胶质瘤

ACNS0126：新发儿童高级别胶质瘤及弥漫性中线胶质瘤放疗期间同步替莫唑胺的化疗。儿童高级别胶质瘤及弥漫性中线胶质瘤的手术往往部分切除或者仅仅活检，包括放化疗在内的综合治疗对于提高疗效至关重要。通过在放疗期间给予同步替莫唑胺治疗，评价患者预后情况。

 胶质母细胞瘤新治疗      胶质母细胞瘤化疗耐药是该肿瘤治疗当中的一个难题。胶质母细胞瘤中50% －70%MGMT启动子甲基化阴性，意味着对化疗药物不敏感，这部分病人预后较差。另外，MGMT启动子甲基化阳性的胶质母细胞瘤经较长时间使用替莫唑胺化疗后，很大一部分也会出现化疗药耐药。此时病人病情恶化，甚至急转直下，又缺乏有效的药物，处在一个非常困难的境地。最近的好消息是在研究胶质母细胞瘤脂类代谢过程中有了一些重要的发现，而这些发现对逆转胶质母细胞瘤化疗耐药难题带来了曙光。      脂质，包括脂肪和胆固醇是细胞的重要组成部分，它既构成细胞的各种结构，也负责传递信号和储存能量。科学家们发现胶质瘤的脂质代谢与正常细胞不同，尤其是那些MGMT启动子未甲基化的胶质母细胞瘤，需要大量消耗脂质以支持其恶性生长。在实验室的研究中发现他汀类药物，特别是一种叫做阿托伐他汀的药物，它不仅能单独抑制肿瘤，还能与放疗和化疗联合使用，增强治疗效果。在胶质母细胞瘤患者的临床试验中，应用阿托伐他汀口服治疗的安全性也得到了验证，虽然有效性还有待进一步优化，但患者血浆中低密度脂蛋白浓度的降低是对预后有益的。因此，对于胶质母细胞瘤患者，尤其是那些没有MGMT启动子甲基化的、对替莫唑胺治疗反应性相对较差的患者，术后血脂的控制十分重要。一方面是要平衡饮食，减少饱和脂肪和精制碳水化合物的摄入，增加优质蛋白质的摄入，并进行适量的有氧运动；另一方面是规律监测血脂，适当应用他汀类药物调控。   特别提醒：病人如果要使用这个方法，应当在医生的指导下进行，请勿擅自用药。

对可能是恶性胶质瘤已经进行了放化疗，下一步怎么治疗？恶性胶质瘤标准治疗程序是手术切除后进行放疗化疗，部分不适合手术的病人进行活检，随后放疗和化疗。但是的确有一些病人，因为不同的原因没有进行活检也没有进行手术，也就是说没有病理结果，没有最后确诊，也就没有分子分型就进行了放化疗。在临床工作中，这一部分病人数量还不少，他们往往对后续的治疗很迷茫，不知道下一步该怎么办？找正规医院的医生，医生常常说没有病理情况，下一步治疗没有依据拒绝治疗。出现这种情况，病人和病人家属以及不少医生都不知道下一步该怎么继续治疗？病人又不能不继续治疗。可以分成两种情况，①如果治疗效果很好，放疗已经结束，休息一个月后开始按胶质母细胞瘤继续化疗六个月。②另一种情况经过放化疗肿瘤继续增大，如果身体状态病人情况，家人均愿意继续治疗可以进行手术切除，然后根据病理结果进行下一步的针对性治疗。需要了解的是：进行手术切除前刚进行了整疗程的放疗，足量的放射剂量可能造成脑水肿，甚至放射性坏死，手术不能阻止放射性脑水肿和坏死继续发展。这样的情况发生手术后病人经常继续加重，有的甚至很难解决。这类病人经过放疗化疗血白细胞常常低下，有比较严重的骨髓抑制。所以强调胶质瘤的正规治疗应该按指南的要求的程序先进行活检或手术切除再进行放疗化疗。以免后续治疗非常被动和困难，甚至无法进行。

