角膜炎

患者，中年女性。外院诊断为甲状腺眼病。曾在外院给予激素治疗眼球突出，但效果并不明显，也从未听说可以“手术治疗”。近期因眼球急性突出、眼睑闭合不全、暴露性角膜炎，视力急剧下降来诊，其实是“量变到质变”的发展阶段！急诊给予睑裂缝合避免眼球急性穿孔。综合性医院住院完成1、术前全身状态调整；2、甲状腺眼病的激素冲击治疗，减轻炎症状态，为手术创造条件；3、抢救视力，减轻眶尖压迫。激素冲击后症状虽一度有缓解，但视力无任何提高。期间带来的血压，血糖以及电解质的改变，需要高度关注。最终安排急诊入院，进行眼眶减压术。手术耗时近三小时，完成眼眶外侧壁、深壁减压，内侧壁和下壁三壁减压以及脂肪减压。术后CT显示眶腔明显扩大，视神经压迫症状明显改善，眼球充分回退，眼部充血，水肿等回流障碍极大缓解，术后一个月视力恢复到0.2，角膜既往疤痕愈合，眼睑闭合逐步恢复。针对甲状腺眼病重度者的高度警觉，未雨绸缪，需要手术的及时干预，而不是等到疾病累积到暴露性角膜炎或者压迫性视神经病变时再仓促应战。眼眶病的医生总体数量极其有限，能完成复杂手术的更少。因疾病总体数量远低于白内障、青光眼、近视、眼底病变，多数医院难以形成专业的团队和诊疗常规。对于此病在眼科、内分泌科中规范诊疗的继续教育和培训需要持之以恒。

甲状腺眼病的常见临床表现包括眼球突出、复视、眼睑退缩。随着眼球突出和眼睑退缩的逐渐加重，往往造成眼睑闭合不全，特别是夜间，引起眼表炎症和干眼。眼表炎症和干眼是Graves’病的常见表现，即使在甲状腺眼病的发病前。甲状腺眼病患者的睑裂增宽、眼球突出、瞬目频率、眼睑退缩、眼睑闭合不全、Bell’s现象缺乏等，均可能导致干眼，尤以睑裂增宽相关性最大。泪腺功能障碍和泪液渗透压升高是导致干眼的主要原因。特别严重的眼睑闭合不全、眼表炎症和干眼，可以导致暴露性角膜炎。极重度的暴露性角膜炎，会导致视力丧失，甚至是角膜穿孔而致眼球破裂，须行紧急手术。那么，甲亢突眼，如何有效的保护角膜，避免严重的并发症呢？欧洲甲状腺学会/欧洲Graves’眼眶病协作组发布的甲状腺眼病治疗的管理指南，作为指导临床工作的最重要标尺，明确要求：针对甲状腺眼病，均应遵循全程给予局部治疗的基本原则。针对干眼，基础治疗，包括每天数次给予无防腐剂的人工泪液（每天4～6次），包含长效润滑剂如眼凝胶，是需要的，不仅可以缓解因泪液分泌减少，而且可以保护眼表而缓解角膜暴露导致的眼表症状，包括异物感、流泪、畏光等。特别是针对眼睑闭合不全者，夜间涂布润滑凝胶，很有意义。对兔眼性角膜暴露，一种有效的临时治疗手段就是夜间密闭眼睑即眼球湿房。首先，眼球表面涂布厚层的高油性眼膏，如金霉素眼膏、红霉素眼膏。高油性眼膏有两个作用，一是形成眼表油脂层阻隔角膜暴露，二是抗菌作用避免角膜感染。然后，剪取可以遮盖整个眼眶区域（大小60×50mm左右）的食品保鲜膜，覆盖于眼睑。由于存在高油性的眼膏，食品保鲜膜可以跟眼睑皮肤紧密的贴敷，彻底阻隔空气，避免角膜暴露性损伤。针对甲状腺眼病，特别是炎症活动的早期眼睑闭合不全，或者是康复性手术后水肿期，眼球湿房是必不可少的保护性措施。

一旦发生细菌性角膜炎，请及时就医，规律、规范用药，切不可自行在家治疗。1.检查：除了常规的裂隙灯，眼前段拍照，眼部b超，角膜共聚焦等检查，医生还会给与角膜病灶刮除物的培养、涂片、药敏等检查明确致病菌及有效的药物。2.治疗治疗则根据病情选择局部甚至全身抗细菌、抗炎的药物，必要时还可能需要做治疗性角膜移植、结膜瓣覆盖等手术治疗。常见局部抗生素滴眼液：左氧氟沙星滴眼液/眼膏、妥布霉素滴眼液/眼膏。妥布霉素滴眼液和眼膏的安全性是最高的，婴幼儿也可以使用。但是对于中国主要角膜炎菌群，妥布霉素抗菌效果不如左氧氟沙星。其实，左氧氟沙星在临床中必要时也会用于低龄儿，也很安全，只是临床安全数据相对较少。所以，假如患有角膜炎，遵医嘱即可。而日常常用的，红霉素眼膏、金霉素眼膏由于抗菌力低且目前大多菌都对其耐药，对于已经明确的感染通常治疗效果微弱。

