浆细胞性骨髓瘤

骨髓瘤也称原发恶性浆细胞瘤，分为单发性和多发性两种，以多发性为常见。骨髓瘤是最常见的恶性原发性骨肿瘤，占所有原发性骨肿瘤的 45％。本病多见于40岁以上，男性多于女性，主要发生于 50~70 岁。脊柱

面对骨髓瘤，我们要站着把病看好！多发性骨髓瘤是中老年人常见的血液系统恶性肿瘤，随着越来越多新药的问世、并进入医保，还有自体造血干细胞移植的推广普及，骨髓瘤患者的疗效及生存都大大得到改善，逐渐转变成一种“慢性病”，越来越多的患者能够像普通人一样的正常生活。“久病成医”，疾病相关医学知识的普及让很多骨髓瘤患者都能清楚地分析自己近期的疗效、疾病的控制程度等等。今天我要提醒大家的是，不要只是盯着血常规、肾功能、M蛋白、游离轻链、骨髓瘤细胞比例等，还得留意定期复查全身、尤其是中轴骨，确保自己能够站斗不息（这里借用姜文导演电影《让子弹飞》里的经典台词、那就是：站着，把病看好！）成人的造血组织基本保留在胸腰椎和骨盆等部位，恰恰是骨髓瘤经常累及的部位，这部分骨骼负担着全身的体重。而骨髓瘤就像白蚁一样，肆虐地侵蚀着身体的中轴骨（支柱）。想必病友们会记得，在确诊之初会被安排做全身的骨骼筛查，摸排全身骨骼受破坏的范围和程度。但是在后续的诊治过程中，骨骼问题常常会被忽视，这样就会带来很大的风险。须知骨骼病变的演变和骨髓瘤疗效有时并不同步，一旦发生中轴骨的骨骼、导致脊髓神经组织受压，极易造成截瘫，给患者的后续治疗、生活质量均带来不利影响。因此，请切记发病时的骨骼病变部位，至少每半年对这些累及部位及胸腰椎骨盆等部位骨骼做CT或磁共振检查，及时发现病变，除内科治疗外，必要时还可以采取手术治疗，保持脊柱的稳定性，做到“站着，把病看好！”

骨髓瘤患者发生过高钙血症，为什么医生还要让补钙？骨骼的成分简单讲就是有机成分I型胶原和无机成分羟基磷灰石，前者确保了骨骼的弹性，后者维持了骨骼的硬度。骨骼是人体的钙盐储存仓库，正常生理活动所需要的钙是通过提升血钙水平的甲状旁腺激素和降低血钙水平的降钙素等内分泌机制来精密调控的，活性维生素D3则通过对肠道的调控加强钙的吸收。大家都知道得了骨髓瘤会对骨骼造成破坏，导致骨骼变脆、容易发生骨折。当发生比较严重的骨破坏时，胶原成分和羟基磷灰石都会被大量破坏降解，血清里的胶原降解产物和血钙都会升高，从骨骼里释放出来的钙盐大部分会通过肾脏以尿液的形式流失出体外。骨髓瘤患者做骨密度检查都会发现有严重的骨质疏松，这就是钙质缺乏的整体表现。骨髓瘤患者的高血钙可以说是身体的报警信号，提醒我们身体里的钙质正在不断流失。在这种情况下，除了针对骨髓瘤的治疗，补充钙质来确保机体钙代谢平衡也是必需的。当然，并不是说在发生高血钙时还要补钙，这就矫枉过正了。本文系魏道林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

