低钾血症

《低钠血症中国专家共识（2023年版）》发布低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱类型。基于上述背景，我国重磅推出《低钠血症的中国专家共识（2023年版）》。此次推出9大要点，一起来看看究竟吧！要点一：低钠血症分类1、按照渗透压分类（表1）：表1低钠血症渗透压分类2、血钠水平：轻度低钠（130-135mmol/L）；中度（125-129mmol/L）；重度（小于125mmol/L）。3、发病时间：48小时以内为急性；48小时以上为慢性；时间不确定且排除急性低钠因素外，均归属慢性低钠。要点二：低钠血症常见病因按照血浆渗透压进行病因分类，可从假性低钠血症，渗透压调定点重置，低渗、高渗及等渗性低钠血症等方面考虑。表2低渗性低钠血症容量病因表要点三：低钠血症的评估及诊断低钠血症的治疗需早期进行评估及诊断，不同程度治疗方式不同，早期识别至关重要。1、早期收集病史及体格检查，根据这两者判断病情严重缓急程度。血钠越低，变化越大，症状越明显。2、除去低渗性低钠血症，其他低钠血症都需要进行血浆渗透压检查。高血糖是引起假性低钠血症最常见的病因之一，建议监测血浆静脉血糖，并结合血糖结果进行钠校正：3、当考虑低渗性低钠血症时应完善尿渗透压检查。尿渗透压≤100mOsm/kg，提示尿液可被肾脏稀释。多见于原发性烦渴、低溶质摄入。若尿渗透压大于100mOsm/kg，需进一步继续检查判断。4、尿钠浓度大于30mmol/L，应考虑是否由利尿剂或肾病引起；若≤30mmol/L，提示有效动脉容量降低，应进一步检查。5、血容量是否不足需综合判断，包括：患者是否存在腹泻、呕吐、摄入减少等危险情况；体格检查是否有黏膜干燥、心率加快、体位性低血压等；有条件可进行血流动力学监测检查，结合血钠、尿钠、血尿渗透压综合判断。当临床医师无法评估时，可进行以下方式进行判断：（1）输液实验：输注生理盐水0.5-1L，低血容量低钠血症可纠正，但SIAD患者尿钠增加。（2）低容量低钠血症应判断肾外和肾脏失盐因素，在使用利尿剂因素下，血清尿酸一般大于300µmml/L排泄分数不高；排泄分数大于12%多为SIAD（小于240µmol/L）；小于4%多为血容量不足或肾是肾上腺功能减退。表3SIAD美国及欧洲诊断标准（3）等容量或高容量患者中需综合判断心肝肾、甲状腺功能等。6、其他可利用诊断及及鉴别检查：如心肌酶、中心静脉压、肝功能、脑钠肽、心电图、心脏超声等明确心肝肾功能；甲功测定、醛固酮、促肾上腺皮质激素、血皮质醇等检查排除甲状腺、肾上腺等疾病；合并代碱中毒的患者，可结合尿氯浓度小于30mmol/L判断细胞外液容量不足。7、感染新冠病毒（COVID-19）出现恶心呕吐而引起的低钠血症也是常见因素之一。低钠血症与COVID-19导致的重症肺炎有一定联系，可以预测其严重程度及预后。8、肾脏疾病导致的低钠血症中，肾脏因疾病因素导致对血浆渗透压、尿钠的调节减弱，尿渗透压和尿钠调节能力变化等，这些指标在肾脏疾病中无法准确等反映血钠稳态。要点四：严重症状低钠血症应尽快诊断评估，并进行高渗盐水治疗严重症状低钠血症治疗：1、起初1小时内，20分钟内输注3%氯化钠注射液150ml。20分钟复测血清钠离子浓度。并在第2个20分钟内继续输注3%氯化钠注射液150ml。重复该步骤2次或血清钠离子升高幅度达到5mmol/L。超重或消瘦可按照2ml/kg输注。2、症状缓解可调整为0.9%氯化钠注射液维持治疗。期间6、12及24小时各复查一次血清钠离子。症状未改善着可继续输注3%氯化钠注射液，每小时升高血清钠1mmol/L，总计血清钠升高幅度达到10mmol/L或血清钠达到130mmol/L；该过程至少每4小时复查一次血清钠。3、术后低钠、与颅脑疾病相关的低钠血症，在最初的6小时内血清钠升高幅度应该达到4-6mmol/L。要点五：中度症状低钠血症治疗应注重两个“24小时”20分钟内输注3%氯化钠注射液150ml，第一个24小时血清钠离子升高幅度不超过10mmol/L，随后每一个24小时升高不超过8mmol/L。直至血清钠浓度达到130mmol/L。并在治疗后1，6及12小时复查一次血清钠。要点六：急性低钠重在寻找病因对于无严重症状的急性低钠血症，在评估后4小时复查血清钠离子。急性低钠血症不以升高血清钠为主要目的，而在于寻找原因，如疾病或某些药物等。治疗上基本同中度症状低钠血症。要点七：不同容量低钠血症治疗各有特点（表4）表4不同容量低钠血症治疗及注意事项1、无严重症状的慢性低钠血症需寻找可能导致的原因；2、中度及重度SIAD患者单纯限制液体很难升高血清钠离子浓度。这些特殊群体使用抗利尿激素（AVP）V2受体拮抗剂可得到一定的改善。使用AVPV2注意事项：1）AVPV2尽量不与其他纠正低钠的药物联合使用；2）应该从小剂量开始使用，起初治疗24-48小时要密切监测血清钠水平（6-8小时/次）；3）渴感减退，或病情恶化，水摄入困难时，要立即停用，增加血清钠监测频率；4）为减少AVPV2使用，减轻不良反应，也可间歇性给药。要点八：纠正钠水平不宜过快，警惕ODS慢性低钠血症纠正过快引起的神经病变称为ODS。低钠血症本身可引起神经系统症状，病情稳定数天后再次出现神经系统变化，应考虑ODS的可能。ODS的危险因素包括：1）血清钠≤105mmol/L；2）低血容量；3）低钾血症；4）营养不良；5）酗酒；6）严重肝病。这部分高危群体，任意24小时内血清钠纠正的速度不宜超过8mmol/L；非ODS高危群体，任意24小时血清钠纠正速度不宜超过10mmol/L，48小时不宜超过18mmol/L。若纠正过快，应停止当前治疗，补水处理（3.0ml∙kg-1∙h-1）、去氨加压素（q8h，每次2-4µg，肠道外给药）等，也可酌情使用糖皮质激素。要点九：生活方式调理也不可忽视1、饮食：低钠血症合并HF、使用袢利尿剂的群体，饮食上增加钠盐摄入。如有大量出汗或者腹泻时酌情增加钠盐摄入。饮食中避免食用生冷、刺激和油腻的食物。警惕胃肠炎恶心呕吐、腹泻等加重电解质紊乱。2、运动：运动相关性低钠血症（EAH）是一种常见的危及生命的耐力运动并发症。最早会先出现头痛、恶心及晕厥。女性、体重指数（BMI）小于20kg/m2、肾功能不全的老年人是EAH的危险群体。运动建议：1）运动前1周进行平衡膳食，烹制食物中多加一些盐分；1）运动前一天晚上、运动当天以及运动前30分钟分别饮水500毫升；2）避免饮用咖啡、茶、纯净水及酒精等。来源医脉通内分泌频道

