进食障碍

君不见肠浆之菌十院来~哈喽！大家好，我是小杨医生大伙最近有没有想我～～～我可是很挂念大家～～～出院的患者朋友们在家恢复的怎么样？有需要帮助的随和需要咨询关于肠道问题的朋友可以随时联系我最近收治的一位患者的患病就诊经历让人揪心。一位就读于北京211大学的花季少年因为患有严重便秘同时伴有进食障碍、重度营养不良四处就医，还进行了一次上消化道重建手术，术后症状反而继续加重，差一点让这名患者不能完成他的学业。

确定可用作饮食失调治疗剂的药物是长期研究的重点，并取得了不同程度的成功。作者综述总结了药物治疗三种饮食失调的最新发现，包括神经性厌食症 (AN)、神经性贪食症 (BN)和暴食症 (BED)。最近的研究表明，奥氮平对神经性厌食症门诊患者的体重增加具有积极作用。神经性贪食症和暴食症的精神药理学治疗的最新进展较少，这可能是由于先前药物试验的相对成功。奥氮平是第一种安全促进神经性厌食症患者体重增加的药物。氟西汀经 FDA批准用于神经性贪食症治疗，lisdexamfetamine经 FDA批准用于 暴食症 治疗。神经性贪食症和暴食症通常也对标签外规定的 SSRI反应良好。迫切需要对其他饮食失调的精神药理学治疗进行研究，例如回避限制性食物摄入障碍和其他特定的进食和饮食失调。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》

【临床病例】郭某某，女，48岁，于2013年7月16日来诊。  【主诉】食而无味，不知饥饿6月余。  【病史】6个月前无明显诱因出现饮食无味，不知饥饿，先后服用人参鹿茸片、奥美拉唑胶囊等效果不佳。在当地医院做胃镜检查结果显示慢性非萎缩性胃炎，经治疗2个多月未见明显效果。现纳差，饮食无味，不知饥饿，形寒怕冷，小便清长，大便溏薄，面色萎黄。舌苔胖大，舌质暗红，舌苔厚腻，脉弱细。 【蒙医诊断】厌食。 【西医诊断】慢性非萎缩性胃炎。  【治疗原则】调胃火，助消化，对症治疗。  【常用蒙药】毛勒日达布苏一4、浩都敦一10、查干乌日勒、阿拉坦一5、阿木日一6、哈日嘎布日一10、通拉嘎一5、阿那日一4等。  【蒙医外治疗法】胃穴和脊椎12节艾灸或热敷。  根据患者的临床症状体征，舌脉进行辨证施治，临床疗效显著。

如何区分情绪性贪食和药源性贪食？----如果是药源性贪食，则贪食是持续性的，不是发作性，与焦虑抑郁、心绪不良的程度无关，而与引起贪食的药量有关；如果是情绪性贪食，贪食是发作性，与焦虑抑郁、心绪不良的发作有关，而与引起贪食的药量无关，至少在贪食期间，脑子一片空白，暂感受不到焦虑抑郁，病人无形中把贪食作为抗焦虑抑郁、心绪不良的治疗方法。

虽然有很多关于饮食失调的信息，但是大部分人把这些症状误认为是一种生活方式的选择。 饮食失调，学名“进食障碍”，是以不健康，不正常，强迫性的饮食习惯或异常紊乱的进食行为为主的精神心理障碍，属于轻性精神病。饮食失调通常伴随着情绪和身体症状。 如果你过多地关注饮食，时间和饮食量，以至于对生活造成负面影响，影响工作能力、社交等，则可能意味着你患有进食障碍。 节食、暴饮暴食等现代生活中很常见，媒体也常报道有明星为控制体重连续3天只喝水不吃饭，还有人几十年没碰过米。其实不吃、贪吃、猛吃都可能是饮食失调。 普通人只是偶尔节食，还算不上疾病。 临床上关于此诊断通常有三个维度： 1、频度，异常饮食行为是否持续3个月以上，或每周至少一次。 2、进食习惯表现，比如，是否过度限制饮食等； 3、影响，是否对生活、工作、学业等造成不良影响。 如果三项全部为“是”，且排除垂体肿瘤等神经系统器质性病变，即可认定为饮食失调。 其实饮食失调是导致不健康饮食习惯养成的一系列心理状况，更偏向轻性心理疾病，可能是从对食物、体重或体型的某类思想执迷开始的，比如说“非瘦不可”，“体重超过3位数没有未来”等言论，疯狂追求“A4腰”，“巴掌脸”...... 然而，在严重的情况下，饮食失调对身体的破坏力超出你想象。如果不及时治疗，甚至可能导致死亡。——《正念生活：心理医生教你摆脱焦虑的折磨》

