胶质瘤

复发儿童脑干弥漫内生型桥脑胶质瘤（DIPG）的再程放疗儿童(DiffuseIntrinsicpontineglioma,DIPG)治疗研究进展放疗在儿童弥漫性浸润性脑桥胶质瘤（DIPG＆DGM）的应用郑州市肿瘤医院/郑州三院放疗科主任王刚教授和血液科主任王羽教授来我科参观交流儿童肿瘤及白血病放疗1例（男/2岁+）桥小脑角复发性BOCR内部串联重复中枢神经系统肿瘤（WHOⅢ级）2次术后辅助放疗儿童脑干DIPG概述是儿童脑干胶质瘤的最常见的一种类型，占80%，绝大多数发生在桥脑但可累及中脑和延髓，有时肿瘤较大时MRI分不清发生部位，恶性程度高异质性强，侵袭性强，病理多为高级别胶质瘤，WHO4级。儿童脑干胶质瘤的发病率为每年0.60/10万人，罕见脑肿瘤。英国、加拿大每年大约30例新发，美国每年大约有200-300例新发。中国发病率及每年发病人数目前尚无官方统计数据。(1000-1200例?)。儿童发病年龄多在5-10岁之间，男女发病率无性别差异。儿童DIPG预后极差，自然生存期3-4个月，中位生存期仅为9-12个月左右，2年生存率不到10%，5生存率低于1%，几乎为0。手术在DIPG治疗中的角色:不改变总生存外科手术(活检术或脑室腹腔分流术)，不是/不能切除术，不能改变总生存，且存在安全性风险，但是可以取得手术标本，获得肿瘤组织的分子病理信息，为生物基础研究和药物研发提供方向。DIPG可以不依靠病理，依靠典型影像MRI诊断的脑干胶质瘤80%左右病理为“弥漫中线胶质瘤，H3K27M突变型药物在DIPG治疗中的作用:不改变总生存单独使用几乎无效，或疗效不确定，个案报道或回顾性研究，临床试验研究集中在联合放疗提高放疗敏感性，与单纯放疗对比，没有改变OS。1.化疗:放疗前化疗、同步放化疗、序贯放化疗替莫唑胺、顺铂、拓扑替康、长春新碱、依托泊苷、环磷酰胺、洛莫司汀、干扰素、干细胞移植等。2.给药途径:全身+瘤体内注射3.免疫:PD-1抑制剂、CTLA4抑制剂、肿瘤疫苗、GD2、CAR-T细胞等4.靶向:EGFR-TKI:吉非替尼、厄洛替尼、尼妥珠单抗等VEGFR:贝伐单抗、安罗替尼等BRAF抑制剂:维罗非尼、依维莫司等5.溶瘤病毒:6.CDK4/6抑制剂:7.PARP1抑制剂(奥拉帕尼、尼拉帕尼、维利帕尼)儿童脑干DIPG放疗放疗在DIPG治疗中的作用:延长PFS和OS，但是不理想!局部单纯放疗是目前唯一证实可以延长无进展生存PFS和总生存OS的标准治疗手段，可以改善70%-80%的神经症状，提高患者生活质量，但是放疗后6-8个月左右病情快速进展直至死亡。国外放疗剂量54Gy-60Gy，单次剂量1.8-2.0Gy为主。认为常规分割、超分割、低分割模式疗效无差别。国内放疗剂量50Gy-54Gy，单次剂量1.8-2.0Gy为主。2年OS率10%，5年OS率＜1%。儿童脑干DIPG再程放疗DIPG复发和进展不可避免，后续挽救性治疗问题迟早需要面对。再程放疗是复发和转移脑胶质瘤的推荐挽救方案之一，再程放疗后的毒性与放射剂量、受照体积以及治疗间隔时间相关。目前放射生物学基础研究很难对比不同的放射技术(近距离放疗、分次立体放疗、放射外科治疗和适形调强放疗等)放疗剂量和射野体积带来的辐射毒性损伤参数。所以对于脑胶质瘤的再程放疗没有标准的放疗方案!脑干是所有放疗医生特别关注和小心翼翼保护的危及器官，生命中枢所在，功能复杂。脑组织早期放射毒性损伤可逆可治疗，而晚期放射毒性损伤不可逆甚至是进展性的致死性损伤。晚期放射性中枢神经系统损伤病理特征常表现为脱髓鞘、血管改变和放射性坏死，病理诊断是金标准，DIPG进展与脑干放射性坏死的影像鉴别困难。脑干是靶器官GTV，通常限量54Gy，DIPG再程放疗的生存获益与神经毒性难以权衡所以，多数放射肿瘤学专家对脑干胶质瘤的再程放疗更是持保守、谨慎态度!