角膜溃疡

治疗前青年男性，甲状腺相关眼病，恶性突眼，甲亢突眼，眼球高度突出脱离眼睑保护，致角膜暴露溃疡，处于视力丧失的边缘。诊断为甲状腺相关眼病（极重度），为应急挽救眼球，临时缝线缝合眼皮保护溃疡的角膜，但是突

第32期 眼睛发红，是某种病的症状，不是独立的病，眼睛红有两种情况：一种是出血，另一种是充血。 01 眼出血：眼睑皮脓破裂受伤表现流血，鲜红色容易识别，眼睑皮肤小出血点见于眼钝伤、剧烈咳嗽后；高烧败血症时大面积出血点；紫红色皮下瘀血常见于较重的直接眼部伤，也可由头部、鼻梁、鼻窦受伤影响到服用。眶顶部骨折可引起眼睑瘀血，眶底、颅底骨折可引起下眼睑瘀血，眶尖部骨折常致眼脸外侧瘀血。结膜下出血呈条状、片状，本规则形状、鲜红色，大量出血时呈紫红色.常见原因是：眼部外伤，剧烈咳嗽、大便干燥、用力揉眼.老年人动脉缺化。眼部经常有不明原因的出血时，应就医检查是否全身出血性疾病。 02 眼充血：眼充血常常出炎症引起，眼睑充血表现脸皮肤发红、发热、肿疼，结膜充血表现血管扩张。又有结膜充血和睫状充血之分， 结膜充血是指眼睑结膜或球结膜四周边缘部充血明显，角膜边缘附近无充血，见于结膜炎、沙眼、附近炎症波及、大量饮酒、长期大量吸烟，以及尘烟、药物、物理化学性刺激和睡眠不足、高烧等。感染但炎症伴有粘脓性分泌物(俗称眼屎)，无视力影响。 睫状充血表现为围绕角膜缘外环形充血，潮红或暗红色。血管走行不清楚。重症时可是混合性充血，即结膜充血与睫状充血同时存在。对睫状充血比重视，表明眼球重要部位有病，常见于各种原出的角膜炎、角膜溃疡、角膜异物、巩膜炎、虹膜炎、青光眼、眼内炎等，可有同程度的视力影响，应及时到医院诊治。 03湖南中医药大学第一附属医院门诊挂号可采用电话预约、网上挂号、微信、支付宝挂号。眼科张健教授的门诊时间：星期一、三、四、五全天，周二上午、周六下午。请您在线预约就诊时间。如在医院窗口挂号时，请说明您是找张健教授的，若无号源时可加号。如需住院治疗，张健教授可以尽力为您解决住院难的问题。祝您健康快乐！

一般来说，正常的哭泣对眼睛是有益的，因为眼泪是由泪腺所分泌的，它可以润滑和冲洗眼睛尘污，在角膜表面形成一层均匀的液体膜，来减少角膜散光并提高其光学性能，泪液中具有溶菌酶，有一定的杀菌作用。 但是，如果过量流泪就会造成不良影响。泪腺分泌不足或泪腺分泌过量都会对眼睛产生不良的影响，会加重泪腺负担，使其机能下降最终导致泪水分泌减少。如果哭泣过于剧烈，还会造成眼球肌肉疲劳，睫状肌过度收缩，有可能造成短期的视力减退，不过也不用过于担心情绪稳定下来，稍作休息，很快视力就会恢复。 哭泣时，不要用手揉眼睛，眼球表面的角膜相当脆弱，若是揉眼睛时用力太过，可能导致角膜破皮、引发感染，若未及时处理，可能出现角膜溃疡，这时患者会感到眼睛剧痛、泪流不止，视力也会大受影响。当哭泣完事后，需用热毛巾敷双眼。 在保养方面，日常要多喝开水，多吃清淡的含维生素较多的食物；温水洗脸，适当按摩泪腺；控制情绪；及时治疗眼部炎症；避免眼睛受到烟熏、风、沙等异物的刺激。

患者，女，在家拔葱叶，不小心划了一下黑眼珠(角膜)，不痛不痒，未在意。随后一个月，逐渐出现看东西模糊，越来越重，因为也不怎么疼，患者1个月后来医院就诊，此时眼睛里面已经满罐脓了，诊断为真菌性角膜溃疡(角膜烂穿了)、眼内炎，最后住了将近20多天，做了角膜移植手术，虽然手术很成功，但是眼睛里的结构也都烂坏了，没有功能了，最后保住了眼球，但是视力只有30cm指数。 真菌性角膜溃疡，一般眼睛有植物外伤史(眯一下眼，被玉米叶大豆秆等农作物划一下)，早期病情进展很慢，病程长，而且疼痛症状不明显，一般只是说看东西模糊，眼睛有点磨，但是眼角膜已经烂的很重了。正因为如此，很多患者来医院的时候，病情已经非常重了，错过了最佳治疗时期，预后也大大受影响。 再此提醒朋友们，眼睛被带土或农作物划一下，千万别掉以轻心，至少在1个月之内都得密切监测病情变化。

