甲状腺癌

95%以上的甲状腺癌属于乳头状癌（DTC），手术是治疗甲状腺乳头状癌的最主要的手段。手术的根治性则是降低甲状腺癌复发的重要保证。尽管常被称为“懒癌”，但仍有相当一部分甲状腺癌患者会出现颈淋巴结转移甚至肺、骨等远处器官转移。颈部淋巴结转移是甲状腺癌主要的转移方式，其中，中央区淋巴结，也就是一般所说的气管旁淋巴结，是甲状腺癌最常见的转移区域。据文献报道，甲状腺乳头状微小癌中央区淋巴结的转移率为24.1％~64.1％。那么，问题来了，为啥医生总是说“清扫中央区淋巴结就可以了”要回答这个问题，我们翻阅了各大指南，且看2024版CACA整合甲状腺癌指南明确了DTC的手术方式为全甲状腺切除术和甲状腺腺叶（+峡部）切除术两种，摒弃了近全甲状腺切除术。对分化型甲状腺癌的颈部淋巴结处理进行了更详细的论述，明确了颈部中央区和颈侧区淋巴结清扫的边界，并将淋巴结清扫根据治疗目的，分为治疗性清扫和选择性清扫，将cN0患者的预防性颈淋巴结清扫修订为选择性清扫，同时明确了治疗性侧颈区淋巴结清扫的范围，应包括II、III、IV、Vb区。II（IIa）、III、IV区是颈侧区淋巴结清扫可接受的最小范围。cN0患者，即术前检查未提示淋巴结转移者，可以行选择性清扫，在有效保证甲状旁腺和喉返神经保护提前下，应行病灶侧中央区淋巴结清扫。国家卫健委发布的甲状腺癌诊疗指南（2022年版）其中，区域淋巴结的处理：中央区淋巴结（Ⅵ区）：cN1a应清扫患侧中央区。如果为一侧病变的话，中央区清扫范围建议包括患侧气管食管沟及气管前。喉前区也是中央区清扫的一部分，但喉前淋巴结转移的病例不多见，可个体化处理。对于cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等），可考虑行中央区清扫。对于cN0的低危患者（不伴有高危因素），可个体化处理。中央区清扫的范围，下界为无名动脉上缘水平，上界为舌骨水平，外侧界为颈总动脉内侧缘，包括气管前。右侧气管食管沟需注意喉返神经所在水平深面的淋巴脂肪组织。中央区清扫需要注意保护喉返神经，同时尽可能保护甲状旁腺及其血供，如无法原位保留甲状旁腺则应行甲状旁腺自体移植。侧颈部淋巴结处理（Ⅰ～Ⅴ区）：DTC侧颈部淋巴结转移最多见于患侧Ⅲ、Ⅳ区，其次为Ⅱ区、Ⅴ区、Ⅰ区较少见。侧颈淋巴结清扫建议行治疗性清扫，即术前评估或术中冰冻证实为N1b时行侧颈清扫。建议侧颈清扫的范围包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB区，最小范围是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区。Ⅰ区不需要常规清扫。就是说，术前检查未提示颈部淋巴结转移的，可以选择性个体化仅清扫部分颈部淋巴结，如患侧中央区淋巴结OK，问题又来了cN0术后发现有淋巴结转移又该如何？“医生，有淋巴结阳性怎么办？”“医生，其他没有切除的淋巴结会不会也有转移？”“医生，要不要再做手术？”不少患者产生心理负担，甚至表现出过度焦虑心理。术前的甲状腺彩超和颈部CT都没有提示颈部淋巴结转移，进行预防性颈部淋巴结清扫后，在显微镜下观察到淋巴结转移。根据国际上一项RCT研究表明，术前影像学检查（即说的cN0患者），甚至活检的BRAF突变，都不能预测甲状腺乳头状癌患者发生中央区淋巴结转移的风险，而研究提示，几乎50%的cN0甲状腺癌患者存在中央区淋巴结微转移。有意思的是，是否清扫中央区淋巴结，似乎对预后没有任何影响！反而，增加永久性甲状旁腺功能减退的风险。美国ATA指南，没有常规推荐对甲状腺癌患者进行预防性中央区淋巴结清扫。而我国的指南，“中国特色”性推荐，在有效保护甲状旁腺和喉返神经前提下对肿瘤同侧的中央区淋巴结进行预防性清扫。OK，直接了当回答这个问题：cN0甲癌患者发现淋巴结转移，最好的策略就是定期观察。复发率并不高，优甲乐也可以降低复发几率，哪怕复发后再手术也完全不耽误事！是不是淋巴结切除越多越好？甲状腺癌最常见转移至中央区淋巴结，也常可累及颈侧区域，甚至至上纵膈、颌下。既然甲状腺癌出现淋巴结转移率高，为啥不可以一次解决所有问题，切除所有颈部淋巴结？因为这样做带来的损伤可能是巨大的，手术后弊大于利。我们知道，颈部结构复杂，且重要组织结构较多，若进行大范围的手术，将或多或少的带来组织结构的损伤，手术后出现各种并发症，包括肩颈部感觉异常、耸肩抬手障碍等。比较严重的影响到了术后的生活质量，但是从中获益有限。须知道，对于绝大多数甲状腺癌患者，哪怕进展为严重的颈淋巴结转移，通常也不需要接受放化疗。针对不同复发风险系数，决定是否进行碘131治疗或不同的优甲乐口服剂量即可。答案显而易见，甲状腺癌淋巴结切除，并非越多越好！公众号：醉卧杏林​

