颈椎病

这是其他医生做的一个颈椎前路术后的片子，说实话挺难看，螺钉太短且角度不好在骨头里很少，这种远期是否会失败也不一定，但看着就别扭，会联想到减压是否足够，后纵韧带是否打开切除了，这类医生一般术后早期不敢建

随着科技的进步，手机、电脑给我们的生活带来了很多便利和乐趣，但是低头族、患上颈椎病的人也越来越多，越来越年轻化。现代医学认为，颈椎病的致病原因包括：颈椎的退行性变，椎管狭窄，慢性劳损（不良的睡眠体位、

颈椎手术做完三个月，姜亮医生到底需要看什么呢？1.拍的片子来看神经减压完成的情况（脑脊液通畅的情况，颈椎曲度的情况，脊髓变性的情况）2.看四肢功能恢复的情况（恢复情况能打几分呀？恢复到完全正常100分

一、前路、后路的相同点:减压效果好国际公认二者神经减压效果无明显差异。2.患者恢复快二者术后恢复都很快，绝大多数前路或后路的手术患者，如果没有明显并发症发生，仅手术当天卧床，第二天即可下地活动。‍‍3.目前集采后治疗费用差异不大二、二者的不同点:前路是融合术，后路是非融合术前路固定融合，椎间活动丧失，术后颈椎活动度丢失；后路不跨越椎板固定、无椎间融合，术后颈椎活动度保留。2.对于严重后纵韧带骨化的手术，前路风险大，后路风险小3.手术时间、手术出血、手术创伤a‍.1～2个节段的手术，前路优势明显，表现在:手术时间短、手术出血少甚至极少、创伤小、恢复快，2～3个椎体的融合固定对颈椎活动度影响不是很大。b.3个节段的手术，二者均可选择，神经功能恢复上的差异估计不大。前路需要固定4个椎体，后路手术需要4个椎板扩大成形，手术时间、手术出血、手术创伤的差异不好一概而论，可能差异不大。前路、后路手术大概都需要一个多小时，手术时间个人认为差异不大；手术出血个体差异很大，总体差异估计不大，可能后路手术出血略多；个人认为二者的手术创伤差异不大。3个节段的手术，前路手术的优势已经不明显，如果考虑前路术后颈椎活动度丢失，那么建议优先选择后路手术。我们提出的单侧显露技术能大大降低术中出血、手术创伤，术中单侧显露，手术创伤较常规后路手术减少近一半，如果3个节段的手术能采用单侧显露技术，那么前路手术将不建议选择。c.4个节段及以上的手术，建议后路手术。我们做的最长范围的后路手术是C2-T2，术中需要做8个椎板的扩大成形，手术时间4个多小时，采用我们的单侧显露技术，手术创伤减少近一半，患者第二天下地活动，双下肢活动明显改善，具体可参考我的公众号文章:壮年男子几近瘫痪，颈后路单侧显露技术助其快速康复。如果这个病例做前路手术，术中可能显露不了T2，被迫缩小手术范围，这样可能会影响患者的神经恢复；C2处减压不充分的可能性大；C2-T2的前路切口巨大，创伤也大，手术时间估计远远超过4小时；患者术前神经症状重，前路术中脊髓损伤的可能性大，术后神经功能加重的可能性大；前路C2-T2的固定融合，颈椎活动功能基本完全丢失，低头、后仰基本完全受限，术后患者的生活质量将明显下降。‍通过以上对比，我认为:4个节段及以上的手术，建议后路手术，如果患者恢复不理想，术后3个月或半年可考虑再行前路减压融合术。这样做的好处是：后路为非融合手术，术后患者丢失的功能少；后路减压效果可靠，与前路无差异；后路的减压范围可以很大，理论上C1-T2是可行的；后路的恢复也很快，术后第二天即可下地活动。‍前、后路手术的选择需要综合考虑，影响因素有：手术医生的擅长喜好、手术相关器械设备的齐全程度、患者的疾病特点（神经根型颈椎病建议前路手术）等。个人的初步意见是：1～2个节段的手术，前路优势明显，建议前路手术；3个节段的手术，前后路手术均可选择，优先后路手术；4个节段及以上的手术，建议后路手术。同时，需要考虑患者的PCS评分、患者的个人身体情况等，需要与患者及家属充分沟通，选择最终的手术方案。

