颈椎病

颈椎病非常常见，但不少人都认为这种病不是很严重，完全没有必要做手术。于是许多患者在出现一些明显症状去医院就诊时，医生竟然建议手术，这让患者朋友们很难接受，也很不理解。最近，宣武医院王作伟主任就接诊了这

这是其他医生做的一个颈椎前路术后的片子，说实话挺难看，螺钉太短且角度不好在骨头里很少，这种远期是否会失败也不一定，但看着就别扭，会联想到减压是否足够，后纵韧带是否打开切除了，这类医生一般术后早期不敢建

许多需要做颈椎融合手术的患者都有这样的困扰，就是2个或者3个、4个节段做了融合手术，是不是颈椎就长到一块了?术后脖子是不是就不能活动了?这种手术到底对颈椎的活动度影响大不大?会影响正常生活吗?为啥要做颈椎的融合手术?最近，宣武医院王作伟主任接诊了一位颈椎间盘突出症的患者。这位女性患者36岁，由于2年多的颈部不适、上肢麻木、下肢走路不稳等症状前往当地医院检查。经过影像学检查发现她在颈4-5、颈5-6、颈6-7处均出现了颈椎间盘突出，且突出都压迫到脊髓，颈椎管也出现狭窄，于是当地医院建议进行手术治疗。患者一看自己突出了好几个节段，不是啥小手术，为了进一步治疗就从外地赶往北京，最后找到了王主任。看到患者的片子以及了解到她的病史和症状后，王主任建议她进行颈4-5、颈5-6、颈6-7这3个节段的颈前路椎间盘切除融合手术。如果患者的病情不严重，对生活影响也不大，这个阶段可以保留，但是出现像她这样的脊髓压迫，治疗就要尽快手术解除压迫，缓解症状为主。而做融合固定就是大家常说的“打钉子”，主要是为了重建颈椎的稳定性。如果不做融合的话，术后颈椎不稳会导致加速退变，颈椎也会再次出现问题，所以为了避免这种医源性的颈椎不稳，做融合是非常有必要的。术前影像学资料：做颈椎融合手术，会让患者丢失颈椎活动吗?其实像这位患者的情况，术后对颈部做转动、前屈、后伸等动作的影响是非常小的，也不会出现术后脖子完全动不了的情况。最后，这位患者也是欣然接受了手术。手术由王主任成功完成，术中将3个节段椎间盘突出切除，给脊髓进行了彻底减压，并成功进行了内固定融合。术后患者的四肢症状得到了明显缓解，第二天就可以戴着颈托下地走路了。术后一个月复查时，她的颈椎已经可以正常活动，而且症状也基本消失，效果非常好。术后影像学资料：需要做颈椎融合手术的患者，没必要太担心影响颈椎活动!颈椎融合手术对颈椎活动度有一定影响，但一般情况下，大部分患者就和这位患者一样，都是2个、3个做融合，这种情况对患者术后颈部活动的影响非常小，术后的活动度也完全可以满足我们日常生活的需求。相比较于胸腰椎，颈椎的活动度、灵活度确实是最大的，但平时我们做颈部活动也不会做到极限，一般我们低头或仰头到40度左右，左右旋转到60、70度左右就能满足生活所需，而术后这种程度的活动是没有问题的，所以大家不必太过为此担心。

随着科技的进步，手机、电脑给我们的生活带来了很多便利和乐趣，但是低头族、患上颈椎病的人也越来越多，越来越年轻化。现代医学认为，颈椎病的致病原因包括：颈椎的退行性变，椎管狭窄，慢性劳损（不良的睡眠体位、

颈椎手术做完三个月，姜亮医生到底需要看什么呢？1.拍的片子来看神经减压完成的情况（脑脊液通畅的情况，颈椎曲度的情况，脊髓变性的情况）2.看四肢功能恢复的情况（恢复情况能打几分呀？恢复到完全正常100分，一点没恢复，跟手术以前一样是0分）。3.还需要看脖子的僵硬情况，疼痛情况。4.需要看一看小燕飞锻炼的情况5.脖子应该能随便动了，恢复到术前的水平。（为什么转头脖子有僵硬的情况？为什么低头不舒服？）6.四肢锻炼的情况，应该都能恢复到正常水平。（能不能爬山呀？能不能打羽毛球啊？）视频182M，4分50秒。

