结节性红斑

导语：沙利度胺在皮肤疾病中适应症、使用方法和注意事项。沙利度胺又名反应停、酞咪脉啶酮、沙利窦迈、赛得（Thado），是研制抗菌药物过程中发现的一种具有中枢抑制作用的药物。沙利度胺曾经作为抗妊娠呕吐反应药物在欧洲和日本被广泛使用，投入使用后不久，数据显示使用该药物的孕妇的流产率和海豹肢症畸胎率上升，致使该药物退出市场，该事件被称为反应停事件。后来研究发现该药物有两种对映异构体，其中的R构型是安全的，而S构型有致畸型作用。但此前科学界没有意识到两种构型在人体内有不同的生理活性。经一番改头换面，曾导致万余名畸形婴儿出生的沙利度胺再度进入医疗市场。不过这次，沙利度胺不再作为孕妇抗妊娠反应药物使用，而是用于多种癌症、炎症或与自身免疫相关的疾病中。皮肤疾病有很多疾病也会用到沙利度胺，而且治疗效果尚佳。本文介绍一下沙利度胺在皮肤科的应用及超说明书用药情况。一、沙利度胺可治疗的皮肤疾病1.麻风结节性红斑1965年，Sheskin发现沙利度胺对麻风病患者的自体免疫症状有治疗作用，这也是美国FDA批准的沙利度胺唯一的适应症。Ⅱ型麻风反应是一种免疫复合物介导的反应，其特点是TNF-α和IFN-γ水平升高，而沙利度胺可以抑制TNF-α和IFN-γ，从而抑制Ⅱ型麻风反应，对麻风结节性红斑非常有效。据研究发现，有效率可达90%以上，在数天内即可改善症状，2周内可达完全缓解，但是全身症状和体征可能需要更长时间才能改善。剂量：300-400mg/d可以在48h内控制症状，建议维持初始剂量持续2周，如果症状没有反复，每2-4周减量50mg，维持量为50-100mg/d。2.卡波西肉瘤无论是普通的卡波西肉瘤还是AIDS相关的卡波西肉瘤，沙利度胺都有效。200mg/d连续3周，卡波西肉瘤可迅速缩小。3.口腔溃疡阿弗他口腔溃疡可自愈，沙利度胺用于治疗重症和顽固性的口腔和生殖器溃疡。HIV感染的口腔溃疡，沙利度胺200mg/d治疗4周，55%的患者口腔溃疡痊愈，但是部分患者停药1月后复发。4.白塞病沙利度胺可以显著快速改善白塞病症状，溃疡愈合，复发率低。但是对眼部症状和关节炎效果不大。剂量：400mg/d连续5天，200mg/d连续15-60天。随机双盲对照试验表明，100mg/d与300mg/d疗效相似。考虑到最小毒性和副作用，有人认为50mg/d最安全有效，60%的患者在2-3天后症状可以缓解。5.结节性痒疹沙利度胺可以作为其他治疗方法的替代方案，对HIV阳性的结节性痒疹患者同样有效。剂量：50-100mg/d，1月后无效可增加至100-300mg/d。6.光化性痒疹初始剂量300mg/d，每50天减量15mg，维持剂量50-100mg/周。2周-2月内症状可以改善，停药后易复发。7.扁平苔藓重症难治性扁平苔藓可用沙利度胺治疗，剂量为25-300mg/d，平均4周内开始消退，3个月内完全缓解，随访6个月未见复发。建议沙利度胺用于其他药物无效的顽固性病例，初始剂量为100mg/d，疗程3-4个月。8.硬化性粘液水肿少数病例报道使用100-200mg/d的沙利度胺治疗硬化性粘液水肿有效。9.类脂质渐进性坏死有病例报道称150mg/d的沙利度胺治疗类脂质渐进性坏死，4个月后症状明显改善。减量至50mg/d，1年后皮损完全消退，进一步减量至50mg，每周两次，治疗2年后无不良反应和复发。10.移植物抗宿主病沙利度胺可以有效治疗急性和慢性移植物抗宿主病，尤其是在泼尼松和环孢素治疗无效的情况有用。沙利度胺可以作为异种基因骨骼移植后的慢性移植物抗宿主病的预防用药。11.盘状红斑狼疮作用机制是稳定溶酶体膜，抑制中性粒细胞产生羟基和自由基，抑制免疫球蛋白M的合成和沉积，抑制中性粒细胞的趋化和巨噬细胞的吞噬功能。