）中有14例(3%)报告了甲状腺疾病，273例缓解不充分的患者（其中230例有甲状腺评估）中有54例(20%)报告了甲状腺疾病。在报告甲状腺疾病的68例患者中，46例(68%)为亚临床甲状腺功能减退。439例缓解充分的患者中有8例(2%)和271例缓解不充分的患者中有8例(3%)报告了心血管疾病。在意向性治疗和符合方案人群的非计划亚组分析中，作者进一步比较了有风险因素（大肿块疾病或红细胞沉降率增加，或两者）的患者与无风险因素或风险因素状态不明的患者的5年无事件生存率（图3）。所有患者中纵隔受累的发生率为74%(526/713)，充分缓解的患者与缓解不充分的患者之间似乎没有差异，但充分缓解患者中的大肿块和纵隔受累率低于缓解不充分患者。参考文献ChristineMauz-Körholz,etal.Response-adaptedomissionofradiotherapyinchildrenandadolescentswithearly-stageclassicalHodgkinlymphomaandanadequateresponsetovincristine,etoposide,prednisone,anddoxorubicin(EuroNet-PHL-C1):atitrationstudy.LancetOncol.2023Mar;24(3):252-261.doi:10.1016/S1470-2045(23)00019-0.

患者女，59岁，2022年7月发现右颈部淋巴结肿大，自己能摸到，未引起重视，9月发现长大了，行超声提示：多发淋巴结肿大，最大者4.4×2.8×1.9cm；如图一所示。随后到协和医院行穿刺，病理为经典型霍奇金淋巴瘤，但因暂没有病床，没有收住行化疗，于等待过程中前来我院中医治疗；今日复诊病历如下图二。患者是2022年11月17日初次来门诊，予以中药疏肝清火、补气养血、软坚散结治疗2月余，复查超声如下图三：从超声结果看，左右颈部两侧淋巴结均有所缩小，如能持续控制淋巴结大小，有望不需化疗而控制病情。

一、什么是霍奇金淋巴瘤？1、霍奇金淋巴瘤是什么？霍奇金淋巴瘤又称何杰金氏淋巴瘤（HD），是淋巴系统的恶性实体瘤之一。其主要特点是大多数病人最初病变仅限于一组淋巴结，随着病情发展渐扩展到邻近淋巴结或淋巴组织，也可通过学行播散侵犯淋巴组织及器官。据统计60%～80%霍奇金淋巴瘤患者可被治愈，这个比例和意义非常巨大。2、霍奇金淋巴瘤的现状据统计，截止到2016年我国霍奇金淋巴瘤的患病人数达26,000例，占世界的8.9%；2016年有2,900例患者因霍奇金淋巴瘤导致死亡，占世界的10.1%。中国霍奇金淋巴瘤患者发病年龄较年轻，主要集中在18-35岁，中位发病年龄为32岁。3、霍奇金淋巴瘤的病因--尚不明确以下因素可能会增加霍奇金淋巴瘤的患病风险病毒感染：EB病毒和HIV感染会增加小部分霍奇金淋巴瘤患者的患病风险。但大多数情况下，上述病毒感染并不会发展为霍奇金淋巴瘤。家族史：父母、兄弟或姐妹患有霍奇金淋巴瘤会略微增加该病的患病风险。然而，这种亲缘关系并不常见。免疫功能低下：患者免疫功能低下，患病风险更高。如果患有自身免疫性疾病，或者在器官移植后需要服用抑制免疫系统的药物，就会出现这种情况。4、霍奇金淋巴瘤WHO分类  HL由两种临床、病理特点不同的疾病组成，WHO分类将其分为2种主要类型：经典霍奇金淋巴瘤(cHL)和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)cHL约占HL90%，可分为４种组织学亚型：结节硬化型(NSHL，占40-70%，最常见)，混合细胞型(MCHL，占30-70%)，淋巴细胞富集型 (LRHL，少见)，淋巴细胞富集型(LRHL，少见)。5、什么是“随访”？随访：对曾在医院就诊的病人以通讯或其它的方式，进行对病人继续追踪、查访。从而了解患者病情变化。通过随访可以提高医院医前及医后服务水平，同时方便医生对病人进行跟踪观察，方便医生随时掌握患者病情。二、霍奇金淋巴瘤有哪些症状？1、淋巴结肿大：浅表淋巴结肿大：早期会出现颈部、腋窝下或锁骨上、腹股沟，部分深部淋巴结肿大，处于纵隔时会导致气急和胸闷；处于腹膜后，会导致腰背部有酸胀感或疼痛感。2、出血：淋巴瘤属于淋巴造血系统相关疾病，所以癌肿瘤可侵犯骨髓，从而导致血细胞量减少。血细胞中有白细胞、血小板以及红细胞，血小板的功能是修复受损粘膜，起到止血效果。但血小板计数减少时就会导致出血症状，如皮肤上有出血点或紫癜、流鼻血以及牙龈出血。3、发热：不少淋巴结患者早期会出现发热和盗汗等症状。4、消瘦：体重进行性下降，同时伴有皮肤瘙痒。三、霍奇金淋巴瘤是如何诊断的1、霍奇金淋巴瘤是如何诊断的？霍奇金淋巴瘤的诊断需要通过患者的临床表现以及进行相关实验室检查（包括血液学检查、影像学检查、骨髓病理、基因检测）做出鉴别诊断。检查类型具体项目病理检查淋巴结活检，免疫组化，骨髓穿刺实验室检查血生化，血常规，乳酸脱氢酶，血沉影像学检查PET/CT扫描，CT扫描，超声，MRI扫描2、霍奇金淋巴瘤诊断需常规进行免疫组织化学评估通过免疫组化确定肿瘤细胞和背景细胞的免疫表型，标志物包括CD30、CD20、CD15、、PAX5、CD3、MUM1等，（霍奇金淋巴瘤）CHL常表现为CD30（+），一项超过1200例样本的回顾性研究发现，98.4%cHL患者病理检测呈现CD30阳性。四、霍奇金淋巴瘤的治疗方式有哪些？1.化疗：常规ABVD方案（阿霉素博莱霉素长春新碱氮烯咪胺），1970诞生于意大利，是目前国际上霍奇金淋巴瘤化疗方案“金标准”。化疗中使用的博来霉素等蒽环类药物会增加心血管疾病的发病率，此外患者年龄与后期心血管疾病的风险正相关。2.放疗：一般联合化疗进行，继发心血管疾病主要与累及心脏的放疗。3.分子靶向药物：CD30单克隆抗体、来那度胺、PD-1抑制剂等。五、霍奇金淋巴瘤如何自我管理？1、霍奇金淋巴瘤完成治疗只是一个开始随着治疗手段的进步，霍奇金淋巴瘤患者的治愈率已超过80%，是治愈率最高的恶性肿瘤之一，但治愈癌症的“幸存者”，也仍然可能遭遇各种潜在的问题，因此每个患者都需要接受随访，癌症本身以及抗癌治疗对患者的影响，在治疗结束后也仍然会存在，随访的目标不止是监测癌症复发，还要针对患者治疗结束后出现的各种身心问题，随访可能会显著影响癌症患者的生活质量和社会心理健康。3、霍奇金淋巴瘤患者，随访的目的是什么？对霍奇金淋巴瘤患者开展随访，主要目的有以下两个：(1)提高生活质量，如果第5年患者没有复发或转移，就可以称之为临床治愈。监测治疗相关的各种远期并发症，则是治疗结束5年以后的随访重点。(2)降低复发，及时发现疾病复发，这是治疗结束后前5年的随访重点4、霍奇金淋巴瘤复发的主要原因--免疫力低下免疫力低下的原因：手术后，患者身体较为虚弱，照顾不当容易造成感染。以及放、化疗后，因为放射线、化疗药物不仅仅会杀灭癌细胞，同时也会将正常细胞一同杀灭，导致肿瘤患者免疫力下降 5、免疫力低下的主要表现感冒不断且反复发作很容易疲倦：疲劳乏力是多数癌症患者都有的症状，主要和病情、患者的心理有关常流虚汗；身体在不运动时，也常流汗不止伤口易感染；身边有患者感冒，很容易被传染6、如何增加患者的免疫力--药物治疗对于一些身体比较弱的肿瘤患者来说，可以通过一些药物来提高免疫力。可以在医生的指导下用一些胸腺肽、香菇多糖、脾氨肽、胸腺法新等药物提高免疫力。7、如何增加患者的免疫力--日常调理；合理的膳食结构，多种营养物质摄入均衡：大量的新鲜蔬菜和水果适量的肉鱼蛋少量脂肪和糖足量的碳水化合物适量的奶制品适量的有氧运动，如慢跑、瑜伽等，运动的益处有以下几点：减少某些治疗的副作用；减少可能的感染；减少治疗期间可能的血栓风险；缓解疲劳；增强肌肉力量；降低冠心病的发病风险；让骨骼更强壮；提高身体的平衡性。与亲朋好友或医生交谈、沟通，分享自己的感受，获得理解和支持。降低淋巴瘤患者的心理压力：对每次复诊感到恐惧对疾病复发的过度担忧对家人其他成员健康的过度担忧对治疗副作用的担忧治疗带来的经济压力正常生活秩序被打乱带来的压力

