间质性肺疾病

“频繁干咳、气短的人，要警惕弥漫性间质性肺病（简称“间质性肺病”），这是一种非常复杂难治的罕见病。”在接受《生命时报》记者采访时，北京市优秀名中医，首都医科大学附属北京中医医院首席专家、呼吸科主任王玉光教授反复强调这句话。间质性肺病以肺泡炎症和间质纤维化为基本病变，主要表现为呼吸困难、运动耐量下降、顽固性干咳，终末期可出现呼吸衰竭。这类疾病有弥漫性肺部影像学异常和肺功能变化，但临床表现无特异性，再加上涉及病种多，具有复杂性、反复性和难治性特点。“临床上常面临诊断困难、治疗手段和药物少等问题。”王玉光表示，中医药的整体观念及个体化辨证论治对缓解间质性肺病症状、延缓疾病进展、提高患者生活质量具有一定效果。间质性肺病涉及200多种疾病，其中，特发性肺间质纤维化、特发性间质性肺炎、结缔组织病相关性间质性肺病是常见的3种类型，占发病总数的80%以上。流行病学数据显示，全球间质性肺病的总患病率约为6.3/10万~76/10万。特发性肺间质纤维化好发于中老年男性，预后极差，中位生存期仅2~3年，5年生存率低于30%，被称为“不是癌症的癌症”。与特发性肺间质纤维化相反，超过50%的特发性间质性肺炎和结缔组织病相关间质性肺病发生在中老年女性中。“我国缺乏对间质性肺病的流行病学调查数据，但从门诊来看，患者规模不小。”王玉光估计。目前，间质性肺病发病机制不完全清楚，可能的致病因素包括环境、药物和疾病等。例如，尘肺、大棚肺与环境因素有关；呋喃妥因、胺碘酮、肼苯哒嗪等药物可能引起间质性肺病；系统性硬皮病、类风湿关节炎、多发性皮肌炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮等也与间质性肺病发生有关，我国2/3的间质性肺病患者合并风湿病。我国《第一批罕见病目录》纳入了121种罕见病，包括11种与呼吸系统密切相关的疾病，其中间质性肺病就占了2/3。很多医生对间质性肺病缺乏足够认识，加剧了患者得到及时诊治的难度。“发病机制不清、医生认知率低、不同地区医疗水平参差不齐，使得间质性肺病很容易被漏诊误诊。”王玉光表示，治疗间质性肺病，必须先解决诊断难的问题。联合影像学、病理学等多学科诊断是确诊间质性肺病的金标准。从2018年起，王玉光根据间质性肺病患者频繁咳嗽、活动后低氧等特点，牵头组建中西医结合多学科的诊疗模式，成功将间质性肺病首诊诊断成功率提高到70%~80%。  经过十几年的探索，王玉光对间质性肺病的病因病机、证候特点有了深入认识，并形成了中西医结合的诊疗特色。他表示，间质性肺病归属于中医学“肺痹”“肺痿”“喘证”“咳嗽”等范畴，应依据起病特点、临床表现、病程演变和预后，参照肺痹、肺痿、喘脱三类疾病进行论治。1️⃣肺痹：肺气痹阻不通。邪气内舍是肺痹的关键病因。中医认为，这一阶段以外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）邪气为主，还与七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）、饮食失节等有关。肺痹以咳嗽、胸部闷胀、喘息气促、进行性呼吸困难为主要表现，胸部影像学常以“炎症”（磨玻璃影、实变影、小叶间隔增厚等）为主。这是间质性肺病的第一阶段，也是肺功能可逆阶段。王玉光发现，对于结节病、机化性肺炎等“肺痹”，中医治疗能阻断疾病进展，实现治愈。治疗以祛邪开痹、通达气机为主，恢复其宣发肃降功能。