微信公众号：晓龙的科普小站，里面有详细介绍和典型病例。一、优点：保留颈椎活动度这是前路或后路固定融合术所不可企及的，颈后路椎管扩大成形术不跨越椎节，椎间相对活动不受影响，属于非融合手术，术后对患者的低头、后仰活动功能影响不大。2.直接减压+间接减压，有双重减压效果直接减压:来源于脊髓前方的致压物（椎间盘、骨赘、后纵韧带等）将脊髓压迫并向后推移，脊髓在椎板、椎间黄韧带处受到阻挡，前方压迫越重，后方结构对脊髓的阻挡就越重，后路手术可以直接去除椎板、黄韧带对脊髓的阻挡作用，起到了直接减压作用。间接减压:脊髓向后方漂移，从而缓解或解除了脊髓前方的压迫，这样的漂移作用起到了间接减压效果。这种漂移的间接减压作用在后路椎管扩大成形术中尤为重要，理论上，椎管扩大越明显，脊髓向后方漂移的空间就越充足。上述2个病例足以说明：椎管扩大成形术后脊髓有强大的漂移能力、椎管扩大成形术对脊髓的减压作用是理想的、有效的。3.手术风险小后路手术中损伤脊髓、大血管的风险较前路小。对于严重后纵韧带骨化的手术风险，较前路大大降低。可以这样认为：骨化程度越重、骨化范围越广，椎管扩大成形术后减少手术风险的优势就越明显。4.并发症少后路椎管扩大成形术的并发症有:C5神经根麻痹、脑脊液漏、轴性颈痛等，并发症比较少见。5.神经功能恢复好，术后恢复快颈后路椎管扩大成形术安全、可靠，减压效果好，已广泛应用于发育性颈椎管狭窄、多节段脊髓型颈椎病及后纵韧带骨化症的治疗。国外大宗病例的长期随访已经证实:多节段脊髓型颈椎病前后路手术在神经功能恢复方面二者没有差异，该观点得到了一致认可。尽管后路切口较前路大且深、肌肉韧带组织破坏相对较多，但后路的痛觉不敏感，术后第二天即可下地活动，后路手术不影响患者下地活动等日常生活，恢复快。6.上颈椎、上胸椎的手术优势无可比拟当严重后纵韧带骨化影响上颈椎C1、2或上胸椎T1、2时，相对于前路手术，颈后路椎管扩大成形术的优势就更加凸显出来，手术范围越大，优势越明显。前路手术对于C2水平骨化的减压效果比较差，对于C1更是无能为力，至今没有前路C1减压的技术出现。前路手术对T1减压偶有报道，对T2减压的报道极其罕见，由于前方胸骨的阻挡，T2的显露非常困难，甚至显露不了，此时需要做胸骨劈开显露T2，手术创伤及风险大大增加。我微信公众号：晓龙的科普小站，里面有C1开门、T2开门的病例，临床虽不多见，但手术比较常规，手术创伤及风险不大。C2、T1的开门我们做了很多，比较常见。上颈椎、上胸椎开门术后患者的神经功能得到明显恢复，这也进一步证实了颈后路椎管扩大成形术的强大神经减压效果。7.降低二期做前路手术的风险后路术后如果患者恢复不理想、需要二期做前路手术，由于后路术后脊髓已向后漂移，脊髓前方的缓冲空间增大，这样就降低了前路手术对脊髓的干扰刺激，降低前路手术脊髓损伤的风险。同时，后路椎管扩大成形术是非融合手术，对颈椎功能如活动度等影响不大，如果前路、后路都可以选择的情况下，优先选择后路手术。二、缺点：致压物还存在，有继续增大可能文献中致压物明显增大的报道鲜有报道，相反的是，多数报道椎管扩大成形术后在磁共振影像上前方致压物有缩小的现象，可能是由于椎管扩大后硬膜张力减小，造成致压物相对缩小的假象。这种假象普遍存在，今后我会进一步科普。2.切口容易脂肪液化后路手术切口较前路大、深，部分患者脂肪层厚，术后容易发生脂肪液化影响切口愈合，但一般换药1～2周会愈合。