随着甲状腺癌发病率逐渐升高，越来越多处于育龄期的女性患甲状腺癌，这些患者关心地最多的问题就是---我做了甲状腺癌手术，以后还能正常怀孕生娃吗？首先，甲状腺癌手术切除的是甲状腺组织，而生育器官并未受到损伤。因此，甲状腺癌术后，是可以正常怀孕生育的，但需要把握怀孕的时机。1.手术后怀孕时机：低复发风险的女性患者，如果肿瘤切除彻底且无复发征象、TSH水平控制达标，一般术后6个月，就可以考虑怀孕。2.碘131治疗后怀孕时机：由于碘131有辐射性，若患者术后需要行碘131治疗，建议在碘131治疗12个月后，待甲状腺功能水平稳定在最佳水平后，再考虑怀孕。甲状腺功能异常会导致流产、早产、低出生体重儿甚至死胎等风险。因此，建议备孕前3个月至少检测2次甲状腺功能正常，彩超未发现复发灶，方可做备孕的准备。 在怀孕期间，随着胎儿生长、发育，对甲状腺素需求也相应会增加，建议每个月复查甲状腺功能（包含FT3、FT4、TSH），以便及时发现并调整左甲状腺素钠（优甲乐）的药量。甲状腺癌术后，只要维持甲状腺功能正常，是可以安全怀孕并生育出健康的宝宝。以上甲状腺肿瘤群里的病友，包括甲状腺半切、全切及颈清扫，以及术后接受碘131治疗的患者，都正常怀孕了。

符合以下任意1条为复发高危组：明显侵犯甲状腺周围软组织；肿瘤残留；远处转移；术后高血清甲状腺球蛋白提示远处转移；pN1且转移淋巴结转移灶直径≥3厘米；滤泡性甲状腺癌广泛侵犯血管（＞4处血管侵犯）。初治期（甲状腺癌术后1年内）的TSH目标，高危组TSH＜0.1，中危组0.1-0.5，低危组0.5-2（对于甲状腺全部或近全部切除者，如术后可测到低水平的甲状腺球蛋白，则目标为0.1-0.5）。随访期（甲状腺癌术后1年后）的TSH目标，应结合抑制治疗副作用和治疗反应进行微调：对于复发风险中低危组，治疗反应好，TSH抑制治疗副作用中高危的患者，可适当放宽一档（＜0.1调至0.1-0.5，以此类推）；对于治疗反应不佳，影像学阳性的病例，仍要控制在＜0.1水平。复发风险的中高危组需终生服用“优甲乐”，低危组服药5-10年后，如无复发，可以调整为替代治疗，保持TSH在正常范围内，终生维持。口服“优甲乐”的注意事项“优甲乐”从小剂量开始，根据每月抽血化验的甲状腺功能来调整剂量，达到预期目标后可放宽化验频率。“优甲乐”的服用宜早餐前一小时顿服，如有漏服，应服用平时的两倍剂量，直至补足全部漏服剂量；为了不影响药物吸收，应与其他药物间隔一段时间服用。如抽血化验甲状腺功能正常，但自觉心慌、心悸不适，无法耐受者，可以尝试分次服药（早餐前，晚餐后），观察症状有无缓解；部分病人的TSH水平呈现季节变化，冬天需加量，夏天要减量服用。妊娠和哺乳是否需要停止服用“优甲乐”？目前，医学认为妊娠会促进甲状腺癌的生长和发展，所以建议妊娠期间继续服用“优甲乐”。研究证实长期服用略高于生理剂量的“优甲乐”，不会影响母亲和胎儿的健康，母亲血液中的甲状腺激素并不能通过胎盘，而胎儿的甲状腺激素是胎儿自己制造和分泌的，因此母亲服用“优甲乐”不会对腹内胎儿造成不良影响。甲状腺激素在乳汁中的含量很少，一般来说，服药期间哺乳是安全的。当然安全起见，“优甲乐”的剂量要特别注意，不要过量，TSH稍低于正常范围即可。