恶性肿瘤患者出现营养不良的发生率极高，尤其在消化道恶性肿瘤患者中。疲劳、疼痛和厌食（食欲减退）是肿瘤晚期患者最常见的三大症状。在新诊断的癌症患者中有1/2出现食欲不振症状 ，而且这可能是某些胃肠道肿瘤患者早期的唯一表现。癌性厌食是影响肿瘤患者生存率的独立危险因素，可造成营养不良、降低患者的生活质量、增加医疗负担等问题。 什么是癌性厌食？癌性厌食是指在肿瘤患者中，与慢性病相关的食欲减退。食欲下降可导致肿瘤患者摄入不足， 出现全血细胞减少、体重下降、骨骼肌和脂肪组织减少，甚至出现恶液质，增加病死率。癌性厌食不利于抗肿瘤治疗措施有效实施，对患者的临床结局产生重要影响，如缩短生存期、影响化疗次数、增加治疗副反应、降低健康相关生活质量等。 癌性厌食常伴“恶液质”因厌食和恶液质在肿瘤患者中常紧密联系并同时出现，故统称为癌性厌食／恶液质综合征（CACS）。CACS是以持续性骨骼肌消耗为特征，伴或不伴有脂肪组织丢失，常规营养治疗不能完全缓解，最终可导致进展性功能损伤的多因素综合征。以厌食、进行性体重下降、瘦体组织丢失为主、低蛋白血症、炎性反应为表现，伴或不伴乏力、贫血、水肿，呈现蛋白和能量负平衡状态。CACS以胃肠道肿瘤和晚期肿瘤的发生率较高，其中发生率最高的是胰腺癌和胃癌，肠癌、肺癌次之。 癌性厌食发生的原因与机制肿瘤相关性厌食的原因和机制是复杂的，肿瘤与宿主之间复杂的慢性系统性炎症反应，伴随着多种炎症介质及细胞因子的作用，影响下丘脑食欲调节中枢和胃肠道，抑制食欲使机体产生饱胀感。例如，下丘脑室旁核附近的促肾上腺皮质素释放因子是很强大的内源性厌食介质，大脑分泌的5-羟色胺是具有较强的厌食作用的单胺。胃肠道迷走神经传入介导产生饱腹感。 抗肿瘤治疗的一些原因如化疗、放疗、止痛治疗等致胃肠道蠕动减弱，肠道排空时间延长，及肿瘤患者其他的症状因素的存在，如便秘、抑郁焦虑、疼痛等，影响体内神经内分泌通路的紊乱，破坏机体内环境的平衡，导致食欲下降。 如何判断自己是否存在厌食症状？可以采用英国诺丁汉大学营养学部“患者食欲症状问卷（CASQ）”来进行预测，需回答下列12个问题： 12道题，每一题得分范围为0~4分，问卷总得分范围为0~48分，总得分越低代表患者食欲越差。厌食的后果很严重，患者需要尽早调节食欲！ 肿瘤患者如何调节食欲？1、药物来帮忙:孕激素类药物可以作为治疗癌性厌食的一线治疗药物，但要注意其副作用，如水钠储溜，深静脉血栓形成等。此外，糖皮质激素也可在短期内刺激患者的食欲，但其副作用明显，不宜长期服用。一些胃肠道动力的药也可以改善患者腹胀、便秘、恶心等消化道症状。具体用哪类药物一定要咨询自己的主治医生，切不可自行乱用药。 2、营养治疗维持机体能量：癌性厌食的患者需要进行营养咨询，需要医生给予个性化的饮食护理方案。对食物类型、烹饪方法及用餐时间等都可以进行详细的规划。研究表明，营养咨询可以改善放化疗患者的营养状态，提高生活质量。对于存在营养不良的患者，除了增加自然进食外，可以给予肠内/外营养支持，添加有谷氨酰胺、n-3脂肪酸、核苷酸等免疫营养制剂，有利于改善免疫功能。自然进食提倡多摄入新鲜蔬菜水果以及肉蛋奶等优质蛋白和粗粮等主食。优质蛋白的来源主要有牛奶、鸡蛋、瘦肉和鱼类；一些深海鱼类，如三文鱼、金枪鱼、沙丁鱼中富含ω-3脂肪酸，可降低体内促发肿瘤的炎症水平；加强从食物中摄入B族维生素，补充维生素C；注意饮食多样化、细软、勿辛辣刺激：食物色、香味调配要适当。同时尽量少吃有刺激性和粗糙的食物，避免刺激局部加重症状和划破创面引起出血。对于有易饱、恶心症状表现的患者，还可以通过一下饮食护理对策来改善相应的症状! 6条tips改善易饱、恶心症状：1. 充分了解和认识到适当进食及营养对康复的重要性，鼓励自己摄取足够量的食物。选择身体较舒适的时刻多摄食，例如接受化疗之前或２次治疗之间。 2. 少食多餐，三餐勿过饱。感到饥饿时，可以随时进食，应随时预备方便取得的糕点、饮料等。 3. 可于用餐之前使用控制症状的药物（ 例如：镇痛药或止吐药）。 4. 可优先食用高营养浓度并且喜爱的食物。正餐时间可以吃固体食物，茶歇时间可补充有营养的液体食物，以免出现胃饱胀感。 5. 避免食用易引起恶心的食物，接触不良环境，如避免油腻、太甜、辛辣等浓烈刺激性的食物；避免处在高温、通风不良或有油烟味的环境。 6. 积极营造轻松愉快的进餐环境（如更换喜爱的餐具、布置漂亮的餐桌、欣赏音乐或观看有趣的电视），轻松愉悦的用餐情绪可明显改善食欲 。 除了上述改良方法外，厌食症的心理治疗也很重要。恶性肿瘤患者常产生恐惧、焦虑、孤独、厌世等不良情绪和心理问题，精神负荷易加重身体负荷，造成对食物的反感。因此，促进患者以乐观的心态面对生活，营造轻松愉悦的环境和心境有利于患者营养的摄取和吸收。 此外，近年来中医药在诊治癌性厌食方面取得了一定进展。其他方法如中药穴位贴敷、穴位注射、针刺、艾灸等也被证实可以改善肿瘤患者食欲及其他不良症状。患者可以酌情联合使用。 得了癌症不可怕，得了癌性厌食也不可怕，积极面对，积极治疗，战胜疾病，与癌“共舞”！