高血压、低血钾要考虑哪些内分泌疾病？什么是高血压和低钾血症？高血压：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg。——《中国高血压防治指南（2018年修订版）》低钾血症：血钾＜3.5mmol/L，患者可表现为肌肉无力、疲劳、抽搐以及多尿、夜尿增加，严重的甚至可能心律失常、横纹肌溶解等。部分患者没有症状。1、高血压、低钾血症——一件事还是两件事？高血压和低钾血症，有可能作为2种疾病独立存在，也有可能是同一种病因的2种不同表现。前者即原发性高血压合并低钾血症，发生低血钾的原因可能包括：摄入不足，呕吐或腹泻等导致钾离子丢失增多，以及服用排钾利尿剂（如呋塞米、布美他尼、氢氯噻嗪等）、甘草制剂、棉籽油等。后者则包括了我们今天谈论的重点——原发性醛固酮增多症（简称“原醛症”）。原醛症是最常见的导致高血压、低钾血症的病因，在高血压人群中的患病率约为5~10%。2、最常见的罪魁祸首——原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症是由肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质增生等因素引起醛固酮分泌增多而导致的疾病。醛固酮是一种由肾上腺皮质分泌的激素。在生理情况下，醛固酮受到肾素-血管紧张素系统（RAS）的调节，促进钾离子排出体外的同时减少水分子及钠离子的排出（保钠排钾），维持机体的水电解质平衡。而当原醛症发生时，肾上腺皮质不受RAS系统的调节，自主分泌过多的醛固酮，导致过量的钾离子经过尿液丢失，引起低钾血症；同时，其水钠潴留作用导致血容量增加，出现高血压。此外，醛固酮多过也会增加发生心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的风险。由此可见，早期筛查、及时诊断并治疗原醛症十分重要。那么，什么患者需要进行原醛症的筛查呢？目前国内共识推荐对以下人群进行原醛症的筛查：①持续性高血压（＞150/100mmHg）者，使用3种常规降压药（包括利尿剂）无法控制血压（＞140/90mmHg）的患者，或使用≥4种降压药才能控制血压（＜140/90mmHg）的患者及新诊断的高血压患者；②高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者；③高血压合并肾上腺意外瘤的患者；④早发性高血压家族史或早发（＜40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；⑤原醛症患者中存在高血压的一级亲属。3、其他导致高血压、低血钾的内分泌疾病除了原发性醛固酮增多症，库欣综合征也可导致高血压合并低血钾。库欣综合征是由多种因素导致糖皮质激素水平升高而引发的临床症候群，糖皮质激素同样具有排钾以及促进水钠潴留的作用，导致高血压和低钾血症。除此之外，库欣综合征还可表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮等。此外，某些类型的先天性肾上腺皮质增生症、Liddle综合征等遗传疾病也可导致高血压、低血钾。其他少见疾病如分泌肾素的肿瘤、肾动脉狭窄等也可以引起继发性醛固酮增多症导致高血压、低血钾的发生。通过以上的讲解，您是否对高血压合并低血钾有了一些了解呢？来源泌语协行