甲状腺微小癌微波消融术后，癌灶是怎么消失的？患者47岁男性，超声检查：左侧峡部低回声，边界不清，形态欠规则，内部回声不均匀，大小443mm，见点状强回声，未见明显血流信号。（图A）超声提示：4b类；细针穿刺，细胞学提示：乳头状癌。由于肿瘤较小，虽位于峡部，靠近气管，但是未侵犯包膜，患者选择了超声引导下微波消融治疗。（A）对于恶性的结节，我们消融范围需大于结节本身，该患者消融区为111011mm，对于该结节来说消融区域足够了。我们看看该结节术后的演变过程。术后3月结节大小为10810mm低回声，边界清，形态欠规则，内部回声不均匀，见点状强回声，见针道，未见明显血流信号。（图B）咋一看结节比原来的还要大！那是因为消融范围的扩大，其实结节与消融术后相比，已经缩小30%。如果只是仅仅看此图像，未对医师说明进行过消融治疗，该结节仍有判定4类的可能性。但是我们仔细观察结节的左前方还是可以看到细条状的针道，这是消融术后结节与恶性结节的明显鉴别点。所有不要着急，我们再等等。（B）术后9月结节大小546mm低回声，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，内未见明显强回声，见针道，未见明显血流信号。（图C）结节缩小率90%。我们的信心来了！此图与3月相比差异很大，结节已经不再那么明显，结节内微小钙化也没有了，结节的吸收效果显著。（C）图D、E分别是术后15月和21月的图像，在原来的区域已经完全看不到肿瘤的样子了，癌灶消失了！只留一道细细的针道。（D）（E）该患者在术后3年超声复查提示：甲状腺未见明显异常。随着时间的推移，癌灶消失了，针道也不明显了。术后5年电话随访无任何复发转移表现。足以说明消融治疗的安全可靠！

甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤。按其恶性程度从低到高排序，依次为甲状腺乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。而其中的乳头状癌和滤泡癌统称为分化型甲状腺癌（DTC）。本文介绍的知识，只涉及乳头状癌和滤泡癌。分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的90%以上，经规范化治疗后大多预后良好。但约有23%的分化型甲状腺癌患者可能发生远处转移。其中又有约1/3最终发展为碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC），其10年存活率仅为10%，病情进展迅速者其生存期仅为3-5年。这部分病人目前尚缺乏有效治疗手段，成为了临床诊治中的难点与热点。一.碘难治性分化型甲状腺的诊断：1.详细了解病史及治疗过程。（1）了解患者的病史、手术方式、病理类型，有无淋巴结转移，以及术后相关综合治疗情况。（2）注意甲状腺乳头状癌的高侵袭亚型，如鞋钉型、高细胞型、柱状细胞亚型、弥漫浸润型等。这些乳头状癌亚型容易发生远处转移。但这些亚型并不等于碘难治性甲状腺癌。主要理由是，具有高侵袭的甲状腺乳头状癌亚型，手术后的病理诊断能够立即识别，确认诊断。而碘难治性甲状腺癌并不能在术后立即确认，而是在其自然病程或治疗过程中，肿瘤发生转移，肿瘤细胞形态和功能发生退行性改变，肿瘤浓聚碘的能力丧失，最终发展为碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC）。（3）了解患者内分泌治疗情况，甲状腺功能，尤其是甲状腺球蛋白等血清学变化、2.注意碘131全身显像所见的病灶摄碘特征及其动态变化。2015版美国甲状腺学会（ATA）指南对于RAIR-DTC界定如下：（1）病灶在碘131治疗中完全丧失摄碘功能。（2）病灶在碘131治疗中逐渐丧失摄碘功能。（3）部分病灶摄碘，但部分病灶不摄碘。（4）大剂量碘131治疗后转移灶进展。3.影像学检查是判断RAIR-DTC的重要依据。包括以下两类：（1）形态影像学检查，如颈部超声、CT、MRI检查等。（2）功能影像检查，如PET/CT、99mTc-MIBI亲肿瘤显像等。二.碘难治性分化型甲状腺的治疗：已确诊为RAIR-DTC的患者，尤其病灶不摄碘或虽摄碘但病情仍进展的患者，可采取以下策略和治疗措施：（1）终止碘131治疗。（2）严格TSH抑制治疗。（3）局部治疗：包括转移病灶的手术切除、体外放疗、射频消融术、冷冻消融术和化疗药物栓塞等。（4）全身治疗：对于患者病情进展迅速、临床症状明显，甚至危及患者生命（但预期生存时间大于3个月）、无法采取适宜的局部治疗方案的患者可以采取全身治疗，如抑制肿瘤生长和（或）抗血管生成的靶向药物治疗、诱导分化治疗、化疗等。