、https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=113143221https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388783263霍奇金淋巴瘤的放射治疗霍奇金淋巴瘤（HL）是治愈率最高的恶性肿瘤之一，近代治疗的进展是化疗联合放疗综合治疗的有效应用，在维持高治愈率的前提下，降低远期并发症和治疗相关死亡率。霍奇金淋巴瘤放射治疗的治疗原则经历了逐步演变。早期HL的治疗原则是使用有效而毒性最少的化疗方案，减少化疗周期和降低照射的剂量及缩小照射的范围。而对于晚期HL，放疗仅用于化疗前巨大肿块及化疗后残留病灶。X射线被发现后不久即有报道，霍奇金淋巴瘤患者肿大淋巴结接受放疗后显著缩小，但是由于技术条件限制和治疗原则不当，只得到部分和临时缓解。20世纪20年代初，瑞士放射肿瘤学家Gilbert首先认识到HL沿淋巴引流途径逐站转移的规律，开始行基于淋巴区域的预防照射。Peters等系统性地应用Gilbert的理念，使用扩大野照射治愈了早期HL。随后，Kaplan和Rosenberg规范了早期HL的放射治疗技术，并开展了早期的前瞻性随机对照研究。从70年代开始，高能X线和γ线得到广泛应用，扩大野照射成为早期HL有效的治疗方法，HL的死亡率明显下降。斯坦福大学、欧洲肿瘤放射治疗研究组（EORTC）和其他研究组随后开展HL放射治疗射野大小和合并化疗的系列临床随机研究，成功发展并应用现代肿瘤综合治疗的原则，使晚期HL也得到治愈。最近20年来，综合治疗已成为大多数HL的治疗选择，早期HL的10年总生存率（OS）已近90％，综合治疗研究的方向是在提高或保持现有疗效的基础上，寻找更有效和低毒的化疗方案，减少化疗的周期，并降低照射剂量和缩小照射靶区，以降低远期并发症，改善生活质量。。早期HL的治疗原则是短疗程化疗联合放疗的综合治疗。根据有无预后不良因素，早期HL分为预后良好组和预后不良组。目前广泛采纳的治疗原则推荐，早期预后良好组2周期ABVD化疗联合受累部位或受累淋巴结20Gy照射的综合治疗，早期预后不良组4周期ABVD联合受累野或受累淋巴结30Gy照射的综合治疗。早期HL不能耐受化疗或者对化疗抗拒时，采用扩大野和根治剂量的放疗（曾辉医生按：化疗抗拒或不愿意化疗，放疗可以作为根治手段）。晚期HL的治疗原则是6～8周期ABVD或者4～6周期剂量加强的BEACOPP化疗，放疗仅用于化疗前存在巨大肿块和化疗后残留病灶30～36Gy的照射。早期霍奇金淋巴瘤一、预后因素和治疗分组早期（Ⅰ～Ⅱ期）HL的预后因素能预测治疗后肿瘤的复发危险性和生存率，根据有无预后不良因素分为预后良好组和预后不良组进行治疗。确立不同的预后风险组，可以使早期预后良好组免于过度治疗带来的相关毒性，而预后不良组则需要更积极的治疗达到更大治愈的可能。影响HL预后的因素很多，如性别、年龄、B症状、临床分期、结外病变、大纵隔和大肿块病变、病理类型等。不同的肿瘤治疗研究机构采用不同的预后分组标准，目前，全世界主要采用欧洲EORTC、德国GHSG、加拿大NCIC-CTG标准。下表总结了主要的临床研究协作组预后分组的定义。而Lugano分期建议用PET／CT作为分期和疗效评价的标准。ESR：红细胞沉降率：EORTC：欧洲癌症研究和治疗协作组；GELA（Grouped＇Etudedeslymphomesdel’Adulte）：法国成人淋巴瘤协作组；GHSG：德国霍奇金淋巴瘤研究组；NCIC-CTG：加拿大国立癌症研究所；ECOG：东部肿瘤协作组；MMR：纵隔肿块最大径与胸廓内最大直径比；MTR：纵隔肿块最大径与T5-6水平胸廓内径比。无以上不良预后因素的Ⅰ期和Ⅱ期称为早期预后良好组。具有以上不良预后因素的I期和II期称为早期预后不良组。EORTC从1982年开始，在早期HL的H7、H8、H9临床随机研究中，均采用上述分组标准。二、综合治疗单纯扩大野的放疗可治愈早期HL，10～15年总生存率为73％～91％，无病生存率为75％～93％。但放疗10～15年后，远期心血管毒副作用和第二原发肿瘤的死亡危险性显著高于疾病本身。早期HL作为一种可以治愈的疾病，目前临床研究的重点是在不降低生存率的前提下，尽量减少治疗相关的并发症。临床系列研究探索了最佳化疗方案和化疗周期数，缩小照射野范围等。大量随机研究依据表明，短疗程化疗加受累部位或受累淋巴结照射的综合治疗方案是早期HL的标准方案。（一）综合治疗和单纯放射治疗的比较前瞻随机研究证明Ⅰ～Ⅱ期HL，综合治疗可以提高10％～15％的无病生存率，但未提高总生存率。早年纳入23项随机对照研究的荟萃分析，比较了早期HL治疗中放疗和综合治疗的长期随访结果，综合治疗比单纯放疗降低了复发率，10年复发率分别为15.8％和32.7％（p＜0.001），但是未改善总生存（77.1％vs77.0%）。SWOG／CALGB、GHSGHD7、EORTCH7，EORTC／GEALH8研究，均证实综合治疗较单纯放疗显著改善了10％～15％的无病生存率，但未改善生存率。SWOG／CALGB入组348例ⅠA～ⅡA期预后良好组HL，随机分为次全淋巴结照射组和综合治疗组，综合治疗组在完成3周期包括阿霉素和长春花碱的化疗后使用同样的次全淋巴结照射。第二次中期分析时，因为综合治疗组较单纯放疗组有明显的无病生存优势，分别为94％和81％，试验提前关闭，而总生存率两组无显著差异。在GHSGHD7试验中，临床ⅠA～ⅡB期预后良好HL被随机分为两组，单纯放疗组在扩大野照射30Gy后，受累区域加量10Gy，综合治疗组在2周期ABVD化疗后给予同样的照射方案。该研究在1993—1998年共入组650例患者，2007年分析显示，7年无病生存率分别为67％和87％，p=0.0001，综合治疗组显著优于单纯放疗组。而7年总生存率无显著差异，分别为92％和94％。在EORTCH7研究中，根据4个预后因素（年龄、B症状、受侵区域数目和纵隔巨大肿物），将临床Ⅰ～Ⅱ期HL分为预后良好组和预后不良组。333例预后良好组早期HL随机分为6周期EBVP化疗后受累野照射治疗组和次全淋巴结照射组，10年无事件生存率在综合治疗组和单纯放疗组分别为88％和78％，p=0.0113，但10年总生存率相同，都为92％。在EORTC／GEALH8研究中，1993—1999年共入组1538例Ⅰ～Ⅱ期HL，其中预后良好组随机分为综合治疗组（使用3周期MOPP／ABV化疗后受累野放疗）和单纯次全淋巴结放疗组，5年无事件生存率分别为98％和74％，p＜0.001，10年总生存率分别为97％和92％，p＝0.001。综合治疗不但改善了5年无事件生存率，而且10年总生存率有优势。（二）综合治疗和单纯化疗的比较自20世纪70年代一些研究机构尝试单纯化疗取代综合治疗，但并不成功，综合治疗仍是早期HL的标准治疗原则，单纯化疗不是Ⅰ～Ⅱ期HL的标准治疗方式。单纯化疗虽然能治愈大多数预后良好的HL，但是局部区域复发风险较高。儿童癌症组CCG5942研究在1995—1998年入组了829例年龄＜21岁的Ⅰ～Ⅳ期HL。COPP／ABV化疗后获得完全缓解的501例患者，随机分为21Gy低剂量放疗组和观察组，3年无事件生存率分别为93％和85％，p=0.00024，但总生存率无差别。TataMemorialHospitalTrial于1993—1996年入组179例6周期ABVD化疗后达完全缓解的患者，随机分为放疗组和观察组，8年的无事件生存率分别为88％和76％，p=0.01。8年总生存率分别为100％和89％，p=0.02。化疗后的放疗能改善无事件生存率和总生存率。2005年ASCO会上报道了EORTC／GELAH9F的初步结论，该研究中将6周期EBVP方案化疗达CR／Cru的患者随机分为三组，受累野放疗36Gy、受累野放疗20Gy和观察组。至2004年5月，中位随访33个月，4年无事件生存率分别为87％、84％、70％，观察组因为事件发生率＞20％而提前终止，4年总生存率相同，均为98％。即使采用功能影像PET／CT评估疗效，单纯化疗达到CR后不联合放疗，仍然较综合治疗组的复发率显著增高，综合治疗组无进展生存率显著高于单纯化疗组。英国RAPID研究入组ⅠA～ⅡA非大肿块早期HL，3周期ABVD化疗后PET／CT评价CR（Deauville≤2分），随机分为IFRT30Gy组（n=209）和观察组（(n=211），综合治疗组的3年PFS率显著优于单纯化疗组，分别为94.6％和90.8％。欧洲EORTC／LYSA／FILH1O研究入组Ⅰ～Ⅱ期HL，2周期ABVD化疗后PET／CT阴性（Deauville≤2分）随机分为单纯化疗组和化疗联合受累淋巴结照射（INRT）的综合治疗组，单纯化疗组采用更多周期数的化疗以补偿不做放疗，共入组1137患者。预后良好组2周期化疗后85.8％的患者达PET阴性，接受综合治疗的病例中1例进展，而单纯化疗病例9例进展。预后不良组2周期化疗后74.8％的患者达PET阴性，接受综合治疗的病例7例进展，而单纯化疗病例16例进展。该临床研究因为局部复发率过高而提前关闭。（三）综合治疗的化疗方案及周期数目前HL的标准化疗方案推荐含有阿霉素的ABVD，在晚期患者中也推荐密集BEACOPP方案和StanfordV方案。