1、肌肉疲劳和无力感，特别是在运动或长时间站立后。2、心律失常。缺钾常表现为心律失常的症状。因为钾对于人体的心脏是十分重要的，在缺钾的时候，会影响到心脏功能的正常运行，使心脏出现异常的情况。常表现为心悸、心跳不规律等。因此，对于心脏功能较差的人群来说，一定要注意预防缺钾的情况。3、肌肉痉挛和抽搐，特别是在夜间。4、便秘或腹泻等消化问题。5、尿频或尿失禁等泌尿问题。6、感到乏力或疲劳，经常头晕或昏厥。7、肌肉或胃部疼痛等不适感。

1.水果类。许多大家日常喜欢的水果，如香蕉、猕猴桃、柑橘、柿子、橙子等等，都是高钾水果。但是苹果、葡萄、樱桃等水果钾含量相对较低。2.蔬菜类。菠菜、莴苣、洋葱、西红柿等蔬菜都是高钾食物。如果肾病患者需要低钾饮食，可以先把这些蔬菜浸泡在水中一段时间，或者用水煮沸，可以帮助减少其中的钾含量。另外还有一些低钾的蔬菜可以选择，比如黄瓜、冬瓜、白菜等。3.肉类。肉也含有钾，鸡肉、牛肉、鱼肉等都含有一定的钾。肾病患者只是需要控制摄入量，保证膳食平衡。4.全谷类和豆类。包括全麦面包、燕麦、杂粮，以及黄豆、红豆、黑豆等，它们都是钾的重要来源。5.乳制品。牛奶、酸奶是高钾的。对于喜欢喝牛奶的肾病患者，可以试试由米、杏仁或豌豆制成的低钾替代品。