据不完全统计，目前用于治疗甲状腺癌的靶向药物大约有10余种。其中7种和碘难治性分化型甲状腺癌有关。其余和甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌有关，此文不作介绍。用于治疗碘难治性分化型甲状腺癌药物是:索拉非尼（Sorafenib）；仑伐替尼（Lenvatinib）；塞普替尼(Selpercatinib)；阿帕替尼（Apatinib）；卡博替尼（Cabozanix）；安罗替尼(Anlotinib)；多纳非尼Donafenib等。需要说明的是：这些药物是作用于多靶点，在应用治疗碘难治性甲状腺癌之前，可能还用于其它肿瘤。这些药物的研制大多起源于国外，经过FDA，进入国内后需要通过NMPA（中国国家药品监督管理局）批准。这类药物价格大多比较昂贵，还有待进入医保。关于碘难治性甲状腺癌的具体用药指征和方法，需要在专科医师的指导下实施，避免用药错误或发生严重并发症。三.治疗及随访注意事项：对于碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC），不管怎么治疗，在随访中都要注意以下情况：1.注意观察患者症状及体征的变化。就诊时不能忽略查体检查。特别提醒：复查就诊时要带齐原来的资料，凡是做过碘131治疗者，检查完后一定有一个碘131全身显像。就诊复查时一定要带来，供医生分析判断。2.每隔3-6个月查血清甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体及颈部超声检查；3.每年至少进行一次的CT或MRI等影像学检查。4.动态观察，必要时调整随访间隔及治疗策略。（1）如多次随诊监测患者血清学及影像学检查结果提示病灶持续稳定，则可考虑适当延长随访间隔。（2）如随访中发现血清甲状腺球蛋白或甲状腺球蛋白抗体上升明显，或呈持续上升趋势，则应及时进行影像学检查。如综合评估结果证实疾病进展，则应调整治疗策略。5.多学科协作，对患者的病情进行全面评估，采取合理的治疗方法，以期获得较好的治疗效果。结语：RAIR-DTC是甲状腺乳头状癌治疗的难点，但我们相信，随着医疗技术的逐渐发展，进行深入的基础和临床研究，RAIR-DTC的诊断、治疗、预后等，将会取得更大的进展。参考文献：1.甲状腺癌诊疗指南（2022年版），中国实用外科杂志2022年12月2.仑伐替尼在碘难治性分化型甲状腺癌中疗效的3期临床研究，Clinicalcancerresearch，天津医科大学附属肿瘤医院，高明教授（通讯作者）3.2024年FDA新批准的抗肿瘤药物/方案及适应症黄志锋指南解读4.何谓碘难治性甲状腺癌？湖南省人民医院乳甲外科吴润璋、张超杰5.赛普替尼（RETEVMO）的说明书。郭米勒2023年8月6.安罗替尼治疗局部晚期或放射性碘治疗失败的分化型甲状腺癌的研究结果，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院依荷芭丽·迟（会议摘要号：265O）2024年11月1日北京

分化型甲状腺癌术后常规进行清甲治疗，需停用优甲乐3~4周时间，停服优甲乐期间，患者有诸多不适症状！停优甲乐期间还可能促进肿瘤的生长和复发！患者对于停服优甲乐十分恐惧和排斥！人促甲状腺激素注射液（智舒嘉）上市，患者碘131治疗前两日连续肌肉注射两天药物，TSH即可达到服131碘要求，提高了治疗的效率，也避免了停优甲乐期间，患者的诸多不适症状和可能发生的促进肿瘤生长的情况！

“甲癌”切除后，如何进行TSH抑制？甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，主要包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌。其中甲状腺乳头状癌最常见（占全部甲状腺癌的85%～90%），和滤泡状癌合称为分化型甲状腺癌（DTC），近年来，发病率呈逐年上升的趋势，接受手术治疗的患者也是越来越多。但做完手术不代表治疗结束，术后TSH抑制治疗一直是整个治疗过程中不可忽视的一部分，规范化的DTC术后TSH抑制治疗可以减少药物治疗的副作用，防止复发和转移，让患者获得更长久且质量更高的生存期。