髓外浆细胞瘤指发生于骨骼、骨髓之外其他任何部位的浆细胞瘤。此种浆细胞瘤占全部浆细胞瘤的4%,发病年龄与多发性骨髓瘤近似，男性患者多于女性。临床表现取决于髓外浆细胞瘤发生的部位。发生部位最常见于上呼吸道（75%），尤其是鼻咽部和鼻窦，其他发生部位还包括下呼吸道、淋巴结、脾脏、皮肤和皮下组织、胃肠道、甲状腺、睾丸等。除原发病灶外，本病还可向其他部位扩散，以骨骼受侵最为常见。一般不伴有异常免疫球蛋白增多，但当发生广泛播散时，血和尿中可能出现异常增多的单克隆免疫球蛋白或轻链。局限性髓外浆细胞瘤治疗首选放疗。对广泛播散病例或放疗后复发病例，应采用化疗，方案同多发性骨髓瘤，但本病对化疗的反应较多发性骨髓瘤好。预后优于多发性骨髓瘤。约60~70%患者存活10年以上。发生于上呼吸道和局限性者预后最好，而发生于头颈部之外的巨大或多发的髓外浆细胞瘤，易发生播散，预后较差。

首都医科大学附属北京朝阳医院西区血液与肿瘤科 钟玉萍(100043 北京市石景山区京原路5号)浆细胞是指发生于骨髓以外的恶性浆细胞的增生，包括骨的孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma）髓外浆细胞瘤（Extramedullary plasmacytoma，EMP）骨的孤立性浆细胞瘤solitary plasmacytoma原发于骨骼的、单个孤立的浆细胞瘤称为骨的孤立性浆细胞瘤(solitary plasmacytoma)。孤立性浆细胞瘤是一种少见的恶性浆细胞病,约占全部恶性浆细胞病的3%。发病年龄较多发性骨髓瘤小。临床表现和实验室检查在 WHO 2001 年淋巴瘤分类中将其列为 B细胞淋巴瘤中的一类【1】。1.临床表现以局部骨骼肿物伴有疼痛为特征。最常受侵犯的部位是脊椎骨骼。2.其他好发部位依次是骨盆、股骨、肱骨、肋骨,而颅骨受侵罕见。3.在X线影像上,病变多呈“多孔状”或“肥皂泡状”溶骨性病变,病变边界不像多发性骨髓瘤溶骨性病变那样锐利、清晰。4.少数患者表现为受损部位骨质硬化。病理性骨折可发生在受损骨骼部位。5.除孤立的骨骼浆细胞瘤外,其他骨骼无病变。6.骨髓象和血象正常。7.仅10％~20%的孤立性浆细胞瘤患者伴有血和尿中单克隆免疫球蛋白或轻链增多,大多数患者无单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位(轻链)增多,也无贫血、高钙血症、高粘滞综合征、肾功能损害等症状。诊断标准英国血液学标准化委员会/英国 骨 髓 瘤 协 会 指 南 工 作 组 在2004年提出的推荐诊断标准为[2]：1.浆细胞克隆性增殖造成的单一区域的骨骼破坏;2.局部病变以外的骨髓细胞形态学检查和骨髓活检正常;3.局部病变以外的骨髓检查包括长骨X线检查正常；4.没有因浆细胞病造成的贫血及高钙血症或肾衰；5.血清或尿液单克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下；6.脊椎骨MRI扫描没有发现其他的损害。治疗治疗以局部放射治疗为首选［3-6］。如果病变局限易于切除,则手术切除后局部放疗效果更佳。当脊椎骨受损发生压缩性骨折时，尤当并发神经系统损害可能导致截瘫时，可行病椎切除、人工椎体置换术，术后予以局部放射治疗，多可获得满意效果。预后本病的预后优于多发性骨髓瘤，本病可发展为多发性骨髓瘤［2］，原发病变在四肢骨骼者，相对较少向多发性骨髓瘤转化，进展为多发性骨髓瘤后，其临床表现、治疗措施及预后与多发性骨髓瘤相同。髓外浆细胞瘤Extramedullary plasmacytoma，EMP概念 髓外浆细胞瘤是指原发于骨髓和骨骼之外其他部位的浆细胞瘤。病因和发病机制 病因不明。因该病好发于上呼吸道的粘膜，认为与慢性吸人性刺激和病毒感染有关，Wimlewski等认为EMP与感染抗原刺激相关 ，也有报道器官移植后患者发生EMP；认为与器官移植后免疫抑制剂治疗有关。临床表现和实验室检查 1.中位发病年龄为55岁，男女比例为2:1。2.中位生存期为68个月。3.80%以上发生于头颈部，尤以上呼吸道受累多见[8,9]，常见部位包括鼻腔、鼻旁窦、鼻咽部、扁桃体等。