这是一篇我发表在《中华医学杂志》上的一篇论文，因为知识产权原因，我这里仅将该文主要结论提供给大家，希望对各位读者有所启发和帮助。 真菌性角膜溃疡是亚洲主要致盲性眼病，在中国许多地区已成为最常见的感染性角膜病和角膜移植的最主要适应证。随着抗真菌药物和手术技术的进步，大多数真菌性角膜溃疡可获得有效治疗，从而使患者视力得以改善或恢复，但遗憾的是，仍有部分真菌性角膜溃疡患者因病情未得到及时控制而发展成为眼内炎，严重者甚至会导致眼球的丧失。分析并找出真菌性角膜溃疡治疗失败的原因和相关危险因素将有助于预判和及时发现眼内炎从而避免这些不幸的致盲事件发生，然而目前尚无大样本的相关研究报告，因此我们决定对过去10年间因真菌性角膜溃疡导致眼内炎而来我院就诊的病例进行回顾性研究。 研究结果显示导致真菌性角膜溃疡患者发展为眼内炎的主要原因有三：一是基层医院首诊正确诊断率较低导致病情延误；二是耐药性真菌的存在和非敏感药物的使用；三是真菌性角膜溃疡患者社会经济条件较差使其难以及时就医和承担治疗费用从而失去治疗最佳时机。由此可见，提高基层医院诊疗水平，开发低廉而有效的抗真菌药物、重视药物敏感性检测以及完善社会保障体系和转诊制度是避免真菌性角膜溃疡治疗失败的有效措施。

角膜溃疡愈合后，根据溃疡深浅程度的不同，会遗留厚薄不等的瘢痕。1）角膜云翳：混浊较薄，如云雾状，通过混浊部分仍能看清后面虹膜纹理。图1。（可不处理）2）角膜斑翳：混浊较厚，略呈白色，通过混浊部分但仍可透见虹膜。图2。（可不处理）3）角膜白斑：混浊很厚，呈瓷白色，通过混浊部分不能透见虹膜。图3。（如范围大，影响视力，可行角膜移植术）图1 图2 图3

治疗以抗真菌药物为主，常用0.25%二性霉素B该药球结膜下注射易致结膜坏死，临床要特别注意）、金褐霉素眼膏、制霉菌素眼膏及10%大扶康、1%咪康唑、1%克霉唑等每日3-4次点眼，并全身应用抗真菌药，皮质类固醇无论全身或局部单独使用均属禁忌，由于本病多引起虹膜炎，须经常注意散大瞳孔。穿透性角膜移植术是近年比较肯定的手术治疗方法，其适应症主要是药物治疗无效，或角膜溃疡穿孔，发生眼内容物脱出或继发青光眼等严重并发症，为挽救眼球而采取的一种抢救性手术，由于真菌菌丝可垂直生长，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌菌丝可向深部生长，甚至侵入眼内，手术难以清除干净眼内的真菌，故术后常出现复发。因此对无手术适应症者，强调先行抗真菌药物治疗。中医认为本病多因湿热所致，治疗时要分辨湿热的偏重，选用清热祛湿药，常用的方剂有磙湿汤、甘露饮等。此外，还采用中药熏洗或雾化治疗。

