急腹症

众所周知，血清淀粉酶和脂肪酶是检测胰腺功能的常用实验室指标，中国急性胰腺炎（AP）诊治指南也指出，符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎：①与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。 高淀粉酶血症是临床上经常遇到的情况，多数由急性胰腺炎所致，少数高淀粉酶血症与胰腺炎并无关联，往往因为误诊为急性胰腺炎而进行过度检查和治疗，不仅导致医疗资源不必要的浪费，而且也会对患者造成身心损伤。 血清淀粉酶主要来源于胰腺和唾液腺，大多由肾脏以外的途径代谢，但仍有25%～30%是由肾通过尿液排泄出去。此外，人体其他组织器官如胃、胆囊、肠道、卵巢及乳腺等或多或少也含有淀粉酶，这些器官出现损伤或炎症时，也能导致血清淀粉酶水平升高。 引起血清淀粉酶升高的常见原因 1. 胰腺疾病 急性胰腺炎是引起高淀粉酶血症的最常见原因，血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎重要的指标。急性胰腺炎发病后2~12小时血清淀粉酶活性开始升高，一般高淀粉酶血症持续3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上对急性胰腺炎的诊断有很高的特异性，但仅见于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平达不到此高度。 2. 急腹症 急性腹痛伴有高淀粉酶血症除见于胰腺疾病外，多种急腹症均可出现，鉴别诊断尤为重要。如肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜梗塞和异位妊娠破裂等均可导致血清淀粉酶升高，多数情况下这些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明显，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相应病史、临床表现和影像学检查结果，而均无胰腺形态学改变。根据这些特点不难与急性胰腺炎鉴别。 3. 巨淀粉酶血症 是引起慢性高淀粉酶血症的重要原因，它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖结合形成的大分子聚合物而不能通过肾脏清除。但巨淀粉酶血症也可见于少数淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血症无特异临床表现，但常可出现不同程度的腹痛。巨淀粉酶血症持续时间较长，为数周至数月，甚至一年，多可自行消失。 4. 非胰源性消化系统疾病 胆囊炎和胆石症可引起血清淀粉酶活性轻度升高，很少超过正常上限的3倍。ERCP术后常常发生高淀粉酶血症，部分患者可达到急性胰腺炎的水平，ERCP术后高淀粉酶血症多不伴有腹痛，持续时间较短，一般经过2~3天可自行恢复，影像学检查胰腺无形态学改变。少数ERCP患者术后并发急性胰腺炎，出现高淀粉酶血症的同时伴有胰腺形态的影像学改变，应予重视并及时积极治疗。 胃肠炎也可发生高淀粉酶血症。其升高机制不清楚，推测因胃肠炎的致病因素对胰腺造成了损伤，也可能是胃肠炎导致肠道黏膜屏障功能障碍所致。有文献报道，活动性肝炎和肝硬化等也可导致血清淀粉酶活性升高。 5. 恶性肿瘤 许多恶性肿瘤可引起血清淀粉酶升高，最常见的是卵巢癌、肺癌及多发性骨髓瘤。肿瘤组织异位合成是引起这一现象的原因。经有效治疗后血淀粉酶可以明显下降，复发后又可以重新回升，这种现象不但为肿瘤组织异位分泌提供了强有力的证据，而且说明部分肿瘤患者该值的变化可能有提示病情变化和预后的作用。除肺癌、卵巢癌和多发性骨髓瘤而外，高淀粉酶血症还见于胃癌、血液系统恶性肿瘤及乳腺癌等。 6. 腮腺炎 腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸传染病，腮腺的非化脓性肿胀疼痛为突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高。淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。 7. 正常人及家族性高淀粉酶血症 虽目前还未从基因水平阐明家族性高淀粉酶血症的机理，但提示我们在临床上遇到对于无症状的慢性高淀粉酶血症，在排除胰腺疾病的基础上应考虑到家族性高淀粉酶血症的可能，以免进行过多不必要的检查。 急性胰腺炎诊断，脂肪酶和淀粉酶哪个更优？ 近年来血液自动生化分析仪的广泛应用，使得血淀粉酶、脂肪酶的检测越来越广泛，临床观察到血淀粉酶、脂肪酶数值升高而无腹部疼痛症状，影像学检查又无胰腺疾病证据的受检者经常能够见到。在排除实验室检测误差的情况下，血淀粉酶、脂肪酶数值升高如何评价，成为临床医生需要明确的问题。

以呕吐、腹胀、便血为常见症状的新生儿急腹症历来是儿科医生临床最为棘手的问题之一。 在普遍并未设置新生儿外科的基层医院，儿科医生如何快速识别新生儿的急腹症危重征象、适当初步处置后及时转送上级医院是挽救急腹症患儿生命的关键。此外、建立在正确诊断基础上的初步处置能力，对于缓解上级医院愈加紧张的医疗压力尤其有现实意义。 我们来复习一下南京医科大学附属儿童医院（南京儿童医院）新生儿外科唐维兵主任医师的「新生儿外科急腹症的诊疗思维」。 1、呕吐物里寻端倪 新生儿急腹症中呕吐为最多发的症状之一。根据呕吐物的性状往往可以初步推测病变发生的位置，由此针对性地选择检查就能够快速做出诊断，制定处理方案，举例说明如下。 （1）呕吐泡沫 如果呕吐泡沫，提示呕吐物中含有气体。患儿多第一次进食即呛咳憋气，最常见于食道闭锁和食道气管瘘。可选择食管造影或是 CT 三维重建确证。如确诊，这样的病变无需急症手术，可继续安排全面检查排除其他畸形。 （2）呕吐胃内容物 如果呕吐胃内容物，特别是呕吐发生在生后 2 周，常常是奶液不含胆汁，喷射性、进行性加重，吐后幼儿食欲强。查体可发现腹部饱满、胃蠕动波，这样的呕吐多为十二指肠近端梗阻，最常见的疾病是幽门肥厚性狭窄。B 超为首选检查，可确诊。 临床中患儿吐奶为常见症状，及时行 B 超检查，花费不多，就可以避免幽门肥厚性狭窄的漏诊。若是所在医院 B 超检查的经验不足，可行上消化道造影，若发现线样征、双规征或者肩样征可确诊。确诊后可安排腹腔镜下的幽门环肌切开术，这样的手术为小手术，南京儿童医院每年大约完成 150 例，治愈率极高。 （3）呕吐草绿色液体 如果呕吐物为草绿色，提示呕吐物中含有胆汁，这样的梗阻多发生在十二指肠乳头附近，多见于十二指肠或高位空肠梗阻。需要警惕的是患儿胆汁性呕吐合并便血、腹痛腹胀、腹膜炎体征，此提示肠旋转不良伴中肠扭转，若不及时送急诊手术，患儿中肠坏死危在旦夕。 （4）呕吐黄绿色液体 若呕吐物为黄绿色液体，提示胆汁中混有消化液或食物，常可见患儿腹胀如鼓。常见于先天性肛门闭锁、先天性巨结肠、肠闭锁以及某些后天疾病。 儿科医生首诊应首先关注胎便的有无，目视确认是否有肛门直肠畸形，第一时间发现先天性肛门闭锁。对于直肠指检发现有裹指感或者爆破征，高度提示先天性巨结肠。通过灌肠造影、肛门直肠抑制反射或直肠粘膜活检直肠全层活检确诊后，先行禁食、胃肠减压、清洁回流灌肠、留置肛管等初步处理后转送外科为宜。 （5）呕吐粪便样物 若呕吐粪便样物，提示消化液中混有粪便。多见于患病时间长，粪便逆流向上经小肠到胃，说明梗阻位置低，病情危重需要急诊手术。 2、腹胀不妨找原因 引起新生儿腹胀的外科疾病最常见于肠梗阻，其次是消化道穿孔。 前者肠道不通畅，引起肠腔充气多，患儿腹围变大。