剂量：400mg/d，维持剂量25-50mg/d。12.系统性红斑狼疮沙利度胺可以作为SLE辅助用药，尤其对SLE的皮肤症状的改善效果更好，对于常规治疗方法无效的SLE也有效果。13.干燥综合征通过减少HLA-DR受体，肿瘤坏死因子受体、CXCRI和CXCRII的表达而起作用。14.结节病沙利度胺可以作为对常规治疗方法无效的皮肤结节病的替代用药，可以改善结节性皮损坏疽性脓皮病对于难治性的坏疽性脓皮病，沙利度胺有效，但需要维持很长时间以防止复发。15.口腔癌前病变和口腔癌沙利度胺可以治疗口腔癌，特别是继发于其他疾病的口腔癌，如口腔扁平苔藓、DLE，但需要更多的研究和临床试验。16.其他沙利度胺还可以应用到以下多种皮肤病。1型冷球蛋白血症性血管炎Wegeners肉芽肿复发性利什曼病冷凝集素病免疫复合性血管炎良性皮肤淋巴样增生迟发性皮肤卟啉症痒疹性大疱性表皮松解症Weber-Christian病窦性组织细胞增生伴巨大淋巴增生症克罗恩病的难治性外阴溃疡癌性恶病质结核相关的消瘦神经性疼痛穿孔性毛囊炎Schnitzler综合征等二、剂量成人剂量50-100mg/d，某些情况下可用到400mg/d。儿童为3-9.5mg/kg/d/。各个疾病的具体剂量如下表三、不良反应致畸是最常见的不良反应。常见的不良反应有口鼻黏膜干燥、倦怠、嗜睡、眩晕、皮疹、便秘、恶心、腹痛、面部浮肿，可能会引起多发性神经炎、过敏反应等。四、药物相互作用本品能增强其他中枢抑制剂，尤其是巴比妥类药的作用。与地塞米松合用发生中毒性表皮坏死松解症的危险性增加。五、禁忌症绝对禁忌是对沙利度胺过敏、妊娠和周围神经病变。肝功和肾功不全、神经功能紊乱、胃肠功能不全、高血压和甲状腺功能减退患者也应慎用。七、监测项目1.疗前知情同意，向患者详细说明可能的不良反应。女性服药前后1个月内避孕。由于沙利度胺对精子发育影响尚不清楚，男性治疗前后1月内建议也避育。治疗前进行全面检查，尤其是神经系统检查。除常规检查外，还应进行一些特定的检查，如妊娠、血常规、HIV、肌电图或神经传导速度等检查。2.治疗期间神经系统检查1次/月，连续3月，后每隔6个月进行一次。每半年检查一次肌电图或神经传导速度检查一次，或每增加10g累积量时重复检查一次。HIV阳性患者，须在每1和3个月时行HIVRNA检查，之后每3个月重复一次。不建议治疗期间献血。3.停药指征如果出现以下情况，建议停止治疗。患者依从性差妊娠感觉异常感觉神经动作电位下降40%以上中性粒细胞绝对计数不足750/ml八、后记1.沙利度胺发展历史1953年，瑞士诺华制药的前身ciba药厂首先合成了沙利度胺，他们本来打算开发一种新型抗菌药物，但是药理试验显示沙利度胺并无任何抑菌活性，ciba便放弃了对它的进一步研究。在Ciba选择放弃的同时，联邦德国（西德）药厂格兰泰（GrünenthalGmbH）开始投入人力物力研究沙利度胺对中枢神经系统的作用，发现该化合物具有一定的镇静催眠作用，还能够显著抑制孕妇害喜等妊娠反应。1957年10月，反应停正式投放欧洲市场，不久后进入日本市场，由大日本制药（现在的大日本住友制药）生产。在此后的不到一年内，反应停风靡欧洲、日本、非洲、澳洲和拉丁美洲。1960年，有医生发现欧洲新生儿畸形比率异常升高，当这一数据引起大多数人注意之后，有学者展开了流行病学调查，发现新生儿畸形的发生率与沙利度胺的销售量呈现一定的相关性，遂对反应停的安全性产生怀疑。在之后的毒理学研究显示，沙利度胺对灵长类动物有很强的致畸性。1961年11月，格兰泰撤回联邦德国市场上所有反应停，不久其他国家也相继停售，期间由于沙利度胺有万余名畸形胎儿出生。由于这一事件，格兰泰支付了1.1亿西德马克的赔偿。