文章来源：中华检验医学杂志,2022,45(1):14-23.摘要感染性眼病是发展中国家重要致盲原因之一，病原微生物检查是感染性眼病诊断的金标准。由于眼部组织取材困难、标本量少，实验室诊断阳性率偏低，严重影响疾病的诊断和预后。我国大多数医疗机构感染性眼病实验室诊断能力不足，缺乏眼部微生物检测的标准化方法。为此，北京医学会检验分会组织专家和相关课题组通过讨论和临床验证，总结出适合我国眼科临床实践的病原学诊断路径，形成感染性眼病实验室诊断专家共识。该共识从常见感染性眼病临床表现和送检指征入手，规范眼部标本采集、转运、质量评估的方法和流程；强调眼科医师应与微生物检验人员充分配合，正确选择适宜的微生物检测方法，提倡床旁接种，同时针对刮片细胞学检查、传统微生物培养、棘阿米巴培养以及核酸检测、宏基因组测序等技术提出建议。感染性眼病是由病原微生物感染眼球组织及其附属器（结膜、角膜、前房、玻璃体、睑缘及泪器等），导致局部组织损伤、功能破坏，进而引起视力下降的一类致盲性疾病［1］。由于受卫生条件及医疗水平的限制，这类疾病始终是中低收入国家的高发病。我国感染性角膜炎发病率为发达国家（约0.04%）的5倍，达到0.192%［1, 2, 3］；手术源性感染性眼内炎也有上升趋势，基层白内障术后感染性眼内炎发病率高达0.11%［4］，几乎是发达国家的10倍（0.012%~0.053%）［5, 6, 7, 8］。然而，我国大多数医疗机构感染性眼病微生物检验能力不足，缺乏有可靠病原学证据的临床经验。2018年北京医学会检验分会组织有关专家就此问题进行专项讨论，借鉴国内外先进的眼科病原学检验手段，建立适应于综合医院开展该项工作的标准化方法。在此基础上，北京医学会检验分会委托北京市眼科研究所及首都医科大学附属北京同仁医院开展相关临床验证工作。经过3年努力，分析整理1256例不同类型感染性眼病诊疗数据后，总结出适合我国眼科病原学诊断路径、技术手段及应用场景，形成如下专家共识。一、常见病原体及送检指征眼科临床检查及微生物实验室检查是感染性眼病诊断不可缺少的2个重要组成部分，因此在实验室诊断过程中，检验医师需清楚地了解样本来源及患者临床表现，以便对眼各个部位可能存在的病原体及不同类型眼部感染可能相关的微生物作出初步判断。为此，本共识首先简要介绍眼的解剖（图1），使检验医师在了解眼解剖基础上，明确取材部位及标本来源；其次，详细介绍常见感染性眼病送检指征及具体检查内容（表1），建立病原学诊断路径（图2）。1.感染性结膜炎：结膜暴露于外界环境中容易发生感染性结膜炎，结膜充血及分泌物增多是其典型的临床特征，多数结膜炎无需进行微生物检查。但对于流行性、难治性、复发性或常规治疗无效的感染性结膜炎，结膜刮片、培养或核酸检测对其诊疗具有重要意义［9］。感染性结膜炎常见的病原体有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、其他α-溶血性链球菌、肠杆菌目、不动杆菌属、棒状杆菌属、腺病毒（儿童3、7型；成人8、11、19型）、单纯疱疹病毒（1、2型）、柯萨奇病毒A24型及肠病毒70型等。A~C血清型沙眼衣原体可引起沙眼性结膜炎，D~K血清型沙眼衣原体可引起包涵体性结膜炎［10, 11］。2.感染性角膜炎：感染性角膜炎多由病原微生物侵入角膜引起，对拟诊化脓性角膜炎（细菌、真菌、阿米巴感染）者需通过实验室检查进行确诊［12］。而对于非化脓性（病毒性）角膜炎者，可依靠反复发作的病史及角膜病变特点进行临床诊断。由于角膜病灶取材量少，标本应立即进行涂片染色镜检或床旁微生物接种；除常规角膜刮片和培养外，还可选择进行病原体核酸检测。细菌性角膜炎以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、铜绿假单胞菌（隐形眼镜）及肠杆菌目细菌等感染为主［13］；非典型分枝杆菌（龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌）较为少见，一般见于创伤后或屈光手术后的患者。病毒性角膜炎以单纯疱疹病毒（1、2型）、水痘-带状疱疹病毒、柯萨奇病毒A24、肠道病毒70感染为主，另外埃博拉病毒和虫媒病毒感染（寨卡病毒、登革热和基孔肯雅病毒）可引起轻度角膜炎［14］。真菌性角膜炎常发生于植物外伤或有眼表慢性疾病的患者中，常见的丝状真菌有镰刀菌、曲霉菌、丝孢菌属、拟青霉属、支顶孢属和弯孢菌属等。在免疫功能低下的患者中，可出现念珠菌、隐球菌引起的角膜炎［15］。寄生虫性角膜炎罕见，以棘阿米巴原虫感染为主，另外还有微孢子虫、变形虫及蝇蛆幼虫所致的角结膜炎［16］。