从20世纪90年代广泛开展的临床随机对照试验结果表明，ABVD已经取代MOPP成为HL的标准化疗方案，MOPP含有烷化剂的化疗方案有急性白血病和不育等副作用及毒性，ABVD不但疗效高于MOPP，而且毒副作用较少。预后良好组可选用2周期ABVD和放疗，预后不良组选用4周期ABVD和放疗，年龄小于60岁预后不良组可以使用2周期BEACOPP联合2周期ABVD加放射治疗。1．预后良好早期HLGHSG的HD10研究，入组1370例预后良好早期HL，探讨是否可以安全减少ABVD化疗周期数及降低受累野放疗剂量。研究对于预后良好Ⅰ～Ⅱ期HL随机分为4组，在2周期或4周期ABVD化疗后，接受30Gy或20Gy受累野放疗，结果显示4个治疗组（ABVD×4＋IFRT30Gy、ABVD×2＋IFRT30Gy、ABVD×4＋IFRT20Gy、ABVD×2＋IFRT20Gy），5年OS率分别为96.9％、96.6％、97.3％、96.6％；5年无治疗失败生存（freedomfromtreatmentfailure，FFTF）率分别为92.8％、90.9％、93.1％、91.2％；5年无进展生存期（progres-sion-freesurvival，PFS）率分别为93.9％、90.8％、93.2％、91.6％；随后更新的8年OS率分别为94.4％、93.6％、94.7％、95.1％；8年FFTF率分别为87.2％、85.5％、89.9％、85.9％；8年PFS率分别为88.4％、85.4％、90.0％、86.5％，均无统计学差异。对于预后良好组的早期HL，2周期ABVD，20Gy放疗和4周期ABVD，30Gy放疗具有相同疗效。GHSGHD10说明，早期预后良好组HL2周期ABVD化疗加20Gy受累野放疗不降低疗效，且有效减少治疗的毒性。需要更长期随访以明确远期毒性，如第二肿瘤等的差别。需要注意，GHSG和EORTC研究中使用的标准淋巴结区域定义与AnnArbor定义有部分差别。对于早期预后良好组HL，德国GHSG的HD13进一步探讨，2周期ABVD联合受累野30Gy放疗时，能否安全省略达卡巴嗪和博来霉素。ABV组（省略达卡巴嗪）5年的FFTF降低11.5％，AV组（不用达卡巴嗪和博来霉素）则降低15.2％。所以对于早期预后良好HL，既不能省略达卡巴嗪，也不能省略博来霉素，ABVD联合放疗仍然是标准的治疗模式。因此，目前推荐无预后不良因素的早期预后良好HL在2周期ABVD化疗后联合20Gy受累部位放疗（ISRT）。2．预后不良早期HL综合治疗是其标准治疗原则，可选用4周期ABVD化疗联合放疗，对于年龄小于60岁可选择2周期加强BEACOPP和2周期ABVD交替方案联合放疗。意大利米兰Bonadonna等在1990年开展了早期HL4周期ABVD化疗后联合不同照射范围STRT和IFRT综合治疗的临床研究，确定4周期ABVD化疗后联合受累野放疗36Gy为有效安全的标准治疗方案。之后EORTC／GELAH8U研究，将综合治疗中的化疗周期减少到4周期，无事件生存率和总生存率无下降。目前ABVD方案化疗仍是早期预后不良HL的标准化疗方案。但5％的患者治疗中进展，15％的患者早期复发，有必要探索新的更有效的化疗方案。由于BEACOPP方案和Stan-fordV用于晚期HL取得良好效果，目前尝试把这些方案用在早期预后不良HL中。德国GHSGHD11和HD14研究表明，对于早期预后不良HL，2周期加强BEACOPP和2周期ABVD的交替化疗可以改善无进展生存，总生存率无改善。GHSGHD11研究入组1395例预后不良Ⅰ～Ⅱ期HL，随机接受4周期ABVD化疗联合受累野放疗30Gy或20Gy与4周期BEACOPP化疗联合受累野放疗30Gy或20Gy，结果显示，联合受累野放疗20Gy组时，BEACOPP比ABVD有更好的结果，BEACOPP组5年FFTF率和PFS率分别为86.8％和87％，ABVD组分别为81％和82％。但是对于联合受累野放疗30Gy时，BEACOPP组5年FFTF率和PFS率分别为87％和88％，ABVD组为85％和87％。结论为4周期BEACOPP和4周期ABVD组联合30Gy放疗时对于预后不良组早期HL没有差异。随后的GHSGHD14研究同样针对早期预后不良HL，比较4周期ABVD＋IFRT30Gy和2周期escBEACOPP＋2周期ABVD+FRT30Gy在EFS和OS的差异。escBEACOPP+ABVD+IFRT显著改善了肿瘤的控制和PFS等预后终点。该研究入组1528例患者，随机分为4周期ABVD（n=765）或者2周期剂量提高的BEACOPP+2周期ABVD（n=763），化疗结束后两组均接受30GyIFRT放疗。中位随访43个月，5年FFTF率分别为94.8％和87.7％（p＜0.001），5年的PFS率分别为95.4％和89.1％（p＜0.001），5年OS率两组间无显著差异（97.2％和96.8%，p=0.731）。（四）早期HL综合治疗的放射治疗HL综合治疗中的放疗发展，主要基于现代影像的三维治疗计划和先进的治疗技术，从而减少照射体积和照射剂量。最初使用基于淋巴结区域的大体积扩大受累野（extendedfieldradiotherapy，EF）和受累野（involvedfieldradiotherapy，IF）技术，到目前的仅以最初可检测到的淋巴结（和结外侵犯）范围为基础的有限照射野—受累部位放疗（involvedsiteradiothera-py，ISRT）或受累淋巴结放疗（involvednodalradiotherapy，INRT）。预后良好组在2周期ABVD化疗后，受累部位照射20Gy。预后不良组在4周期ABVD化疗后，受累部位照射30Gy；或者2周期加强BEACOPP和2周期ABVD交替化疗后，受累野30Gy照射。1．早期HL照射野的演变早期HL单纯放疗时代，采用斗篷野和倒Y野，分别用于治疗膈上和膈下淋巴结区域。随着MOPP和ABVD化疗的发展，系列临床研究将照射野改良为综合治疗时代的受累野照射。扩大野照射的理论基础追溯到20世纪20年代初，瑞士放射肿瘤学家Gilbert首先认识到HL沿邻近淋巴引流途径转移的规律，描述了受累野照射包括的临床受累区域和扩大野照射时，不仅包括临床受累区域，还包括邻近临床没有受累的区域，并开展早期的前瞻随机对照研究。意大利米兰Bonadonna等于1990年发表的研究表明，对于早期HL，4周期ABVD化疗后受累野照射36Gy安全有效。该研究入组ⅠA～ⅡA期预后良好组和预后不良组HL，4周期ABVD化疗后随机分为次全淋巴结照射（subiotalnodalradiotherapy，STNR）和受累野照射。12年无进展生存率分别为93％和94％，12年总生存率分别为96％和94％。EORTC／GELAH8U研究表明，照射野由次全淋巴结照射缩小到IFRT的安全可行性。研究随机分组比较6MOPP／ABV＋IFRT36～40Gy、MOPP／ABV＋IFRT36～40Gy、4MOPP/ABV＋STNI36～40G。中位随访92个月，5年无事件生存率分别为84％、88％、87％，10年总生存率分别为88％、85％、84％。预后不良早期HL，4周期化疗联合受累野放疗36～40Gy安全有效。GHSGHD8针对早期预后不良组HL，检验将扩大野缩小为受累野临床研究。人组1204例患者，4周期COPP＋ABVD化疗后随机至扩大野或受累野放疗。5年FFTF率分别为85.8％和84.2％，5年OS率分别为90.8％和92.4％，无统计学差异。但扩大野照射组急性毒性更多，包括白细胞减少、血小板减少、胃肠毒性。化放综合治疗能增加有效性，在HL的治疗中起到重要作用。放疗在HL综合治疗中可提高局部控制率和改善生存。随着有效化疗方案的应用，人们对治疗带来的远期并发症及长期存活者生存质量产生更多关注。因而，放疗如何在实施时既保持较高长期局控优势，又尽量减少周围正常组织照射显得至关重要。HL治疗后最常见的复发部位仍然是最初的受侵部位，放疗可以降低复发。在多数情况下，可通过影像、治疗计划和放疗技术的进步，从而更好定义靶区，可以将照射野缩减至受累部位和受累淋巴结照射。2．照射剂量对于无大肿块的预后良好早期HL，化疗CR后照射剂量推荐为20Gy；预后不良早期化疗CR后推荐照射剂量为30Gy。而对于化疗前巨大肿块或化疗后残留的早期HL，照射剂量推荐为36~40Gy。GHSGHD10研究证明，早期预后良好HL采用IFRT照射，可将照射剂量降低到20Gy。早期预后良好HL2周期ABVD化疗20Gy受累野放疗，不降低疗效，同时有效减少治疗毒性。GHSGHD11研究证明，早期预后不良HL，4周期ABVD联合受累野放疗20Gy组，无病生存率显著低于4周期ABVD联合30Gy组，以及4周期BEACOPP联合30Gy或者20Gy组，故推荐ABVD化疗后应行30Gy放疗。