这一事件被称作反应停事件，该事件让科学界意识到药物的立体异构体在人体内有不同的生理活性，也对人们认识药物不良反应以及建立完善的药品审批和不良反应检测制度起到了重要作用。1965年，一名以色列医生发现反应停对麻风病患者的自体免疫症状有治疗作用，此后的研究显示，沙利度胺对卡波济氏肉瘤、全身性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等具治疗作用。进一步的研究显示，沙利度胺分子结构中含有一个手性中心，从而形成两种光学异构体，其中构型R-（+）的结构有中枢镇静作用，另一种构型S-（-）的对映体则有强烈的致畸性，通过分离手性异构体可以将沙利度胺的致畸性风险降至最低。1998年7月16日，美国联邦食品和药品管理局批准沙利度胺作为一种治疗麻风结节性红斑的药物上市销售。2.作用机制沙利度胺的确切作用机制尚未完全明确，可能的机制有以下几个方面。a抗炎和免疫调节沙利度胺大部分生物学效应与其抗炎、免疫调节和抑制血管生成有关。沙利度胺可以抑制淋巴细胞和中性粒细胞的趋化作用，并调节细胞因子而抑制中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能。沙利度胺通过促进TNF-α信使RNA的降解而抑制TNF-α。沙利度胺还可以减少辅助性T细胞数量，增加CD8+T细胞数量，从而降低CD4+/CD8+的比率。b抗肿瘤沙利度胺通过抑制血管内皮生长因子及抑制血管生成而具有抑制肿瘤作用，同时沙利度胺还有止吐作用，可以作为癌症患者化疗的止吐药。c镇静催眠作用沙利度胺的镇静作用不伴随麻醉作用。d其他沙利度胺可以减少细胞粘附分子和主要组织相容性复合体（majorhistocompatibilitycomplex，MHC）MHC-Ⅱ类抗原的表达。抑制前列腺素E2和F2、组胺、血清素和乙酰胆碱。参考文献HassanI.Thalidomideindermatology:revisited.IndianJDermatol.2015SharmaD.Thalidomideforthetreatmentofchronicrefractorypruritus.JAmAcadDermatol.2016ChenM.Innovativeusesofthalidomide.DermatolClin.2010PaghdalKV.Thalidomideanditsdermatologicuses.ActaDermatovenerolCroat.2007PerriAJ3rd,.Areviewofthalidomide‘shistoryandcurrentdermatologicalapplications.DermatolOnlineJ.2003WinesNY.Thalidomideindermatology.AustralasJDermatol.2002

最近咨询有遇到这个问题，相关病名有争议，所以首先详细讲解下关于结节性血管炎疾病的内容。便于大家理解。硬红斑是一种比较少见的以皮下脂肪组织改变为主的炎症性疾病（脂膜炎）。分3个临床亚型：结核病相关；与其他疾病或药物相关的；特发性。硬红斑与结节性血管炎密切相关或等同。过去，硬红斑指与结核病相关的病例，结节性血管炎指非结核病相关的病例。也有医生认为硬红斑是结节性血管炎中与结核相关的病例。发病机制上，并没有十分清晰。硬红斑被认为是一种免疫介导的超敏反应。因为有血管炎，所以内皮细胞抗原可能是细胞介导性细胞毒作用的靶标。有明确病因的，包括结核病、血栓性静脉炎、自身免疫性疾病、炎症性肠病、血液病、细菌感染、分枝杆菌感染等。药物有依那西普、丙硫氧嘧啶。除此外，为特发性，病因不明。参考：UP TO DATE ：Erythema induratum(nodular vasculitis)