什么胶质瘤不需要化疗？多数胶质瘤术后需要放化疗，但仍有部分胶质瘤手术治疗效果较好，无需或暂时不需要行放化疗，总结如下：①全切的局限性胶质瘤：多为1级，如毛细胞星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、节细胞胶质瘤，2级者主要为多形性黄色星形细胞瘤，这些胶质瘤呈局限性生长，对脑组织浸润程度小，全切者多能完全清除肿瘤细胞，对达到全切的患者，无需后续放化疗，只需每3-6月复查头部MRI，3-5年后每年复查一次即可。这部分患者复发风险较低，但仍需规律复查。肿瘤复发进展后，应评估病理学结果和手术切除程度，决定后续辅助治疗方案。②低危的2级弥漫性胶质瘤切除效果满意者：既往将年龄≥40岁、星形细胞瘤、肿瘤最大径≥6cm、肿瘤跨中线、除癫痫外术前还存在神经功能缺损、不存在1p/19q联合缺失及不存在IDH1/2基因突变认为是2级胶质瘤患者的危险因素，包括3个（含3个）以上者认为是高风险组，反之则为低风险组。在新版指南中，对于存在IDH1/2突变的2级胶质瘤，将上述分类进行了简化，患者＜40岁、肿瘤全切者，定义为低风险组。不满足IDH1/2突变、患者＜40岁且肿瘤完全切除任意条件的，均为高风险组。低风险组患者可定期随访观察，每3-6月复查头部MRI，5年后改为每6月复查头部MRI；而高风险组患者建议在医生指导下行放化疗，以尽可能延缓肿瘤进展。3级以上胶质瘤，在术后4-6周内应尽快开始放化疗；4级的胶质母细胞瘤和星形细胞瘤推荐在放化疗基础上联合使用电场治疗。

儿童胶质瘤如何治疗神经胶质瘤是小儿患者中常见的脑癌类型，约占所有儿童颅内肿瘤的50％。这是一个高度异质的人群，从良性的WHO组织病理学I级和II级到恶性的WHOIII级和IV级，患者情况各有差异。病理组织学和位置是重要的预后因素，会影响手术干预的决策以及可能切除肿瘤的程度。弥漫性内生型桥脑胶质瘤(DIPG)世界神经外科学院前主席、儿童神经外科专家JamesT.Rutka教授曾发表论文就儿童胶质瘤的组织学、位置、手术策略及预后因素等进行了深入分析。Rutka教授总结：在低级别神经胶质瘤中，外科手术全切仍然是最佳的选择。与成人相比，儿童高级神经胶质瘤（高级别胶质瘤）的治疗仍构成重大挑战。在非脑干高级别胶质瘤中，手术的目标往往是最大程度地安全切除肿瘤，但这通常在弥漫性桥脑神经胶质瘤（DIPG）中不起作用。因此，在大多数高级别胶质瘤病例中，治疗方案还需更为个体化。对视神经胶质瘤患者的手术干预包括活检，STR或肿瘤全切。常见类型与临床表现常见类型与临床表现儿童最常见的脑瘤是良性低级别胶质瘤(低级别胶质瘤)，包括毛细胞星形细胞瘤（PA）和室管膜下巨细胞星形细胞瘤（二者均为WHOI级）和弥漫性星形细胞瘤（WHOII级）。WHOIII级（例如间变性星形细胞瘤）和IV级（多形胶质母细胞瘤）的高级别神经胶质瘤（高级别胶质瘤）在儿童中少见。这些肿瘤与弥漫性桥脑神经胶质瘤（DIPG）一起构成所有小儿脑肿瘤的约20–25％。高级别胶质瘤在婴儿期很少见，但其发病率随年龄增加而增加，在青少年中最高。小儿颅内神经胶质瘤患者的一般症状为易怒、发育不良和大头畸形等，其他体征通常与特定的肿瘤位置有关，例如皮质病变会导致患者癫痫发作，脑干病变的颅神经病变以及脑脊液（CSF）流动障碍会造成脑积水等。级别胶质瘤低级别胶质瘤低级别胶质瘤（LGG）是一种异质性肿瘤，临床上多表现为无症状，经适当治疗后10年生存率可达80%。最常见的低级别胶质瘤是后颅窝星形细胞瘤（占所有中枢神经系统[CNS]肿瘤的15–25％）和大脑半球星形细胞瘤（占所有CNS肿瘤的10–15％）。