常见病变有：中低位的肠梗阻可见肠液气体积聚；肠扭转可引起闭袢性肠梗阻；胎粪性腹膜炎可见肠梗阻合并腹腔积液等。 后者可见于先天性胃壁肌层缺损，患儿生后 3～5 天突然腹胀、拒绝吃奶、气急。体征可见面色苍白、休克、腹胀如鼓、腹式呼吸消失、腹壁发红发亮伴肿胀、肌紧张。有移动性浊音。X 线可见腹腔大量游离气体、巨大气液平、胃泡消失。 此为急症，腹内压急剧升高危及患儿生命，儿科医生在转院前可用 20 mL 注射器针头，选剑突和脐连线中点先行腹穿放气减压后再转院。这样的初步处置能够大大提高患儿的生存几率。 3、便血可以巧鉴别 常见的便血原因有四种，分别是肠粘膜病变、凝血功能障碍、静脉回流障碍、应激性溃疡。其分辨要点简述如下： 对于无全身症状，无腹部体征，影像学上无特殊表现，而仅见便中带有暗红色血液，应怀疑凝血功能障碍，代表性疾病是维生素 K1 缺乏，如确诊，在内科补充维生素治疗可在短期内扭转便血。 对于先出现全身症状而胃肠症状少，无腹部体征，影像学上少见异常，而便中带有暗红色血液者，应怀疑应激性溃疡，代表性疾病考虑围生期重大变故、创伤。 对于先出现胃肠症状后全身症状显现，有腹部体征，影像学可见肠梗阻，便果酱样血便，提示静脉回流障碍，代表性疾病有机械性肠梗阻、肠扭转。 若同时有全身症状和胃肠症状，有腹部体征，影像学可见腹腔充气多、肠壁僵硬、肠间隙增宽、肠壁积气。提示肠粘膜病变，代表性疾病为坏死性小肠结肠炎。 4、总结 总之，儿科医生面对新生儿的急腹症要关注病史中的胎龄、起病时间、呕吐物的性状和量以及腹胀的特点和排便情况。 体格检查重点是腹部体征和直肠指检，加以超声、胸腹立位片、造影等辅助检查。 基层医院及时诊断外科急症，与上级医院新生儿外科建立起有效的绿色通道联络及时转院，通常患儿都能用较少的花费获得不错的预后。

什么是急腹症？医生会采用“急腹症”这一术语来描述急性腹痛。急性腹痛是指突发并持续数小时或数天的腹痛发作。当人们出现急腹症时，疼痛会非常剧烈以致难以移动或呼吸，这会使他们想要立即前往医院就诊。 疼痛的症状因人而异，疼痛可能是钝痛、绞痛、刀割样疼痛或是灼烧痛。患者可能感到疼痛累及整个腹部或仅累及一个部分。部分患者蜷曲身体时会感到缓解，其他一些则需要保持平躺和完全静止。患者常感到胃部不适，并发生干呕或呕吐。 当然，并非所有腹部疼痛的患者都有急腹症。 是什么导致了急腹症？急腹症有不同的病因。一般情况下，当1个或多个腹部器官发生严重问题时就会发生急腹症。腹部器官可以是消化系统、泌尿系统或女性生殖系统的一部分。 累及胸部或生殖区器官的疾病也可导致急腹症。尽管这些器官不在腹部，患者可能仍会感到腹部的疼痛。 成人急腹症的常见病因包括：●阑尾炎–阑尾发生感染和炎症，局部炎症、肿胀导致腹痛。 ●泌尿系结石–肾、输尿管、膀胱及尿道走形区出现结石，导致梗阻性憋胀性疼痛。 ●胆石症–胆石症是胆囊中形成的小结石，而胆囊是存储胆汁的。一般由胆道梗阻引起胀痛，或由局部胆管炎症导致炎性疼痛。 ●肠梗阻-是指肠道因各种不同原因导致的不通畅，而产生停止排气排便，腹痛，呕吐，腹部胀痛等症状。 ●肠穿孔–是指各种原因引起的肠壁破洞。消化液流到腹腔引起弥漫性腹膜炎，出现炎性疼痛。 ●消化道溃疡–它是指胃壁或肠壁的溃疡，因胃酸等消化液的刺激引起疼痛。 ●胰腺炎–胰腺出现炎症，导致胰腺周围出现浸润性渗出。 ●卵巢囊肿破裂–卵巢囊肿是部分女性中形成的充满液体的囊。它们有时会破裂。 ●异位妊娠–异位妊娠是指发生在子宫外的妊娠。 我应该就诊吗？应该且强烈建议就诊。如果您有急腹症的症状，应立即到您附近医院的急诊科就诊，初步明确原因且立即治疗是非常重要的。 我可能需要做哪些检查呢？医生或护士会询问您的症状，包括疼痛的部位、性质、程度和持续时间。他们会询问您近期或远期的身体状况，并进行体格检查。医生可能会随着时间推移对您反复进行体格检查以追踪您的症状。 医生会根据您的症状和个体状况决定您应接受哪些检查。一般的检查至少可能会包括： ●血液常规检测 ●尿液常规检测 ●腹部X线检查 ●腹部超声或CT扫描 如何治疗急腹症？治疗取决于导致疼痛的病因。可能包括下述方法中的1种或多种： ●口服药物治疗 ●通过静脉给予输液治疗 ●对症给予止痛药肌肉注射 ●静脉应用抗生素以治疗感染 ●急诊手术

急性腹痛，简称“急腹症”，是小儿急诊最常见的临床症状之一，发病年龄与病因关系密切，年龄越小，越倾向先天性疾病。由于婴幼儿不能言语表达，加之病情急、症状重、变化快，病因多样，极易漏诊、误诊。超声彩色多普勒技术因为无辐射、方便可重复的特点，已成为是小儿腹痛首选的影像检查，在临床工作中发挥无可替代的作用。所以焦急的家长完全可以放心，有经验的超声医生会准确诊断，使临床医生及时采取正确的治疗方案。 1.阑尾炎常由受凉、饮食不当引起，在病毒、细菌感染及体质敏感的基础上发病。是小儿最常见的急腹症，约占外科住院患儿的1/3。5-10岁高发，婴幼儿少见，但病情急骤，容易穿孔。临床表现：主要腹痛，为转移性右下腹痛，可伴发热、恶心、呕吐，周围脓肿和肠梗阻，小婴儿则主要以腹胀、呕吐为主。查体可见压痛、反跳痛。临床分为单纯性、化脓性及复杂性，超声是首选影像检查，可明确诊断类型并提供更丰富的临床信息，指导治疗选择，超声表现为右下腹管状低回声、脓肿、积液。单纯的阑尾炎可抗生素保守治疗，化脓者选择腹腔镜手术治疗，复杂情况包括脓肿、穿孔、梗阻、黏连，合并梗阻是手术适应症。 2.肠套叠是指某一段肠管全部套进前面的肠管里，类似于把剑插进剑鞘。是6个月龄到3岁婴幼儿常见的急腹症之一。95%为原发性，找不到器质性病变，5%是继发性，常常是临床观察的重点，包括需要外科手术的美克尔憩室、肠重复、肠息肉以及内科治疗的过敏性紫癜。临床表现：阵发性哭闹，呕吐，果酱样血便，腹部腊肠样包块。根据不同类型，选择空气灌肠或手术复位。 3.美克尔憩室是指末端回肠与脐之间的卵黄管回肠端未闭合形成的囊袋样结构，其病理特征是内壁常有异位的胃粘膜或胰腺组织，可引起溃疡、炎症、出血、穿孔甚至梗阻。临床表现为反复无痛性鲜血便，可以出现急剧贫血症状如脸色苍白、头晕、无力。一经诊断，需手术切除。 4.肠重复畸形是指附着于消化道系膜缘、与正常肠管伴行的异常囊状结构。具有肠壁的三层结构。临床上常无症状，也可以出现炎症、穿孔、套叠等并发症。一般需要手术切除。 5.过敏性紫癜是一种过敏性血管炎，属变态反应性全身性血管病变。表现为血小板正常的紫癜，主要累及皮肤、胃肠、关节及肾脏。临床表现为剧烈腹痛，皮肤出血点及皮疹，关节周围痛性血管神经性水肿。超声图可见肠壁全层增厚，类似“面包圈。治疗上以抑制免疫、抗过敏及对症处理。 6.肠旋转不良并肠扭转是指胚胎期中肠正常旋转受阻，导致出现复发性肠扭转。临床表现为肠梗阻、腹痛及呕吐。超声表现为肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转，动态图像可见明显旋转感。本病与环状胰腺、十二指肠膜式狭窄是新生儿十二指肠梗阻的三大主要原因。需要手术治疗。 7.小肠闭锁是指消化道空化不全及宫内肠扭转、穿孔、坏死、内疝、套叠等引起。临床表现为生后进食后呕吐。超声表现为肠梗阻，小肠或结肠管腔细小。有时超声可发现肠穿孔及扭转的证据。需要手术治疗。 8.肠梗阻临床很常见，是许多小儿腹部疾病的共同表现。表现为腹痛、腹胀、呕吐，肛门停止排便排气。 超声表现为肠套叠、斜疝嵌顿、肠粘连、粪石、囊肿型重复畸形、肠道异物（吸铁石、生长球）、内疝（可见索带状低回声）。治疗：经保守不缓解，需剖腹探查，寻找病因。 9.肠息肉小肠及结直肠腔内的大小不等的突起。临床表现为无痛性血便，不与大便混合。通常进行肠镜摘除。 10.嵌顿疝指腹股沟斜疝内容物不能回纳腹腔，引起的肠壁缺血及梗阻。临床表现为腹痛，呕吐，易漏误诊。治疗需急症手术。 11.睾丸扭转是指睾丸围绕精索或睾丸门的系带发生顺时针或逆时针旋转，血供急剧减少或消失，可导致实质坏死。临床表现为阴囊突然疼痛，可伴恶心、呕吐。治疗需急症手术。 11.淋巴瘤是发生于胃肠壁淋巴组织的一种恶性肿瘤。病变累及肠壁全层，临床并不少见，发病率有增加趋势，主要表现为发热，腹痛，腹部包块，腹水。治疗以化疗为主。 12.紧张性腹痛临床上找不到器质性病变的证据，呈阵发性发作，按摩或热敷后，能很快缓解，可反复出现。可能与精神紧张有关。可以给与解痉止痛治疗。 综上所述，超声波在儿内及儿外临床工作中尤为重要，是小儿各种疾病特别是急慢性腹痛首选的影像检查手段。某种程度上，超声已成为儿童疾病诊断的金标准。