患者青年男性，主因“颈肩痛向右上肢放射痛伴右上肢桡侧麻木1月”入院，初步诊断为颈椎间盘突出伴神经根病。随全麻下行颈椎前路减压，颈4/5、5/6椎间盘切除，椎管探查，硬膜囊粘连松解，椎间融合器植骨融合，力线桥形，钛板螺钉内固定，伤口引流。术前X-ray:术前CT：术前MRI：术后X线：患者术后症状缓解明显，术后随访主诉症状已基本消失。

   颈后大包多由长期低头姿势造成。人体脊柱在正常状态下存在生理性弯曲，颈椎的生理曲度为前凸，而胸椎呈后凸，颈胸段交界处刚好是前凸后凸的过渡。在非正常状态下，颈椎下段过度前凸且胸椎上段过度后凸，便形成了该交界处的骨性突起，其直接影响到附着的肌肉，相关肌群因此紧张痉挛，局部循环代谢不畅，于是引起慢性炎症以及脂肪堆积。该过程使原本较小的骨性突起逐渐增大，外形突出，被称为“富贵包”的颈后大包就此成型。颈后大包不仅影响外表形体美观，而且还给身体健康带来一定的危害。通常来说，颈后大包越大，症状越严重。从中医理论分析，颈后大包的位置是大椎穴，它是人体经络气血流通的“十字路口”，有承上启下的作用，大椎不通，会堵塞督脉、膀胱经、小肠经、三焦经、胆经等经络。大椎穴气血瘀堵还会导致气血不能上于头部，以及左右肩血脉不通。预防“富贵包”的方法也很简单：1.拒绝做“低头族”；2.多做靠墙站立。站立方法——脚后跟离墙大概一脚距离，身体慢慢向后倒，靠后脑勺支撑整个身体，注意向后倒时用手支撑一下，避免头猛地撞到墙。此时，轻微收下颌，并且微微仰头。身体保持平直，保持1分钟，每组做3次，每日1~2组。

随着电脑和手机的普及，很多人都会有过颈肩背部疼痛的经历，多数可在短时间内自行改善，但部分病人颈肩背部会反复疼痛，甚至会加重，大家会有疑问，到底是不是颈椎病？其实大多数病人并不是颈椎病引起，而是颈肩部肌