低级别胶质瘤也会出现在中线结构（即丘脑，胼胝体，下丘脑和脑室区域）以及视神经通路附近或视神经通路内，占所有中枢神经系统肿瘤的10％至20％。根据临床表现和影像学表现，还有多达20％的脑干肿瘤被诊断为低级别胶质瘤。PA是儿童年龄组中常见的神经胶质瘤，它主要发生在幼儿（中位年龄为4岁）中。PA在后颅窝、视神经通路、背侧分叶状、外生性脑干肿瘤中所占比重较大，在t1加权像上通常表现为低张力囊性肿块，实性部分增强明亮（图1）。低级别胶质瘤的神经外科切除术为病理诊断提供了组织，并为安全地最大程度减轻肿瘤压迫提供了机会。对于大脑半球、小脑、局灶性和背侧外生性脑干、颈髓等部位的肿瘤、特别是对于WHOI级肿瘤而言，肿瘤全切是首选的治疗方法。通常可以沿清晰的肿瘤边界仔细解剖肿瘤团块，将PA从周围的大脑中完全切除。低级别胶质瘤的切除范围（肿瘤切除程度）是临床预后的重要预测指标。肿瘤切除程度＞95％时，5年和10年生存率从75％到100％不等。有研究显示：接受肿瘤全切治疗的低级别胶质瘤患者10年无进展生存期（PFS）为100％，而次全切（STR）后为67-81％。尽管可通过手术切除控肿瘤进展，但仍建议进行密切的术后临床和放射随访，以及时发现肿瘤可能的复发或进展。视神经通路（OPG）/下丘脑低级别胶质瘤视神经通路/下丘脑胶质瘤是典型的低级别星形细胞瘤，可发生在视神经通路的任何位置，也可能累及下丘脑。它们相对罕见，通常出现在儿童时期，其中20％-30％与1型神经纤维瘤病（NF1）有关。从惰性的毛细胞星形细胞瘤（PA）到更具攻击性的毛细胞粘液样星形细胞瘤（PMA），甚至是罕见的侵袭性生长的高级别胶质瘤，视神经胶质瘤在生长潜力上往往会表现出相当大的差异。视路胶质瘤常见初始症状是视力障碍，如视力下降和视野缺损等症状。前部病变直接累及眼眶内视神经，使患者容易出现眼球突出，斜视和单眼视力缺陷。后部病变倾向于双侧视野受累，使眼球震颤和内分泌病变的发生率有所增加。视觉诱发电位(VEP)是一种有用的辅助手段，可以被用于评估幼童的视觉系统。一些患者还可能出现颅内压(ICP)升高的特征，通常继发于脑积水。21%的视神经交叉-下丘脑胶质瘤患者出现了间脑综合征，包括恶病质、脑白斑、眼球震颤和视觉通路缺陷等。在前部视神经胶质瘤病变中进行手术的主要指征是为已经失明或视力较差的患者中处理眼球突出症。局限在视神经眶内和部分神经管内的视神经胶质瘤几乎可以通过手术被治愈。这些病变可通过视神经后方切至距视交叉3-5毫米，前切至眼球后，这些都可以通过单侧额下入路硬膜外通过磨除眶顶达到手术目的。视路胶质瘤后部病变的手术更具挑战性。许多治疗该区域肿瘤的方法都已被描述过，包括额下、颞下、经胼胝体和前半球间入路。根据肿瘤的精确位置和外科医生的经验或偏好而做出选择。由于邻近的结构(视神经束、丘脑、下丘脑和脑干)极为脆弱，因此肿瘤全切略显激进。常见的手术目标是次全切肿瘤，当然手术目标也可能更为具体一些，比如对视神经通路或其他神经结构的减压，肿瘤囊肿的开窗，以及脑积水的处理。就后者来说，仅手术切除肿瘤可能还不够，还需要放置脑室-腹腔(VP)分流术。手术后，必须对患者进行监护。如果患者患有复发性或进行性病变，则还需进行抢救性手术、放疗（FRT）或临床试验化疗方案。还应在可获得的益处与潜在的治疗发病率之间仔细权衡。脑干胶质瘤脑干低级别胶质瘤是一组异质性肿瘤，可以根据解剖位置和临床行为进行分类。确定了三个主要类别：（1）中脑（顶盖或被盖）；（2）桥脑（背部外生性，局灶性和DIPG）；(3)颈髓肿瘤。在这些病变中，DIPG和某些局灶性脑桥脑干神经胶质瘤通常是恶性的。