3.感染性睑缘炎：睑缘出现如下体征之一可疑诊为感染性睑缘炎。（1）睑缘充血、睫毛脱落，睫毛基底部见小脓疱、鳞屑或袖套样物质；（2）对于经验性治疗无效的前部睑缘炎患者可进行睑缘分泌物培养［17］（需氧及厌氧培养同时进行）；（3）对于睑板腺功能障碍或眼部红斑痤疮患者，睫毛有袖套样改变时，需进行睫毛螨虫显微镜检查，涂片和培养有助于发现病原菌。常见病原体有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、痤疮皮肤杆菌、酵母菌（皮屑芽孢菌）、毛囊蠕形螨（睫毛根部）、蝇蛆幼虫及阴虱等，注意区别正常菌群［18］。4.感染性泪道炎：泪液的排出系统称为泪道，出现如下体征可拟诊为泪道感染，如泪溢、内眦部黏性分泌物，泪小点或泪囊处红肿，挤压泪小点或泪囊后可见脓性分泌物溢出。经验性治疗无效的泪小管炎或泪囊炎并发角结膜炎或眶蜂窝织炎患者，需进行泪道分泌物细胞微生物学检查［19］。常见病原体有放线菌科属（放线菌属和诺卡菌属最常见）、肺炎链球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌及革兰阴性杆菌等。泪道真菌（曲霉菌、链格孢霉、念珠菌、枝顶孢属）感染较罕见［20］。5.感染性眼内炎：特指微生物在眼内引起的感染，进展迅速，属临床急重症致盲性眼病，包括眼内炎（细菌、真菌）、病毒性眼内炎、寄生虫性眼内炎等。感染性眼内炎常合并开放性眼外伤、内眼手术史、糖尿病、器官移植、长期免疫抑制剂使用史。表现为眼红、眼痛、流泪、视力下降，睫状充血、房水闪辉、房水浮游细胞乃至前房积脓、瞳孔后粘连、玻璃体明显混浊、视网膜前绒球样混浊等［21］。外源性眼内炎常见于术后感染和眼外伤（特别是白内障和青光眼术后），常见病原体包括葡萄球菌、肠球菌、链球菌、肠杆菌、非发酵菌、需氧芽孢杆菌、曲霉菌、镰刀菌、暗色真菌等，表现为多病原体混合感染，其中凝固酶阴性葡萄球菌易造成急性感染，痤疮皮肤杆菌是慢性感染最常见原因，警惕高毒力肺炎克雷伯菌的眼内感染，假单胞菌与丝状真菌少见［22］。内源性眼内炎多来自血源性感染，常见病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、α-溶血性链球菌、分枝杆菌、酵母菌、丝状真菌、肠球菌、乏养球菌、颗粒链菌、流感嗜血杆菌、韦荣球菌、普雷沃菌、念珠菌等。视网膜炎以病毒感染为主，包括单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、带状疱疹病毒、EB病毒等［23］。虹膜、睫状体和/或脉络膜的炎症可与细菌来源（伯氏疏螺旋体、梅毒螺旋体、分枝杆菌、钩端螺旋体、巴尔通体）、病毒来源（疱疹病毒、巨细胞病毒）或寄生虫来源（弓蛔虫、弓形虫、盘尾丝虫、囊尾蚴）的全身性或局部性感染有关。刚地弓形虫是脉络膜视网膜炎的元凶，是感染性后葡萄膜炎的主要原因［24］。二、标本采集及质量评估（一）标本采集及转运原则参考2018年美国微生物实验室操作指南、2021年美国眼部感染临床微生物实验室实用指南以及2021年欧洲微生物手册制定如下规则［25, 26］。1.强调“即刻送检、即刻涂片、床旁接种”原则，尤其需进行厌氧培养的标本；若难以实现即刻接种，则需室温保存，标注采集时间。标本采集、储存、转运方法见表2。2.用于培养的标本原则上需同时进行细胞微生物学检查；用于PCR的标本，需避免滑石粉、荧光素钠和眼部麻醉剂的使用。3.由于眼部标本较为珍贵且标本量少，医生应告知实验室具体检测项目及优先次序。4.结膜分泌物应双眼取材并在申请单注明眼别、部位，以便于结膜囊正常菌群的分析。5.角膜溃疡标本应由具有临床经验的眼科医师或眼科技师在裂隙灯显微镜下使用无菌刮铲或无菌手术刀片轻柔刮取，即刻涂片并床旁接种。角膜组织和活检标本建议使用无菌剪刀或手术刀片切碎后再行接种；眼内标本（房水或玻璃体）需手术取材，使用原液进行涂片、接种。6.眼内液包括房水和玻璃体液，有创性眼内液检测，仅适用于高度怀疑的感染性眼内炎患者，须由有经验眼科医师在无菌环境下采集。操作前需用抗生素（如氧氟沙星、妥布霉素）滴眼液点眼，表面麻醉后皮肤消毒、聚维酮碘结膜囊冲洗。