何况是儿童DIPG一、危及器官剂量限定二、复发胶质瘤再程放疗的剂量选择放射性脑坏死风险是制定再程放疗剂量和范围的重要考虑因素基于L-Q模型的研究提示:不同再程放疗技术所致放射性脑坏死发生率明显上升的EOD2累积剂量阈值有学者建议根据肿瘤体积对患者进行分层放射性脑坏死风险是制定再程放疗剂量和范围的重要考虑因素随后采用不同的总剂量和治疗次数控制放疗相关严重不良反应风险不超过3.5%的再程放疗剂量小体积肿瘤(≤12.5mL):SRS(单次12-15Gy),EQD2＜65Gy中体积肿瘤(12.5-35mL):SRT(25Gy/5次)，EQD2＜50Gy大体积肿瘤(35-50mL):常规分割放疗(36Gy/20次)，EQD2＜36Gy三、国外经验欧洲20161.31例(2-16岁)患者，大多数患者(n=25/31;81%)采用常规分割方案治疗，总剂量为18.0、19.8或20.0Gy，单次1.8或2.0Gy。6例患者的总剂量为30.0Gy，单次3.0Gy。15例单独照射，16例放疗联合全身治疗。2.安全性：对前期放疗有反应的大多数DIPG患者，再程放疗可耐受。没有记录到与放疗相关的3级、4级或5级神经毒性。3.生存获益：接受再照射的患者的中位总生存期mOS13.7个月。加拿大20171.rRT剂量21.6-36Gy，可以缓解神经症状，副作用小，耐受性好。2.初诊未做rRT总体OS11个月，rRT总体OS19个月，OS延长8个月。3.疾病进展，未做rRTOS3个月，rRTOS6.5个月，延长3.5个月。美国MD.安德森2019年1.前瞻性I/Ⅱ期再程放疗剂量递增临床试验显示，12例DIPG患者接受再程放疗，仅1例出现3级不良反应，10例患者临床症状改善，再程放疗后mOS5.8个月，mPFS4.5个月。2.再程放疗用于DIPG患者具有良好的耐受性、牛活质量改善并延长mPFS和mOS。美国底特律2021年1.初始放疗剂量55Gy(50.4-59.6Gy)，再程放疗剂量20-24Gy，单次1.8-2.0Gy。2.再照射完成后的中位生存期为116天(62-159天)。3.从诊断时间开始的中位总生存期为16.3个月(13.0-18.0个月)，长于12个月的历史平均时间。4.死亡病例神经病理，没有正常桥脑组织坏死常见的表现是桥脑内沃勒变性和肿瘤坏死。5.再照射对于初始放疗后有症状性疾病进展的儿童DIPG患者是安全可行的。意大利2023年1.一些回顾性研究表明，再照射后的中位生存期为5-7个月。2.80%的患者可以观察到临床获益以及生活质量的改善有关。使用20-24Gy的常规分割放疗方案，未产生严重神经毒性。3.关于再照射的时间，两次放疗之间至少间隔6个月。总结儿童DIPG发病率低，预后极差，目前没有十分有效的治疗方法，局部放疗仍是标准治疗.再程放疗是儿童DIPG影像学和神经症状进展时的挽救治疗方式，安全可行，能够有效缓解神经症状，提高生存质量并延长中位PFS和中位OS，但是延长有限。儿童DIPG再程放疗目前尚无标准方案，最佳放疗技术、放疗剂量、分割模式、治疗间隔等仍处于探索阶段。儿童DIPG再程放疗存在一定的风险和生存获益做好沟通，取得家长知情同意，权衡利弊，医生和家长共同面对风险。

脑胶质瘤是原发于脑组织的肿瘤，一般也不向身体其他部位转移。病因：至今不清楚。与遗传、外伤、放射性辐射等有一定关系，但不确定。因此也无特殊预防方法。危害：由于肿瘤生长或侵犯正常神经血管组织导致 头痛，癫痫，肢体瘫痪麻木，视力下降，精神异常，记忆力下降，恶心呕吐，颅内出血，昏迷死亡等。分级：临床病理分级共分四级（WHO分级，即世界卫生组织分级），与预后密切相关。1级（I级）：为少见类型，常见的有毛细胞型星形细胞瘤，胚胎发育不良性神经上皮瘤，室管膜下巨细胞型星形细胞瘤，室管膜下瘤等。预后良好，如果能够全切，可以治愈不复发。2级（Ⅱ级）：主要包括星形细胞瘤（星形细胞胶质瘤），少突细胞胶质瘤，少突-星形细胞胶质瘤，室管膜瘤，粘液型毛细胞星形细胞瘤。平均存活期约5年，术后5年左右时候好复发。3级（Ⅲ级）：间变型星形细胞瘤（星形细胞胶质瘤），间变型少突细胞胶质瘤，间变型少突-星形细胞胶质瘤，间变型室管膜瘤。平均存活期约3年，术后3年左右时候好复发。