II～IV期霍奇金淋巴瘤一、晚期HL的化学治疗用，如生殖功能损害和第二原发肿瘤发生率增高，Bonadonna首次使用ABVD化疗方案，降低了毒副作用，提高疗效，6～8周期ABVD化疗后5年EFS率达到60％～70％。近年来临床应用StandfordV和BEAⅢ～Ⅳ期HL以化疗为主，20世纪70年代使用MOPP治疗晚期HL可达80％的完全缓解率和50％的治愈率。由于MOPP方案长期的毒副作COPP方案化疗，EFS率可达90％和87％，被认为是年龄小于60岁时Ⅱ～Ⅳ期HL新的标准化疗方案。GHSG的Ⅲ期随机临床试验HD9，10年分析仍然显示增强剂量的BEACOPP能显著提高具有预后不良因素ⅡB和ⅡA或者ⅡB和Ⅳ期患者的FFTF率（增强剂量BEACOPP组82％，常规剂量BEACOPP组70％，COPP-ABVD组64％）和OS率（增强剂量BEACOPP组86％，常规剂量BEACOPP组80％，COPP-ABVD组75％）。EORTC20012比较BEACOPP和ABVD对于Ⅲ、Ⅳ期高危HL的EFS和OS。GHSGHD15研究则显示可以将escBEACOPP化疗周期数由8周期降至6周期。GHSGHD18研究中，基于2周期escBEACOPP化疗后PET评估，指导后续治疗。但BEACOPP治疗毒性较大，大于60岁的患者中治疗相关死亡较高，所以对高龄和一般情况差的患者慎用。对于晚期霍奇金淋巴瘤化疗后复发的患者，可以采用干细胞移植或者PD-1。二、晚期HL的放射治疗放疗在晚期HL中的作用仍然有争议，目前建议放疗主要用于化疗后PET／CT评估残留的患者。照射野为受累淋巴结或受累区域，照射剂量20～35Gy，建议不超过40Gy。PET／CT评价疗效，显著降低放疗使用的比例。既往多项随机研究显示，晚期HL化疗后完全缓解的患者放疗并不能提高生存率。SWOG将530例化疗后完全缓解的患者随机分配至IFRT放疗组和观察组，意向性分析表明OS和无病生存（disease-freesurvival，DFS）无显著性差异。GHSG对6×COPP／ABVD化疗后完全缓解的100例晚期HL，随机分为IFRT20Gy和1×COPP／ABVD组，5年OS和DFS均无差异。1998年Loeffler的荟萃分析，纳入14个随机研究共1740例晚期HL患者，分析单纯化疗和综合治疗的疗效，结果显示，化疗后放疗较单纯化疗可提高11％是10年肿瘤控制率，降低40％的复发危险，但并未改善总生存率。在使用强烈化疗（包括更多化疗周期数或药物）后，综合治疗并未改善肿瘤控制率。这个荟萃分析包括的临床试验，放疗技术陈旧欠精确，而且很多数据中放疗并未完成。另外一些研究则显示，化疗后残存肿瘤和大肿块区放疗能使患者受益。GHSGHD12研究了放疗在晚期HL中的作用，该研究入组1661例晚期HL，BEACOPP化疗后将原发大肿块（肿瘤直径＞5cm）和化疗后残留患者随机分为放疗组和观察组。这个研究使用CT评价疗效，因疗前大肿块或者化疗后残留病灶＞1.5cm而接受放疗的患者达81％。随机分入观察组的患者中，约10％因为医生建议而最终接受放疗。2006年发布的第五次中期分析显示，无进展生存率、复发率和总生存率均无显著差异，但长期结果显示，放疗显著改善了10年PFS率和OS率（分别为89.7％和83.4％，p=0.027；94.4％和88.4%，p=0.025），10年累计第二恶性肿瘤发生率为6.4％～8.8％，显示对于晚期HL疗前大肿块或者化疗后残留患者，需要进行放疗。使用功能影像PET／CT进行疗效评估，可以显著降低晚期HL需要放疗的比例（降至11％）。德国GHSG的HD15研究中，escBEACOPP化疗后，仅对残留≥2.5cm的病灶进行进一步PET评价，阳性病灶给予30Gy放疗。近期结果显示，2126例患者仅225例符合标准接受了放疗。放疗后仍有11％的患者复发，对复发模式的分析显示，野内复发占39％，野外复发占25％，野内和野外同时复发占36％，提示对于晚期HL化疗后，仅放疗局部PET阳性病灶不足够，安全界过小可能是野内复发的主要原因。放射治疗技术放射治疗（RT）是HL最有效的局部控制治疗手段和重要的治疗组成部分。基于现代影像的三维治疗计划和先进治疗技术，能够减少照射体积和剂量。早期扩大野（EF）和受累野（IF）技术，基于淋巴结区域给予较大体积治疗；目前已被基于治疗前淋巴结（和结外侵犯）范围的照射野方式所取代。增强CT、PET／CT、MRI等先进技术保证了新照射技术的运用。新射野方式基于国际辐射单位和测量委员会（ICRU）定义的肿瘤区（GTV）、临床靶区（CTV）、内靶区（ITV）和计划靶区（PTV）等系列靶体积概念。新的治疗技术如调强放射治疗（IMRT）、呼吸门控、图像引导放射治疗（IGRT）和4维图像等，可显著降低正常组织损伤的风险，同时可以达到良好的肿瘤控制。在具有理想的治疗前影像患者中，可以采用高度适形的受累淋巴结放疗（INRT）。而受累部位放疗（ISRT）通常在不能获得最佳影像的情况下采用。越来越多的证据表明，在综合治疗时代，放疗剂量可以低于过去应用的根治性放疗剂量。现有数据支持在早期霍奇金淋巴瘤中应用INRT和更低放疗剂量。尚未有INRT的随机对照研究，其应用比ISRT更加保守谨慎。应用小照射野治疗的目标是减少治疗体积和治疗剂量，在保存放疗有效性的同时，最大化降低急性和晚期并发症。一、放疗原则HL治疗后最常见的复发部位仍然是最初的受侵部位，而放疗可以降低其复发。在影像、治疗计划和放射治疗技术进步的保证下，可以更好地定义靶区及减少照射野。目前不再使用基于解剖标志和包括邻近未受累淋巴结区的受累野照射。现代淋巴瘤放射治疗计划包括了ICRU83号报告概述的关于治疗靶区的定义，包括GTV、CTV和PTV。PTV用于定义线束的覆盖程度。该定义可与诊断影像直接比较，增加了定义淋巴结体积的精确度。在制订放疗计划时，需要明确放疗作为主要治疗还是巩固治疗。化疗后复发的患者，放射治疗应对残存病灶和周围给予较高剂量和较大照射野以保证良好局部控制。围移植期放疗应成为高强度挽救治疗方案加干细胞移植的一部分，对于局部残留或难治性淋巴瘤非常有效。早期淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（LPHL），单纯放射治疗可以作为根治治疗。单纯放射治疗同样也可以用于因为严重的合并症不能耐受化疗的早期经典HL患者。当放射治疗作为主要的治疗手段时，GTV大多数情况下应该在模拟定位中清晰可见。这时，CTV范围应该适当扩大，在缺乏有效化疗的情况下，微小或亚临床病灶普遍存在。缺乏有效的全身治疗时，应该调整放疗剂量。早期经典HL，放射治疗为短疗程化疗后的辅助治疗。放射治疗能提高PET阴性患者的无病生存率，并且可以减少化疗周期数。化疗会显著缩小GTV的范围，因而应该基于化疗前影像在CT模拟定位图像上勾画出化疗前体积，作为“化疗前GTV”而定义CTV和PTV。HL处方剂量，需要考虑病理类型（经典型HL和淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤LPHL）和临床危险因素。早期经典HL．化疗CR后，参照GHSG的HD10和HD11研究，对于预后良好的HL照射剂量是20Gy，预后不良组应该给予30Gy。早期LPHL患者，CTV剂量超过30～35Gy没有进一步临床获益。对于化疗后残余病灶，即难治患者，应该考虑增加CTV剂量至36~40Gy。二、早期HL的受累部位照射受累部位照射（ISRT）的概念是在受累淋巴结照射（INRT）的基础上发展而来的。INRT的概念由EORTC淋巴瘤组提出并推广实施。无论是ISRT还是INRT，CTV均由化疗前的GTV决定，照射体积比受累野照射显著减小。ISRT适合于缺乏化疗前最佳影像资料的情况，不能将CTV的范围缩小到与INRT相同而应适当扩大。对于ISRT，推荐结合影像资料和临床判断，勾画更大的CTV来涵盖化疗前GTV的不确定性。若化疗前有淋巴瘤受累部位的影像（比如CT、PET或MRI），但不能和化疗后计划CT扫描影像融合，此时放疗医生在计划CT上勾画靶区，化疗前的影像用做参考。勾画时应扩大CTV范围体现不确定性和体位差异。不确定因素越多，靶区越大。如果不能获得化疗前的影像，例如患者表现有颈部病变，但是分期评估影像没有包括颈部，则对放疗医师构成更大的挑战。医生必须尽量收集患者化疗前体格检查的描述，化疗后计划CT扫描的瘢痕位置和化疗后瘢痕组织的定位，向患者及家属询问原发淋巴结部位的信息。CTV的勾画应该考虑所有上述信息，充分考虑整个过程的很多不确定因素。