依据不同实邪选方不同，如湿热之邪痹阻者，可用桑杏苡甘汤配防己地黄汤加减治疗；风寒湿之邪痹阻者，可用桂枝芍药知母汤加减治疗；寒热错杂者可用柴胡桂枝干姜汤加减治疗。如果肺痹失治误治，可导致肺叶痿弱不用，发展为肺痿。2️⃣肺痿：肺叶痿弱失用。久病劳伤，导致津亡气竭，萎而不荣，肺失其用，发为肺痿。肺痿以虚证为主，病位以肺肾为主，可见肺气虚、肺阴虚、肾阴虚、肾阳虚、肾精亏虚等，且多夹杂出现。这一阶段的患者起病隐匿，多以呼吸困难、咳嗽起病，病情持续进展，且对冷、热、异味等刺激敏感度高，一般的镇咳药物对此病无效。影像学检查结果以纤维化样改变（蜂窝、牵拉支气管扩张、网格，伴或不伴磨玻璃影）为主。王玉光治疗肺痿，以补益为主，从气血阴阳进行调补。他常依据不同证候，选用贞元饮、阳和汤、济生肾气丸、十味地黄丸、定喘神奇丹等，可延缓病情进展，预防急性加重。王玉光提醒，多数肺痿难痊愈，肺功能很难逆转，部分危重病例可出现喘脱。3️⃣喘脱：呼吸功能衰竭。喘脱的主要病机为真元耗损，精伤气脱，可表现为呼吸浅促、精神萎靡、面色无华、大汗淋漓等。此类患者多为间质性肺病终末期，肺纤维化范围大，肺功能损伤严重，病情危急，预后极差，病死率高。治疗应以补肾、纳气、填精、固脱为主，可辨证选用大补元煎、薯蓣（音yù）纳气汤、参赭镇气汤、来复汤等。临床实践显示，经中药汤剂治疗，患者咳喘症状明显减轻。对于大部分间质性肺病患者来说，早发现、及时到具备多学科会诊条件的医院就诊是关键。针对间质性肺病炎症阶段，积极用中西医药物干预，可截断并逆转病情；对于以纤维化为主的间质性肺病，尽早采取抗纤维化治疗，也可延缓病情进展；八段锦、太极拳等传统功法对患者咳嗽、咯痰、呼吸困难有很好的康复作用。

腹式呼吸是提高肺活量的最佳运动。腹式呼吸的作用:1.提高肺活量2.有助于排出病菌和分泌物3.改善血液循环4.刺激副交感神经文字:王蕾主任医师广安门医院呼吸科视频:王蕾主任医师广安门医院呼吸科

间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病，具体类型超过200种，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变多样，疾病的

我是周四上午间质病专病门诊，很多病人慕名来我们医院就诊，一般看过病人片子后会建议很多患者去检测风湿抗体，有些患者不理解，为什么肺里的疾病需要去化验风湿免疫抗体？因为间质病的寻因对后续的治疗方案选择至关重要。间质病病因有200多种，而风湿系统疾病引起的间质病是间质病里的一大类。且每个风湿疾病的治疗有差别，效果也不同，希望各位病友重视风湿抗体的检查。

首先是肺间质病精准诊断需要检测的指标：在我国，约三分之一的肺间质病是继发于风湿免疫病的，因此需要查抗核抗体、ANCA、肌炎抗体谱等风湿免疫学指标，以明确肺间质病原因是原发还是继发。间质病还会合并肿瘤，所以我们还会抽血检测肿瘤指标。其他抽血检查有血常规、肝肾功、凝血功能，以了解基础情况，指导后续用药；患者咳喘等症状加重时，要及时检查炎症指标（如C反应蛋白、血沉等），以及时评估感染情况；“心肺不分家”，间质性肺病日久会累及心脏，会影响心功能，需要及时查心脏超声、抽血查心脏功能和BNP，了解并评估心脏情况。