临床症状为鼻塞、鼻衄、声嘶、咯血、流泪、面部肿胀、嗅觉下降、呼吸困难等，尤以鼻塞、鼻衄最为多见。4.无论发生于何处，浆细胞瘤均为占位性病变，在鼻腔主要体征是：肿块呈息肉样增生或黏膜下弥漫性增厚，色暗红或灰黄，表面光滑，质地中等。5.亦可发生于甲状腺、肺、消化道、肝、脾、胰腺、睾丸、皮肤等，但较罕见[10-16]。6.12%的病例可致邻近骨组织的破坏。7.影像学检查可见软组织块影，邻近骨质可因肿瘤压迫、推挤而移位或破坏。 8. 患者无全身表现，骨髓及周围血象正常，尿中无Bence-Jones蛋白，尿常规、肾功能无改变，全身骨骼无病变。Ig 含量一般正常，有少数病例血清中可查见M蛋白。诊断： 1.肿瘤发生于骨髓、骨髓之外的组织器官。 2.骨髓象正常，骨骼经X线和（或）MRI检查正常（髓外浆细胞瘤 晚期发生广泛播散者除外）。 3.组织活检证实是浆细胞瘤。治疗 1. 髓外浆细胞瘤的治疗以放射治疗为首选，局部放射治疗剂量为40~50Gy［10,］［17-19］。 2.若肿瘤局限可切除，则手术切除后加局部放疗效果更佳。 3.若邻近淋巴结受累，则放射治疗野也应将该淋巴结包括在内。 4.对已有广泛播散的病例或放射治疗后复发的病例，可采用联合化疗，化疗方案与多发性骨髓瘤相同。5.综上所述，考虑到EMP放疗敏感性高以及手术风险大，目前治疗上首选放疗，对于局部肿块过大或者可以完整地切除病灶，也可考虑手术治疗，对于病变范围广泛、有局部淋巴结受累以及分化不良的髓外淋巴结采用术后联合放疗的方案。化疗较少被选为EMP的治疗方法，但是在肿瘤大于5cm、耐药、复发等病例可考虑化疗，化疗方案推荐多发性骨髓瘤的化疗方案。预后：早期病变经放射治疗和（或）手术切除可能根治。局部治疗后复发或发生广泛扩散大多出现在第一个5年内，约60%~70%的患者存活10年以上。其中原发于上呼吸道的局限性髓外浆细胞瘤预后较好，而发生于其他部位的巨大髓外浆细胞瘤易发生扩散，预后相对较差。参考文献1.Grogan TM,van Camp B,Kyle RA,et al.Plasma cell neoplasms. In： Jaffe ES,Harris NL,Stein H,et al. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.WHO classification of tumours.IARC Press,Lyou 2001;1442.Soutar R, Lucraft H, Jackson G, Reece A, Bird J, Low E, Samson D; Working Group of the UK Myeloma Forum; British Committee for Standards in Haematology; British Society for Haematology.Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone and solitary extramedullary plasmacytoma.Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004 Sep;16(6):405-13. No abstract available.3.Holland J,Treukner DA,Wasserman TH,et al.Plasmacytoma:treatment results and conversion to myeloma.Cancer，1992，69:15134.Dimopoulos MA,Goldstein J,Fuller L,et al.Curability of solitary bone plasmacytoma.J Clin Oncol，1992，10:5875.钟玉萍，陈世论，李新等.多发性骨髓瘤伴髓外浸润25例临床分析.中华内科杂志。2009,5（48）：396-398

患者：治疗经过：患者因“进行性反复性出血9月，加重伴鼻阻1月”于2008-11-25日入院后进行前鼻孔填塞止血，鼻腔新生物组织活检提示：鼻腔鼻咽部浆细胞瘤。拟定手术治疗，但患者拒绝手术，故转肿瘤科进一