房水取出量以0.05~0.1ml为宜，玻璃体灌洗液则需离心（800转/min×10min，离心半径10cm）后取沉淀涂片或甩片后显微镜检查或微生物培养，也可使用0.22μm无菌过滤器过滤，将过滤膜进行细菌和真菌培养。房水或玻璃体标本，可注入无菌EP管中进行转运，也可将注射器连带针头及针帽，置于密闭标本转运箱中快速转运。7.隐形眼镜或与眼外伤相关异物也可进行微生物检测，但其培养结果需根据病情谨慎解释。（二）标本质量评估眼部标本不建议拒收，即使标本量少、转运超时，仍要尽可能完成检验，及时与临床医生沟通，争取二次送检。标本评估应遵循如下原则。1.刮片标本评估：进行刮片细胞微生物学检查的标本，如分泌物、脓液或坏死组织应制成均匀薄层涂片，直径约10mm。除玻璃体灌洗液需离心后取沉淀或甩片外，其余均应使用原始标本。（1）组织标本评估：载玻片上肉眼可见分泌物、脓液或坏死组织薄层平铺，不形成组织细胞堆积。（2）角膜刮片评估：角结膜病灶及周围脱落或炎性细胞数量须≥1级。国际上将刮片细胞数量（显微镜下可见到的所有细胞）分为4级，即以低倍镜（LP）下细胞计数为准，0级：≤10/LP，1级：11~50/LP，2级：51~100/LP，3级：101~1000/LP，4级：>1000/LP［27］。其他组织标本（如房水和玻璃体等）也可参照此标准。2.培养标本评估：包括标本采集前是否使用抗菌药物、抗菌药物种类及时间；采集方式、转运装置、采样量；是否床旁接种、是否在2h内送达实验室；申请检查项目的适宜性等。由于不建议拒收标本，因此对评估不合格的标本需在结果报告中进行描述。三、实验室检查（一）刮片细胞微生物学检查对于感染性眼病实验室诊断，除睫毛螨虫、阴虱或结膜吸吮线虫外，在培养、核酸及免疫学检测之前均应进行细胞微生物学检查，强调从病理学角度重视眼部刮片细胞学检查。刮片染色方法选择取决于临床拟诊及疑似的病原体类型。常用的染色方法包括姬姆萨染色、革兰染色、荧光染色和抗酸染色等。常用染色方法及检查对象见表3。1.姬姆萨染色：用于组织病理及病原体形态学检查，是眼科最常用的染色方法。根据病原体形态特征及排列方式可对细菌、包涵体、真菌、阿米巴等微生物进行鉴别，眼部常见病原微生物姬姆萨染色后显微镜下特征见表4。姬姆萨染色也可对病灶处的角结膜上皮细胞、炎性渗出细胞（中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、单核吞噬细胞、浆细胞及肥大细胞等）以及特殊组织细胞进行观察。按照炎性细胞所占比例可判断感染还是非感染，急性感染（中性粒细胞为主）还是慢性感染（淋巴细胞增多）；同时，不同微生物感染周围炎症细胞类型有所差异，如棘阿米巴感染可出现嗜酸性粒细胞浸润；衣原体感染急性期以中性粒细胞浸润为主，病毒感染则以淋巴细胞浸润为主，可出现细胞内包涵体。2.革兰染色：镜下描述同常规微生物检查。根据菌体形态（杆菌、球菌、球杆菌）、染色特性（阳性、阴性或不确定）、排列方式（成双、成堆或散在，短链或长链等）、白细胞吞噬等因素判断。如涂片见到大量中性粒细胞，细胞内外可见革兰阳性双球菌、呈矛头样相对排列、有厚荚膜，可报告疑似肺炎链球菌［28］。3.荧光染色：利用荧光素标记的几丁质酶可特异性结合真菌细胞壁的多糖及几丁质，5min内快速判断标本中是否含有真菌成分。组织背景为均质黑色或弱蓝色荧光，真菌细胞壁则呈亮蓝紫色或明亮荧光蓝，容易识别菌丝或孢子形态、结构、菌丝密度等［29］。因棘阿米巴包囊同样含几丁质成分，包囊也可呈淡染的蓝绿色。荧光染色可显著提高对真菌、微孢子虫和棘阿米巴诊断的敏感性，但需注意拭子棉纤维以及任何含纤维素或几丁质的其他物质可能会造成假阳性。4.抗酸染色及弱抗酸染色：抗酸染色可对眼部抗酸菌，主要包括结核分枝杆菌（M.tuberculosis，MTB）、非结核分枝杆菌（nontuberculoausmycobacteria，NTM）进行检测。疑似诺卡菌感染或微孢子虫可使用弱抗酸染色，菌体或虫体呈粉红色着染为阳性。5.湿片法：常用的方法有生理盐水湿片法和KOH湿片法，其中生理盐水湿片法主要用于棘阿米巴滋养体和包囊的活体观察，尤其适用于观察滋养体的运动情况。棘阿米巴滋养体在角膜组织间移行，呈不规则、易变化等特点，其胞质内富含颗粒物质，可随滋养体的变形而运动。囊前期包囊双层囊壁尚未形成，胞质内含有均匀的较粗大颗粒状物，较活跃，不停颤动。