绿脓杆菌性角膜溃疡是由绿脓杆菌所致的一种极其剧烈的急性化脓性角膜溃疡。其最常见的病因是角膜外伤和使用污染的眼药水，也可见于暴露性角膜炎或戴接触镜者。绿脓杆菌存在于土壤及水中，亦可存在于正常人的皮肤和健康人的结膜囊内。绿脓杆菌在角膜内繁殖比在培养基内更为活跃，因此当角膜外伤或角膜异物剔除后使用污染的眼药水而招致感染的机率很高。 临床上本病来势凶猛，起病急剧，数小时即发病，发病时可见剧烈的眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状，临床表现有四点特征：①发展异常迅速。②主要影响角膜基质，并很快扩大到整个角膜，可在数十小时内穿破角膜，有时早期即在角膜缘内出现灰黄色浸润环，不久角膜全部溃烂。③前房积脓特别多。④绿脓杆菌可产生黄绿色色素，故分泌物带有绿色。 日常生活中人们应该注意劳动防护，一旦出现眼部外伤，必需立刻去医院，由专业人员处理。同时切忌使用不洁眼药水，因绿脓杆菌可污染并存活于多种眼药水中，如狄奥宁、地卡因、可的松，甚至于磺胺、青霉素中，特别是荧光素液内，故在角膜损伤时使用存放数天后的眼药水，特别荧光素液检查是危险的。本病一经诊断，全身和局部应同时使用庆大霉素、多粘菌素B或粘菌素抗敌素，我们常用输液瓶装入庆大霉素点滴冲眼，每次2h,效果很好。

眼前节重建术治疗重度真菌性角膜溃疡于静 高明宏 蓝平 年春志【摘要】 目的探讨利用不同保存方法的角膜供体材料行眼前节重建术治疗重度真菌性角膜溃疡的临床效果。方法应用l2只湿房保存的新鲜角膜植片(I组)与20只全眼球冷冻活性保存的角膜植片(1I组)对32例(32只眼)重度真菌性角膜溃疡患者行眼前节重建术，术后观察真菌复发、继发青光眼、植片排斥反应、术后视力及植片透明等情况。结果 32例患者中，31例成功地保存了眼球，1例患者真菌复发，最终摘除眼球。发生排斥反应l8例(56％)，其中I组l0例，平均发生于术后2．31个月，植片透明率为75％ (9／12)；1I组8例，平均发生于术后5．43个月，植片透明率为65％(13／20)。术后半年随访最佳矫正视力，15只眼(47％)等于或好于0．3，8只眼(25％)等于或好于0．1，9只眼(28％)低于0．1。结论利用不同方法保存的角膜材料行眼前节球壁重建术，使经抗真菌药物及其他治疗方法均无法控制的重度真菌性角膜溃疡患者得以保全眼球，为获得部分视功能争取了一线希望。【关键词】眼感染；真菌性；眼前节；深低温重度真菌性角膜溃疡药物治疗常难以奏效，晚期因炎症累及全角膜并波及结膜、巩膜，采用常规的穿透性角膜移植术已不能完全切除感染灶而易导致术后真菌复发、手术失败。为挽救眼球、尽可能恢复视功能，我们利用不同方法保存的角膜材料对1994～2004年间32例(32只眼)重度真菌性角膜溃疡患者实施了眼前节重建术(aterior segmentreconstruction)并取得了较理想效果，现报告如下。资料与方法1．一般资料：本组病人32例(32只眼)，男19例，女13例。年龄32～77(平均45)岁。农民26例， 其他职业6例。发病诱因：植物性外伤史23例，异物擦伤史6例，无明显诱因3例。病程2～5周(平均22天)。术前视力：光感21例(光定位及色觉正常)，眼前手动7例，指数(10 cm)4例。病原学检查：经角膜溃疡刮片染色检查均证实为真菌感染。裂隙灯检查：全角膜严重溃疡，角膜缘和缘部球结膜有不同程度的受累。合并前房积脓20例，合并角膜穿孔、虹膜嵌顿5例，合并青光眼9例。B超检查：所有患者术前排除眼后段感染和全眼球炎。2．供体保存方法：湿房保存的新鲜尸体眼角膜植片12只(I组)；全眼球冷冻活性保存角膜植片20只(11组)。全眼球冷冻活性保存角膜方法：将全眼球抽空前房水后代之以7．5％二甲基亚砜人血清白蛋白溶液，经阶段降温后放入液氮中保存。这种方法保存的材料经实验研究证实角膜内皮细胞具有活性【l1。