误区1：间质性肺疾病=肺纤维化=3年寿命，畏肺间质病如虎。目前，我们认为间质性肺疾病是涉及200多种疾病的一组异质性肺疾病，不同类型的肺间质疾病的病因、病情发展过程、疾病严重程度和预后都存着较大的差异，只有部分肺间质病发展成为肺纤维化型肺间质病。即使发展到肺纤维化阶段，大部分肺间质疾病的预后也比IPF（特发性肺间质纤维化）好的多。所以建议大家要认真听取肺间质疾病专科医生意见，不要轻易给自己判无期徒刑，如果因诊断了间质性肺疾病就给自己判了三年的寿命而消极颓废，这种做法是非常不恰当的。误区2：“间质性肺疾病”比“肿瘤”还难于治疗。随着我们对肺间质疾病认识的不断深入，早发现、早诊断、早治疗对间质性肺疾病的转归及预后非常重要，大部分间质性肺疾病在很长一段时间内能保持稳定。即使是IPF，10余年前认为无药可治、平均寿命只有三年的特发性肺纤维化，目前的临床研究结果也证明，尼达尼布和吡非尼酮都可以延缓IPF病变的进展！相信，会有越来越多的有效药物应用于肺间质病临床。因此大家要对疾病、对自身有信心，大部分肺间质病是可防可治的。误区3：间质性肺疾病会家族遗传。肺间质病医生在问诊患者的时候，经常会问到患者的爷爷奶奶、父母、兄弟姐妹有没有间质性肺疾病，所以大家会觉得间质性肺病是可以遗传的。实际上，绝大部分肺间质病都是不遗传的，只有很少部分间质性肺疾病（IPF）存在遗传易感性，意思是指上下三代里面如果有间质性肺疾病的，尤其是发生肺纤维化的，得间质性肺疾病的概率远比家族里面没有间质性疾病的概率更高一些。误区4：间质性肺病不能感冒，一感冒，就没命了。间质性肺疾病患者确实应尽量避免急性加重，临床监测发现，肺间质病急性加重会导致病情急剧进展、病死率显著增加，而肺部感染是间质病急性加重最常见的诱因。很多患者发现，每感冒一次，间质性肺疾病就有可能加重一次，因此，大家可能会觉得间质性肺疾病患者感冒了就会有生命危险。实际情况不是这样的，其实普通感冒对于肺间质病影响不是太大，但如果发生下呼吸道感染，就极有可能导致肺间质性疾病本身的加重，如果没有及时处理就有可能发生呼吸衰竭，预后会非常差。目前认为，即使发生了病毒性感冒，早期积极服用针对性的抗流感病毒药物、抗新冠药物，对肺间质病的加重也是有预防作用的。

间质性肺疾病（Interstitiallungdisease,ILD）是一组病因不同的弥漫性肺实质浸润性疾病，病变部位以肺泡上皮基底膜和毛细血管之间的肺间质为主，但也可累及肺泡实质、肺泡周围组织及细支气管。HRCT是评估和诊断间质性肺疾病的首选成像方法，本文总结常见间质性肺疾病相关的几种基本影像学模式：网状或线状影、小结节影、磨玻璃影、铺路石征、实变、囊性变、马赛克征（马赛克灌注）。一、线状或网状影通常由小叶间隔或小叶内间质增厚所致：•小叶间隔增厚小叶间隔增厚可能由水肿、细胞浸润、其他物质如淀粉样蛋白浸润、淋巴管扩张或增生、纤维化所致。胸片上，小叶间隔增厚表现为Kerley线。间隔增厚可以是光滑的、结节状的或不规则的，评估其形态有助于鉴别诊断（图1）。急性或慢性肺水肿是光滑的小叶间隔增厚的常见原因（图2）。鉴别诊断时应考虑肺淋巴管癌病。结节状小叶间隔增厚常与淋巴管周围结节分布有关，其鉴别诊断包括结节病、肺淋巴管癌病（图3）、矽肺和煤工尘肺、淀粉样变性等病因。小叶间隔增厚偶尔呈不规则形式。这种表现与肺纤维化、实质扭曲和蜂窝样变有关，可见于间质性肺炎、石棉肺和过敏性肺炎。结节病与纤维化共存现象也可以通过这种模式反映。•小叶内间质增厚（网状结构）其特征是存在从小叶中心的支气管血管周围结构延伸至小叶间隔的精细网状结构，具有“蜘蛛网”形态（图4）。这种模式与间质纤维化、浸润或无纤维化时的炎症有关。