成熟包囊具有内外囊壁双层结构。空囊则呈皱缩状、无内容物，常见于抗阿米巴治疗后。KOH湿片法也可用于丝状真菌的观察，将采集的标本混匀涂于滴有10%~20%KOH溶液的清洁载玻片上，加盖玻片，过酒精灯火焰2~3次，冷却后低倍镜观察。KOH可消化组织细胞，使真菌菌丝清晰可见。6.寄生虫检查：除棘阿米巴原虫外，常见眼部寄生虫还包括结膜吸吮线虫、睫毛的螨虫及阴虱。结膜吸吮线虫生长于结膜囊内，裂隙灯下可见白色线头样虫体蠕动，镊子取出光学显微镜下进行观察。螨虫位于睫毛毛囊内，光学显微镜下（100倍）寻找蠕形螨成虫、幼虫或虫卵。阴虱常生长于睫毛毛根及毛干，裂隙灯下剪除或拔取睫毛后光学显微镜下观察成虫及虫卵，容易诊断。（二）传统微生物培养1.培养基：眼部微生物常规培养包括需氧、兼性厌氧、厌氧及真菌培养等，必要时可增加微需氧及分枝杆菌培养。常用培养基包括哥伦比亚血琼脂、巧克力琼脂，必要时增加麦康凯、沙保罗、马铃薯及厌氧血琼脂培养基。强调厌氧培养的重要性，同时眼微生物医/技师需与临床医师密切沟通，对来之不易的标本尽可能全面进行有助于诊断的检验项目。2.培养条件：生化培养箱适用于不同温度下生长的细菌及真菌的培养，一般情况下，细菌培养温度34~36℃，2~5d；真菌培养温度27~29℃或34~36℃，7~30d。细菌培养的环境包括需氧、厌氧（厌氧袋、厌氧罐及厌氧手套箱），5%~7%CO2培养箱，微需氧等；除常规哥伦比亚血琼脂培养3~5d外，分枝杆菌的生长需要罗氏或米氏7H10培养基以及BACTECMGIT培养系统，7d后观察生长情况，培养最长需56d。眼部真菌适合马铃薯葡萄糖琼脂培养基或沙氏培养基斜面，每日观察，刮片/涂片呈阳性但培养为阴性、怀疑罕见或生长缓慢真菌应延长观察期至4~8周。3.关于增菌：眼部感染标本不建议增菌，尤其来自与外界相通部位分泌物，如结膜、泪道、泪囊。术中取材的房水、玻璃体液及角膜等可进行增菌。4.微生物鉴定：基于菌落的生化试验、自动化仪器及MALDI-TOF质谱是目前常用的鉴定手段，后者无论针对细菌还是真菌均可实现快速鉴定。必要时可选用rDNA（16S、18S或28S）及ITS/D1D2测序技术进行鉴定。5.抗菌药物敏感实验：国内基本选择临床实验室标准化协会（clinicalandlaboratorystandardsinstitute，CLSI）标准［30］，但眼科多局部用药，其局部暴露剂量远高于血清药物浓度，抗菌药物敏感实验（antimicrobialsusceptibilitytesting，AST）结果仅供参考。对外眼标本，有时无法鉴别分离菌株为共生菌群、污染或感染真正病原体，除凝固酶阴性的葡萄球菌（非路邓葡萄球菌）和类白喉棒状杆菌外，对单一微生物纯培养或培养出2种优势病原体，需行鉴定和AST（金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌无论菌落多少，均应行鉴定和AST）。相较之下，内眼标本应作为无菌部位处理，任何培养阳性病原体皆需鉴定和AST。如果CLSI缺少某种抗菌药物的判定标准，可参考本地流行病学结果用药。（三）棘阿米巴培养及鉴定棘阿米巴性角膜炎多由棘阿米巴原虫感染所致，偶有耐格里属感染的报道。角膜棘阿米巴原虫的培养常规选择Page非营养琼脂培养基，其固体培养基可在100ml液体培养基中加入1.5g琼脂。在使用Page非营养琼脂培养基前，应在其琼脂表面涂布活的或灭活的大肠埃希菌菌液，标本点种于琼脂中心，置于湿盒内28℃孵育，每天观察，至少观察至第10d。棘阿米巴可自琼脂表面接种部位生长并向四周移行，产生不规则轨迹，培养1d即可在显微镜下观察到，接种5~10d后可通过肉眼观察发现琼脂表面出现菲薄波纹状改变，低倍镜下见到小圆形或多边形壁厚包囊，折光性强；滋养体呈圆形、椭圆形、不规则等形态，并向四周移行觅食，所以接种部位的远端则以滋养体居多。用小刀片切取一片表面琼脂，在显微镜的油镜下观察，可清晰分辨出棘阿米巴滋养体和包囊的形态、结构。因抗阿米巴药物有限，临床上无需常规开展抗棘阿米巴药物敏感试验，在新药研发时可采用微量稀释法。（四）核酸检测目前尚无国家药品监督管理局批准的眼部标本核酸扩增检测试剂，大部分核酸检测采用实验室自行建立的方法，对常规培养阴性的标本，核酸检测成为诊断病毒性角膜炎、葡萄膜炎和视网膜炎的主要手段。