大家现在经常低头、伏案工作，时间长了轻则颈部不适、酸痛难受，严重点的就会导致颈椎退化加速，年龄还没到老年，却早早出现了颈椎问题。颈椎间盘突出症和颈椎管狭窄症就是临床上常见的两种颈椎疾病，有的患者还会一起得，那这个时候该怎么办呢?两种病可以一次性治好吗?治疗必须手术吗?颈椎间盘突出和颈椎管狭窄有啥联系?为何会一起得?最近，宣武医院王作伟主任就收治了一位这样的患者。患者男性，40岁，四个月前出现了颈痛，双上肢的疼痛、麻木以及走路无力等症状，在当地医院就诊后，诊断为颈椎间盘突出病、颈椎管狭窄，并建议进行保守治疗。经过针灸、推拿保守治疗后，症状缓解不明显，近期症状加重，为了进一步治疗来到王主任门诊。怎么这两种病就一块得了呢?以这位患者为例，从影像学资料来看，他在颈5-6、颈6-7节段出现了颈椎间盘突出，由于突出比较大，向后挤压到椎管，导致椎管容积变小，造成颈椎管狭窄。术前影像学资料：其实，能导致颈椎管狭窄的原因有许多，而椎间盘突出就是其中一个非常常见的原因。许多患者和这位患者一样，由于较为严重的颈椎间盘突出导致椎管狭窄，所以看似是一次得了两种病，其实两者有一定的关联性。这种情况该怎么治疗呢?必须要手术吗?颈椎间盘突出合并颈椎管狭窄一起出现的情况并不少见，治疗方法也非常成熟。一般情况下，如果颈椎间盘突出导致的椎管狭窄并不太严重，没有压迫到椎管里面的脊髓，症状也没有严重影响生活，这时进行保守治疗是可以的。但如果您也像这位患者一样，不仅突出得大，而且颈椎管狭窄导致脊髓受压，症状也严重影响生活质量，这时就需要尽早进行手术治疗了。所以这种情况不一定都要手术，医生会结合椎间盘突出的大小、位置、狭窄的程度等情况综合分析后确定合适的治疗方案。手术可以一次性解决这两个问题吗?虽然是两种病，但是开一次刀就可以全部解决。这是因为椎管狭窄是颈椎间盘突出导致的，只要将突出问题解除，椎管狭窄问题也会迎刃而解。这位患者最后成功接受了王主任的手术，椎间盘突出切除，颈椎管恢复通畅，脊髓受压也彻底解除了。术后患者上肢疼痛症状得到立刻缓解，肢体麻木、无力等情况也得到了明显缓解。术后影像学资料：如果您刚好也是这样的情况，真到了需要手术的地步，还是要尽早做决策，因为手术时机不等人，为了避免椎管狭窄进一步发展，脊髓压迫程度进展加重，最好还是尽早手术，这时术后效果就会比较理想。反之，拖的越久，术后效果越差，恢复也会更慢，甚至狭窄到一定程度，脊髓损伤导致瘫痪了，就没有手术机会了。

一、前路、后路的相同点:减压效果好国际公认二者神经减压效果无明显差异。2.患者恢复快二者术后恢复都很快，绝大多数前路或后路的手术患者，如果没有明显并发症发生，仅手术当天卧床，第二天即可下地活动。‍‍3.目前集采后治疗费用差异不大二、二者的不同点:前路是融合术，后路是非融合术前路固定融合，椎间活动丧失，术后颈椎活动度丢失；后路不跨越椎板固定、无椎间融合，术后颈椎活动度保留。2.对于严重后纵韧带骨化的手术，前路风险大，后路风险小3.手术时间、手术出血、手术创伤a‍.1～2个节段的手术，前路优势明显，表现在:手术时间短、手术出血少甚至极少、创伤小、恢复快，2～3个椎体的融合固定对颈椎活动度影响不是很大。b.3个节段的手术，二者均可选择，神经功能恢复上的差异估计不大。前路需要固定4个椎体，后路手术需要4个椎板扩大成形，手术时间、手术出血、手术创伤的差异不好一概而论，可能差异不大。前路、后路手术大概都需要一个多小时，手术时间个人认为差异不大；手术出血个体差异很大，总体差异估计不大，可能后路手术出血略多；个人认为二者的手术创伤差异不大。3个节段的手术，前路手术的优势已经不明显，如果考虑前路术后颈椎活动度丢失，那么建议优先选择后路手术。我们提出的单侧显露技术能大大降低术中出血、手术创伤，术中单侧显露，手术创伤较常规后路手术减少近一半，如果3个节段的手术能采用单侧显露技术，那么前路手术将不建议选择。c.4个节段及以上的手术，建议后路手术。我们做的最长范围的后路手术是C2-T2，术中需要做8个椎板的扩大成形，手术时间4个多小时，采用我们的单侧显露技术，手术创伤减少近一半，患者第二天下地活动，双下肢活动明显改善，具体可参考我的公众号文章:壮年男子几近瘫痪，颈后路单侧显露技术助其快速康复。如果这个病例做前路手术，术中可能显露不了T2，被迫缩小手术范围，这样可能会影响患者的神经恢复；C2处减压不充分的可能性大；C2-T2的前路切口巨大，创伤也大，手术时间估计远远超过4小时；患者术前神经症状重，前路术中脊髓损伤的可能性大，术后神经功能加重的可能性大；前路C2-T2的固定融合，颈椎活动功能基本完全丢失，低头、后仰基本完全受限，术后患者的生活质量将明显下降。‍通过以上对比，我认为:4个节段及以上的手术，建议后路手术，如果患者恢复不理想，术后3个月或半年可考虑再行前路减压融合术。这样做的好处是：后路为非融合手术，术后患者丢失的功能少；后路减压效果可靠，与前路无差异；后路的减压范围可以很大，理论上C1-T2是可行的；后路的恢复也很快，术后第二天即可下地活动。‍前、后路手术的选择需要综合考虑，影响因素有：手术医生的擅长喜好、手术相关器械设备的齐全程度、患者的疾病特点（神经根型颈椎病建议前路手术）等。个人的初步意见是：1～2个节段的手术，前路优势明显，建议前路手术；3个节段的手术，前后路手术均可选择，优先后路手术；4个节段及以上的手术，建议后路手术。同时，需要考虑患者的PCS评分、患者的个人身体情况等，需要与患者及家属充分沟通，选择最终的手术方案。