原则上请专业医生处理。 以下为自行处理方法，供病友参考： 出院前请各位病友及家属务必明确了解剩余各引流管所引流的液体种类： A、腹膜后引流管：多为脓液和坏死组织 B、胆囊引流管：胆汁 C、胰瘘引流管：胰液 D、胃瘘引流管：胃液 E、十二指肠/小肠瘘瘘口引流管：肠液 F、结肠瘘瘘口引流管：大便 G、末端回肠造口后的结肠瘘口瘘口引流管： （1）、腹腔引流管堵塞（引流液明显减少或消失）： 1、首先确认一下引流管在体内深度是否正常，标记线距离皮肤是否有变化，如明显脱出可尝试缓慢放回，遇到阻力立即停止，到医院处理。 2、如确认引流管深度无明显变化，处理如下： 腹膜后脓腔引流管引流液忽然减少尤其是忽然消失往往提示堵塞：注射器少量低压多次注射生理盐水，请勿回抽，后接引流管带观察，引流液恢复正常量即可；注水后无明显阻力或见液体自引流管周流出提示引流管通畅； 胆囊引流管引流液忽然减少尤其是忽然消失往往提示堵塞：请医生处理； 胰瘘引流管引流液忽然减少往往提示病情好转，可尝试上述少量注水步骤； 胃瘘、十二指肠/小肠瘘、结肠瘘引流管引流液忽然减少尤其是忽然消失往往提示堵塞：注水，操作同上，但注水液体量尽可能少。 末端回肠造口后的结肠瘘口引流管引流液忽然减少或忽然消失往往问题不大：可注水，操作同上，注水液体量可偏多一些，冲洗后如有液体自肛门排出则有利于预防萎缩性结肠炎。 注：腹膜后脓腔引流管中如协同引流管互相之间由通畅变不通：需要首先按照以上方式确认引流管自身是否通畅，确认自身通畅后互相之间仍然不通：往往提示病情好转，不要过于担心，继续冲洗即可。 （2）、腹腔引流管脱落： 1、通常红色或白色导尿管脱落后可尝试消毒后轻轻放回至原标记处； 2、如为蓝色/白色猪尾巴导管（如胆囊、胰瘘引流管）请勿尝试放回，胆囊引流管脱出请平卧休息8小时以上，避免胆汁漏至腹腔引发腹膜炎； 3、如重新放置后疼痛明显或引流液颜色改变立即就医 4、如引流管确实无法放回请谨慎观察1-2天，如果出现腹痛、腹胀、发热、皮肤黄染等症状请及时就诊，无上述症状可等到正常复查时间就诊复查。本文系李百强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

小儿急腹症起病急，来势汹汹，孩子难受，家长担心，治疗难度大！详细的病史询问和体格检查是儿童急腹症诊断的重要依据。家长该给医务人员提供什么样的病史呢？ 1。 小儿腹痛的起病情况：如病前没任何征兆，但出现爆发性腹痛或突然发作濒死状腹痛，得考虑空腔脏器穿孔（胃，小肠，结肠等穿孔）或腹腔内肠系膜血管意外。假如起病异常急，开始已明显跟着恶化，有发热，精神差，呕吐等，警惕急性胰腺炎、小肠绞窄、肠系膜血栓形成、出血性坏死性肠炎。如起病缓慢，慢慢加重，有腹痛、腹泻、恶心、发热，得注意急性腹膜炎，例如急性阑尾炎等。 2。小儿腹痛的性质：持续性疼痛注意急性阑尾炎、急性腹膜炎、憩室炎、急性胆囊炎、内脏穿孔。阵发性疼痛警惕肠套叠、单纯性肠梗阻、嵌顿形疝气、胆绞痛、肾绞痛等。假如持续性腹痛伴阵发性加重，多有炎症加上梗阻……如梗阻性阑尾炎、急性胰腺炎、出血性坏死性肠炎、绞窄性肠梗阻、胆道炎症。 3。腹痛有牵涉性或转移性：意义特殊。如牵涉到右肩膀考虑胆道痛，如牵涉到会阴则考虑输尿管痛，如腹痛从脐周转移到右下腹多是急性阑尾炎。 在急腹症的诊断中，必须问有没有纳差、恶心、呕吐，有没有腹泻或便秘，有没有腹胀，有没有皮疹，特别是对称性的下肢皮疹。 认真的体格检查和辅助检查也是急腹症最最重要的诊断依据。 及时发现症状，及时的诊断和治疗，能给小儿急腹症带来好的治疗方法和预后。

小儿阑尾炎是小儿最常见的急腹症之一。很多年轻的父母对此没有什么认识，造成了很多小儿阑尾炎都被误诊，等到被确定的时候很多都变成阑尾周围脓肿了，或者阑尾已经穿孔的时候才做手术，错过了最好的手术时间，给小儿造成了很大的伤害，或者术后引起各种并发症：伤口感染、腹腔残余脓肿等，治疗时间长，效果不佳，甚至留下了永久的疤痕。对于引起阑尾炎的病因主要有腹泻、呼吸道感染、胃肠炎等，多没有特征性，我在这里不做过多讨论，也没有更多的现实意义。需要家长注意的是该病的表现，家长们应该重新认识该病，我从自己多年的临床上总结该病的特点如下：1、多以发热或者腹痛开始，有时会有呼吸道感染的表现如轻度咳嗽、流涕，最开始很多家长或诊所都会以呼吸道感染、胃肠炎来诊断；2、腹痛早期会有呕吐，之后呕吐会缓解或者消失（临床经验），但腹痛及发热会随着病情的进展逐渐加重；3、腹痛部位早期不固定，多以脐周为主，后期转移至右下腹或者下腹部；4、查个血常规会发现白细胞较高、中性粒细胞升高为主（这点很重要），单纯的呼吸道感染、胃肠炎不应该有这么高的血象。有了以上的这些体会，如果家长高度怀疑自己的孩子有阑尾炎，应该让医生做一个腹部体征的检查（特别重要），平卧位屈曲下肢，触诊小儿腹部，如果右下腹麦氏点有压痛、局部腹肌紧张多半就可以诊断该病。特别是如果就诊的是个内科医生很多都会忽略掉这一点，如果不放心可以找个外科医生来做这个体征。我国著名小儿外科专家金先庆教授（笔者的导师）就总结小儿阑尾炎诊断要点：转移性右下腹痛，右下腹固定点压痛。一旦确诊该病应该及时到就近的医院就诊，及时手术，如果成人医院不能麻醉需及时转院至儿童医院普外科。早期手术该病的并发症非常少，愈合特别良好，我院普外二科在诊断小儿急性阑尾炎方面具有权威的标准和优势。特别是开展阑尾炎的腹腔镜技术已经非常成熟。具有疤痕小（3个小于1cm的伤口，其中一个位于脐部）、术后恢复快、创伤小、并发症少、可以探查腹腔等优势。对于慢性阑尾炎也可直接开展腹腔镜阑尾手术。如果过去误诊的阑尾炎病情恢复后也可行微创腹腔镜手术。需特别提醒的是如果阑尾炎诊断太晚形成脓肿，也是没有办法行腹腔镜手术的，所以需要家长多了解小儿阑尾炎的特点，早期诊断早期治疗早期恢复。一旦阑尾炎穿孔或者形成阑尾周围脓肿，感染重，甚至有感染性休克死亡的情况，治疗起来是非常困难的，疗程长（至少两周），花费高，容易有远期并发症。以上是我自己对于小儿阑尾炎的认识，有不全面的地方，主要是提醒各位年轻的爸爸妈妈们别让这个常见病给自己家的宝宝带来的各种痛苦。本文系张生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这两天朋友圈都在热议某航乘客肚子疼自己爬上救护车的事儿，新闻里说这位乘客是腹内疝合并急性肠梗阻，造成了小肠坏死。这种情况是非常危急的，如果不及时切除，坏死的肠管会引起感染性休克，甚至死亡。疼痛是身体让