●顶盖胶质瘤是一种病程为良性的惰性肿瘤。患者通常表现为颅内压升高，继发于梗阻性脑积水，原因是靠近或阻塞中脑导水管。直接切除肿瘤的情况很少，手术干预的主要指征是通过VP分流术或内镜下第三脑室造口术治疗脑积水。大多数患有顶盖神经胶质瘤的患者术后会进行一系列神经影像学研究。如果出现肿瘤进展，则建议手术，化疗，FRT或立体定向放射外科手术（SRS）等方式治疗。●被盖脑胶质瘤是中脑脑干神经胶质瘤，通常造成儿童局灶性单侧无力，上颅神经麻痹影响眼外肌。PA多发于此位置，并且可以通过经侧裂入路、经颞叶入路或经胼胝体半球间入路进行神经外科手术切除。如果无法手术全切，可辅以化疗和/或放疗继续治疗。背侧外生性脑桥胶质瘤起源于第四脑室底的室管膜下胶质细胞，通常向阻力最小的方向生长，进入脑室腔和蛛网膜下池。小儿患者通常表现为眼外肌功能障碍，这是由于桥旁网状结构受累所致。这些良性病变通常在MRI上表现为相当大，可能类似小脑星形细胞瘤。然而，与小脑星形细胞瘤不同的是，背侧外生性桥脑胶质瘤在第四脑室阻滞后直到病程很晚才产生脑积水。手术的目标应该是最大限度的切除肿瘤和最小手术并发症。为能更加安全、彻底地切除肿瘤，必须在术中持续使用对运动、感觉和脑神经功能的神经生理监测。神经外科手术的另一个关键要点是不要超出第四脑室的预期位置，以避免发生新的颅神经病和增加其他神经功能缺损的风险。神经外科手术切除后可根据需要使用化疗和FRT。儿童颈髓胶质瘤典型表现为进行性共济失调、下颅神经功能障碍。神经外科切除术在患者管理中起着重要作用，但应在极高精度的显微神经外科手术设备和持续的术中神经生理学监测条件下进行，目的是达到最大限度的安全切除病变。许多患者将需要术后化疗和/或FRT(图2)。此外，随着时间的推移，患有此类肿瘤的儿童可能需要某种形式的枕颈稳定。致痫性肿瘤致痫性肿瘤主要属于胶质细胞和神经细胞混合成分的胶质细胞性肿瘤一类。这些罕见的病变以癫痫发作为主要症状。手术切除后患者的预后极好。●神经节神经胶质瘤（WHOI级）是最常见的致癫痫性肿瘤，尽管它仅占所有脑肿瘤的1-4％。它往往发生在具有长期癫痫病史的儿童和年轻人中，通常难以凭借药物控制。复杂的部分发作最为常见。尽管神经节胶质瘤倾向于出现在颞叶，但它可发生在神经轴的任何地方，包括颈髓连接处、松果体和鞍上区域。颞部外的位置与组织学异型性和间变性相关(间变性神经节胶质瘤;手术是这些肿瘤的主要治疗手段[见图3])。虽然有报道称有恶性变可能，但其通常是良性的。幕上神经节胶质瘤通常可以手术全切，因此这是可治愈的，也为80%的患者达成了EngelI型发作结局。为了进一步改善癫痫发作的控制，建议行脑损伤切除联合邻近颞部新皮质切除术，肿瘤全切的主要障碍是肿瘤的中线位置(如脑干)，而其他限制因素包括分界差、靠近主皮层和浸润了重要结构。DNET是第二常见的胶质神经元肿瘤。典型的表现为一种皮质基底的幕上病变，易累及颞叶，并伴有慢性局灶性癫痫。通常在CT或MRI上既没有强化增强，也没有肿块效应或淋巴管周围水肿。凹凸病变可导致上覆骨呈扇形。20-30%的病例出现钙化。组织学上，DNET可能被误认为是少突胶质细胞瘤，因为前者含有类似少突胶质细胞的细胞。这些肿瘤的边界易被分辨，因此可以通过手术切除。部分切除的肿瘤进展率虽低，却可能与持续或复发的癫痫发作有关。对于进展性或复发性DNET，可以采用重复手术治疗，因此不需要辅助治疗。