微信公众号：晓龙的科普小站，里面有详细介绍和典型病例。一、优点：保留颈椎活动度这是前路或后路固定融合术所不可企及的，颈后路椎管扩大成形术不跨越椎节，椎间相对活动不受影响，属于非融合手术，术后对患者的低头、后仰活动功能影响不大。2.直接减压+间接减压，有双重减压效果直接减压:来源于脊髓前方的致压物（椎间盘、骨赘、后纵韧带等）将脊髓压迫并向后推移，脊髓在椎板、椎间黄韧带处受到阻挡，前方压迫越重，后方结构对脊髓的阻挡就越重，后路手术可以直接去除椎板、黄韧带对脊髓的阻挡作用，起到了直接减压作用。间接减压:脊髓向后方漂移，从而缓解或解除了脊髓前方的压迫，这样的漂移作用起到了间接减压效果。这种漂移的间接减压作用在后路椎管扩大成形术中尤为重要，理论上，椎管扩大越明显，脊髓向后方漂移的空间就越充足。上述2个病例足以说明：椎管扩大成形术后脊髓有强大的漂移能力、椎管扩大成形术对脊髓的减压作用是理想的、有效的。3.手术风险小后路手术中损伤脊髓、大血管的风险较前路小。对于严重后纵韧带骨化的手术风险，较前路大大降低。可以这样认为：骨化程度越重、骨化范围越广，椎管扩大成形术后减少手术风险的优势就越明显。4.并发症少后路椎管扩大成形术的并发症有:C5神经根麻痹、脑脊液漏、轴性颈痛等，并发症比较少见。5.神经功能恢复好，术后恢复快颈后路椎管扩大成形术安全、可靠，减压效果好，已广泛应用于发育性颈椎管狭窄、多节段脊髓型颈椎病及后纵韧带骨化症的治疗。国外大宗病例的长期随访已经证实:多节段脊髓型颈椎病前后路手术在神经功能恢复方面二者没有差异，该观点得到了一致认可。尽管后路切口较前路大且深、肌肉韧带组织破坏相对较多，但后路的痛觉不敏感，术后第二天即可下地活动，后路手术不影响患者下地活动等日常生活，恢复快。6.上颈椎、上胸椎的手术优势无可比拟当严重后纵韧带骨化影响上颈椎C1、2或上胸椎T1、2时，相对于前路手术，颈后路椎管扩大成形术的优势就更加凸显出来，手术范围越大，优势越明显。前路手术对于C2水平骨化的减压效果比较差，对于C1更是无能为力，至今没有前路C1减压的技术出现。前路手术对T1减压偶有报道，对T2减压的报道极其罕见，由于前方胸骨的阻挡，T2的显露非常困难，甚至显露不了，此时需要做胸骨劈开显露T2，手术创伤及风险大大增加。我微信公众号：晓龙的科普小站，里面有C1开门、T2开门的病例，临床虽不多见，但手术比较常规，手术创伤及风险不大。C2、T1的开门我们做了很多，比较常见。上颈椎、上胸椎开门术后患者的神经功能得到明显恢复，这也进一步证实了颈后路椎管扩大成形术的强大神经减压效果。7.降低二期做前路手术的风险后路术后如果患者恢复不理想、需要二期做前路手术，由于后路术后脊髓已向后漂移，脊髓前方的缓冲空间增大，这样就降低了前路手术对脊髓的干扰刺激，降低前路手术脊髓损伤的风险。同时，后路椎管扩大成形术是非融合手术，对颈椎功能如活动度等影响不大，如果前路、后路都可以选择的情况下，优先选择后路手术。二、缺点：致压物还存在，有继续增大可能文献中致压物明显增大的报道鲜有报道，相反的是，多数报道椎管扩大成形术后在磁共振影像上前方致压物有缩小的现象，可能是由于椎管扩大后硬膜张力减小，造成致压物相对缩小的假象。这种假象普遍存在，今后我会进一步科普。2.切口容易脂肪液化后路手术切口较前路大、深，部分患者脂肪层厚，术后容易发生脂肪液化影响切口愈合，但一般换药1～2周会愈合。