利用实时定量PCR（quantitativereal-timePCR，qPCR）技术检测腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、EB病毒和弓形虫等病原微生物已在业界达成共识［31, 32］。该方法特异度和敏感度较高［33］，可通过拷贝数评估感染现状和治疗效果，其阳性预测值和阴性预测值优于传统微生物检测方法［34］。qPCR技术适用于急性感染期，恢复期或一过性感染，可出现假阴性结果［35］。此外，可利用16SrDNA和18SrDNA测序技术提高检出率。2017年，荧光原位杂交技术（flourescenceinsituhybridization，FISH）首次用于眼科，利用葡萄球菌特异性分子肽核酸（peptidenucleicacid，PNA）探针进行肽核酸荧光原位杂交（PNA-FISH），20min即可实现眼内液病原体检测［36］。近期，有研究扩大了FISH与PNA探针的应用范围，可快速检测眼内炎或角膜炎的常见细菌和真菌病原体（敏感度97%、特异度100%）［37］。对核酸检测标本，无菌取材后，应立即放置于封闭的灭菌容器中（如耐低温的冻存离心管）。对于需检测RNA的标本，应放置于冰盒内送至实验室，48h内完成RNA的提取；需检测DNA的标本，可常温保存，但不能超过72h，否则需-20℃或-80℃低温保存；另外避免标本反复冻融对蛋白样品的破坏。对于眼部无菌标本，常规检验无法满足实验室诊断时，可选择宏基因组下一代测序技术（metagenomicsnextgenerationsequencing，mNGS）。该技术的无偏倚性使其成为未知病原体识别的重要手段［38］。有研究表明mNGS诊断眼内炎的敏感度为88%，在鉴定未知低丰度微生物时，mNGS灵敏度优于其他方法［39］。但mNGS受标本量、标本处理、核酸提取、文库制备及测序深度的影响，结果的准确性和特异度有待临床进一步验证。非无菌部位眼科标本可检测出多种微生物，临床上难以判断其是否致病。尽管mNGS存在局限性，但目前仍是眼科难培养病原体的检测手段之一。（五）免疫学检测继发于全身感染的视网膜炎或葡萄膜炎患者可进行血清学检查，如梅毒螺旋体、刚地弓形虫和伯氏疏螺旋体等的诊断。血清、房水、玻璃体液及泪囊分泌物均可进行病原体（包括疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫、梅毒）特异性抗体和总IgG检测，方法包括酶联免疫吸附试验（enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA）、免疫荧光法（immunofluorescenceassay，IFA）及免疫印迹法（immunoblottingtest，IBT）等。标本采集时机对结果解释非常重要，当IgG抗体恢复期较初期增高4倍或显著增高，且急性期显著增高可判断为阳性。有文献报道初次感染弓形虫后，IgM和IgA在感染后7~14d达高峰，IgG在感染14~21d开始上升并持续较长时间。IgM阳性对早期感染的诊断具有一定意义，IgG恢复期4倍高于急性期有回顾性诊断意义。通过计算Goldmann-Witmer（GW）系数，可辅助判断眼内该特异抗体是眼内原位产生，还是因为血清渗漏出现的假阳性。系数≥4表示局部抗体的产生，系数<2表示局部抗体的缺失，2~3取决于临床情况［27］。另外，抗体的检测与患者的免疫状态有关，免疫功能正常者若血清学检测结果阴性可排除感染；而免疫功能低下者，其抗体合成能力有限，出现假阴性需谨慎解释免疫学结果。抗体的产生还与自身抗体、补体及免疫抑制剂使用有关，因此结果解释必须结合临床。多项研究证实，联合应用GW系数、免疫印迹法和PCR，诊断的特异度高于99%。四、报告要求眼科微生物检测报告包括标本信息、标本处理方法、质量评估及微生物检验（显微镜检查、微生物培养、鉴定和药敏实验）结果。基于中华医学会检验医学分会2017年制定的细菌与真菌涂片镜检和培养结果报告规范专家共识（简称2017细菌真菌报告共识）［40］，结合本共识提出如下眼科微生物检验报告要求。