中国医科大学附属盛京医院小儿外科 王维林腹痛是小儿腹部外科极为重要的症状之一，又是急腹症的主要表现。由于腹痛原因众多，发生机制复杂，除常见的腹部外科疾病外，许多小儿内科消化系统、呼吸系统、神经系统、泌尿系统疾病也可伴有腹痛。如何客观正确的分析和鉴别腹痛特别是急腹症的腹痛特点，是儿科医师和许多家长们应当注意的重要问题。（1）、根据腹痛发生的时间，可将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛。 在急性腹痛中，最为重要的是急腹症所引起的腹痛，可分为以下几类：1）阵发性腹痛 阵发性腹痛是急性机械性肠梗阻的典型症状，为克服肠道远端的阻力，近端肠管发生剧烈的蠕动，疼痛发生间隔与肠蠕动的频率相一致，如急性肠套叠时发生的阵发性腹痛。完全性肠梗阻时除阵发性腹痛外，伴有停止排便排气和腹胀等表现。疼痛发作时可以听到肠鸣音亢进或气过水音。在闭襻式肠梗阻时，腹部可见限局性肠管扩张伴明显压痛。当肠管病变趋于严重，发生血运障碍导致绞窄性肠梗阻时，可出现剧烈的持续性腹痛、阵发性加剧，病情急转直下，必须急诊手术探查。间歇性绞痛是腹部腔道堵塞后，管壁平滑肌强烈痉挛性收缩引起的症状，如胆道蛔虫引发的胆绞痛和输尿管结石发生的绞痛，疼痛难以忍受，腹部检查往往可发现固定的压痛点。此外，卵巢囊肿发生蒂扭转、肠系膜血管栓塞等都可以出现上述的剧烈腹痛。2）持续性腹痛 持续性腹痛提示器官和腹膜炎症，开始较轻，以后逐渐加重。当病变累及浆膜和腹膜后，疼痛部位趋于固定。如急性阑尾炎首先表现为脐周持续性疼痛，随着阑尾炎症的进展，疼痛以右下腹为主，临床上表现为典型的转移性右下腹疼痛。当发生阑尾化脓和穿孔后，表现为持续性腹痛伴反跳痛和肌紧张等腹膜炎改变。各种原因引起的消化道穿孔均可引起严重的腹膜炎症，如外伤性肠穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔等，特点是起病急骤，腹痛剧烈，腹膜炎迅速扩散到全腹，腹式呼吸严重受限或消失，全腹压痛、肌紧张，年长儿可出现“板状腹”，肠鸣音消失，腹腔内常有游离气体和渗液。外伤性腹内脏器破裂出血多由直接或间接暴力引起，尤其交通肇事发生率逐年增加，在小儿腹部外伤病例中占很大比重，常见的如肝脾破裂和肠系膜血管破裂出血等，临床上有外伤史和失血性休克表现，腹膜刺激症状明显，穿刺可抽出不凝新鲜血液。3）其他内科疾病引起的急性腹痛 内科系统疾患所引起的腹痛一般不是首发症状，往往出现在发热、呕吐之后，疼痛程度较缓和，部位不固定。如急性胃肠炎时，由于肠蠕动加快，表现为呕吐、腹泻，伴随阵发性腹痛，与急性肠梗阻不同，压痛无固定部位，全腹触之软，无抚摸刺激症状，肠鸣活跃，排稀水样便。肠系膜淋巴结炎症时，现有发热等感染征象，然后全腹疼痛，无固定压痛点，也无腹膜炎症性表现，超声等影像学检查提示腹腔淋巴结肿大。在慢性腹痛中，多见于年长儿童和慢性或亚急性腹部外科疾病，如慢性阑尾炎，症状经常反复发作，查体为右下腹深在压痛。其他如消化道溃疡、慢性不完全性肠梗阻、结肠息肉、腹腔肿瘤等均可有较长的腹痛病史。（2）、根据腹痛的原因可分为内脏性腹痛和感应性腹痛。内脏性腹痛由交感神经的传入纤维所支配，其特点是疼痛感觉比较模糊，不易准确描述清楚疼痛的性质和部位。根据腹腔脏器和神经支配关系，上腹部疼痛可能来至胃、十二指肠、胆道和肝脏；脐周疼痛来至小肠、阑尾、输尿管等，如急性阑尾炎，虽然阑尾位于右下腹，但感觉疼痛在脐周；下腹部疼痛可能由于结肠、直肠和盆腔器官病变所引起。感应性疼痛是由腹部邻近的器官和组织病变的疼痛感觉传导到腹部。如胸膜炎、下叶肺炎可以引起上腹部的疼痛或不适。胆囊炎症、肝脏病变疼痛可以放射到肩胛区；输尿管结石时疼痛可放射到同侧腹股沟区。（3）、腹痛的伴随症状 腹痛作为腹部外科的重要症状，但又不是孤立的，往往随原发病出现不同的伴发症状。与腹痛相关的主要症状有： 1）恶心和呕吐 为腹痛最常见的伴发症状，原因有消化道的机械性阻塞，如肠梗阻，导致消化道内容物返流，严重呕吐患者，可在腹壁上见到胃肠蠕动波形。如肥厚性幽门狭窄发生的喷射性呕吐。某些急腹症虽然没有造成消化道梗阻，但由于胃肠道受到刺激可引起反射性呕吐，如急性阑尾炎早期出现的呕吐。呕吐内容物的性状可帮助判定消化道梗阻的部位和程度，非胆汁性呕吐多见于十二指肠壶腹以上的梗阻；碧绿色胆汁性呕吐提示梗阻部位在十二指肠远端或空肠近端，如肠旋转不良就是典型的高位肠梗阻；呕吐内容为黄褐色或粪样物时，说明梗阻部位较低。2）排便情况 发生腹痛的同时，要注意伴随腹痛的排便情况。阵发性腹痛伴停止排便排气提示肠梗阻的存在，若在阵发性腹痛同时排果酱样血便，则是急性肠套叠的征象；反复腹痛伴间歇性陈旧血便，需要注意肠重复畸形和消化道息肉的可能；腹痛腹胀，排洗肉水样便，是急性坏死性小肠结肠炎的特点。肛门指诊是重要的检查手段。综上，小儿腹部疼痛既是腹部外科疾病非常重要的症状，又是许多脏器病变的共同表现。一般来讲，急腹症以腹痛为最早出现或最主要的症状，起病急骤，逐渐加重，发热和呕吐均出现在腹痛之后。腹部检查有明显的压痛，疼痛位置往往固定，随着病情进展，疼痛加剧并扩大到全腹，出现肌紧张和反跳痛。小儿由于网膜发育不完善，炎症限局能力弱，炎症扩散迅速，发生急腹症后病程进展更加迅速，表现为持续性腹痛，全腹压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音减弱或消失，以及全身感染中毒症状。相反，如果患儿先出现发热和呕吐等症状后，再出现腹痛，内科疾病的可能性要大一些，后者所引起的腹痛往往程度较轻或腹痛部位不固定，检查时腹软，不拒按，也无腹膜炎征象。因此，临床上要认真分析腹痛的发生时间、性质、部位和伴发症状，尤其是伴随的消化道症状，如呕吐、排便排气情况等等，才能从错综复杂的临床表现中，去伪存真，明确病因。

一、腹痛的机制 （一）解剖概念腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉；后者管内脏的运动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。简言之，内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，此时，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。（二）腹痛的类型 从神经机制腹痛可分为三种基本类型。 1．单纯性内脏疼痛 传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：①深部的钝痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。 2．牵涉痛 交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：①多为锐痛，程度较剧烈；②位置明确，在一侧；③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。 此种疼痛在临床上的意义比较大，通常反映器官有炎症或器质性病变而非功能性。 3．腹膜皮肤反射痛 只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：①具有脊髓节段性神经分布的特点；②程度剧烈而持续；③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。 在临床工作中，我们所接触的腹痛实际上常为混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时，随时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期，阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石，表现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶心、呕吐；当炎症出现以后，痛觉感受阈降低，兴奋性增加，在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经，遂发生牵涉痛，疼痛的部位转移到右下腹；最后，炎症的发展波及邻近的腹膜壁层，又出现腹膜皮肤反射痛，疼痛的程度更剧烈，且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。