3．手术方法及术后处理(1)手术时机：16例患者在入院当天急诊行眼前节球壁重建术。10例于入院后2天内施行了手术，6例在入院后3～5 d内完成了手术。(2)术前准备：局部应用0．5％氟康唑滴眼液(普芬眼液)或5％那特真眼液6次，d。口服伊曲康唑(斯皮仁诺)200mg 1次，d或静滴0．2％氟康唑注射液(大扶康)200mg 1次，d。术前30 min静滴20％甘露醇注射液250 ml。El服醋氮酰胺0．5 g，术前15min肌注止血敏0．5 g，肌注异丙嗪、氯丙嗪各25 mg。(3)手术步骤：供体植片制作：先将消毒空气从眼球的视神经注入眼内，使眼球保持一定跟内压以便操作。于角膜缘后4mm环行切开1／2板层巩膜，分离至角膜缘，用剪刀水平剪出带板层巩膜环的全厚角膜片，备用。受体植床制作：0．2％氟康唑注射液冲洗结膜囊，沿角膜缘360度剪开球结膜，分离暴露巩膜，充分止血。对于结膜组织受累明显者可作2 4 mm环行结膜切除。于角膜缘后3 mm环行切开1／2板层巩膜，向前作板层分离至角膜缘，用显微角膜剪环行剪除病变的角膜，术中尽量保留正常的房角结构，将剪下的带有环状板层巩膜的病变角膜送病理检查。在手术显微镜下尽可能清除干净房角和虹膜隐窝处的脓性渗出物。可用虹膜分离器分离虹膜表面与虹膜组织粘连较紧的渗出膜，分离后用镊子夹除。处理瞳孔区的渗出膜时一定要在粘弹剂保护下小心操作，以防止损伤晶状体。瞳孔后粘连时，用粘弹剂分离后粘连瞳孔缘，以发现并清除虹膜后和晶状体前的渗出物。最后作四个象限的虹膜周边切除。缝合：将植片置于植床上，对正位置。以时钟3：00、6：00、9：00、12：00角膜缘处可用10—0尼龙线间断缝合4针，再将移植片巩膜游离缘缝合于术眼浅层巩膜共约20 24针。用注吸针头将0．02％氟康唑注射液注人前房并彻底冲洗前房内、房角处稀薄的脓性渗出物，再以平衡盐液冲洗、黏弹剂重建前房。将球结膜前徙，用5~0丝线连续缝合于供体角巩膜缘，结膜下及球旁共注射0． 氟康唑注射液3 ml。加压包扎。(4)术后处理：①全身用药：术后立即给予0．2％氟康唑注射液200 mg静脉滴注1次／d或VI服伊曲康唑胶囊200 mg 1次／d，应用不超过21 d，如出现肝肾功能改变等并发症则减量或停用；术后使用大量止血药；VI服乙酰唑胺0．25g，每日2—3次。②局部用药：术后24 h解除绷带，早期开放点眼。应用0．5％氟康唑滴眼液(普芬眼液)或5％JJIl特真眼液频繁点眼1次／30 min。1％阿托品眼液散瞳，球结膜下及球旁注射0．2％氟康唑注射液3ml 1次／d，5—7天。易贝眼液、泪然眼液点眼4次，d。③激素治疗：术后2周内禁用糖皮质激素药物。2周后无真菌复发者给予VI服强的松50mg 1次，d，10 d后减量，维持3 6个月。局部应用o．1％地塞米松／0．3％妥布霉素混合液(典必殊眼液，美国爱尔康公司)滴眼4次，1个月后改为3次，d，持续3个月。之后逐渐减量每天1次／d，术后半年停药。若发生排斥反应，立即增加典必殊眼液的用药次数，球旁注射地塞米松注射液2．5mg次，必要时全身应用CsA治疗。(5)随访：术后1—6个月随访。术后根据缝线松弛情况择期拆线。结 果1．术后植片情况：术后半年随访时，I组植片保持透明率为75％(9／12)，反复排斥反应导致植片混浊3例。Ⅱ组植片透明率为65％(13／20)，反复排斥反应导致植片混浊4例，角膜表面广泛新生血管化3例。2．术后视力：最后1次随访的最佳矫正视力，15只眼(47％)等于或好于0．