（一）标本信息及处理方法常见感染性眼病标本类型包括结膜囊分泌物、角膜病灶刮取物、睑缘或泪道分泌物、前房房水、玻璃体等，送检标本时须准确标注取材部位及取材方式，如术中取材、床旁接种、拭子转运、送检时间等，同时需注明标本处理方法，如离心沉淀、甩片、研磨等，以及涂片染色和培养方法。（二）标本质量评估结果按照前述方法进行。注明标本是否合格，不合格标本须注明原因。目前国际上没有房水和玻璃体标本的质量标准，可按照角结膜标本的标准执行。由于取材不易，即使标本量少也不推荐拒收，可在报告单上注明其对结果可能产生的影响。（三）显微镜检查报告1.微生物学报告：若涂片未发现微生物，则报告：某种染色未见细菌、真菌及寄生虫；如果阳性，则报告：某种染色可见细菌或真菌或寄生虫，描述菌体特征、数量及周围细胞学变化，并进行初步诊断。（1）细菌特征描述应包括染色后菌体形态（杆菌、球菌、球杆菌）、染色特征（阳性、阴性或不确定）、排列方式（双球菌、葡萄状、四联等）。菌体数量建议使用2017细菌真菌报告共识中半定量的报告方式，即油镜（×1000）观察，每视野≤1个细菌，记为+；1~5个细菌，记为++；6~30个细菌，记为+++；>30个细菌，记为++++［40］。给出初步疑似病原菌。（2）真菌应分别叙述孢子和菌丝的形态、位置、大小、排列以及着色性等，菌丝要区别真假菌丝。对形态特征典型的菌丝和孢子，可报告疑似微生物；如发现酵母样孢子和假菌丝，可报告查到酵母样真菌孢子及假菌丝；姬姆萨染色发现长丝状菌丝、有隔，分枝呈45°，可报告查到真菌菌丝，有隔、45°分枝，疑似曲霉菌等。（3）通过姬姆萨染色或生理盐水湿片可观察棘阿米巴原虫的滋养体、包囊前期、包囊及空囊4个阶段，在报告中应详细描述原虫的形态特征，参考细胞计数方法描述原虫的数量。对螨虫，可报告多少只（数量）成虫、幼虫、虫卵/高倍视野。其他寄生虫可进行虫体描述，给出初步诊断。2.细胞分类：除描述微生物特征外，还应报告细胞分类，如角结膜上皮细胞、色素上皮细胞、炎性渗出细胞（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核吞噬细胞、淋巴细胞及浆细胞等）及特殊的组织细胞等。同时还应报告炎性细胞与病原体之间的关系。建议图文报告，给出初步拟诊。3.细胞计数：每油镜视野下，≤1个细胞，记为+；每1~5个细胞，记为++；6~30个细胞，记为+++；>30个细胞，记为++++［40］。4.显微镜检查结果报告：建议进行快速报告模式，一般报告建议在2h内发出，复杂报告不应超过4h发出。对重要病原（如疑似蜡样芽孢杆菌或镰刀菌等），报告建议走危急值。（四）培养及药敏报告1.培养阳性的报告：对培养阳性的标本，需参照标本来源进一步确定是否为致病微生物。结膜、睑缘等部位有正常菌群定植，免疫力低下时定植菌也可导致感染；角膜、房水及玻璃体等部位通常无菌，分离到的任何微生物应考虑病原体感染的可能［41］。此外，看到革兰阳性粗大杆菌应及时（2h内）给出报告，提示临床（用药应覆盖蜡样芽孢杆菌）。最后培养结果需结合标本质量、镜检和临床拟诊进行综合判断。2.培养阴性的报告：对于培养阴性的标本，无论是有菌部位还是无菌部位均应报告“经多少天某种方法培养，无菌生长”。如果报告发出后培养仍在继续，则在报告单上写明“培养将继续进行多少天，此报告为初级报告，最终结果多少天后查询”。3.疑似污染的报告：对疑似污染的分离株，应认真查找污染来源，如果最后确定为实验室内污染菌，结果不应回报临床；如果该菌为实验室外污染菌，又难以确定污染来源，则需与临床医生进行沟通，如实填写“经多少天某种培养，发现某种菌生长，因无法区分污染和感染，建议二次送检”。4.混合感染的报告：对于混合感染（即分离到2种及以上微生物），可能涉及细菌、真菌及寄生虫（如阿米巴）多重感染，尤其泪器感染常有多种细菌共存。混合感染报告的出具应根据标本特征、结合临床综合判断。5.药敏报告：眼部细菌药敏报告需注明各类抗菌药物对待测菌种的药敏判定标准（即折点），如缺乏折点或借用其他菌种、文献的折点，应备注说明。同时在报告中还应给出本实验室所用标准的版本号和出版时间。眼部细菌药敏实验包括MIC法和纸片扩散法，因此药敏报告应给出MIC的数值或抑菌圈直径，同时根据折点进行结果解释。（五）其他免疫学检查多为定性试验，需注明方法学类型。特异性核酸扩增有qPCR和定性PCR，按说明书要求报告。