１、结节性红斑：本质是发生于皮下脂肪小叶间隔的炎症性疾病（脂膜炎）病因复杂，发病可能与链球菌感染、药物反应、恶性疾病、免疫功能紊乱等因素有关。也可能是某些潜在性疾病的临床表现之一。多见于20-30岁青年女性，皮损部位：好发于小腿的伸侧，其次是大腿、前臂等处。皮疹特点：红斑结节的颜色更鲜艳，疼痛更明显，伴触痛压痛，结节不破溃不软化，一般经过3-6周可自行消退，消退后不留痕迹，但可以再发。前驱症状：起皮疹之前的１－２周有咽痛、扁桃体炎、感冒不适等呼吸道感染的症状。化验血血沉加快、Ｃ反应蛋白增高、PPD实验阴性。组织病理：以脂肪间隔炎症为主，脂肪小叶改变较轻微，血管炎改变不明显，无坏死病灶。治疗原则：糖皮质激素和抗感染治疗有效，也可以应用DDS，非甾体抗炎药、氯喹、碘化钾等药物，一般不用抗结核药物。 2、硬红斑，又称Bazin病、Bazin硬红斑（巴怎），或者硬结性皮肤结核，属于一种结核疹，多见于青年女性，主要是小腿下部屈侧的红斑结节，皮肤略微高起，对称分布，结节呈暗红色，浸润明显，界限不清楚，固定而硬，有程度不等的压痛，可以软化破溃形成溃疡，愈后遗留萎缩性瘢痕及色素沉着。也有的结节可自行消退。PPD试验强阳性，但皮损处很少分离到结核杆菌。一般采取卧床休息，抬高患肢，支持营养，对症治疗。如果患者伴有肺结核、淋巴结核等远隔部位结核病灶，则进行三联抗结核治疗。没有发现结核病灶者，可以应用皮质类固醇激素、非甾体抗炎药、碘化钾、霉酚酸脂等药物。病程慢性，春秋及寒冷季节容易复发。河北北方学院附属第一医院皮肤科主任医师、教授、硕士生导师孟昭影出专家门诊时间：星期二上午、星期三下午、星期四上午

双小腿的疼痛性红斑结节最常见的诊断是结节性红斑。但是这不是最终的诊断，根据患者发病原因合并症状的不同，最终的病因诊断才是目的，因为直接会影响到药物的选择和治疗方案的选择。所以不要嫌麻烦哦，面诊是必须的

结节性红斑是临床一个相对常见的皮肤病。临床主要表现为双下肢伸侧疼痛性结节，可以反复发作。部分患者可以找到明确病因，但有大概三分之一的患者找不到明确病因。常见的病因包括链球菌感染，尤其是上呼吸道链球菌的感染最常见 ，其他的感染如肠道感染、呼吸道病毒感染、球孢子菌感染；还有些药物可以引起结节性红斑，如雌激素、口服避孕药、磺胺、青霉素、溴化物和碘化物等，有些病例是结节病或白塞氏病综合征的表现，还有些患者有炎症性肠病。与溃疡性结肠炎相比，Crohn并与结节性红斑相关性更大。不常见的病因包括不常见的感染如布氏杆菌病、肺炎衣原体或沙眼衣原体、肺炎支原体、结核、乙肝、组织胞浆菌病，少见的病因包括感染如淋病、百日咳、梅毒、HIV感染、贾第鞭毛虫病，还可见于恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病等，还有些患者是麻风的表现。总而言之，临床诊断结节性红斑，一定要积极寻找病因，做一些必要的检查，比如结核、链球菌、呼吸道感染的筛查，还要仔细询问用药史。

结节性红斑是临床一个相对常见的皮肤病。 临床主要表现为双下肢伸侧疼痛性结节，可以反复发作。部分患者可以找到明确病因，但有大概三分之一的患者找不到明确病因。 常见的病因包括链球菌感染，尤其是上呼吸道链球菌的感染最常见 ，其他的感染如肠道感染、呼吸道病毒感染、球孢子菌感染；还有些药物可以引起结节性红斑，如雌激素、口服避孕药、磺胺、青霉素、溴化物和碘化物等，有些病例是结节病或白塞氏病综合征的表现，还有些患者有炎症性肠病。与溃疡性结肠炎相比，Crohn并与结节性红斑相关性更大。 不常见的病因包括不常见的感染如布氏杆菌病、肺炎衣原体或沙眼衣原体、肺炎支原体、结核、乙肝、组织胞浆菌病，少见的病因包括感染如淋病、百日咳、梅毒、HIV感染、贾第鞭毛虫病，还可见于恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病等，还有些患者是麻风的表现。总而言之，临床诊断结节性红斑，一定要积极寻找病因，做一些必要的检查，比如结核、链球 菌、呼吸道感染的筛查，还要仔细询问用药史。