高级别胶质瘤儿童期高级别胶质瘤（HGG）的病因尚待确定，但已经确定了某些危险诱因，包括以前曾接受过放射线照射和存在某些遗传的家族性综合症，例如Li-Fraumeni，Turcot和NF1。儿童高级别胶质瘤的分子谱已被描述与成年人不同。非脑干(主要是幕上)和脑干(以DIPG为代表)病变的生物学行为、治疗和结果往往不同。然而，无论生发在哪里，这些边界不明确，高度浸润的肿瘤都极难治疗，这对任何儿童神经肿瘤学家都是一个重大的挑战。患有高级别胶质瘤的儿童的症状与在良性肿瘤中发现的症状相似。然而，临床病程通常更为突然，有颅内压升高或局灶性神经功能障碍的快速进展体征。癫痫发作是一种罕见的表现形式。由于瘤内出血，约5-10%的患者的病情会突然恶化。非脑干高级别胶质瘤的特征性MRI表现包括t1加权像低信号，t2加权像皮质和白质高信号(表现浸润性肿瘤和血管反应性水肿)和不规则增强。DIPG通常表现为大的扩张性脑干肿块，中心位于脑桥，占其三分之二。病变通常在T1上具有低强度或等强度信号，边缘模糊不清，在T2加权图像上具有模糊的高强度信号，这反映了肿瘤浸润性。但是，在流体衰减反演恢复（FLAIR）图像上，DIPG经常显得相对均匀。这些肿瘤的对比增强可能是可变的，但无预后意义。大脑脑叶高级胶质瘤儿童半球高级别胶质瘤的手术和术中影像为基础的导航有着密切相关,尤其对于“功能区”或“功能哑区”的肿瘤定位,这是基于和整体生存的相关性。外科干预的目的是获得组织以进行组织学诊断和肿瘤的减容。边界合理的病灶可通过肿瘤全切治疗，而浸润性较强、边界不明显的肿瘤侵占中线或涉及脑深部组织时，手术的目标应该是安全的最大切除。弥漫性内生性脑桥胶质瘤DIPG是常见于5岁至10岁的儿童中具高度恶性、进展性的侵袭性肿瘤。中位生存期约为9个月（2年生存率＜10%）。临床表现通常是颅骨神经病、长束迹象和共济失调。此外，还可能有继发于脑室梗阻的ICP升高的迹象。症状持续时间很短。NF1患者的病程可能比较缓慢。DIPG的诊断标准往往基于明确MRI，因此，活检常被看作是不必要的。治疗DIPG的挑战在于其恶性的高级别的组织学特征及其位于脑干中心区域位置这一特殊性。目前的重要治疗手段是FRT，手术或仅限于活检，活检主要被用于在MRI病变不确定并有不寻常的表现，或当研究方案有此要求时。立体定向活检已被证明是安全的。化疗在DIPG管理中的作用仍在评估中。偶发性胶质瘤偶发性低级别胶质瘤在儿童患者中是罕见的，对其处理方式目前尚无共识。这些病变可能会在诊断检查中被发现，由于是创伤或头痛等原因。儿童偶发性低级别胶质瘤最常见于后颅窝。在成年患者中，保守观察可能会增加恶性转化的风险，并纵使肿瘤生长。然而，在12例无症状的低级别瘤变儿童系列中，中位随访16.7个月，只有一个肿瘤表现出进展倾向，需要手术干预。虽然相关研究随访时间较短，但似乎正如儿童低级别胶质瘤的遗传特征与成人不同一样，该肿瘤在儿童年龄组的生物学行为也有所不同，确实需要对儿童偶发性神经胶质瘤进行进一步评估。参考文献：INC国际神经科学JamesA.Balogun·JamesT.Rutka.SurgeryofIntracranialGliomasinChildren.2018