三、早期经典型HL的受累淋巴结照射早期经典型HL的INRT概念由EORTC提出和推广应用，取代了传统的累及野（IFRT）放疗。INRT把治疗体积减少到最小，但为安全起见，必须具备化疗前／后高质量影像。在理想影像前提下，INRT是ISRT的一种特例。证据显示，PET／CT是确定HL病变范围最精确的影像学方法，对于INRT的设计必须预先有PET／CT扫描。为能将化疗前后的计划影像融合，治疗前PET／CT应该在患者的放疗体位下进行扫描，理想时使用呼吸控制。理想情况下，患者最好躺在平面床上进行扫描，使用合适的固定装置，扫描的影像中能够看到皮肤标记。这个诊断PET／CT体位应该与之后的放疗体位一致。化疗完成后，如果化疗中期没有评估，应该使用PET／CT或者增强CT评估疗效。INRT在化疗后的2～4周进行。计划CT扫描应该与患者化疗前的CT扫描体位相同。靶区的勾画过程如下：1．化疗前PET／CT的CT图像被用做勾画最初的受累淋巴结区域，GTVCT是CT上的形态勾画。2．化疗前PET／CT的PET图像用做勾画最初淋巴瘤受累区域，GTVPET取决于FDG摄取值。3．化疗前PET／CT与化疗后计划CT扫描融合，GTVCT和GTVPET导入计划CT图像。4．化疗后体积包括最初受累淋巴结，使用化疗前PET和CT勾画，需考虑肿瘤消退和其他解剖结构的改变。CTV包括所有最初受累的淋巴瘤区域，并躲避没有受侵的正常结构，比如肺、胸壁、肌肉和纵隔。如上所述CTV一旦被定义，就是ISRT的计划过程。这种高度适形的治疗技术是安全的，遵照严格的原则进行制订。INRT是ISRT的特例，仅在具备化疗前理想影像图像时使用。四、晚期HL的放疗很多中心对晚期病例（经典型HL和LPHL）采用单纯化疗（特别是没有大肿块病变时），放疗仅在化疗没有达到CR时使用。这时照射靶区就是化疗后的残留病灶（GTV）。首先勾画GTV，按照前述的计划流程，考虑不确定性和移动外扩一定边界。通常1cm边界即足够，但在胸部和上腹部，考虑到呼吸动度的影响，需要在上下方向外扩更大的边界。

曾辉医生按：一分辛劳，一分收获。感谢平台，感谢领导。今天医院通知推荐我参加：“江岸英才-产业领军人才”评审。不负韶华，不负栽培，为打造有六院特色的肿瘤科，鞠躬尽瘁!------壬寅年寒露（2022-10-08）江岸英才-2022申报条件2022-08-191例IVS期B组混合细胞性霍奇金淋巴瘤(男/5岁)全淋巴结放疗（TNI）-TOMO放疗-来自-黄冈舒某某（ZY）,男，5岁4月（出生时间：2017-05-26），黄冈市罗田县人小孩的父亲2022年10月在我这咨询，后来去了上海，做了5次就感染新冠。今天(2023-02-03)患者的爷爷又来咨询。作为医生最怕这种家属，医生辛苦几天研究制订方案，把他当VIP力争治愈，结果家属去了别家医院，做治疗床位都不给，治疗也无法完成。这种情况，往往人财两空的可能性很大。无语。

20多年前，应用大面积不规则野照射技术(全淋巴照射、次全淋巴照射、斗篷野、倒Y野等)治愈了大量的霍奇金淋巴瘤病人。现在放射治疗依然是霍奇金淋巴瘤治疗的重要手段。在淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤或不能耐受化疗的霍奇金淋巴瘤病人，单纯放疗仍然是一种有效的治愈手段。霍奇金淋巴瘤的治疗技术经过多年的发展，由单纯放射治疗转变为多种治疗手段相结合的综合治疗。目前大多数霍奇金淋巴瘤病人的治疗是在全身化疗后给予局部野放疗。但放射治疗的设野原则、照射剂量、照射技术等方面发生了根本的改变。首先，放射治疗是作为霍奇金淋巴瘤综合治疗方案的一部分，不同于过去扩大野照射作为霍奇金淋巴瘤单独的治疗手段。化疗后放射治疗的靶体积明显缩小，放射剂量也显著降低。近年来先进的放疗技术（3D-CRT、IMRT等）的出现使霍奇金淋巴瘤的治疗技术也有了很大的改变。第二，由于照射范围的缩小，照射剂量的减低使患者对放射治疗耐受性提高。减少了放射相关的远期并发症。早期霍奇金淋巴瘤：过去20年预后好的与预后不良的早期霍奇金淋巴瘤的放射治疗技术发生了很大改变。目前的累及野放疗在靶区大小、照射剂量方面都有所减小，照射技术也有了很大改进。多数单位应用等中心照射技术；CT定位、计算机辅助制定治疗计划、三维适形放疗技术；调强适形放疗技术等。化疗后的累及野放疗在经典型霍奇金淋巴瘤的治疗中占有非常重要的地位。对于不能化疗的患者，次全淋巴结照射（STNI）仍是早期预后好的霍奇金淋巴瘤的有效治疗手段。进展期霍奇金淋巴瘤：进展期霍奇金淋巴瘤全身化疗后放疗的价值目前仍有争议，但对于化疗前肿瘤巨大或化疗后肿瘤残存的病例一般建议化疗后给予局部追加放疗。照射范围为病变累及区域（累及野）。霍奇金淋巴瘤放射治疗野设计过去霍奇金淋巴瘤单纯放疗照射野采用斗篷野、倒Y野，全淋巴照射、次全淋巴照射。治疗也包括多个淋巴区域（受累和未受累区域）。目前这些治疗野技术已很少用，化疗后放疗常用受累野照射。即使淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤单纯放疗，照射野也应用局限于受累淋巴区域或肿瘤周围外放一定边界。常用放射治疗液：累及野：累及野范围包括临床上受累及的淋巴结区域，结外病变如果没有淋巴结受累，累及野只包括受累器官的受累区域。但淋巴区的概念及淋巴区的边界如何界定目前尚无统一意见。局部野：局部野范围是包括病变累及的淋巴结区加上至少一个相邻临床未受累淋巴结区。结外病变的局部野为受累器官加上周围临床未受累的淋巴引流区。扩大野：扩大野包括多个累及和未累及的淋巴结区域。常用的扩大野有斗篷野、倒Y野。如果照射膈上及膈下的淋巴区域，采用全淋巴照射（斗篷野+倒Y野）。常见部位霍奇金淋巴瘤累及野设计单侧颈部/锁骨上区病变：单侧颈部任何水平的淋巴结受累，有/无锁骨上淋巴结受累。仰卧位，双手叉腰或放于身体两侧，头尽量后仰，使1/2下颌骨体和耳垂或乳突连线与床面垂直。上界：1/2下颌骨体与乳突或耳垂连线。如果病变局限于锁骨上区，上界可以放在喉上缘。下界：锁骨下1-2cm。外侧界：锁骨外1/3与中1/3交界处。内侧界：a无锁骨上淋巴结受累内界为同侧的椎体边缘；若化疗前影像资料显示肿大淋巴结临近椎体，内界应包整个椎体。b有锁骨上淋巴结受累，内界应包括对侧椎体横突。如果脊髓照射剂量超过40Gy，后野应对脊髓进行铅挡。如果喉周围有肿大淋巴结，照射20Gy后前野对喉进行铅挡。结外霍奇金淋巴瘤的累及野设计：照射野包括整个器官或病变累及部分。无淋巴结受累，不推荐照射淋巴引流区。结外霍奇金淋巴瘤推荐应用CT模拟定位，靶区采用化疗前肿瘤范围，并给予一定的外放边界。外放边界的大小根据病变部位、体位固定的可靠程度，CT扫描提供影像的清晰程度、器官的移动度而定。一般，头颈部给1cm的外放边界，胸、腹、盆腔给予2cm外放边界。放射治疗剂量初治病例单纯放疗累及野推荐放疗剂量为36-40Gy。如需应用局部野或扩大野，未受累区域推荐放疗剂量为30Gy。综合治疗病例化疗后累及野放疗：化疗后CR/CRu，推荐剂量为20-30Gy，儿童患者21-24Gy，化疗后PR病例推荐剂量为30-40Gy。霍奇金淋巴瘤放射治疗新技术由于霍奇金淋巴瘤的放射治疗范围和治疗剂量都较以前明显缩小，这就要求治疗精度比较高。越来越多的情况下应用三维适形放疗技术，它除了可以精确地给予治疗靶均匀准确的剂量外，还可以很好地保护周围重要器官。调强放射治疗技术是目前比较先进的放射治疗技术，通过正向或逆向放射治疗计划、高精度数字化直线加速器、电动多叶光栅及必要的质量保证系统实现动态或静态调强放射治疗。尤其对于较小靶区给予较高的剂量或较大且非常不规则的靶区。比如纵隔、腹部和头颈部霍奇金淋巴瘤，可以从调强放疗技术中获益。另外，对于放疗后复发病例的放疗，由于正常组织，特别是脊髓的耐受量受到限制，利用调强放疗可以给予靶区足够的照射剂量，降低重要组织的受照剂量。