3，8只眼(25％ )等于或好于0．1，9只眼(28％ )低于0．1。3．真菌感染复发：于术后1周时Ⅱ组发生1例真菌性角膜感染复发，并形成眼内炎，最终眼球摘除。其他31例真菌感染全部控制，眼球保存率为97％。4．术后并发症：4例于术后3 d内出现前房出血，其中经1周左右的药物对症治疗，出血逐渐吸收2例，另2例行前房冲洗术。术后早期前房未形成6例，5 10 d后逐渐恢复。继发J陛青光眼3例，经药物治疗均得到有效控制。发生并发性白内障2例，半年后行白内障摘除和人工晶体植人术。发生排斥反应18例(56％)，其中I组10例，平均发生于术后2-31个月，其中经药物有效控制7例；Ⅱ组8例，平均发生于术后5．43个月，其中经药物有效控制4例。讨 论真菌性角膜溃疡常由镰刀菌和曲霉菌感染引起，多发生于农村耕作地区，有典型的眼部外伤史。近年来，其发病率逐渐呈上升趋势，已成为化脓性感染性角膜病变中主要致盲因素。真菌性角膜溃疡的典型特征为灰白色角膜溃疡，边缘模糊，周围基质有羽毛状浸润。通过角膜溃疡刮片染色而发现菌丝不难确诊。但由于目前临床上缺乏理想的抗真菌药物，加之新鲜角膜材料来源有限，致使许多真菌性角膜溃疡患者延误了治疗，溃疡范围逐渐扩大，溃疡表面的坏死组织不断溶解脱落，角膜逐渐变薄。晚期炎症常累及全角膜并波及巩膜，导致角膜穿孔、前房积脓、继发青光眼、眼内容物脱出等并发症。为挽救患眼，我们利用不同方式保存的角膜供体材料，对32例严重真菌性角膜溃疡实施了眼前节球壁重建术，通过手术彻底清除眼部病灶121。实现了眼前节解剖结构的恢复并保存了一定的视功能。本组治疗，术后仅有1例真菌复发而摘除眼球。其他31例真菌感染全部控制，眼球保存率为97％。表明本术式控制真菌感染的效果是肯定的。另外，在健康新鲜角膜材料紧缺的情况下，为了挽救患眼，选择深低温冷冻方法保存的角膜材料进行手术同样达到了控制感染，恢复眼球壁解剖结构，避免感染导致眼球摘除的严重后果。我们的经验是：严重真菌感染者由于真菌毒素刺激，瞳孔多呈中等大麻痹固定，应用药物使瞳孔缩小非常困难，但只要术前及时应用降眼压药物、充分的局部阻滞麻醉、适当力度的加压按摩眼球，术中均能获得较理想的眼内压。这不仅减少了手术中眼内组织脱出的风险，又有利于术者安全地进行前房内操作。为防止真菌向玻璃体腔扩散，术中一般不将混浊的晶状体摘除，目的是保留晶状体虹膜隔的屏障作用[31。另外，为防止真菌复发，术后早期(24 h后)即解除包扎，频繁足量应用抗真菌药物。由于排斥反应多发生在手术2周以后，因此术后2周内禁用糖皮质激素药物，以防止激素干扰宿主的炎性反应，促使真菌繁殖、复发。继发青光眼是眼前节重建术另一个主要并发症。为减少此并发症的发生，我们采用的措施是：手术前后常规给予大剂量止血药，术中角巩膜缘血管用电烙器封闭，减少创面出血机会。注意保留正常的房角结构，可用黏弹剂尽量分离房角粘连处。于四个象限行虹膜周边切除时，切口要靠近虹膜根部且范围要足够大，防止术后发生虹膜前粘连。术后眼压升高，要及时给予降眼压药物，如发现前房出血较重且伴眼压升高，经药物治疗积血吸收较慢时要及时行前房冲洗。别要注意掌握好移植片巩膜与植床巩膜创面缝合的力度和密度，因为术后早期可在某个缝合部位自然形成房水外引流通道而使眼压维持正常。故如果缝合过于疏松，滤过过强，术后早期易出现一过性浅前房或前房消失；缝合过于紧密，导致滤过不良，术后容易继发青光眼。眼前节重建术后排斥反应是难以避免的，移植片排斥反应是植片混浊的主要原因。