二、小结节或微结节小结节为是直径小于1cm的结节；根据Fleischner学会命名委员会的建议，将直径小于3mm的结节称为“微结节”。但通常不同大小的结节会交替出现，尤其是在血源性转移时。这种大小的变化在肉芽肿感染中较少见，明显的例子是粟粒样模式，其特征是存在大量直径小于3mm、大小均匀并弥散分布于肺野的微结节。粟粒样结节是血源结核播散和一些血源性转移播散的典型表现（图5）。评估结节的轮廓（边缘）和密度有助于鉴别诊断。磨玻璃密度结节通常轮廓不清，通常位于次级肺小叶的中心。间质性结节通常具有软组织或实性组织密度，轮廓更清晰（表1）。结节的分布也有助于疾病的鉴别诊断，可分为淋巴管周围性分布、小叶中心性分布或随机分布。•淋巴管周围分布在淋巴管周围分布结节时，HRCT显示微结节位于富含淋巴管的区域：a）肺门和支气管血管周围间质；b）小叶间隔；c）胸膜下间质；d）支气管血管周围中心小叶间质。胸膜下结节的汇合可出现假斑，于几毫米厚的胸膜下的线性区域，类似于石棉暴露引起的胸膜斑。淋巴管周围结节分布提示结节病（图6）、矽肺、煤工尘肺、肺淋巴管癌病、淋巴细胞间质性肺炎和淀粉样变等。图631岁肺结节病男性。a.右肺上叶的HRCT图像示肺部微结节呈支气管血管周围分布，围绕着右肺门水平处的支气管血管结构（黄色箭头）。微结节的间隔分布也显著可见（白色箭头）。b.右肺裂隙的HRCT图像也显示在该水平存在微结节（箭头）。•小叶中心性分布小叶中心结节通常位于距离胸膜表面、裂隙和小叶间隔5-10mm处，其鉴别诊断范围较广泛，根据其密度（软组织或磨玻璃密度）（表2；图7）和总体分布情况（表3）而有所不同。具有“树芽征”外观的微结节需特别注意。该模式为与树芽形态相似的小叶中心微结节结构。鉴别诊断包括一系列支气管内和支气管周围受累的实体，包括黏液嵌塞、炎症或纤维化。常见于弥漫性泛细支气管炎、分枝杆菌和其他感染的支气管内传播（图8）以及囊性纤维化等疾病。在其他情况下，它可发生在非感染性气道疾病中，如肺浸润性粘液腺癌。极少情况下，疾病起源于小叶中心肺小动脉，如肿瘤栓塞和肺肿瘤血栓性微血管病（图9）。•随机分布这种分布类型通常发生在血源性播散疾病中。典型的病例是粟粒性肺结核（图10）、部分真菌感染和血行转移疾病。它们通常以具有软组织密度的界限分明的微结节形式出现，一般呈双侧对称。三、磨玻璃影在HRCT上，磨玻璃影被定义为密度轻微增加，呈局灶云雾状密度阴影，阴影内支气管和血管纹理可以显示。它是与肺泡、间质或混合性疾病相关的非特异性模式，由气道部分充盈、间质增厚（由液体、细胞或纤维化引起）、肺泡结构部分塌陷、毛细血管流量增加或以上几种原因的结合引起。在ILD中，磨玻璃影的存在通常表示潜在的可治疗原因，评估患者的临床背景如疾病的急性、亚急性或慢性特点非常重要。造成磨玻璃影的急性病因有：肺水肿、肺出血、急性间质性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、病毒性肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎（图11）、急性嗜酸粒细胞性肺炎和放射性肺炎等。其亚急性或慢性病因包括：非特异性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎、呼吸道细支气管炎、过敏性肺炎、机化性肺炎、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、肺黏液腺癌、类脂性肺炎和淋巴细胞间质性肺炎等。