二、腹痛的病因 （一）腹部病变 1．腹膜刺激或炎症包括细菌感染或化学刺激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。 2．空腔脏器的梗阻包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。 3．供血失常 ①栓塞与血栓形成；②扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。 4．支持组织的紧张与牵拉 如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。 5．腹壁肌肉的损伤或炎症。 （二）腹外邻近器官的病变 1．胸腔病变例如肺炎常有上腹部的牵涉痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。 2．盆腔病变包括输尿管、膀胱、生殖系。例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射。 3．胸腰椎病变 有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。 （三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响 糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。 （四）神经源性 1．器质性 如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。 2．功能性 包括中空脏器的痉挛，肠运动功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别。 三、临床常见类型的腹痛 （一）食管 脊髓节段为胸1～胸6。①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病变水平；③可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。 （二）胃与十二指肠 脊髓节段为胸7～胸9。①部位通常在中上腹，有时可偏右或左侧，偶尔可在乳头水平和脐之间；②疼痛加重时，范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区；③可具有以下特点：与饮食有关；可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻；常于夜间加重；消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。 （三）胰腺 脊髓节段为胸12～腰2。①疼痛可在上腹部，但有时范围广泛；一般说来，头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；②疼痛常可感觉于腰背部；③疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微。 （四）胆道 脊髓节段为胸6～胸10，主要为胸9。①胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹；②胆管的疼痛位于剑突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区；④起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。 （五）小肠 脊髓节段为胸10。①疼痛部位在脐周；②通常为绞痛性质。 （六）结肠 脊髓节段为胸8～胸12。①部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在恥骨上或腰骶部；②疼痛可为绞痛性质；③可因排便或排气而减轻；④可伴有排脓血或粘液。 （七）肾与输尿管 脊髓节段为胸12～腰1。①解剖部位在腹膜后，属于躯体痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛；②泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧；③可伴有排尿痛或血尿。 （八）妇科疾病 与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下：①疼痛部位主要在下腹；②与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后；③可有内出血症状；④阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。急腹症的诊断与鉴别诊断 （一）病史采取和症状分析 1．问腹痛 由于腹痛是急腹症的主要表现形式，所以首先要问腹痛，并询问有关腹痛的情况。 （1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病变，有定位价值，在鉴别诊断上很有重要腹痛部位的鉴别诊断1。上腹部：（1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 右下肺靶啬ぱ字ⅰ⒂疑鼋崾蛏鲇垩?（2）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒（3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐 周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引起的腹痛2.下腹部（1）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等右输尿管结石（2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等（3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等左输尿管结石 （2）腹痛的性质：通过对腹痛性质的了解，对诊断也有参考意义。例如，绞痛往往代表空腔脏器的梗阻，如肠梗阻、胆管结石等，并常有阵发性加重；胆道蛔虫则常有剑突部位的钻顶痛；消化性溃疡穿孔多为烧灼性或刀割样的锐痛，可迅速扩散到全腹；胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。 （3）腹痛的程度：有时和病变严重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈；但病人对疼痛的耐受性有很大差异，如老年人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛却表现不太重。 （4）腹痛的放射或转移：由于神经分布的关系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域，如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。此外，疾病不同阶段的牵涉痛，可引起腹痛部位的转移，最典型的例子，是阑尾炎的疼痛。根据这些特点，对引起腹痛病变的定位诊断有很重要的参考意义。 2．问病程 包括腹痛发生的时间，起病是缓渐的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。 