结节性红斑是临床常见的炎性脂膜炎，青年女性多见，病情容易反复，怎么治疗，一般来说大致从三个方面考虑： 1 、结节性红斑只是免疫性疾病的一个症状，比如白塞氏病、红斑狼疮等疾病常见的一个临床症状就是结节性红斑，这类患者主要从原发病考虑，如病情需要可以选择适量的激素应用。 2、感染因素引起的结节性红斑，这里主要是指结核杆菌感染，临床一定要引起重视，大部分这类病人并没有明确的结核杆菌感染的临床表现，只要病人结核菌素试验强阳性，T— SPOT. TB试验阳性，就要考虑抗结核治疗，由于现在结核治疗控制比较严，往往病人取不到抗结核药物，有时候需要找熟人开药，是临床比较麻烦的事情，治疗如果有效，病人会在一周左右皮疹基本消退，抗结核治疗疗程控制在一个月，或者再短一点，一般就可以治愈。 3 、除外上述两类，剩余的就是没有太多阳性检查结果的结节性红斑患者，这类病人并不需要太积极的药物治疗，不建议马上应用激素，一般用雷公藤多甙片，复方甘草酸苷片，帅血通脉胶囊（本院制剂），疗效就很好了，当然早期可配合抗生素如罗红霉素缓释胶囊，注意抗生素应用一般不超过三周，另外雷公藤多甙片，女性容易影响月经，而这种病青年女性多见，所以用雷公藤多甙片要和病人充分沟通。外用并不做为常规治疗手段，可以用粘多糖乳膏或者中药软膏，不用也可以的。各位病友等你看到这篇短文，往往已经明确了诊断，所以这里诊断鉴别诊断就不多说了，希望大家看了后对结节性红斑治疗不太迷茫，大致有三个治疗方向，当然选择哪个治疗方向，一定要在医生的指导下原则，希望有一些小帮助。

“结节性红斑”，严格的讲，不能算一个独立的疾病，它属于一种症状性诊断。该病的本质是一种脉管性疾病，主要累及皮下脂肪间隔的中、小血管，也可累及真皮的小血管和毛细血管。最常见于20岁~40岁中青年女性，男：女=1：6，特别是春秋季节，发病前常有发热、头痛、咽痛、乏力、关节肌肉酸痛等症状。结节性红斑的临床特点：（1）主要表现为小腿胫骨前及两侧的皮下和皮内结节，很少累及大腿及前臂，皮疹常常对称发生。如图，（2）急性单纯性结节性红斑呈现为急性病程，可以有明显的“红、肿、热、痛”，结节可以成批出现，旧的结节未完全消退，新的结节陆续发生。病程有一定的自限性，一般为3-6周即可消退且不留任何痕迹。但每年春秋季节容易复发，可连续复发多年。（3）慢性结节性红斑一般为单发的或数个真皮深部或皮下结节，炎症较轻，疼痛也轻，分布常不对称，病程迁延，可持续数年。慢性复发性结节性红斑常与其他疾病伴发。河北北方学院附属第一医院皮肤科主任医师、教授、硕士生导师孟昭影，出专家门诊时间：星期二上午、星期三下午、星期四上午本文系孟昭影医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