https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388771900霍奇金淋巴瘤的治疗原则从根治性放疗逐步演变为综合治疗。20世纪20年代初，认识到HL沿邻近淋巴引流途径转移的规律，开始淋巴结预防照射，扩大野照射治愈了大部分早期HL。从70年代开始广泛应用高能X线和γ线，扩大野照射成为早期HL有效的治疗方法，死亡率明显下降。最近20年，化疗进一步提高了HL特别是晚期HL的生存率，早期HL开始综合治疗。HL是可以治愈的惰性淋巴瘤，重点在于保持高生存率的前提下，降低治疗引起的长期并发症和死亡率。早期HL综合治疗使用有效和毒性少的化疗方案，减少化疗周期，降低照射剂量和缩小照射靶区。晚期（Ⅲ/Ⅳ期）HL以化疗为主，放疗主要应用于化疗前大肿块或化疗后残存肿瘤。预后好和预后不良的早期HL均建议做短疗程化疗加受累野（IF）、受累部位（IS）或受累淋巴结（IN）低剂量照射。预后好早期HL建议2周期ABVD化疗加20Gy受累野、受累部位（IS）或受累淋巴结照射，预后不良早期HL建议4周期ABVD化疗加30Gy受累野或受累淋巴结照射，不建议做单纯化疗或单纯放疗。虽然预后好早期HL长疗程单纯化疗可治愈大部分病人，但仍有较高的复发风险。要强调的是，没有随机对照研究证明，预后不良早期HL，特别是大纵隔或大肿块早期HL可以行单纯化疗。如果早期HL对化疗抗拒、不能耐受化疗时，应转变治疗原则为根治性放疗，采用扩大野和根治剂量照射。晚期HL建议6～8周期ABVD或6周期BEACOPP加强方案化疗，化疗结束后，对化疗前大肿块或CT残存病灶照射；如果化疗后进行了PET-CT检查，则仅需要对PET-CT残存病灶行受累淋巴结或受累野30～36Gy照射。BEACOPP方案毒副作用大，有1％～3％化疗相关死亡，随机研究中主要针对年轻病人，老年病人慎用。短疗程化疗加低剂量受累部位或受累淋巴结照射是早期HL的标准治疗原则，综合治疗和单纯放疗或单纯化疗比较，显著改善了无病生存率，但未改善总生存率。（一）综合治疗早期HL系列随机对照研究比较了综合治疗和单纯放疗或单纯化疗的疗效，确立了综合治疗标准治疗原则，并明确了最佳化疗方案和化疗周期数、照射野大小和照射剂量。短疗程化疗加低剂量受累野或受累淋巴结照射已成为预后好和预后不良早期HL的标准治疗原则。1．综合治疗和单纯放疗比较Ⅰ～Ⅱ期HL综合治疗和单纯放疗的随机对照研究证明，综合治疗提高10％～15％的无病生存率，但未提高总生存率，高剂量扩大野照射不再作为根治性治疗手段，仅作为化疗失败后挽救性治疗手段。早年的一项荟萃分析收集了13项早期HL随机研究，比较综合治疗和单纯放疗的疗效，综合治疗显著改善了无病生存率，但未提高总生存率，10年复发率分别为15.8％和32.7％（P＜0.0001），10年生存率分别为79.4％和76.5％。（P＞0.1）。此后，EORTCH5U、EORTCH7F、SWOG9133和德国GHISGHD7等多项随机对照研究显示，预后好和预后不良早期HL综合治疗比单纯放疗显著提高了无病生存率或无失败生存率，但总生存率均无显著差别，说明放疗后失败可以得到成功的挽救治疗。例如，德国GHSGHD7临床研究中包括了627例预后好ⅠA～ⅡB期HL，2周期ABVD+次全淋巴结照射和次全淋巴结照射（EF30Gy+IF10Gy）的7年无治疗失败生存率分别为88％和67％（P＜0.0001），总生存率分别为94％和92％，无显著差别（P＝0.43）。2．综合治疗和单纯化疗比较综合治疗和单纯化疗比较，显著提高了无病生存率或无进展生存率，在预后不良早期HL，综合治疗进一步提高了总生存率。对于预后好早期HL，更长周期单纯化疗可能取得较好疗效，但毒副作用增加，缺乏和短疗程化疗加低剂量受累野照射的随机对照研究。单纯化疗并非Ⅰ～Ⅱ期HL的标准治疗方案，综合治疗仍然是早期HL特别是预后不良Ⅰ～Ⅱ期的标准治疗原则。（1）随机对照研究多项随机对照研究比较综合治疗和单纯化疗的疗效，大部分研究包括了预后好或预后不良Ⅰ～Ⅱ期HL，仅有两项研究也包括了Ⅲ～Ⅳ期，两项研究对象主要为儿童。阿根廷GATLA/GLATHEM和EORTCH7F的两项研究显示，不含多柔比星（阿霉素）方案（CVPP和EBVP）单纯化疗的无病生存率显著低于综合治疗，分层研究显示，综合治疗显著进一步提高了预后不良Ⅰ～Ⅱ期HL的总生存率。其余6项均包括了含阿霉素方案单纯化疗，印度、MSKCC和儿童POG研究均因病列数少，不能说明问题。例如，MSKCC因入组速度非常慢，未达到统计学差别所需病例数之前即终止了该项研究。两项研究对象为青少年儿童。儿童CCG5942随机研究化疗完全缓解后放疗改善了无事件生存率，未改善总生存率，但随诊时间相对较短。Aviles等报道307例大肿块早期HL随机分成三组：单纯放疗（扩大野照射，常为斗篷野），单纯化疗（6周期ABVD）和综合治疗（3周期ABVD＋放疗＋3周期ABVD）。综合治疗组的无病生存率和总生存率明显优于单纯放疗或单纯化疗。加拿大NCI/ECOG随机对照研究比较单纯化疗和扩大野照射（±化疗）的疗效，入组条件包括年龄大于16岁早期HL，但未包括大纵隔或大肿块和低危病人（肿瘤位于上颈部、＜3cm、ESR＜50mm/h、淋巴细胞为主型/结节硬化型ⅠA期）。199例接受4～6周期单纯ABVD化疗；206例接受放疗为基础的治疗，64例预后好早期HL接受次全淋巴结照射，139例预后不良早期病人接受2周期ABVD和次全淋巴结照射。5年和12年结果均显示放疗组改善了无进展生存率，总生存率无显著差别。12年长期随诊时，放疗组的总生存率低于单纯化疗组，放疗组和单纯化疗组分别有12例和24例死亡，两组死于HL的例数（4：6）和心血管疾病（2：2）基本相同，但放疗组有更多病人死于第二原发肿瘤（10：4）、感染（3：0）和其他原因（5：0）。其他死因包括自杀、呼吸衰竭、溺水、老年痴呆和不明。需要强调的是这项研究并非比较单纯化疗和现代短疗程化疗＋受累野低剂量照射综合治疗的疗效，第二原发肿瘤发生率增加和综合治疗时仍应用次全淋巴结照射、而非受累部位或受累淋巴结照射相关，而其他5例死因跟放疗无明显相关性。虽然预后好早期HL接受长期6周期ABVD方案单纯化疗可以治愈大部分病人，但仍有较高的局部区域复发风险。没有研究显示单纯化疗可以用于预后不良早期、特别是大肿块或大纵隔HL的治疗。（2）PET-CT指导下放疗早期预后好或预后不良HL在短疗程化疗达到CR的病人，如果不做放疗仍有较高的复发风险，放疗组无进展生存率显著高于单纯化疗组。英国RAPID研究入组病人为ⅠA～ⅡA期非大肿块HL，接受3周期ABVD方案化疗后用PET-CT评估疗效，如果PET—CT阴性，随机分为30Gy受累野照射（209例）和观察（211例）两组，实际治疗病人综合治疗组的3年无进展生存率显著优于单纯化疗组，分别为97.1％和90.8％（P＝0.02）。PET-CT阳性组（145例，25.4％）均接受1周期ABVD方案和受累野照射，3年无进展生存率为85.9％。欧洲EORTCH10包括膈上Ⅰ～Ⅱ期HL，2周期ABVD化疗后PET-CT检查，1137例PET-CT阴性的病人随机分为巩固化疗组和放疗组。预后好早期HL在PET阴性后随机分为继续化疗2周期ABVD（共4周期）和1周期ABVD加受累淋巴结照射（30Gy+6Gy），1年无进展生存率分别为100％和94.9％（P＝0.017）；预后不良早期HL在PET阴性后随机分为4周期ABVD巩固化疗和2周期加受累淋巴结照射（30Gy+6Gy），1年无进展生存率分别为97.3％和94.7％（P＝0.026）。单纯化疗组病人在失败后接受更强挽救治疗后，两组总生存率无差别。这两项随机研究显示未放疗病人局部区域复发风险明显增高，但需要长期随访。意大利的随机对照研究包括大肿块（≥5cm）Ⅰ～Ⅳ期接受6周期VEBEP方案化疗，160例PET-CT阴性病人随机分为放疗和未放疗组，中位随诊40个月，无事件生存率放疗组显著优于单纯化疗组，分别为96％和86％（P＝0.03）。（3）大样本数据早期HL是惰性疾病，任何单一治疗失败后都可以被成功地挽救治疗，大部分随机研究的样本量较少，治疗获益主要体现在无病生存率的改善，而非总生存率。大样本人群数据资料可以更好地体现放疗的作用。早期HL接受放疗病人的比例在美国逐年下降，大数据结果证明，单纯化疗和综合治疗比较，疗效显著降低。美国SEER数据库分析1988～2006年≥20岁的12467例早期HL，51.5％接受放疗和化疗，接受放疗病人有更多的预后不良因素，5年癌症相关生存率分别为94％和88％，5年总生存率分别为87％和76％（P＜0.001）。两组第二原发肿瘤发生率相似，15年第二原发肿瘤发生率分别为14.6％和15.0％（P＝0.089）。美国国家数据库资料（NCDB）显示，2003～2011年收治20600例早期HL，49.5％的病人接受了综合治疗，50.5％接受单纯化疗，综合治疗长期疗效显著优于单纯化疗。在2003～2006年长期随诊病人中，4797例接受综合治疗，3821例接受单纯化疗，未配对调整前5年总生存率分别为94.7％和83.7％（P＜0.001），倾向配比评分法配对后分别为94.6％和90.9％（P＜0.001）。另一项NCDB数据分析1998～2011年17170例早期经典型HL患者综合治疗（n＝7063）和单纯化疗（n＝10107）的疗效，5年总生存率分别为94.5％和88.9％（P＜0.01）。3．综合治疗化疗方案和周期数ABVD是目前早期HL的标准化疗方案。