4级（Ⅳ级）：胶质母细胞瘤（又称多形性胶质母细胞瘤，胶母，GBM）,胶质肉瘤平均存活期14个月，此时好复发。低级别胶质瘤：包括1级与2级胶质瘤高级别胶质瘤：包括3级与4级胶质瘤诊断：头颅CT 以及头颅磁共振平扫+增强是正确诊断胶质瘤的必要检查与最基本检查!为鉴别诊断必要时加做磁共振波谱成像（MRS），弥散成像，水抑制成像（Flair）等检查脑电图，经颅多普勒超声不能正确诊断胶质瘤！治疗：主要是手术直接切除肿瘤，术后放化疗辅助。（打个比方：手术相当于直接锄草，放化疗相当于锄草后打除草剂。）手术是最基本的治疗，目的是1.最大程度切除肿瘤。在保护神经功能的情况下，尽可能切除肿瘤，延缓肿瘤复发。2.明确病理。获得肿瘤分类及分级，指导后续放化疗治疗。对于无法直接切除的脑深部肿瘤可以定向活检，明确肿瘤性质后放化疗治疗。放疗一般在术后3-4周进行。胶质瘤术后必须接受普通放疗，不是单纯的伽马刀放疗（如果局部残留可以全脑普通放疗+残留肿瘤局部伽马刀）。1级胶质瘤完全切除后有彻底治愈的希望。完全切除后不需要放化疗，但需要定期复查磁共振等监测是否复发。不完全切除的需要放疗辅助。2-4级胶质瘤经过手术全切除（影像显示），并放化疗等治疗后，几乎无一例外迟早都要复发。2级胶质瘤全切后是否需要放化疗，目前有争议。2级胶质瘤未能全切的术后应该放疗，是否化疗有争议，但目前倾向于化疗。3级与4级胶质瘤无论是否全切，术后都需要放化疗治疗，放化疗虽有一定副作用，但利大于弊。其他治疗如抗血管生成的靶向治疗，免疫治疗目前效果不确定。中医治疗：目前无确切肯定的效果。决定预后的关键因素是1.肿瘤病理分类与分级: 少突细胞胶质瘤与星形细胞胶质瘤都是2级胶质瘤，但少突细胞胶质瘤一般预后好于星形细胞胶质瘤。级别越高，预后越差；2.肿瘤生长部位与切除的彻底程度：切除越彻底，复发越晚。但由于要保护正常的神经功能，经常难以完全切除。如肿瘤位于管理肢体活动的脑中央运动区，基底节区、脑干部位、丘脑等预后差3.术后是否接受了正确的放化疗：术后正确的放化疗可以延缓复发。术后复查无论哪一个级别的胶质瘤都应该在医生指导下术后定期复查（一般开始为每3-6月复查一次，以后每年1次）。所有胶质瘤复查的基本检查是头颅磁共振平扫+增强。不是单纯的CT检查！2级的胶质瘤复查时应该还需做磁共振的水抑制成像（Flair）检查。少突胶质瘤需加做头颅CT检查。术后复发还是放化疗坏死不能确定时需加做磁共振波谱成像（MRS）,磁共振灌注成像（PWI），PET-CT等鉴别。术后复发的处理原则依然是能够手术的话，尽可能切除，术后根据病理分类与分级决定是否行放化疗治疗。化疗一般无禁忌。如果是2年内曾经接受过正规放疗，不能再次接受放疗，因为可导致严重的放疗副作用。胶质瘤手术难度问题胶质瘤手术除特殊部位（如脑干，丘脑）外，大多数属于半球手术，在神经外科手术当中，不属于高难手术，因此省级三甲医院的主治医师一般都可胜任。而对于特殊部位的胶质瘤，就是最高明的神经外科医师，由于肿瘤位置特殊，也难以全切肿瘤，手术主要是取得病理诊断，后续治疗主要依靠放化疗。下面是一例典型的颞叶胶质母细胞瘤手术前和术后一周左右的磁共振增强图片对比。即使肿瘤全切，仍然需进一步放疗及化疗治疗。 

1例（男/43岁）复发性胶质瘤挽救性同步放化疗-TOMO放疗1例（男/12岁）复发性丘脑弥漫性胶质瘤再程放疗（MR与CTsim融合）TOMO挽救放疗1例（女/43岁）复发性胶质瘤（2次手术2次陀螺刀/最近放疗23年12月）三程放疗-TOMO挽救放疗替尼泊苷（VM-26/teniposide）注射液/邦莱®-说明书复发胶质瘤的再程放疗-大分割放疗-挽救性放疗-TOMO放疗王某某，男，43岁（出生时间：1981-08-05）一周期化疗后，复查预示进展：建议放疗（2024-11-06）