以下内容来自《脊柱关节炎与强直性脊柱炎》（强直性脊柱炎的鉴别诊断/结节性红斑），（作者黄建林），科学出版社，2012 ，未经许可请勿转载。结节性红斑(erythema nodosum ) 是一种常见的皮肤脂肪层的炎症（即脂膜炎），多位于膝以下的胫前区，有时亦可位于臀部或其他区域。结节大小从1至5 cm不等。初发生时为大小不等、鲜红色、略高出于皮面的结节，中等硬度，有疼痛及明显压痛，大部分病人结节红斑呈自限性过程，3-6周后可自行消退。消退后可遗留暂时青紫，之后完全消退。如脂肪层受损，则可遗留慢性的凹陷外观。慢性结节性红斑可能持续数年。本病好发于青年女性，也可见于男性，男女之比约为1:5。发病年龄20～40岁，春秋季多见，常反复发作。一、病因及发病机制结节性红斑致病因素颇多且复杂，结节性红斑可以是独立的疾病，也可以与其他疾病有关。一般认为与感染、药物、全身性或内脏疾病等有密切关系，但仍有半数左右查找不出原因。1．感染 如上呼吸道链球菌感染常为诱发因素，其他感染因素，如病毒感染、结核杆菌感染、麻风病、牙科感染、人免疫缺陷病毒感染、梅毒、淋病、真菌性疾病、传染性单核细胞增多症亦可出现结节性红斑。一般认为链球菌咽喉炎和结核感染为结节性红斑的两大原因。2．某些疾病的表现 包括风湿性疾病（如包括白塞病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿、大动脉炎、复发性多软骨炎、结节病、炎症性肠病）、猫抓病、急性发热性中性粒细胞性皮肤病、肉芽肿性乳腺炎、肉状瘤病，亦可能是某些疾病（如淋巴瘤、白血病等）的早期表现，可能先于这些疾病其他临床表现数月到数年出现。3. 药物 包括避孕药、某些抗生素(尤其是磺胺类药物)、退热药、奥美拉唑、乙型肝炎病毒疫苗、异维A酸、白三烯受体拮抗剂等。此外，亦可见于正常妊娠时。相当一部分结节性红斑患者找不到任何病因，称为特发性结节性红斑。本病发病机制尚未完全明了，可视为一种变态反应。一般认为系机体对感染因子（如结核分枝杆菌）、药物等抗原物质的刺激引发的迟发变态反应（可能与Ⅲ型或Ⅳ型变态反应有关）。二、组织病理病理学表现为皮下脂肪组织的小叶间隔脂膜炎，多为非特异性炎症，早期以中性粒细胞浸润为主，48小时以后以淋巴细胞、组织细胞和浆细胞浸润为主，不伴脂肪坏死。偶尔可见小血管炎性改变，淋巴细胞及中性粒细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞，通常无皮肤血管炎表现。可见真皮水肿，胶原纤维肿胀。三、临床表现1．前驱症状 发热、咽喉痛、头痛、乏力、肌肉或关节疼痛。亦有无先驱症状者。2．痛性红斑结节 起病突然，皮疹常突然发生，一般多对称出现在小腿伸侧，少数重症者也可发生于大腿下1/3部及踝部，也可出现于上肢、躯干或臀部。不累及下肢而仅有其他部位受累者极少见。大多数患者表现为痛性鲜红色结节，大小不等，直径约1～5cm，多隆起于皮面，带水肿性，光滑发亮，散在分布，有成簇倾向，但互不融合，有显著的疼痛和压痛，表面热，无化脓，不破溃形成溃疡，日久渐变为暗红或青红，可自然消退，遗留暂时性色素沉着。有的患者伴发下肢凹陷性水肿。结节多有自限性，一般3～6周内好转。个别呈慢性经过，病程可数月。结节广泛者常有复发倾向。3.内脏受累：结节性红斑伴发于不同的疾病时可有不同的内脏受累。如结节性红斑伴肺门淋巴结肿大见于结节病、结核病、系统性真菌感染(球孢子菌病、组织孢浆菌病及芽生菌病)、衣原体感染、霍奇金病、耶尔森菌病等。结节性红斑伴胃肠道症状者见于白塞病、炎性肠病、细菌性胃肠炎、胰腺炎、Whipple病等。四、实验室检查及辅助检查可有外周血白细胞计数增多，偶有相对淋巴细胞增多，血沉加快，急性时相反应物增高，抗链球菌溶血素O(AS0)滴度增高。实验室检查及辅助检查有助于寻找可能的病因，或者相关疾病的存在。如血、尿常规检查、肝、肾功能检查、抗核抗体、抗DNA酶B、ASO、胸部平片和/或CT扫描。此外，PPD皮试有助于寻找潜伏结核感染的证据，但有些特发性结节性红斑的病人可能出现假阳性，应予注意。结核感染T细胞试验对结核感染有较高的特异性和敏感性。五、诊断及鉴别诊断一般而言，结节性红斑是诊断较为直观和简单。