为此笔者结合新版指南就DTC术后TSH抑制治疗过程中患者最关心的问题给与总结，以飨读者。问题一：为什么DTC术后需要TSH抑制治疗？DTC是TSH依赖性肿瘤，TSH能够通过cAMP信号通路调节甲状腺特异基因(甲状腺球蛋白、钠碘同向转运体等)的表达及一系列反应，促进肿瘤细胞的生长和增殖，导致可能残存的正常甲状腺组织和癌组织异常增生，增加复发的可能性。因此，DTC术后（特别是全切除或近全切除术后）外源性补充甲状腺激素将TSH抑制在正常低值或低于正常下限，一方面补充缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长，降低癌细胞活性以防止复发。问题二：如何制定TSH抑制治疗目标？先了解下DTC复发危险度分层：TSH抑制水平与DTC的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对复发风险高危的DTC患者，这种关联性更加明确。研究表明TSH>2mU/L时甲状腺癌相关死亡和复发增加。高危DTC患者术后TSH抑制至<0.1mU/L时，肿瘤复发转移显著降低。非高危DTC患者术后TSH抑制于0.1~0.5mU/L即可使总体预后显著改善，但将TSH进一步抑制到<0.1mU/L时，并无额外获益。复发风险低危DTC患者的TSH抑制治疗获益可能有限。TSH抑制治疗最佳目标值应满足：既能降低DTC的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的不良反应，提高患者生活质量。DTC术后初治期根据危险分组制定TSH抑制治疗目标如表1；部分中高危DTC术后需要长期使用超生理剂量的甲状腺激素，当依据动态风险分层和患者副反应风险来制定随访期（术后1年后）TSH抑制治疗目标如表2。表1DTC术后初治期（术后1年内）TSH抑制治疗目标表2DTC术后随访期（术后1年后）TSH抑制治疗目标注：表格中的数字代表TSH的参考范围下限（单位mU/L），根据检测试剂盒的具体情况可为0.3~0.5mU/L；TSH抑制治疗风险分层：低风险为绝经、心动过速、骨量减少；中风险为年龄>60岁、骨质疏松；高风险为心房颤动。初始复发风险为高危的DTC患者，如果疗效满意，可将TSH控制于0.1~0.5mU/L并持续5年，再按照本表格调整TSH抑制治疗目标。问题三：TSH抑制治疗选用什么药物？如何使用？有哪些注意事项？TSH抑制治疗首选左旋甲状腺素（L-T4）。起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量；50岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量为50μg/d；如患者有冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.5~25μg/d，甚至更少，增量更缓、调整间期更长，并严密监测心脏状况。L-T4最终剂量的确定有赖于血清TSH的监测。治疗初期，每间隔4~6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，直至达到上述治疗目标。达标后1年内每2~3个月、2年内每3~6个月、5年内每6~12个月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。我国指南推荐，低危病人达到疗效满意，持续5~10年TSH抑制治疗后可转为甲状腺激素替代治疗，维持TSH在正常范围内即可；高危病人达到疗效满意，可将TSH控制在0.1~0.5mU/L持续5年，再根据疗效与副反应调整长期TSH控制目标。服用L-T4注意事项：①L-T4最好早餐前1小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量；部分病人需要根据冬夏季节TSH水平的变化调整L-T4用量，冬天需加量，夏天要减量；若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。