腹痛发生的时间结合病人的周身状况对我们判断病情的轻重缓急有很大的关系，如发病时间很短而病人的周身情况恶化或伴有休克，常提示有严重的腹膜炎或内出血。此外，腹痛发生的时间对我们考虑应采取何种诊断性措施亦有关系，例如刚发生不久的中上腹或脐周围痛、不伴有右下腹的压痛和反跳痛，并不能否定阑尾炎的存在，此时，需要进一步的观察。又如，在病程1～2h之内的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段时间重复取血才能确定诊断。 穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐而呈逐渐加重。此外持续的疼痛常提示炎症或血运障碍；间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻或结石。 3．问呕吐 胃肠道疾病常伴有呕吐。对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。此外，呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义。 4．问有关症状 如腹痛是否伴有排便的改变，骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染；反之，如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或结石。此外，是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等，亦须加以注意。 5．问诱因 一些急腹症有时和一定的诱发因素有关。例如饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病；暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔；急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。此外，创伤、受凉、精神因素等都可能是某些急腹症的诱因。 6．问往史 过去的病史可能有助于急腹症的诊断。例如，过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。 7．问月经 对女病人要问月经。末次月经的日期，既往周期是否规律，有无停经及停经后有无再出血，血量与以往月经量是否相同等，都应仔细询问。 8．问治疗应了解患者过去的治疗经验，这次疾病发作后用了哪些治疗及其对治疗的反应，作为诊断和处理的参考。 （二）体格检查 1．要重视周身情况 观察患者的一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、舌苔、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。不忽视全身体检，包括心、肺。 对周身情况的观察在急腹症是十分重要的，可以初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需要作一些紧急处置，如输液、输血、解痉、镇静、给氧等，然后再作进一步的检查。对危重病人，检查的顺序有时也不能按一般常规，也不能过于繁锁；可重点地进行问诊和最必要的体检后先进行抢救生命的处理，待情况允许再作详细检查。这一点是与对待一般疾病有区别的。 2．腹部检查 要重点注意下列各点。 （1）观察腹部外形有无膨隆：有无弥漫性胀气，有无肠型的蠕动波，腹式呼吸是否受限等。 （2）压痛与肌紧张：①固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为下面有炎症的表现。②表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛。③全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，为中空脏器穿孔引起腹膜炎的表现。 对于急腹症，触诊的手法要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛有两种方法：①在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊；②让患者咳嗽。这样，即可引出反跳痛。 （3）腹部有无肿块：炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。要注意肿块的部位、大小、压痛、质地（软、硬、囊性感）、有无杂音及活动度等。 （4）肝浊音界和移动性浊音：肝浊音界消失，对胃肠穿孔有一定的诊断意义。但有时肺气肿或结肠胀气可使肝浊音界叩不出。此外，胃肠穿孔时，肝浊音界也不一定都消失，这决定于穿孔的大小和检查时间的早晚。所以，要辅以腹部X线透视。少量积液时不容量发现移动性浊音，但发现时对腹膜炎的诊断很有意义，可用诊断性穿刺来证实。 （5）听诊：对肠鸣音的改变要连续观察，要重视音调的改变，如金属音、气过水声等，高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠襻提示可能有肠梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音的减弱或消失。 3．直肠、阴道检查 对于下腹部的急腹症，直肠检查有时可以触及深部的压痛或摸到炎性的肿块。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。 （三）实验室诊断 1．化验血白细胞、尿、粪常规、酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊化验。怀疑卟啉病要测尿紫质；疑铅中毒应查尿铅。 2．X线检查 作胸腹透视目的在于观察胸部有无病变，膈下有无游离气体，膈肌的运动度以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片（取立位或侧卧位）。当怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡灌肠检查。 3．B型超声诊断 近年来B型超声检查在急腹症的诊断中起重要作用，可以发现胆系的结石，胆管的扩张和胰腺、肝脾的肿大等。对于腹腔少量的积液，B超检查较腹部叩诊为敏感。在宫外孕的诊断中，有时可看到子宫一侧胎儿的影象或输卵管内的积液。B超对于腹内的囊肿和炎性肿物也有较好的诊断价值。 4．诊断性穿刺及其他对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。目前较多采用超声定位下的细针穿刺，既准确，且安全。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细胞培养。对妇科急腹症患者有时需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。 5．手术探查 当诊断不能确定，内科治疗不见好转而病情转危的紧急情况下，为挽救生命应考虑剖腹探查。 五、诊断原则和经验教训 （一）诊断原则 对急腹症，在诊断方面必须依次回答以下三个问题。 1．有无外科情况需要紧急处理？在不能明确此点之前，绝不能掉以轻心，并要慎用麻醉性镇痛剂，以免影响诊断，延误及时治疗。 2．是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。 3．腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才能有最正确的处理。故不能满足于对症处理，要争取尽早弄清诊断。 （二）经验教训 1．急腹症的及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心，才能认真仔细地观察病人，有时需要不分节、假日，夜以继日地工作。 2．早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态度；应提倡亲临第一线观察病人，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面性；还是善于分析各种检查结果，“去粗取精，去伪存真”，学会运用唯物辩证法，抓住主要矛盾。 3．要注意观察和随诊。我们对于疾病的认识，不但常常受着科学条件和技术条件的限制，也受着客观过程的发展及其表现程度的限制。所以，必须注意连续观察，在发展变化的过程中去鉴别疾病。这一点对急腹症的鉴别诊断尤为重要，因急腹症的发展变化是较快的。例如急性阑尾炎，在最初数小时内，腹痛往往在脐周，但10余小时后则每每呈现出典型的右下腹转移性疼痛。故医务人员要认真观察病情的变化，对于一时不能确诊而病情又有危险的病人，不要轻易放过。 4．急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述。例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者（对痛的耐受性较强）的表现程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。因此，医生决不能故步自封，满足于书本上的知识。对于任何疑点和不能解释的问题，都要当作新课题去进行探索，必要时应请示上级医生并进行会诊。急腹症剖腹探查手术失误与处理!急腹症是外科用语，指一大类突然发生剧烈腹痛而需要外科治疗的疾病，其原因很多，机制复杂，且病情急迫多变而严重，化费很长时间以求术前确诊，不尽可能，有时也不允许，往往需要及早作剖腹探查，以“毕诊断和治疗于一段”。但如运用不当，可以引起许多错误，影响预后。一、手术适应症选择错误并不是所有引起急性腹痛的病变，都需要用手术来治疗的，手术仅适用于外科感染或梗阻引起某个腹内脏器的局限性器质性破坏性病变达到如此程度，若不及时予以手术治疗，可以发生生命危险者，如急性阑尾炎、急性机械性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔所致的弥漫性腹膜炎等。但是，另有许多急性腹痛都是功能性的，如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症；或者是表浅性炎症，仅限于消化道粘膜层，一般不构成所患脏器的解剖结构的破坏，病变是非器质性的。痊愈后，基本上可以恢复正常解剖结构，功能也随之满意恢复，如急性胃炎、急性肠炎；甚至如痢疾、伤寒、霍乱等烈性肠道病也属此类。此类疾病不仅应该用药物来达到治愈，相反地如进行剖腹探查，只会增加病情的危险度，手术是禁忌的。更有第三类疾病，位于邻近的解剖部位，如胸膜炎、肺炎、后腹膜血肿、急性附件炎、输尿管结石绞痛，可以神经反射性地引起急性腹痛，那也不应该施行剖腹。我曾遇1例青年，右下腹疼痛，恶心呕吐，而体温未上升，但腹痛持续不退，止而复发，腹部柔软，但时而出现腹肌紧张，疼痛点固定不变，值班医师准备作剖腹探查，疑诊急性阑尾炎。经予全面体检复查，发现心脏增大，有典型心包摩擦音，经内科会诊证明是1例急性非特异性（纤维素性）心包炎，从而避免了一次有害的剖腹探查术。要鉴别内科功能性不需手术的腹痛和外科的器质性病变而需要手术的急腹症，除了应作全面的病史询问、详尽的全面体检，配以各种针对性的特检外，还要掌握“外科”急腹症的共同特征，一般可以概括为以下各点：①有明显的突发性剧烈腹痛，或为持续，或为短期阵发，或为持续疼痛基础上的阵发性加剧；但极少表现有较长的完全无痛间歇期。②有固定的特有压痛点，如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹，溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹；而功能痉挛性疼痛则呈游走不定而无固定压痛点。③压痛点和自诉腹痛部位相一致，且有明显的腹肌紧张。④以上三者的强度，随着时间的推移，而愈来愈明显，强度持续上升。⑤患者仰平卧在床上，不敢翻身，不思挪动以免腹痛加剧。⑥“拒按”，腹部触诊可以引起疼痛加剧而加以拒绝；而痉挛性腹痛者，则常用拳头紧压疼痛点处，以求缓解。⑦用局部热敷、热水袋、一般止痛药（APC、PPCC）、解痉剂（阿托品、普鲁本辛）都无效；这些措施却能明显地减轻功能性或痉挛性腹痛。⑧外科急腹症以腹痛为主症开始，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程；而内科腹痛，特别是反射性的，常以其它症状为主症，如肺炎先有呼吸道症状，伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻，而且这些症状在整个病程中占主要地位，腹痛仅在一个阶段时出现而引人注意，从整个病程来讲，则非主症。我们可以根据以上各点，加以综合分析，可以避免误将内科引起腹痛的疾病作剖腹探查。二、手术时机的失误总的说来，外科急腹症是需要手术的，但还有一个手术时机问题，即在病程的某一期间手术最为合适或并非最好时刻。较为常见的失误是选择手术过晚，以致发生不良后果：1.原来小手术可以治愈者，被迫改用较大手术，如急性肠扭转或肠套迭早期可作单纯复位，但到晚期受累肠段发生坏死，需作肠切除。又如急性出血性胰腺炎可以用包膜切开引流来治疗，但病情发展到坏死后，至少需作清创或作广泛切除。2.使病情严重化，如胃十二指肠溃疡早期穿孔，腹膜炎尚未广泛形成，漏出物质也容易清除，到了晚期有脓液充满整个腹腔，极易发生中毒性休克，死亡机会增加，即使痊愈后，肠段间互相粘连，术后容易发生粘连性肠梗阻。3.并发症增多增剧，如急性阑尾炎穿孔后容易导致陶氏腔脓肿、膈下脓肿，甚至门静脉炎；胆管结石可以发生急性梗阻性化脓性胆管炎，容易发生神志昏迷或中毒性休克。凡此种种均导致死亡率增加。较为少见的失误是选择手术时间过早，病情局限化尚未明显，与正常组织界线不十分清楚，此时手术不易决定手术类型，更不易确定切除范围，如急性水肿性胰腺炎，尚未发展到出血坏死阶段，尽可用药物控制，已能阻止病变发展，不必手术，此时手术也不起作用。又如胆道蛔虫症，肠蛔虫症均有用药物治愈机会，过早手术，并不产生更好疗效，反而增加痛苦，使病程复杂化。如何能正确掌握手术时机呢？对感染疾病来说，当感染病变开始到达浆膜层，刚刚引起腹膜刺激症状时最为合适。其典型临床表现是：自觉持续的腹痛更形剧烈，压痛区仍局限，压痛点固定，触痛甚剧，腹肌紧张显著，体温上升38～39℃，血白细胞在1～2万之间。到了晚期，由于腹腔内脓液积聚，肠段麻痹，腹胀逐渐加重，腹肌紧张反而减轻，疼痛范围变得较为广泛，肠鸣音消失，腹膜刺激症状反而不及早期明显，则已错过最好手术时间。对梗阻疾患，手术宜在肠段刚开始出现不可逆的完全性梗阻或嵌顿形成之时施行。其临床表现可见典型阵发性腹痛，呕吐频繁，肠鸣音高亢，有气过水声，有固定压痛点，但腹部柔软，无腹肌紧张，体温并不升高。同样地，肠梗阻到了晚期，肠段缺血，进入麻痹状态，出现腹胀以至全身中毒性休克症状，也已错过最佳手术时机。如能很好地掌握上述两类急腹症的典型早期症状，特别警惕腹胀是一个提示晚期的信号，可以避免剖腹探查施之过早或过晚之误。切口选择失误总的原则是：手术切口应作于离病变器官最近的腹壁处。