颈椎前路手术有融合术和非融合术两种。1、颈椎前路融合术a.颈前路椎间盘切除减压植骨融合术（ACDF）Cloward、Smith和Robinson于20世纪50年代分别报道了该技术，其在临床应用已60多年，是颈椎病手术中最常用的、最经典的术式，肌间隙入路，创伤小、出血少，属于微创手术。顾名思义，术中需要切除椎间盘，需要对脊髓、神经根进行减压，同时需要植骨做融合，还需要放置钛板螺钉或零切迹融合器固定。优点：最大的优点就是微创。肌肉间隙入路，创伤小、术中出血很少，病人的损伤小、恢复快。缺点：椎间隙平面减压充分，但椎体平面减压可能不足。常见改良术式：颈前路经椎间隙扩大锥状减压融合术（EACDF）该术式是我们首次提出的创新术式，用于治疗严重椎间隙狭窄颈椎病。严重椎间隙狭窄颈椎病具有：临床不少见，病史长、症状重，肌肉萎缩多见，脊髓压迫症状轻、神经根压迫症状重，手术难度大，整体认识不够充分和深入的特点。将目标椎间隙高度小于或等于C2/3或C3/4椎间隙高度的50%定义为严重椎间隙狭窄。严重椎间隙狭窄颈椎病患者常伴有颈椎生理曲度丢失甚至后凸、椎板炎及终板骨质硬化、椎间隙周围大量骨赘形成、钩椎关节明显增生、椎间孔狭窄等一系列改变。严重椎间隙狭窄颈椎病的手术治疗具有一定的挑战。我们提出的EACDF术有3个核心步骤:充分恢复椎间隙高度、充分去除椎体后缘骨赘、钩椎关节大部分切除的椎间孔成形。EACDF可有效地纠正颈椎曲度、扩大椎间孔高度与面积、充分地减压脊髓和神经根，我们的临床实践证明EACDF是治疗严重椎间隙狭窄颈椎病理想的手术方式。我们的EACDF技术一经提出，得到国内外学者争相模仿，以韩国学者Dong-HoLee最为积极，并更名为“喇叭口减压”技术。在此友情提醒各位：没有公开发表的新技术、新理念，不要在大会、比赛里公开发言介绍，否则会带来很多不必要的争论、质疑。b. 颈前路椎体次全切除减压植骨融合术（ACCF）ACDF存在椎体平面减压不足的弊端，为了解决椎体后缘的减压，ACCF技术应运而生。术中需要切除病变椎体的大部分，仅保留椎体侧方边缘部分，术中还需要做头端、尾端椎间盘的切除，减压结束后取合适长度的钛网支撑（钛网植入自体或异体骨粒），最后钛板螺钉固定。‍‍ACCF较ACDF减压范围更大，因术野大、减压彻底，广泛应用于椎体后方有严重压迫(如后纵韧带骨化、椎体后缘巨大骨赘)的颈椎病患者。但ACCF的内固定稳定强度不足，术后钛网沉降、钛板移位、螺钉断裂松动的可能性更大，有文献报道ACCF术后，有10%~40%的患者存在钛网下沉情况。常见改良术式：①保留椎体后壁的改良ACCF术式该术式由袁文教授最先提出，术中保留椎体后壁，优点有:1、该术式减压操作方便、术野较大,可获得更彻底的减压效果;2、由于保留了椎体后壁，增加了植骨接触面积，增加融合率；3、增加颈椎的稳定性，提高了颈椎的几何稳定性，有利于降低钛网下沉等内植物并发症的发生。②椎体前移减压技术：颈椎前路椎体可控前移融合术（ACAF）与椎体前移截骨技术 (VBSO)ACAF技术由我院史建刚教授最先提出，2017年发表于《第二军医大学学报》，VBSO技术由上述的韩国学者Dong-HoLee最先提出，2018年发表于SpineJ杂志。两者的名称不一样，但实际内容完全一样。该术式手术适应症较窄，在治疗颈椎后纵韧带骨化症且伴有颈椎后凸畸形时，优势明显。‍史建刚教授认为：ACAF相较于ACCF，手术操作难度较小，手术风险低，减压范围广，可做到从C2下缘至T1上缘的连续型直接减压；同时ACAF避免了直接切除椎体，增加了术后颈椎的稳定性；无需直接切除骨化物，降低了脑脊液漏、神经功能损伤等严重并发症的发生率。2、颈椎前路非融合术人工椎间盘置换（TDR）‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍颈椎融合术需要将多个颈椎椎体融合在一起，这样就会导致颈椎的活动度丢失，患者会抱怨术后低头、仰头受限。为了避免椎体间融合、保留椎间活动， TDR技术就这样诞生了。‍‍1966年首先报道了颈椎人工椎间盘技术，Fenchay于2000年将人工颈椎椎间盘应用于临床，同年，Bryan人工椎间盘开始临床试验，并于2003年进入中国市场。同期，ProDisc-C人工椎间盘问世。TDR手术曾经一度在中国应用较多，但随着：异位骨化、假体移位等并发症的相继出现，TDR手术的远期效果不甚理想，现临床应用已日渐稀少。