②多种药物，如胺碘酮、利福平、卡马西平、质子泵抑制剂、酪氨酸激酶抑制剂等，影响L-T4代谢，与L-T4合用时可能增加L-T4需求量；食物和一些药物会影响L-T4的吸收，服药时注意与其他药物或食物间隔一段时间，如与含铁、钙食物或药物间隔2小时，与奶、豆类食品间隔4小时，与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。不恰当的用药方式将影响TSH控制水平，如果DTC术后病人已服用常规抑制治疗剂量［每天（2.0~2.5）μg/kg］的L-T4，但TSH仍高于目标值，应注意排查食物和药物因素。问题四：特殊人群DTC术后的TSH抑制治疗（1）妊娠期患者妊娠期间TSH抑制治疗首选用药亦为L-T4。①妊娠前已确诊DTC者，建议TSH抑制治疗达标后再妊娠②对于妊娠期间新诊断且暂不行手术治疗的DTC病人，TSH抑制治疗目标可设定为0.3~2.0mU/L。③妊娠期DTC术后TSH抑制目标可延续孕前根据初始肿瘤复发风险、对治疗的反应以及抑制治疗副反应风险而设定的目标。甲状腺癌复发风险高危或治疗后结构反应不完全，血清TSH应在副反应可耐受的前提下保持<0.1mU/L；甲状腺癌复发风险低危且治疗反应良好者，血清TSH目标可放宽至2.0mU/L以下；甲状腺癌复发风险介于高、低危之间，或治疗反应不确定及生化反应不完全，或虽复发风险高危但TSH抑制治疗副反应亦高危，血清TSH可在副反应可耐受的前提下控制于0.1mU/L正常范围下限；④DTC术后病人妊娠后，因为妊娠期间母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加，为维持TSH抑制治疗持续达标，孕期可能需要增加L-T4的剂量，在妊娠前半期（1~20周）根据TSH和T4水平，及时调整药物剂量，每2~4周监测1次甲状腺功能；血清TSH稳定后，可每4周检测1次甲状腺功能直到妊娠20周；然后26~32周至少检测1次。（2）儿童及青少年患者相较成人，儿童及青少年DTC的术后TSH抑制治疗目标及效果缺乏大样本的循证医学证据。但TSH对DTC细胞促生长的作用并非成人独有，且儿童及青少年DTC与成人相比，局部侵袭、肿瘤残留和复发或转移的比例较高，有必要对促肿瘤生长的TSH进行抑制。（3）老年患者老年DTC患者术后复发、远处转移和术后并发症风险均明显增加，因此大部分老年DTC患者，首选全甲状腺切除术。老年DTC患者术后TSH抑制治疗目标的设定更应该重视TSH抑制治疗后副作用发生风险的评估：老年DTC患者术后，在启动L-T4治疗前，应评估心功能和骨骼健康状况，完善老年综合评估（CGA）。老年人TSH<0.35mU/L，甚至仅<0.5mU/L时合并心律失常、骨质疏松骨折风险已经明显提高，因此，要根据复发和副作用两方面进行双风险评估，个体化设定TSH抑制治疗目标，适当放宽的目标，尤其在长期治疗中要权衡疾病持续/复发风险与医源性亚临床甲状腺功能亢进所引起的不良反应（如心律失常、骨密度降低等）之间的利弊，及时动态调整TSH的控制目标。对复发风险低危的老年患者，可能仅需甲状腺激素替代治疗表3老年DTC患者TSH抑制治疗控制目标来源医脉通内分泌科参考文献[1]中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会.分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（2020版）[J].中国实用外科杂志,2020,40(9):1021-1028.、[2]中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组，中华医学会内分泌学分会甲状腺学组.中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识（2021）[J].中华内分泌代谢杂志，2021，37（5）：399-418.[3]中华医学会内分泌学分会 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)（下）[J].中华内分泌代谢杂志,2023,39(3):181-226.