本组真菌性角膜溃疡多为晚期严重病例，由于感染导致了前房大量的炎性反应，使血一房水屏障及免疫抑制微环境被破坏，造成前房相关性免疫偏离(ACAID)的破坏。另外，由于手术时所用供体移植片较大，植片所携带的异体抗原数目增多，加速了受体对供体抗原的免疫排斥反应的发生 。因此，为减少眼前节球壁重建术后免疫排斥反应的发生率，我们在术后早期及时应用抗真菌药物减轻炎症反应的同时，于术后2周应用较大剂量激素并相对延长用药时间，以及注重联合用药，使术后早期免疫排斥反应发生率明显减少，显著提高了手术成功率。本组术后半年随访，I组发生排斥反应lO例，平均发生于术后2．31个月，经药物治疗后，植片恢复透明7例，因反复排斥反应导致植片混浊3例。I组植片保持透明率为75％(9／12)；II组发生排斥反应8例，平均发生于术后5．43个月，其中经药物有效控制4例，反复排斥反应导致植片混浊4例。Ⅱ组植片透明率为65％(13／2o)，角膜表面广泛新生血管化3例。临床观察两组，发现利用湿房保存的新鲜角膜材料术后植片透明率较低温冷冻保存组高，但排斥反应发生程度较重，发生排斥的时间较深低温冷冻组早。这提示可能与经深低温冷冻保存后角膜的HLA—DR抗原性下降有关[6t。角膜的深低温冷冻保存技术可最大限度地维持角膜内皮细胞的活性，角膜保存时间可达数年，能随时供临床应急手术使用，但由于冷冻保存植片角缘干细胞衰竭、破坏较重，术后角膜上皮水肿、糜烂明显，较新鲜角膜组更易发生植片新生血管化，影响角膜的透明率。眼前节重建术是在患眼条件极差的情况下施行的，手术难度较大，术后并发症较多。因此，术中注意操作技巧、早期预防及处理并发症是提高手术成功率的关键。总之，利用不同方法保存的角膜材料行眼前节球壁重建术，使经抗真菌药物及其他治疗方法均无法控制的重度真菌性角膜溃疡患者得以保全眼球，为获得部分视功能争取了一线希望。参考文献1 祁辉，洪晶．全眼球深低温冷冻保存的角膜内皮细胞活性评价．中国实用眼科杂志。2002。20：707—710．2 Kenyon KR ，Kenyon BM ，Starck T ，et a1．Penetrating keratoplastyand anterior segment reconstruction for severe ocular trauma．German JOphthalmo1．1994 。3：90—99．3 李绍伟，谢立信，史伟云，等．带巩膜的全角膜移植治疗严重真菌性角膜感染．中国实用眼科杂志，2004，22：187—190．4 Chang SD ，Pecego J G，Zadnik K， et a1．Factom influencinggraftclarity．Cornea，1996，15：577—581．5 W illiams KA ，Roder D ，Esterman A ，et a1．Factom predictive ofcorneal graft surviva1．Report from the Australian Corneal Graft Registry．Ophthalmology，1992，99：403—4 14．6 A omand N，Komericki P，Radner H，eta1．Corneal langerhans cells．Behavior during storage in organ culture．Ophthalmologe，1997，94(10)：703．(收稿时间：2007-08