通过检查病人，发现有典型的质地较硬的突出皮面的压痛红色的结节，消退的结节呈青紫色外观时，对有经验的医生而言，诊断不难。如为慢性复发型，需寻找可能的伴发疾病。对表现为孤立的结节，医生不能通过外观肯定诊断时，需作病理活检，以协助诊断。对少数不典型的病例，如无腿部病变，或者持续超过6-8周不消退，或出现溃疡者，亦建议行病理活检，以除外其他疾病的可能。活检组织应达较深的组织，显示特异性的脂肪层炎症方能证实诊断。采取切开式活组织检查为佳，穿孔活检器得到的标本经常不足以得出病理诊断。应与下列疾病鉴别诊断：1．硬红斑（Erythema Induratum）：又称Bazin病（Bazin’s disease）。为发生于小腿屈侧面的结节性肿块，偶见于臀部及其他部位。肿块常常破溃。多半发生于16至25岁的青年妇女，冬季易发病，且易反复发作。病人常伴有肺结核、淋巴结核或其他脏器结核。主要病理变化是在真皮及皮下组织的结核样肉芽肿性浸润，伴有干酪样坏死及血管变化。常对称发生，病程慢性，往往旧的损害消退及愈合，新的损害相继发生，硬节、溃疡、疤痕及色素斑常同时存在。初起时皮肤深层有豌豆至指头大的硬性结节，数目不定，常常为数个或数十个，直径大小不等，为数毫米至数厘米。较小结节埋藏在皮下。皮肤表面无任何改变，只可触知，结节逐渐增大。较大硬节接近皮肤表面与皮肤粘连，炎症波及皮肤，皮肤表面往往略微高起，并且变成红色或暗红色的斑块，边界不清，病人无全身症状，只有轻微触痛、胀痛。数月以后，硬结消退，并留有红褐色色素沉着。部分结节融合形成较大的斑块。部分硬结渐渐软化或破溃，皮肤上发生边缘不整而内陷的深溃疡，周围有浸润。溃疡基底为柔软的暗红色肉芽组织，溃疡不易愈合，愈合后形成萎缩性瘢痕。瘢痕上常伴有色素沉着及色素减退。2．回归热型结节性非化脓性脂膜炎：也称Weber-Christian综合征，呈一种特发性的主要累及躯干和大腿皮下脂肪组织的脂膜炎。组织病理有特殊表现。主要病变在脂肪层中，一般分3期：（1）急性炎症期：发生脂肪细胞变性和细胞间炎症浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，以中性粒细胞为主，且常见有中性粒细胞核破坏，但不形成脓肿。（2）巨噬细胞期：以组织细胞浸润为主，吞噬脂肪后而成为泡沫状巨噬细胞，并有少量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，往往也可见有多核巨细胞。（3）成纤维细胞期：病变中主要为成纤维细胞和淋巴细胞，并有大量增生的纤维组织。主要临床表现为反复发作的皮下脂肪层痛性结节或斑块为特点，往往伴有全身症状如发热、关节疼痛、肌痛及疲乏、消瘦等症状。与季节无关。皮下结节广泛，可发生于全身，如大腿、臀部及躯干。成批发作，且较深在，表面皮肤仅略红或可呈正常皮色。部分病例可累及内脏。具有多系统损害的回归热型结节性非化脓性脂膜炎，称为系统型脂膜炎；仅有皮损而无内脏损害者，称普通型脂膜炎。3 结节性多动脉炎结节性红斑如何与结节性多动脉炎的区别见表.表 结节性红斑与结节性多动脉炎的区别项目结节性多动脉炎结节性红斑神经肌肉变化常有且广泛局限在皮疹区内脏受累有一般无血压常升高正常血白细胞数常增高，有时明显增高正常-中度升高血中性粒细胞增高不增高蛋白尿+-预后差慢性、反复、良性4.亚急性游走性结节性脂膜炎亚急性游走性结节性脂膜炎又称游走性结节红斑、迁移性结节红斑、持久性红斑，为好发于中年女性小腿前外侧面的红色深部结节，结节向外周扩展，融合成坚硬斑块，或中央斑块消退形成环形斑块，数目不等，有疼痛和压痛，不破溃，持续或间歇发作数月至数年，消退后留有色素沉着。