含有阿霉素的ABVD疗效显著优于不含阿霉素的MOPP、EBVP或EBVM方案，和MOPP方案比较，ABVD方案毒副作用更少。预后好和预后不良早期HL均可选用2～4周期ABVD+放疗方案，对于年龄小于60岁的预后不良早期HL，可以选用2周期BEACOPP加强和2周期ABVD方案+放疗方案。德国GHSGHD10研究结果显示，预后好早期HL2周期ABVD和4周期ABVD加受累野照射的疗效相同，5年无进展生存率分别为96.6％和97.1％，5年总生存率分别为91.2％和93.5％。EORTCH8U和H9U预后不良早期HL随机研究结果显示，4周期MOPP/ABV或ABVD+IF和6周期相同方案+IF的总生存率和无事件生存率无差别。这些研究结果说明预后好和预后不良早期HL分别接受2周期ABVD和4周期化疗+受累野照射可取得很好疗效，无需更长周期化疗。为优化早期HL的化疗方案，以2或4周期ABVD+放疗为标准方案比较不同化疗方案的疗效。在预后好早期HL，GHSGHD13研究比较2周期ABVD组和2周期ABV、ABD和AV方案，2周期ABVD组的5年FFTF显著优于去除阿霉素外任一药物的联合方案。在预后不良早期HL，德国GHSGHD11和HD14分别比较4周期ABVD和2周期BEACOPP加强与2周期ABVD交替化疗的疗效，4周期ABVD和4周期BEACOPP方案疗效相同，但2周期BEACOPP加强和2周期ABVD交替化疗的无进展生存率优于4周期ABVD方案，而总生存率无差别。此外，EORTCH7U证明，MOPP/ABV方案疗效明显优于EBVP方案，10年无事件生存率分别为88％和68％（P＜0.001），10年总生存率分别为87％和79％（P＝0.0175）。4．综合治疗照射野和剂量早期HL化疗后做受累野或受累淋巴结照射，而非扩大野照射，照射剂量为20～30Gy，未达CR的病灶局部加量至36～40Gy。预后好早期HL2周期ABVD化疗后，受累野或受累部位照射DT20Gy。预后不良早期HL4周期ABVD化疗后，受累野或受累部位照射DT30Gy；4周期BEACOPP/ABVD化疗后，受累野或受累部位照射DT20Gy。（1）受累野、受累淋巴结和受累部位照射MOPP或ABVD化疗后应用受累野照射和扩大野照射的疗效完全相同，但急性和远期毒性受累野更少见。中国医学科学院肿瘤医院的回顾性研究显示早期HL化疗后受累野和扩大野照射疗效相同。早期HL化疗后可以进一步缩小照射野，采用受累淋巴结或受累部位照射。和受累野比较，受累淋巴结照射进一步缩小了照射体积，危及器官照射剂量降低了20％～50％。加拿大的研究显示，早期HL化疗后接受扩大野（127例）、受累野（97例）和受累淋巴结照射（102例）的局部区域复发率仅为3％～5％，组间无显著差别。（2）照射剂量对于预后好早期HL（无大肿块和预后不良因素），在化疗达CR后的照射剂量为20Gy。预后不良早期HL化疗CR后为30Gy如果化疗前为大肿块或有肿瘤残存，放疗剂量为36~40Gy。德国GHSG-HD10和GHSG-HD11研究预后好和预后不良早期HL化疗后的放疗剂量。预后好早期HL应用2或4周期ABVD方案化疗后接受30Gy和20Gy照射的疗效无差别，5年无进展生存率分别为93.7％和93.2％，5年总生存率分别为97.7％和97.5％。8年无进展生存率分别为88.1％和88.9％，8年总生存率分别为94.9％和95.6％。预后不良早期HL接受4周期ABVD+IF20Gy的无病生存率显著低于4周期ABVD+IF30Gy、4周期BEACOPP／ABVD+IF20或30Gy组。（二）放射治疗放射治疗是早期HL的根治性治疗手段之一，随着化疗的进展，放疗逐步演变为早期病人的辅助治疗，但放疗仍然是早期HL化疗不能耐受或失败病人的挽救性治疗手段。1．根治性放疗放射治疗曾经是早期HL的根治性治疗手段，扩大野照射可以取得非常好的疗效，10～15年总生存率为73％～91％，无病生存率为75％～93％。单纯根治性放疗时，扩大野照射疗效优于受累野照射。中国医学科学院肿瘤医院报道，预后好或预后不良临床Ⅰ～Ⅱ期HL接受单纯放疗，次全淋巴结照射或全淋巴结照射的5年总生存率和无病生存率分别为94％和80％，和国外的大宗早期HL治疗结果相似。扩大野高剂量根治性放疗后长期生存病人的心血管和第二原发肿瘤死亡率明显增高，治疗后15～20年，非HL死亡原因超过了HL本身，主要死因为第二原发肿瘤。第二原发肿瘤的发生和HL的照射范围和照射剂量有关，减少照射范围和剂量降低了第二原发肿瘤发生的可能性。2．根治放疗剂量HL的根治性照射剂量为DT36～40Gy，预防照射剂量为20～30Gy。化疗后残存病灶可能考虑根治剂量至36～40Gy。德国GHSG-HD4进行了早期HL单纯放疗时照射剂量的随机对照研究，30Gy即可很好地控制亚临床灶。该组研究包括376例剖腹探查分期阴性、预后好的ⅠA～ⅡB期HL接受单纯放疗病人，但未包括大纵隔、脾受侵、结外受侵、B症状和ESR≥30、无B症状但ESR≥50、或≥3个受侵区域病人。随机为扩大野照射40Gy和30Gy两组，后组缩野至受累淋巴结区域补量10Gy。亚临床病灶仅接受30Gy照射。30Gy组和40Gy组的7年总生存率分别为96％和91％（P＝0.16），7年无病生存率为83％和78％（P＝0.093）。6～8周期ABVD已成为晚期HL的标准化疗方案，年龄＜65岁病人可以选择6周期BEACOPP加强方案，化疗后行PET-CT检查，如果PET-CT阳性，对有活性残存肿瘤行受累淋巴结照射。如果仅用CT评价疗效，建议对影像学残存病灶行受累部位照射。晚期HL应用ABVD和BEACOPP方案化疗的5年生存率达到70％～80％。（一）化疗方案和周期HL联合化疗始于20世纪60年代，最早应用MOPP治疗晚期HL，完全缓解率达80％，约50％的病人可以治愈。但MOPP方案的毒副作用大，长期毒副作用主要为生殖功能损害和第二原发肿瘤发生率增高，50％的女性不育和停经，大部分男性因精子减少而不育，髓细胞性白血病和骨髓异常增生综合征达3％～5％。ABVD方案提高了化疗疗效，晚期HL的5年无病生存率达60％～70％，20％经MOPP方案治疗失败的病人仍能用ABVD治愈。晚期HL含阿霉素联合方案ABVD或MOPP／ABV（D）疗效明显优于烷化剂（MOPP）联合方案，而且ABVD的急性和远期毒副作用显著更低，特别是治疗相关死亡率和第二原发肿瘤发生率，ABVD主要为肺和心脏毒性。多项研究比较ABVD和更强方案如StanfordV，VAPEC-B，BEACOPP和ChlVPP/PAB1OE的疗效。ISRCTN64141244和ECOG2496两项研究结果显示，ABVD和StanfordV方案疗效相同。另一项研究则显示，3周期StanfordV的无进展生存率、无复发生存率和CR率都显著低于6周期ABVD和MOPPEBVCAD方案。年轻可耐受高强度化疗的晚期病人，BEACOPP方案优于COPP/ABVD或ABVD方案，但有另外三项研究认为，高危晚期HL在8周期ABVD和BECAOPP加强和基础方案化疗的疗效相同6周期BEACOPP加强方案的无病生存率优于8周期BEACOPP基础方案或8周期BEACOPP加强方案，说明无需更长化疗周期。荟萃分析结果显示，6周期BEACOPP加强方案优于ABVD或其他方案，生存获益在7％～10％，在适当的支持治疗下，推荐为晚期病人的标准化疗方案但BEACOPP方案的毒副作用显著增加，化疗相关死亡率达1.9％，60～70岁病人的死亡率为14.3％，老年或一般情况差的病人慎用该方案。疗中PET-CT指导化疗方案可能改善无PFS生存率。最近，SWOGS0816研究显示，Ⅲ～Ⅳ期HL接受两周期ABVD化疗行FDG-PET检查，阴性（Deauville1～3分）继续接受4周期ABVD，PET阳性（4～5分）接受BEACOPP加强方案，后者的2年PFS为64％（预计为15％～30％）。（二）高剂量化疗和骨髓移植高剂量化疗和自体干细胞移植或骨髓移植不是晚期HL的首程治疗方案，通常作为晚期HL常规化疗后早期复发或进展、但肿瘤仍对化疗敏感的挽救治疗手段。（三）放疗晚期HL化疗后达CR的病人不需要行辅助放疗，化疗后PR或肿瘤残存，如果PET-CT检查阴性，建议观察；PET-CT阳性则建议做受累淋巴结、受累部位或受累野照射。以CT评估化疗后未达CR的病人，建议常规行受累淋巴结、受累部位或受累野照射。多数作者认为晚期HL化疗为主时，结内病变照射剂量在20～35Gy，不超过35～40Gy。四项前瞻性研究证明，晚期HL化疗达到CR后巩固性放疗未进一步提高生存率。