胶质瘤是成人颅内最常见的原发脑肿瘤，其中3级及4级胶质瘤被称作恶性胶质瘤（俗称脑癌）。由于胶质瘤呈弥漫性生长，增值速度很快，所以治疗难度大，极易复发，是最难治疗的癌症之一。我们的文学大家李敖先生就是罹患胶质瘤而离世。胶质瘤必须进行综合性的治疗，其中，手术是第一步，也是最关键的一步治疗。手术一方面能够取得肿瘤组织，明确病理诊断，同时，最大程度切除肿瘤，最大程度保护患者神经功能，也是为后期的治疗打下坚持的基础。近期我经治的1例3级胶质瘤患者就是一个最好的例子。患者，X女士，因为突发肢体抽搐，就诊当地医院，行头颅CT及MRI见左侧额叶及顶叶巨大的病变，最大径达到6cm，增强扫描为不均匀强化，影像学初步诊断为恶性胶质瘤。当地医生告诉X女士：1、肿瘤考虑为恶性胶质瘤，治疗效果不理想，如果是4级的话，平均生存期大约为2年；2、肿瘤靠近语言及手脚功能区，如果手术切除过多，会出现偏瘫和讲不出话；如果切的不多，肿瘤残留就会很快复发。得知这个消息后，X女士如五雷轰顶，很难接受。为了进一步了解病情，X女士一家带片来到我的门诊咨询。我仔细阅片后，跟X女士一家解释：当地医生说的都是实情，概括起来确实是这么个情况。但是，我阅片后认为，有信心帮X女士进行手术，不但能够保护神经功能，并且能够最大程度切除肿瘤，治疗的效果也会很理想。X女士一家将信将疑。我解释道：1、CT片显示肿瘤有钙化，那么提示少突胶质瘤的可能性很大，这种胶质瘤对放化疗特别敏感，治疗效果非常好；2、关于手术安全的问题，我们手术当中会使用黄荧光对肿瘤实时定位，另外会使用电生理监测监护神经功能，当到达脑功能区时，机器就会报警，就不会伤及重要功能；3、再加上我自己近20年的手术经验，非常有信心帮患者取得理想的治疗效果。2023年10月我为患者行了“电生理监测下术中黄荧光辅助左额叶胶质瘤显微切除术”，手术过程非常顺利，术中肿瘤显微镜下全切除，术后患者没有出现语言及肢体运动障碍。术后病理也与我预测的一致，为“少突胶质细胞瘤，WHO3级”。术后我们为患者安排了放疗及口服化疗。2023年12月，患者复查磁共振见“肿瘤切除彻底”，患者一般状况非常好，安心回家，继续开心的生活与工作。当然，3级胶质瘤也属于恶性胶质瘤，我再三嘱咐患者，一定要按时吃化疗药，按时定期复查。总之，3、4级胶质瘤虽然恶性度高，但通过精细的手术，以及为患者个体化定制的治疗方案，我们看到越来越多的患者取得了很好的治疗效果，过上了正常的生活。

一般来讲，医生不愿意做复发的手术，因为，第一次手术造成粘连明显，解剖结构难以辨认，手术风险大，功能保留困难等......岛叶胶质瘤手术难度较大，主要是位置较深，涉及功能区、血管的保护。复发岛叶胶质瘤的手术难度更大。基于对岛叶胶质瘤的理解，复发岛叶胶质瘤也可以处理的很好。分享一个近日手术的案例。第一次手术9年前，此次病变复发入院。手术过程顺利，肿瘤全切，患者肢体、语言功能好。岛叶胶质瘤复发也可以全切，没有神经功能障碍，未来可期。

对大脑进行颅脑磁共振扫描有助于在临床症状或体征出现之前偶然发现胶质瘤。此时，肿瘤一般是早期低级别胶质瘤；如果不及时治疗，它们可能会出现症状并恶性进展为高级别胶质瘤，并具有相关的侵袭性特征。低级别胶质瘤的扩大切除已被证明可以延缓恶性转化的发生并延长患者的生存期。由于偶发的胶质瘤通常较小，不太可能位于功能区的大脑位置，因此有充分的理由进行早期手术干预，以最大限度地切除并改善结果。

低级别胶质瘤占所有成人脑肿瘤的15%，它们最常表现为癫痫发作（在80%的病例中）。胶质瘤自然病程模型假设有4个阶段：（1）隐匿期，肿瘤开始细胞增殖，但在MRI上未检测到肿瘤;（2）临床无症状期，MRI显示肿瘤肿块明显，但患者没有任何症状（偶发性胶质瘤）;（3）症状阶段，肿瘤引起癫痫发作或虚弱等症状;（4）恶性转化，其低级别胶质瘤转变为更具生物学侵袭性的高级别胶质瘤。