Q1：什么是进食障碍？ 进食障碍（eating disorders，ED）指以进食行为异常，对食物和体重、体型的过度关注为主要临床特征的一组综合征。在精神障碍分类中归类于“与心理因素相关的生理障碍”，也是心身医学中常见的一类心身疾病，主要包括神经性厌食和神经性贪食症。 神经性厌食（anorexia nervosa，AN），即厌食症，是以患者有意严格控制进食、使体重明显下降并低于正常水平所导致身体功能受损为主要特征的一类进食障碍。根据有无暴食-清除行为分为限制型神经性厌食和暴食/清除型神经性厌食 神经性贪食（bulimia nervosa，BN）即贪食症，是以反复发作性暴食及强烈控制体重的先占观念为主要特征的一类进食障碍。患者常采取极端的措施以削弱所吃食物的“发胖”效应。与神经性厌食患者不同的是，神经性贪食患者体重正常或轻微超重，30% - 80%的神经性贪食患者有神经性厌食史。 暴食障碍（binge-eating disorder，BED）是以反复发作性暴食为主要特征的一类进食障碍。暴食障碍主要表现为反复发作、不可控制、冲动性暴食，无规律地采取神经性贪食特征的不恰当的补偿行为。该类患者易出现肥胖。 Q2：进食障碍的发病率？好发年龄？ 神经性厌食的好发年龄为13-20岁，13-14岁和17-18岁是厌食症发病的两个高峰年龄段。首诊患者中女性和男性的比例为11 : 1。 神经性贪食的好发年龄为12-35岁，神经性贪食患者的发病年龄往往较神经性厌食晚，多发生在青少年晚期和成年早期，大学女生群体发病率较高。近几年，来我院就诊的神经性贪食患者明显上升，首诊患者中女性和男性的比例为13 : 1。 暴食障碍的患病率明显高于神经性厌食和神经性贪食。患暴食障碍的女性和男性的比例估计为3 : 2。年龄上没有明确的规律。 Q3：进食障碍的危害？什么情况需要就医？ 进食障碍危害非常大，是精神科中致死率最高、疾病负担最重的疾病之一，尤其是神经性厌食。进食障碍常导致躯体并发症，各器官系统均有可能涉及，有些甚至危及生命。同时，进食障碍常常与心境障碍、焦虑障碍、物质滥用、人格障碍等多种精神障碍共病，而且共病率较高。进食障碍共病其他精神障碍会增加疾病的严重程度、延长病程或增加治疗的难度，也增加了患者的自杀率。 厌食症和贪食症患者会强烈地害怕体重增加，厌食症患者会限制进食（过度节食或者不吃），同时也会催吐或者过度运动。患者常出现全身代谢紊乱和内分泌紊乱，如女性出现闭经、男性出现性功能障碍，严重患者可因极度营养不良而出现恶病质状态、机体衰竭甚至危及生命。厌食症死亡率高达5% - 15%，在所有心理障碍中死亡率最高。 而贪食症患者虽然也恐惧发胖，但是会控制不住地进食，之后又采取不适当的抵消行为，如诱导呕吐、滥用泻药、过度运动、禁食，结果是体重缓慢增加，达到一个相对平衡状态。 暴食障碍主要表现为反复发作、不可控制、冲动性暴食、无规律地采取神经性贪食特征的不恰当的补偿行为。