例如，EORTC的随机对照研究包括739例15～70岁Ⅲ～Ⅳ期HL，6～8周期MOPP-ABV杂交方案化疗后421例达到CR（57％），随机为观察（161例）和受累野照射（172例），两组的5年无事件生存率分别为84％和79％（P＝0.35），5年总生存率分别为91％和85％（P＝0.07）。但是，前瞻性和回顾性分析证明了晚期HL化疗后部分缓解（肿瘤残存）或疗前有大肿块的病人需做辅助性放疗。晚期HL高强度化疗（BEACOPP）后应用PET-CT评价疗效，可以显著降低放疗的比例，从70％～81％下降至9％。德国GHSGHD12研究包括1670例年龄16～65岁Ⅱ～Ⅳ期HL，以CT评价疗效，81％的病人疗前为大肿块或疗后肿瘤残存＞1.5cm，并接受了放疗。此外，德国GHSGHD15包括2126例18至60岁Ⅱ期大纵隔和Ⅱ～Ⅳ期HL，比较6～8周期BEACOPP不同方案的疗效，739例（35％）病人在化疗后残存肿物≥2.5cm，接受PET-CT检查，191例阳性，PET-CT阳性的病人才接受放疗，仅占全组病人的9％。（四）晚期HL的预后因素晚期HL的7项独立预后因素包括：血红蛋白105g/L、白细胞计数≥15x109/L、淋巴细胞计数＜0.6x109/L或＜白细胞的8%男性年龄≥45岁、Ⅳ期和白蛋白＜40g/L。每一预后不良因素平均减少生存率7%~8%。HL首程治疗后常在1～5年内复发，极少10年以上复发。HL复发时，需要和第二原发肿瘤如NHL或实体瘤鉴别，部分NHL可能被误诊为HL。因此，HL病变进展或复发时建议重新取病理活检证实。HL复发或进展时，可重新进行临床分期，再分期对预后有一定的指导意义。单一淋巴结复发的预后优于广泛受侵。早期HL治疗后复发可分成两组：放疗后复发和化疗后复发。挽救性治疗方法主要取决于首程治疗方法及失败间隔时间。（一）放疗后复发HL放疗后复发以化疗为挽救性治疗手段，可取得和晚期HL首程化疗同样好的疗效，10年无复发生存率和总生存率分别为48％～70％和62％～89％。早期HL单纯放疗后约有20％～35％的复发率，75％～85％的复发发生在3年以内，晚期复发少见，4～5年复发率约3％～5％。最常见复发部位为腹盆腔淋巴结，结外受侵少见，结外器官主要为肺、骨和骨髓。复发时再分期是重要的预后因素，再分期为临床ⅠA和ⅡA（无B组症状），再治后10年无病生存率达90％。复发时年龄＞40岁、结外受侵、Ⅳ期预后差。再分期为Ⅲ～Ⅳ期或有B症状病人的10年无病生存率仅为58％和34％。（二）化疗后进展或复发化疗复发或抗拒HD挽救性放疗的10年总生存率40％～90％，10年无病生存率在23%~44%。晚期HL化疗失败的挽救治疗效果和化疗缓解期明显相关，可分为3组：①进展：首程治疗病变未达完全缓解，占所有病人的10％；②早期复发：指完全缓解后12个月内复发，占15％；③晚期复发：完全缓解12个月后复发，占15％。早期复发和晚期复发再治的20年生存率分别为11％和22％。早期复发的挽救治疗极少能达到完全缓解，长期生存率明显低于晚期复发。晚期HL应用MOPP方案化疗，约33％的病人不能达到完全缓解。完全缓解病人中，仍有20％～30％的病人出现复发。约50％的病人在1年内复发，晚期复发少见，4年后复发率仅占4％。化疗后复发部位以受侵区域最常见，占92％，受侵淋巴结区域是最主要的复发部位，占75％。淋巴结复发部位以中央区淋巴结和锁骨上最常见。如复发部位在病变外区域，则常发生在邻近部位或淋巴结。早期HL化疗后复发类型和晚期HL化疗后相似，主要为既往受侵淋巴区域。化疗后复发的挽救性治疗方法包括放疗、化疗和高剂量化疗＋自体骨髓移植。化疗后复发比放疗后复发更难挽救治疗，意大利随机研究中已经证明，85％的放疗后复发病人可达到完全缓解和生存，而MOPP化疗后复发病人仅有15％达到完全缓解（P=0.02）。当复发病变较局限且无B组症状时可做放疗，挽救性放疗的5年生存率达48％～63％。德国GHSGHD4-HD9研究中，100例化疗后复发或进展抗拒的HL接受挽救性放疗，5年生存率和无治疗失败生存率分别为51％和28％。MOPP或ABVD方案化疗后病变进展或早期复发说明肿瘤对常规化疗方案抗拒，应用二线或三线常规化疗方案的疗效极差，中位生存期在2.5～4年。晚期复发应用MOPP类似方案化疗，约85％的病人可取得再次缓解。首程化疗中进展和在化疗后90天内复发的病人预后较差，挽救性常规化疗8年生存率量化疗和自体骨髓移植可取得较好的疗效，生存率在30％～48％。第二线化疗方案包括CEP、CEVP、Deca-BEAM，Mini-BEAM，MIME，DHAP，MINE等。（三）高剂量化疗和骨髓移植晚期HL化疗中进展或早期复发，应考虑挽救性高剂量化疗和骨髓移植，挽救性放疗效果较差。复发和进展HL挽救性高剂量化疗和骨髓移植的长期生存率达30％～70％。英国BNLI和德国GHSG两组随机研究中证明，复发后高剂量化疗优于常规挽救性化疗。Schmitz等报道，化疗相对敏感的复发HL在接受2周期DEXA-BEAM化疗后达CR或PR的病人，随机分为2周期DEXA-BEAM或高剂量BEAM加自体干细胞移植，后者改善了无治疗失败生存率，但未改善总生存率。法国里昂的随机研究则表明高剂量化疗加骨髓干细胞移植同时改善了复发HL的总生存率和EFS。对挽救性化疗抗拒的HL，高剂量化疗疗效明显低于化疗敏感肿瘤，极少数病人对化疗有效。法国GELAH89临床研究中，157例ⅢB～Ⅳ期HL首程化疗失败、部分缓解或复发的病人应用高剂量化疗加自体干细胞移植挽救治疗，中位随诊50个月，3组病人的5年生存率分别为30％、72％和76％，对化疗抗拒和失败的晚期HL，高剂量化疗仍取得较好效果，但疗效明显低于化疗敏感肿瘤。（四）治疗建议早期HL放疗后复发用常规化疗可取得极好的治疗结果，这些病人不必考虑高剂量化疗和骨髓移植，对于化疗后复发或抗拒的HL应考虑高剂量化疗加自体骨髓移植。HL进展或复发的治疗建议总结如下。（一）临床特征儿童HL占全部HL的15％，预后优于成人。儿童HL混合细胞型和淋巴细胞为主型比成人HL更多见，淋巴细胞削减型在儿童罕见。纵隔受侵在青春前期儿童HL较少见，青春期和成人HL纵隔受侵多见。≤10岁儿童Ⅰ期病例较多，Ⅳ期少。（二）治疗原则儿童Ⅰ～Ⅳ期HL预后好，临床治疗常作为一个整体，但采用不同的化疗方案和周期数。避免儿童治疗毒性，避免使用烷化剂、博菜霉素、VP-16和高剂量扩大野照射。临床各期5年总生存率达到95％左右。化疗方案常采用OPPA/OEPA、COPP、ABVD和VAMP等。最近几年，为减少放疗相关毒性，短程化疗后达CR的病人可以考虑观察，不做放疗未显著降低无事件复发生存率。（三）治疗毒性化疗可引起儿童生殖功能损害，应用MOPP方案时，还可导致白血病和实体瘤的发生率明显增高。儿童HL的放射剂量应减少至15～25Gy，青春期后，发育良好的儿童则可考虑使用成人照射剂量，但合并化疗时仍应减少照射剂量，降低毒副作用。儿童HL高剂量放疗（DT35～45Gy）和高剂量化疗均可产生较严重的毒副作用。放疗可产生肌肉和骨骼生长抑制，成人照射剂量可导致锁骨变窄、身高降低等。青春期前儿童使用成人剂量照射将产生不可逆的严重副作用。HL极少发生于60岁以上老年人。老年HL主要有两方面的临床问题：治疗毒性高和易早期复发。和年轻人不同的是，老年人病期较晚，混合细胞型多见。老年病人的治疗毒性高，影响化疗强度，从而影响治疗疗效，老年HL的5年生存率仅为65％，FFTF为60％。考虑到治疗产生较大毒性，预后好的Ⅰ～Ⅱ期老年HL建议做2周期ABVD加受累野照射，而预后不良Ⅰ～Ⅱ期HL做2～4周期ABVD和受累野照射，晚期HL仍考虑做6～8周期ABVD化疗。HL临床研究证据类型按照循证医学证据将HL归纳总结如下，制订临床治疗常规和随机研究的重要依据。进一步研究的重点在于，是否所有早期HL都可以从综合治疗中获益，应用PET评估疗效的情况下，化疗后部分CR病人是否可以不接受放疗？1．预后好Ⅰ～Ⅱ期HL短疗程化疗和低剂量受累部位或淋巴结照射是标准治疗原则，综合治疗和单纯放疗或单纯化疗比较，提高了无病生存率，总生存率相同（Ⅰ类证据，A级建议）。2．预后不良早期HL短疗程化疗和低剂量受累部位或淋巴结照射是标准治疗原则，综合治疗和单纯放疗或单纯化疗，提高了无病生存率和总生存率（Ⅰ类证据，A级建议）。3．早期HL综合治疗时，受累野照射或扩大野照射疗效一样，建议化疗后做受累部位或受累淋巴结照射（Ⅰ类证据，A级建议）。4．ABVD是临床各期标准化疗方案，ABVD和MOPP/ABV（D）方案疗效优于MOPP及其类似方案，但ABVD方案毒副作用更少（Ⅰ类证据，A级建议）。5．晚期HL化疗前大肿块或大纵隔或化疗后肿瘤残存建议PET-CT检查，如果PET阳性，建议做受累部位或受累淋巴结照射照射（Ⅱ类证据，A级建议）。