图1143岁艾滋病毒阳性男性患者罹患耶氏肺孢子菌肺炎。a.肺上叶横切面HRCT图像显示双侧弥漫性磨玻璃密度增加。可见多处双侧充气囊状影（与耶氏肺孢子菌感染相关）。b.冠状位HRCT重建图像显示双侧广泛受累。四、铺路石征铺路石征表现为磨玻璃影背景下的小叶间隔和小叶内间质增厚，常与较正常的肺区分界清楚，呈地图样轮廓。最初它被认为与肺泡蛋白沉积症有关，后来发现也可见于外源性类脂性肺炎、肺泡出血、肺水肿、弥漫性肺泡损伤和耶氏肺孢子菌感染（图12）等。图12耶氏肺孢子菌肺炎男性患者出现的铺路石征；CT图像可见具有铺路石征的显著病灶(箭头)；其余可见的肺实质呈磨玻璃样变。五、实变实变模式的特征为肺部密度增加，并伴相邻血管轮廓的模糊不清，有时可识别空气支气管征。多数情况下它与肺泡性疾病相关，常见于感染疾病，也可能发生在急性间质性肺炎、机化性肺炎（图13）和过敏性肺炎中。通常其密度为软组织密度；若表现为低密度（脂肪），则可能为类脂性肺炎（图14）；反之，若密度较高，则可能提示胺碘酮中毒。六、囊性变其特征是存在具有薄壁（通常1-2mm厚）的圆形图像，边界清晰，内含空气。囊肿可能表现为气囊、蜂窝状和囊性支气管扩张。与囊肿相关的ILD包括常见的普通间质性肺炎/特发性肺纤维化、淋巴细胞间质性肺炎（图15）、朗格汉斯细胞组织细胞增生症和淋巴管平滑肌瘤病等。图1565岁Sjögren综合征合并淋巴细胞间质性肺炎女性患者的囊性病变。冠状位HRCT重建图像显示广泛的双侧囊性病变。许多含气囊性变显示丰富的病灶内隔膜(箭头)。蜂窝状改变是囊性变的一种变体，在ILD研究中具有特殊重要性。识别蜂窝状改变有助于预后评估，它反映了晚期肺纤维化的进展阶段，即终末期的存在。在HRCT上其表现为一组直径在3-10mm的含气囊腔，但有时可达2.5cm；壁厚1-3mm，位于胸膜下。蜂窝状改变反映了肺泡壁的破裂、肺泡管和细支气管的扩张。若其存在于肺基底部和后部对普通间质性肺炎/特发性肺纤维化具有较大诊断价值（图16）。七、马赛克征马赛克衰减的特征在于肺部低密度区与其他较高密度区的相互交替。为HRCT的常见发现，该模式相关疾病鉴别诊断包括：片状的间质性疾病、小气道闭塞性疾病或闭塞性血管疾病。而马赛克灌注指在低密度区血管管径减小的情况。当确定马赛克灌注模式时，应进行呼气HRCT检查，可检测闭塞性小气道疾病中的空气潴留，如闭塞性细支气管炎（图17）和支气管哮喘；若无空气潴留，应怀疑是否为肺动脉疾病，如慢性肺栓塞。“肉皮冻征”（headcheesesign）是种特殊类型的马赛克衰减，胸部CT显示局部肺叶内有正常肺组织密度、低于正常肺组织密度和高于正常肺组织密度的3种不同密度区域混合存在时，仿佛肉皮冻斑驳的切面外观（图18）。而近年来学术界提出用新术语“三密度征”（three-densitysign）来代替它的使用，以更通俗反映其潜在的浸润性病变和阻塞性病变混合存在的病理状态，与其相关的特征性疾病为过敏性肺炎，也可见于非典型肺炎和淋巴细胞间质性肺炎。