常见切口选择失误的发生有2种情况：1.进腹后发现术前错误，以致所用的切口不易暴露病变器官。此时则需延长切口，不可勉强迁就，导致手术野显露不佳，不能很好地完成手术操作，也容易造成各种损伤。但作延长切口时应注意：①不可将切口延长到上至剑突，下达耻骨联合，形成“尸检大切口”，影响不好。宜根据病情，在直切口上加作一横形或斜形附加短切口，如“├”、“┤”、“ㄑ”（斜向剑突）、“」”（适用于乙状结肠、直肠病变）；②切忌作相距甚近的2个直切口，或2个相隔甚近的附加横切口，以致切口间的皮肤缺血坏死，或因此连续切断多根腹壁神经，造成腹壁肌肉萎缩，易形成切口疝；③避免切口双侧开胸，这是绝不允许的。2.对诊断无定位把握时。如全无定位把握时，较妥的选择是作右侧经腹直肌切口，以脐部水平相当于切口中点，上下腹壁各半，进入腹腔。根据探查结果，上腹部器官病变，切口可向上延，直至剑突，也可予以切除；病变位于下腹，切口向下延，其下端可转向耻骨联合；也可用腹正中切口，右侧围绕脐部，延长原则同上。如果术前疑诊上腹病变，如急性胆囊炎、胆石症胆管炎、溃疡病穿孔可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口；如疑为右下腹病变，可作右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口。但是，必需提出，剖腹探查应避免选用横切口或斜切口，因其不易作恰当的延长，剖腹探查更不能用针对某种疾病的特定切口，如麦氏切口（右下腹交叉切口），一旦术中发现不是阑尾炎，而是结肠癌，需作一期右半结肠切除术，难以延长，另作切口也很困难。此外，值得一提的是，已作过手术的再次剖腹探查。此时原切口下的腹腔往往有较多的粘连，如胆道再次急诊手术，从原切口进腹，显然是一个失误，极易造成切口粘连的肠段损伤，此时应避免选择原切口，如原为右上腹直切口，此次最好改用横切口或与肋弓缘平行的斜切口，反之亦然。但如因术后粘连性肠梗阻而再次剖腹，并怀疑粘连又在原切口处，被迫采用原切口时，亦不可采取“单刀直入”的大胆作法。应切去原切口腹壁段疤痕，切开腹膜时，应用二次提起法，即术者提起一处腹膜，第一助手在其对侧提起另一点。为了防止钳夹住腹内脏器，术者旋即放开镊子，再轻轻提起腹膜，第一助手也作同样放开后再提起动作后，才切开腹膜。切开一小口后，用钳提起切开缘，术者用手指伸入，探查粘连情况，并从粘连空隙或较松弛处作为突破口，逐渐推开粘连的脏器。切忌用锐剪，在并不完全的目视下，作盲目贸然切开，以致切破脏器或肠段。在手术完毕关闭腹膜前，还必需细致地重新检查一遍，以免尚有损伤破裂处遗漏而未加修补处理的。四、探查过程中的失误急腹症腹腔内探查首先是寻找原发病灶，并探明病变性质。感染的标志是受累器官发生充血、水肿、蜂窝织炎症、坏疽或坏死，可以与正常器官相鉴别；梗阻可以根据近端肠段充气、膨胀与远端肠段空虚、细瘪来判明梗阻部位。但到了晚期，感染和梗阻都会引起病变器官的坏死穿孔，发生化脓性腹膜炎。此时，往往可以根据纤维脓苔集中所在，找到病灶坏死穿孔处。腹腔探查常见失误在于进入腹腔后，盲目乱找，漫无目标和顺序，以致引起脓液或炎症扩散。探查要有顺序，从术前诊断最可疑为病变器官找起，阴性后，再寻找其他可能之发病处，根据发病可能性大小，逐一探查，直到找到阳性结果。在没有找遍全部腹腔内器官，加以仔细辨认，特别要查看下列容易遗漏处前，不可轻易地宣布为“扑空”而关腹，铸成大错。容易遗漏之处是固定于后腹膜的器官，如肝的裸区、第二肝门、尾叶、肝右外侧面、胃贲门和膈下食管段、胰腺钩突、升、降结肠、直肠后壁、肾脏周围和少见疝门。而最容易遗漏处是十二指肠后壁穿孔和胰腺头部后侧坏死。前者的标志是后腹膜有黄染（漏出的胆汁）和逸出气体所致的捻发音；后者常见钙化斑（皂斑）散布于大网膜、小肠壁、肠系膜等处。也可根据腹腔内所见非正常内容、异物、浓液性质如胆汁、食物渣（饭菜）、粪便、蛔虫的提示来辨认病变器官，切忌主观武断，坚持术前错误诊断，而遗漏真正病灶。我科曾有一住院医师，置腹腔内所见胆汁而不顾，只施行术前拟诊的急性阑尾炎而做阑尾切除术，幸而为巡视的主治医师所及时发现，立加纠正，否则是可以导致病人死亡的。其次的失误是真正的错认。有时在探查中，的确有异常发现，但事实上并不是引起本次急腹症的原因，而仅是一种附加发现。目前B超在广泛应用，无症状胆囊结石发现率大为增加，在剖腹探查时，也可以措到胆囊内确有结石，但如不管胆囊是否有感染，便轻率地认为此次急腹症是胆囊结石所致，这是要造成大错误的。探查中，可以看到阑尾有些粘连或轻度充血，便错误地认为是阑尾炎，事实上，任何化脓性腹膜炎，阑尾浆膜都可以受累充血，但并非真正的急性阑尾炎。要避免这种错误，需要根据此次急腹症的临床症状、体征、检验的结果和剖腹所见的病变是否相符，还是很不相称而加以判明。我院曾有如下一个病例：男，35岁，急性腹痛入院。病史中悉近来大便习惯改变，时有腹泻，粪便中有粘液，腹胀明显。此次发病无发烧，右上腹略有压痛，但无腹肌紧张。剖腹中见胆囊和结肠有广泛粘连，胆囊内有一个大结石，但胆囊壁未见水肿充血，周围未有渗液，不似急性胆囊炎，亦不能理解近来大便所见。继续探查，终于发现结肠肝曲内有一肿块，做右半结肠切除，病理证实为结肠癌，避免了一次失误。第三种容易导致失误的情况是，剖腹探查的确看到了此次急腹症的病灶，但只是部分而非全部。如伤寒肠穿孔，发现有一处穿孔，但事实上，还有第二个甚至多个穿孔，若非进行全部小肠探查，仅缝合1个穿孔便宣告手术结束，便要铸成大错。另一典型例子是急性出血坏死性胰腺炎。由于胰腺深居后腹腔，进路所见不宽，如探查仅满足于以胃结肠韧带切开处所见，甚易遗漏胰尾特别是胰腺后壁有坏死病变，甚至有脓液流向肾周围，为了避免此种失误，必须探查整个胰腺，在结肠肝脾曲、十二指肠外侧，作广泛切开探查。才能决定病变的全部范围。因此，手术医师要熟悉掌握急腹症病变的病理机制、自然病程和理论上可能波及的范畴。并加以全面系统的检查，才可避免仅见一处，遗漏他处的错误。第四是有病变而不认识所导致的失误，如粘连性肠梗阻，术中发现有多处粘连，但不能分辨何处是此次造成梗阻之处。探查的要点是首先探查盲肠，如盲肠气胀，则梗阻在结肠；而梗阻在小肠时，盲肠不充盈。在初次手术探查时，最好将全部小肠游离至切口外，这样容易看到梗阻所在；在再次或多次手术时，往往广泛粘连，不易游离出整个小肠，此时，还应依照梗阻上段肠段必然扩大的规律，来加以判断。不造成此次梗阻的粘连，一般可不予处理，除非是细长的粘连束带，则可将其切断。广泛的片状粘连，分离也无济于事，术后还是会再次粘连。最后是解剖不熟悉而造成的失误。解剖不清，手术层次不明，自然导致术中无法定位，易致错误。兹举1例以说明，一晚我被值班医师叫到手术室去，有1急腹症在剖腹探查，疑为阑尾穿孔性腹膜炎，据说进腹后，只有脓液流出，但未见阑尾，周围粘连甚剧，无法分离继续探查。我上台后发觉脓腔甚窄小、脓腔很浅，平坦，脓腔四周未见肠段，均为增厚的韧性组织。几经仔细辨认，才发现尚未进腹，脓液是由于阑尾周围脓肿，向上穿破腹膜至腹横肌肌膜外，在该层和腹直肌后鞘间形成一脓肿，术者在切开腹直肌后鞘后，误以为已进入腹腔内，事实上尚在腹壁，自然一无所获。后经切开真正腹膜，进入腹腔，才找到穿孔的阑尾。有的剖腹探查，有误将充盈的膀胱，作为囊肿切开；有的膀胱并未充盈，作下腹正中切口未予推开，亦可切破；有的右下腹手术时，向上探查升、横结肠时，可以误伤十二指肠降部，向后腹腔探查时，误切断输尿管，皆系不熟悉解剖所致。术者应了解与熟悉腹腔内脏器有一定的正常游离的幅度（“活”的解剖），并不如解剖学图谱那样的呆板。如乙状结肠通常是在左下腹，但由于先天性过长，或肠段活动交叉，也可在右下腹遇到，所以探查时要善于分辨，思路要宽，熟悉正常与异常，小心谨慎，才可以避免失误。