缩写：rGBM：复发胶质母细胞瘤HSRT：低分割立体定向放射治疗VEGF：血管内皮生长因子PFS：疾病无进展生存时间OS：总生存时间REGOMA瑞戈非尼与洛莫司汀治疗复发性胶质母细胞瘤的比较背景：胶质母细胞瘤是血管生成最丰富的肿瘤之一，表达VEGF和其他促血管生成的细胞因子，这些细胞因子刺激内皮细胞增殖、迁移和存活。贝伐单抗是一种阻断VEGF-A配体与VEGF受体（VEGFR）结合的抗体。瑞戈非尼是几种激酶的口服抑制剂，这些激酶涉及肿瘤血管生成（VEGFR1-3和TIE2）、肿瘤发生（KIT、RET、RAF1和BRAF基因）、肿瘤微环境（血小板衍生生长因子受体[PDGFR]和成纤维细胞生长因子受体[FGFR]）和肿瘤免疫（集落刺激因子1受体）。贝伐单抗是一种阻断VEGF-A配体与VEGF受体（VEGFR）结合的抗体，用于治疗复发性胶质母细胞瘤，能够使PFS得以延长，但OS无获益。     方法：REGOMA是一项随机、多中心、开放标签的2期试验，在意大利的10个中心进行。复发GBM，随机分配（1:1）接受瑞戈非尼160mg每天一次连续3周，休息一周。或洛莫司汀110mg/m2，每6周一次，直到疾病进展、死亡、不可接受的毒性或撤回同意。        结果：mOS：瑞戈非尼组7.4个月vs洛莫司汀组5.6个月（p=0.0009）。1年OS率：瑞戈非尼组38.9%vs洛莫司汀组15.0%。mPFS瑞戈非尼组2.0个月vs洛莫司汀组1.9个月（p=0.65）毒性：瑞戈非尼相关的最常见的3级或4级不良事件是手足皮肤反应、脂肪酶增加和血胆红素增加（59名患者中各有6名[10%]）。洛莫司汀最常见的3级或4级不良事件是血小板计数下降（60名患者中有8名[13%]）、淋巴细胞计数下降（8名[13]]）和中性粒细胞减少症（7名[12%]）。没有死亡与药物有关。    图1     结论：REGOMA显示瑞戈非尼对复发性胶质母细胞瘤的总体生存益处令人鼓舞。讨论：1尽管在胶质母细胞瘤中使用抗血管生成药物有很强的理论基础，但之前评估贝伐单抗、西地尼布cediranib（一种VEGFR酪氨酸激酶抑制剂）和恩扎妥林enzastaurin（一种口服丝氨酸/苏氨酸激酶抑制剂）的3期试验都没有显示复发性胶质母细胞癌患者的OS有改善。2两组患者中瑞戈非尼组的病人平均年龄更小（约小4岁），MGMT启动子甲基化比例略高，基线皮质类固醇应用更少，诊断至首次复发的中位时间更长。3这个研究的OS和PFS似乎比同类研究短，作者用肿瘤异质性和病人选择的原因进行解释似乎不太有说服力。               REGOMA-OSS一项大型意大利多中心前瞻性观察性研究，评估瑞戈非尼治疗复发性胶质母细胞瘤患者的疗效和安全性     背景：在随机II期REGOMA试验中，瑞戈非尼在复发性胶质母细胞瘤患者中显示出有希望的活性。研究者进行了一项大型、多中心、前瞻性、观察性研究，以在现实世界中证实REGOMA数据。   方法：190名复发性胶质母细胞瘤患者，瑞戈非尼160mg每天一次连续3周，休息一周。     结果：mOS：7.9个月。1年OS率：32.2%mPFS：2.6个月。6月PFS率：13.4%瑞戈非尼应用周期中位数为3。毒性：22.6%的患者报告了3-4级药物相关不良事件。36%的患者因AE而需要减少剂量。没有死亡被视为治疗相关AE。      图2结论：这项大型的、真实世界的观察性研究显示，与REGOMA研究相比，复发性胶质母细胞瘤患者的OS相似，瑞戈非尼的耐受性更好。中位OS也与REGOMA相似，并与其他先前研究一致。需要对瑞戈非尼疗效的分子预测因素进行研究，以提供更个性化的治疗。讨论：2019年REGOMA研究发表后，临床医师就期待三期研究的结果，但是这个REGOMA-OSS并不是3期对照研究，这种观察性研究会提升指南证据等级吗？似乎不太可能。     安罗替尼低分割立体定向放射治疗首次复发的胶质母细胞瘤的安全性和有效性：初步报告     背景：GBM治疗主要的失效模式是局部复发，优化局部控制以提高生存率至关重要。安罗替尼是一种新型酪氨酸激酶抑制剂，靶向血管内皮生长因子受体（VEGFR）1/2/3、血小板源性生长因子受体（PDGFRA）、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）1/2/3/4、c-Kit和Ret。