病理改变为皮下组织的小血管炎，伴有巨细胞肉芽肿性炎性病灶。治疗采用小剂量的糖皮质激素效果较好。5. Whitfield硬红斑Whitfield硬红斑是一种好发于中年女性小腿的广泛性复发性结节和硬斑，伴有疼痛和压痛，结节不破溃，一般于几年内消退。病理表现为血管炎，治疗以非甾体抗炎药为主。6. 其他 浅表血栓、皮肤血管炎、皮下感染(典型的如葡萄球菌，以及较少见的病原体导致的结节性淋巴管炎，如申克孢子丝菌、巴西诺卡菌、海分枝杆菌、巴西利什曼原虫、土拉热弗朗西斯菌)、皮下环状肉芽肿可表现为结节性红斑样皮疹。六、治疗结节性红斑通常呈自限性，或伴随基础疾病的治疗得到缓解。治疗除针对基础性疾病外，主要为对症处理。药物治疗结节性红斑的疗效证据属小样本的观察性研究，尚未形成规范的治疗推荐。治疗应该讲求个体化。（一）一般治疗 发作期应需卧床休息，抬高患肢或尽量减少活动，尤其是较剧烈的运动。(二)全身治疗1．找寻并去除病因及积极治疗诱发疾病。2．抗感染治疗：由于目前认为结节性红斑是免疫反应的病理表现，而非感染活动症状，故尽管考虑结节性红斑与链球菌感染有关，对无现症感染症状者，一般不使用抗生素治疗。但对有明显咽喉感染症状者，应选用有效抗生素。伴结核病者，应予抗痨治疗。3．对症治疗：非甾体抗炎药和碘化钾可以改善皮疹，对伴随的关节疼痛亦有缓解作用。非甾体类抗炎药可选用水杨酸类制剂、消炎痛、布洛芬、塞来昔布、美洛昔康等。碘化钾合剂：每次5-10ml，一日三次，即300-600mg/d，连续服8周，10％碘化钾溶液10ml，每日3次，口服，结节消退后药量减半，继服3～7天。对某些患者疗效较好。但长期服用，可出现口腔、咽喉部烧灼感、流涎、金属味、齿和齿龈疼痛、胃部不适、剧烈头痛等碘中毒症状；也可出现高钾血症，表现为神志模糊、心律失常、手足麻木刺痛、下肢沉重无力，停药即可消退。但需注意应用碘化钾合剂治疗结节性红斑时，仅用于病情长期未获得改善的慢性患者的治疗，并且剂量宜小，疗程要短。不宜用于青少年，以免发生或加重痤疮或影响甲状腺功能。疑为结核及对碘过敏者禁用。有时秋水仙碱亦可减轻炎症。特发性结节性红斑通常不必要使用糖皮质激素。对结节多、皮损广泛、炎症较重、红肿明显、疼痛剧烈的病例，可考虑同时加用泼尼松，一般30～40mg/d。考虑应用糖皮质激素时，临床医生必须权衡迅速缓解症状的迫切性与其掩盖潜在的肿瘤、炎症及感染(尤其是结核病)的风险。4．免疫抑制剂 严重者可试用，如雷公藤、昆明山海棠等。(三)局部治疗1．可外用10％鱼石脂软膏、扶他林乳膏、皮质激素软膏外涂，75％酒精局部湿敷等。10%鱼石脂软膏有抗炎功能，本品为消毒防腐药，具有温和的刺激性消炎防腐作用，可消炎、消肿、抑制分泌。不良反应是可引起接触性皮炎。2．对顽固疼痛病例，可用醋酸强的松龙0.3ml，局部注射。3．物理疗法 可酌情选用CO2氦氖激光、低频电疗等。参考文献1. Koopman, William, et al., eds. Clinical Primer of Rheumatology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003 2. Gilchrist H, Patterson JW. Erythema nodosum and erythema induratum (nodular vasculitis): diagnosis and management. Dermatol Ther. 2010 Jul-Aug;23(4):320-7 3. Requena L, Yus ES.Erythema nodosum.Dermatol Clin.2008 Oct;26(4):425-38