mNGS对常规检查阴性的病原微生物有诊断价值，条件致病菌应在微生物专家指导下解读。五、小结眼科医生在申请检查项目前应全面评估眼部病变情况，根据临床拟诊选择染色及培养方法。如果出现刮/涂片结果与培养不一致时，实验室人员应及时与临床医生沟通。如果脓性标本培养阴性应考虑多种因素影响，如取材、转运方式、转运周期、抗生素使用、麻醉剂的影响、特殊病原体等。在此，强调眼科医师应与微生物检验人员充分配合，正确采集标本，提倡床旁接种。实验室应建立满足眼科病原体检验技术平台，除传统培养外应具备核酸、抗体和特殊染色的检测方法，补充病毒、非典型病原体及寄生虫等检查内容。常用抗菌药物敏感试验折点并不适合眼科局部用药，多数情况仍需依靠医生经验或结合当地流行病学数据。

长在眼周和头顶上的带状疱疹，属于三叉神经带状疱疹。不仅可以引起非常剧烈的神经痛，还可以引起角膜炎、结膜炎。患者会觉得眼睛磨得疼、畏光，睁不开眼睛。图中这位阿姨患右眼带状疱疹二十多天。右眼疼痛、难受，睁不开，还伴有比较严重的神经痛。经过两次靶向神经修复治疗后，眼睛即可以睁开。六次治疗后眼睛完全恢复正常，神经痛也消失了。在上眼皮完全抬不起来的眼带状疱疹患者中，还有一种更为严重的情况就是动眼神经也受到了损伤。动眼神经麻痹造成上眼皮下垂。这也会对视力造成不小的影响，甚至变成长久的后遗症。这种情况经过我们采用靶向性的神经修复治疗后，也能够使上眼皮重新抬起来。

角膜炎和结膜炎只有一字之差，但是这两种疾病的发病机制和症状却大不相同。今天就来教大家如何让分辨眼睛的角膜炎和结膜炎，让你们治疗不走弯路。1.问：朱教授：角膜炎和结膜炎的症状是什么？答：角膜炎与结膜炎都是眼科常见疾病,二者在结构上是唇齿相依的，二者都是透明的，只是结膜内有丰富的血管。它们也相互影响的。但是两者之间还是有本质区别的。角膜炎发生在眼睛的黑眼球部位,结膜炎发生在眼睛的白眼球表面和眼皮内表面。二者的炎症可以相互波及，这种情况诊断为角结膜炎。眼结膜血管比较丰富，如果出现炎症，除了黑眼珠，眼睛都是鲜红的，眼睛会有异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪。丰富的血管提供了丰富的抗体和免疫细胞，可以快速的消灭病毒、细菌或霉菌。结膜炎治疗好后一般很少复发，少数的可以成为慢性炎症，一般不会影响视力。而角膜透明没有血管，出现炎症时一般不会直接刺激血管，通常红肿现象不显著。但角膜有大量神经，比较敏感，眼痛、畏光更明显，睁不开眼、流泪、眼睑痉挛的症状。因为没有丰富的血液供应，清除对抗病毒细菌的能力有限。病毒也极易潜伏到神经纤维中，容易复发。角膜还具有屈光性，炎症会让角膜的屈光性受到影响，出现视力下降的情况。2.朱教授，如果得了角膜炎、结膜炎该如何治疗呢？答：角膜炎、结膜炎都需要抗感染抗炎治疗,例如常用的抗细菌的有左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液、氯霉素滴眼液等。抗病毒的有更昔洛韦、阿昔洛韦等滴眼液。但是角膜炎患者还需要加用促进角膜修复的药物,例如重组牛滴眼液、小牛血等。如果没有得到任何治疗，靠自己的防御作用，二种炎症都有可能自限自愈，结膜炎可以彻底修复，不留明显的后遗症。角膜炎修复后可能会留下疤痕，疤痕在透明的角膜上留下了混浊痕迹，从而导致视力异常。医疗干预有效的治疗，可以大大的缩短病程，减少和预防并发症。结膜炎治疗痊愈后,一般没有后遗症,但如果病人本身有干眼会加重干眼。而角膜炎有可能在角膜上遗留瘢痕,引起角膜混浊而造成视力下降，还有病毒感染导致角膜的炎症，容易复发，复发发作后会造成严重的视力障碍，需要进行角膜移植手术。

盘状角膜炎是角膜基质的炎症，是由于病毒感染引起的自身免疫性反应所造成的，需要使用抗病毒的眼药水与激素类的眼药水进行联合治疗。盘状角膜炎发生后患者会出现视力的明显下降、流泪、畏光、眼睛疼痛等症状，裂隙灯显微镜观察可以看到角膜基质中出现圆盘状的浑浊、水肿，一旦出现典型的症状就可以确诊为盘状角膜炎。需要点抗病毒的滴眼剂，例如常用的有更昔洛韦滴眼剂、阿昔洛韦滴眼剂，角膜上皮完整的话同时还需要点激素类的眼药水，比如氟米龙滴眼剂来迅速消除角膜基质的水肿，可以同时用妥布霉素地塞米松滴眼剂、醋酸泼尼松龙滴眼剂等。