立体定向放射的先进之处在于可以给予肿瘤更高剂量，同时限制对正常结构的毒性。射波刀（CyberKnife）是一种非共面放射外科系统，允许高度适形的图像引导放射治疗，并对中枢神经系统肿瘤显示出有希望的肿瘤控制效果。方法：对rGBM患者进行回顾性分析。HSRT处方剂量为25.0Gy/5F。在HSRT期间，安罗替尼的处方为每天12mg。辅助安罗替尼每3周给药d1-14。   结果：5名患者入选，客观有效率（ORR）为100%。3名（60%）患者部分缓解（PR），2名（40%）患者的完全缓解（CR）（图3）。一年和两年的OS率分别为100%和80%，PFS率分别为60%和40%.图3毒性：在周期8和周期10中，两名患者出现2级手足综合征。这两名患者停用安罗替尼一周。皮肤科治疗后症状得到缓解，并继续用药。无需进行与HSRT和安罗替尼急性或延迟毒性相关的手术或住院治疗。结论：挽救性HSRT联合安洛替尼对rGBM显示出良好的疗效和可接受的毒性。一项前瞻性II期研究（NCT04197492）正在进行中，以进一步研究该方案。     安罗替尼联合STUPP方案治疗新诊断的胶质母细胞瘤患者的疗效和安全性：一项多中心、单臂、II期试验       方法：33名患者，STUPP基础上，TMZ同期放化疗期间口服安罗替尼（8mg/d第1-14，每3个星期一次，共2个周期），然后最长8个周期辅助治疗，然后维持在8mg/d。不允许减少安洛替尼的剂量，但允许最大延迟2w从毒性中恢复。结果：mPFS：10.9个月6个月PFS率：97.0%12个月PFS率：为48.5%。(图4A)mOS：17.4个月，6个月、12个月和18个月的OS发生率分别为100%、81.8%和48.5%（图4B）。MGMT启动子甲基化患者的mPFS未达到，明显长于非甲基化MGTT启动子患者的10.1个月，P=0.04）。有和没有MGMT启动子甲基化的患者的中位OS没有检测到显著差异。Ki-67≤30%的患者和Ki-67＞30%的患者的mPFS，mOS没有显著差异毒性：最常见不良事件包括同时放化疗期间的高甘油三酯血症[58%（n=19）]、低白蛋白血症[46%（n=15）]和高胆固醇血症[46%[n=15）），以及辅助治疗期间的白细胞减少[73%（n=24）]、高甘油三酯血症[67%（n=22）]和中性粒细胞减少[52%（n=17）]。5名患者因不良事件停止治疗。讨论：二次分析显示HEG1和RP1L1变体都是PFS的独立生物标志物，后者与OS显著相关。HEG1在血管生成中起着关键作用，血管生成与肿瘤进展有关。HEG1缺陷可能导致血管形成不足，导致接受安罗替尼治疗的血管化程度较低的GBM患者的生存结果较差。RP1L1是光感受器纤毛的一种成分，通过与hedgehog、Wnt和PDGF信号相关而参与癌症，并在调节神经胶质瘤干细胞的命运中起关键作用。HEG1和RP1L1改变对GBM抗血管生成治疗的反应的影响和潜在的预测价值应该是必然研究的重点。   结论：安罗替尼联合STUPP方案对胶质母细胞瘤具有良好的抗肿瘤活性和可控的毒性。HEG1和RP1L1(其表达与血管生成相关基因显著相关，包括PDGFRA)的改变可能是对安洛替尼反应的新的预测性生物标志物。一项随机对照研究（NCT04959500）正在进行中，其中包括更大的样本量。