因为轻微的镁缺乏可以没有症状,有症状的人,症状也没有特异性,而且常伴有其他电解质紊乱,所以临床上很难鉴别。其主要临床表现如下。1.症状类似于缺钙,肌肉肌肉软弱,痉挛,肌纤维震颤,眩晕,共济失调,表情冷漠。可能会有叩面征和束臂征阳性的情况。可有眼球震颤、吞咽障碍、浅反射亢进或减弱、惊厥和昏迷。心理方面可表现为抑郁、妄想、不安、焦躁、易激动、幻觉、神志错乱和定向力丧失。2.心脏可有频繁房性或室性期前收缩、多源性房性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等心律失常,后者可引起猝死。洋地黄中毒是由于缺镁引起的心衰,使心力衰竭患者用洋地黄治疗时容易发生洋地黄中毒。心电图表现为P-R间期延长、QRS波增宽、Q-T间期延长、ST段下移、T波增宽、低平或倒置、u波增强。3.在代谢方面,镁在代谢过程中的厌氧和有氧代谢中的能量产生很重要,缺镁可导致糖耐量异常,代谢的改变可导致动脉粥样硬化。试验表明,缺镁可导致高三酰甘油和高胆固醇血症。4.持久的骨骼缺镁者可发生骨质疏松和骨质软化。5.镁盐影响中枢神经细胞的能量代谢,患者如有引起镁丢失的基础疾病或诱因,在出现神经精神症状时,要警惕低镁血症的可能性,可急查血清镁。

病史回顾：上周抢救了一名盆底手术的老年女性，原先有室上性早搏，门诊药物控制满意后入院行手术。患者术前经历了约两天的肠道准备（流质+泻药），尽管选择了当日上午手术，还是在术中和术后出现了室上速、阵发性房

（1）钾离子作用：人体最重要的阳离子，维持细胞内外渗透压，调节酸碱度电解质平衡、维持细胞新陈代谢（如参与蛋白及糖原合成）、动作电位形成及维持心电系统稳定；（2）钾离子来源与去路：来源主要经过胃肠道消化吸收，去路主要有消化道分泌及排泄、汗液分泌及尿液排泄；（3）钾离子的分布：细胞内主要阳离子，98%在细胞内，仅2%在细胞外（与钠相反）；（4）血钾正常浓度：3.5-5.5mmol/L；（5）钾离子平衡：“多吃多排，少吃少排，不吃也排”，成人即使缺钾每日照常从尿中排出约2g钾；如果每日摄入量不足3-4g在2-3周以上就可引起缺钾；（6）钾离子细胞内外平衡：泵-漏机制，即依靠细胞内外Na-K-ATP泵及动作电位形成时，细胞内钾离子通过钾通道流出。这种调节受受体激动、酸碱度、激素、葡萄糖转运及蛋白质合成等影响。这种调节通常比较慢，需要15小时左右；（7）钾离子的激素调节，最重要的激素是：醛固酮！因此，需要掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的调节机制！（8）低钾血症指血清钾离子低于3.5mmol/L；其中3.0-3.5mmol/L为轻度低钾血症；2.5-3.0mmol/L为中度低钾血症；低于2.5mmol/L为重度低钾血症；（9）低钾血症病因繁多，可归纳为3种情况，即摄入不足、分布异常及排出过多；（10）低钾血症的临床表现多样性，表现为全身乏力、肌肉酸痛、呼吸肌麻痹及心律失常甚至死亡等不良后果。

低钾血症在临床上也挺常见的，低钾血症时，患者可出现精神异常、心率增快、心里衰竭、心脏停博于收缩期。低钾血症出现的原因主要是摄入不足、丢失过多、钾由细胞外进入细胞内。其中能将钾赶进细胞内的物质有葡萄糖和胰岛素，当输入过多葡萄糖，并加用胰岛素时，胰岛素促进葡萄糖进入细胞合成糖原的同时，也将钾一并带进去。同样有这种能力的是OH-，因为碱中毒时需要H+ 来中和，所以重复上述步骤将H+ 泵出细胞、将K+ 泵回细胞。碱中毒伴随低血钾，低血钾也可导致代谢碱中毒和反常性酸性尿。