引言：间质性肺病是指肺间质损伤所产生的的一大类疾病，它既能够与其他疾病共存，又可以作为一种疾病独立存在。而到目前为止，间质性肺病的病因尚不明确，已知约有200多种疾病可并发间质性肺病，如心血管系统疾病，风湿相关疾病，消化系统疾病以及服用某些药物，如抗肿瘤药，解热镇痛药等。部分间质性肺病的产生与大气环境污染，吸入粉尘及有毒有害气体有关。在日常门诊工作中，会有许多患者拿着胸部CT报告咨询疾病，而“肺部间质性病变”、“肺间质渗出、增生”、“肺部间质性炎症”或“肺部间质纤维化”等描述在报告上较为常见。患者的咨询也主要集中在几个问题上，间质性肺炎是不是表示有肺部感染了？没有临床症状，那间质性肺病是不是也不重要？间质性肺炎该咋治疗？接下来，就让我们揭开间质性肺病的神秘面纱来一探究竟。1、间质性肺炎与间质性肺病的爱恨纠葛很多人会混淆间质性肺病与间质性肺炎的概念，也有许多患者认为间质性肺炎是间质性肺病“发炎了”，其实不然，间质性肺炎更倾向于医学影像学或病理学描述，不是正式的疾病名称，而间质性肺病则是临床医生根据影像学、病理学及患者症状表现所做出的临床诊断。通俗来讲，两者的关系更像是过程与结果的关系，可以这样描述二者的关系，“间质性肺病=肺间质性的炎症+临床症状及体征”。很多患者CT拍出来间质性肺炎就会觉得很恐慌，明明自己没有咳嗽咳痰，发热，胸痛等呼吸道症状，为啥要说自己生了肺炎，那接下来是不是要用抗生素了？间质性肺炎并不是我们常见的的微生物感染引起的肺炎，而是体内细胞的损伤破坏激活了身体的防御系统，当这种防御系统过强时，就出现了炎症反应。所以间质性肺炎的发生属于无菌性炎症反应，在没有显著呼吸道症状时不需要抗生素治疗，反而言之，若有咳嗽咳痰增多，胸闷气喘加重，则需要及时肺病科门诊就诊，由临床医生判断病情后选择治疗方案。2、间质性肺病是不是恶性疾病？许多患者在拿到间质性肺病的诊断报告时会发现自己血液学检查肿瘤标志物等指标升高，从而出现惶恐不安，认为间质性肺病会引起肺癌。这是一种错误的认知，间质性肺病与肺癌并没有直接的关系，肿瘤标志物的升高与间质性肺病所引起的体内上皮细胞破坏增生是相关的，尤其CEA（癌胚抗原），CA153，CA199等肿瘤学指标与间质性肺病关系密切。所以间质性肺病不属于恶性疾病。3、没有症状的间质性肺病可以忽视吗？很多患者因为没有临床症状，即使CT报告提示肺间质性改变，依然不够重视，这样往往会因为早期未及时干预治疗而出现间质性肺病持续进展，出现一系列肺部，心脏等并发症。如肺心病，心衰，肺部感染概率升高，肺腺癌发生率升高，肺动脉栓塞等。所以，一旦诊断为间质性肺病，无论有无临床症状，都应及时肺病科就诊。4、间质性肺病有哪些特点？间质性肺病多出现在50岁以上人群中，其发病与有毒有害气体吸入史，不良环境接触史，职业史，吸烟史以及家族遗传相关。部分类型间质性肺病进展较慢，可持续数月或数年，但是部分进展较快，可于数日或数周内急性发病。初始症状一般比较隐匿，如乏力，疲劳等，进展后可出现活动气喘，胸闷，咳嗽（以干咳为主）等表现。如果出现咳嗽咳痰，痰量较多等情况则提示间质性肺病可能合并肺部感染，需及时肺病科科门诊就诊。5、间质性肺病应如何治疗？间质性肺病是否有特效的药物针对治疗是患者最为关心的内容。到目前为止，间质性肺病依然是不可治愈的疾病，“万金油”激素类药物的使用也是对部分类型的间质性肺病有效，大部分应用激素后效果不佳，反而副作用明显。而目前新闻等媒体报道中所提到的特效药物如“吡非尼酮”及“尼达尼布”也并不是临床意义上的特效药，它们的有效性只针对于部分类型的间质性肺病患者，且需满足病情属于轻至中度，个体有效性差异也较大，同时副作用也比较明显。然而近年来，随着中医中药的发展，在延缓间质性肺病的进展，减轻患者症状，提高生活质量的方面，中医药干预治疗优势显著。通过活血化瘀，行气散结，益气扶正，补肺固肾等方法，根据患者病情，选用中药针剂，中药汤方及中医辅助治疗手段，在改善间质性肺病患者病情方面具有显著效果。