如何保存优甲乐？优甲乐需要密闭，避光，30度以下干燥处保存。药片接触外界环境的时间不宜超过3个月。如果夏季高温，也可考虑放冰箱储存，放入冰箱一定要注意防潮，潮湿也是会影响药物疗效。优甲乐的用量时常出现不足一片的情况，要现吃现掰，余下的已掰开的优甲乐建议用密封的小瓶保存，以免因药物受潮影响药效。口服优甲乐小贴士：（1）每天吃；（2）剂量正确；（3）餐前至少半小时，一个小时效果更佳；（4）至少半杯清水，在小肠上段吸收；（5）牛奶豆浆间隔4小时；（6）原包装30度以下保存，不能放汽车上，夏天不建议放冰箱易潮解，若放冰箱要加干燥剂，原包装保存不要一板一次性拆出来，掰出来的半片也要尽快吃完；（7）如果服用其他药物，记得要隔开；（8）尽量不要漏服，漏服了要当天睡前补齐或者次日、连续几天逐步补齐。

得了甲状腺癌后，一般都要进行甲状腺切除手术。甲状腺虽小，但却是人体很重要的一个内分泌器官，如果全切后，会不会对人体有害？这是许多患者担心的问题。作为一个人体器官，既然存在于我们的身体上，就发挥着它应有的作用，切除后肯定会产生影响。但是为了减少甲状腺癌对我们身体的危害，防止病情恶化，切除也是合理的举措。甲状腺全切后，对身体的影响，主要有以下几方面：一、声音嘶哑、饮水呛咳甲状腺全切后，可能会引起声音嘶哑、饮水呛咳等情况，手术中喉返神经、喉上神经受损有暂时性也有永久性。二、身体虚弱易疲劳切除甲状腺后，身体内部免疫力会下降，这样一来对温度会很敏感。很多时候做事情体力也会下降，走不了远路，非常容易感觉疲劳，要注意多休息。三、甲状旁腺受影响甲状旁腺小，不容易辨认，手术过程中容易受到损伤。而且它的血液供应来自甲状腺，若甲状腺全切除后，可能会出现甲状旁腺功能障碍，这类患者需要服用钙片。四、甲状腺功能减退这种症状还是较常见的，比如毛发稀少、欲望降低、影响生长发育等，因此做完全切手术的患者，要及时服用甲状腺素片来替代甲状腺的功能，而且替代治疗需要终身服药，并且要定期复查。甲状腺切除后对我们人体的影响说大不大，说小不小，但对于其他癌症来讲，甲状腺癌算是比较温和了。不过需要注意的是，因甲状腺癌做了切除手术的患者，要定期做彩超监测复发情况，甲状腺癌患者复发的风险还是很高的，一定要引起足够重视。甲状腺癌手术切除后，患者在饮食上要格外注意，食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物，有消结散肿的食物，能提高免疫力的食物也要多吃，避免熬夜，放宽心情，适当运动，将对身体的危害降到最低，就能拥有美好幸福的生活。