图4        原文：1. LombardiG,DeSalvoGL,BrandesAA,EoliM,RudàR,FaediM,LolliI,PaceA,DanieleB,PasqualettiF,RizzatoS,BelluL,PambukuA,FarinaM,MagniG,IndraccoloS,GardimanMP,SoffiettiR,ZagonelV.Regorafenibcomparedwithlomustineinpatientswithrelapsedglioblastoma(REGOMA):amulticentre,open-label,randomised,controlled,phase2trial.LancetOncol.2019Jan;20(1):110-119.doi:10.1016/S1470-2045(18)30675-2.Epub2018Dec3.PMID:30522967.2. CacceseM,DesideriI,VillaniV,SimonelliM,BuglioneM,ChiesaS,FranceschiE,GavianiP,StasiI,CasertaC,BrugnaraS,LolliI,BennicelliE,BiniP,CuccuAS,ScocciantiS,PadovanM,GoriS,BonettiA,GiordanoP,PellerinoA,GregucciF,RivaN,CinieriS,InternòV,SantoniM,PerniceG,DealisC,StievanoL,PaiarF,MagniG,DeSalvoGL,ZagonelV,LombardiG.REGOMA-OSS:alarge,Italian,multicenter,prospective,observationalstudyevaluatingtheefficacyandsafetyofregorafenibinpatientswithrecurrentglioblastoma.ESMOOpen.2024Apr;9(4):102943.doi:10.1016/j.esmoop.2024.102943.Epub2024Mar15.PMID:38492275;PMCID:PMC10959650.3.GuanY,LiJ,GongX,ZhuH,LiC,MeiG,LiuX,PanL,DaiJ,WangY,WangE,LiuY,WangX.SafetyandEfficacyofHypofractionatedStereotacticRadiotherapywithAnlotinibTargetedTherapyforGlioblastomaattheFirstRecurrence:APreliminaryReport.BrainSci.2022Apr2;12(4):471.doi:10.3390/brainsci12040471.PMID:35448002;PMCID:PMC9032064.4.LaiS,LiP,LiuX,LiuG,XieT,ZhangX,WangX,HuangJ,TangY,LiuZ,ShenG,LiC,LuF,WangL,JiangF,SunC,ChenY,ChenM.EfficacyandsafetyofanlotinibcombinedwiththeSTUPPregimeninpatientswithnewlydiagnosedglioblastoma:amulticenter,single-arm,phaseIItrial.CancerBiolMed.2024Mar4;21(5):433–44.doi:10.20892/j.issn.2095-3941.2023.0373.PMID:38445445;PMCID:PMC11131046.  

胶质瘤作为一种脑部的恶性肿瘤，绝大多数患者都会复发。对于复发的胶质瘤目前有以下几种方法。第一种，再手术切除；适合于第一次手术为二级胶质瘤的患者，或者是位置比较表浅的三级患者，这样的话还是可以考虑再手术。对第一次手术时已经是3、4级或者位置比较深，容易造成功能障碍的患者，目前也不是很主张手术治疗。除了切除手术之外，现在还有一些新的方法来治疗胶质的复发。第一，电场治疗，电场治疗也是近五年来应用的技术。它本身就是利用电产生的磁场来干扰肿瘤细胞分裂，从而起到延缓肿瘤生长的目的。第二，换用其他的化疗药物，一些传统的药物如斯莫斯汀，对一些患患者也有效果。第三就是粒子植入，我们可以将一些放射性的粒子植入复发的肿瘤，通过粒子来杀灭肿瘤，对部分患者也能起到比较好的疗效。