没有强烈地害怕体重增加，此类患者易出现肥胖。而肥胖会带来高血压，高胆固醇等问题，也增加患癌症的风险。 厌食症是难治性精神障碍，没有特效药，营养治疗和心理治疗有效。18岁以下、病程小于3年、严重程度没有危及生命、没有严重躯体并发症的患者，且家庭支持好的，预后都较好。可见及时就医的重要。其他进食障碍虽不容易危及生命，也应及早就医，因为进食障碍一定会影响生活、学习和工作。 暴食：在有限的时间内进食超过正常的量（2、3倍），伴有失控感。 Q4：进食障碍的成因？ 进食障碍发病通常包括遗传素质基础及一系列环境因素，目前已有一些相关的研究结果。然而就个体来说，这两者如何相互影响，在疾病的起病及发展中的作用并不明确。进食障碍是一类多因素疾病，主要涉及生物、心理、家庭、社会文化四个方面。 生物因素 遗传上，厌食症的遗传度为50-83%，其遗传度高于贪食症，一级亲属中，厌食症的同病率高于非厌食症的家庭。不仅是家系的调查，基因的研究也有证据，但是目前基因还没有明确定位。我们课题组03年开始开展厌食症的遗传学研究，12年拿了一个国家自然科学基金，研究5 -羟色胺（5 -hydroxytryptamine，HTR）通路，其中比较肯定的是5 -羟色胺转运体基因神经性厌食有关，患者的5 -羟色胺转运体基因除了有多态性异常外，DNA甲基化也有异常。 90年代末，本世纪初，遗传是个研究热点，近年来影像学是个研究热点，特别是其中的功能性磁共振研究。通过脑CT或MRI，人们发现部分神经性厌食患者的脑沟回增宽、脑室增大，大脑灰质、白质总量减少。但此观点在方法学上存在争议，因为大多数患者在体重恢复后可以复原，学者们一直认为这种病理改变是由体重丢失所引起的。 个性特征 性格特征是进食障碍的高危因素之一。其中两个最重要的特征是低自尊及完美主义。不少厌食症患者成绩优秀，但对自己还不满意，想要从身材苗条来获得更多的自信。而刻板性的性格则帮助他不折不扣去完成“减肥”的目标。 提醒：性格没有好和坏，要善用性格的特点，用到合适的地方。如：刻板性强的人在减肥上容易“成功”，因此也容易发展成进食障碍，但是在治疗过程中也可能因为刻板性更容易坚持执行治疗方案而治愈。 家庭特征 家庭因素对于进食障碍的发生于发展起着非常重要的作用，甚至有学者认为其作用和基因一样重要。进食障碍的家庭中，常发现父母对子女过度保护、过度操控、将个人价值观强加在子女身上。家庭治疗鼻祖Minuchin总结了厌食症家庭的几个特点：关系缠结，过度保护，回避冲突，僵化。另一方面，需认识到，家庭更是一个治疗的场所，父母和患者都有很强的能力帮助患者走向康复。 社会文化因素 进食障碍曾被认为是西方文化的产物，在中世纪就有关于自我绝食的记载。自20世纪50年代，西方文化以瘦为美之风愈演愈烈，进食障碍的发病率也逐年上升。改革开放前我国还没有完全解决温饱问题，加上中国传统文化中孩子以胖为美的观念，进食障碍在中国并不是一个突出的问题。然而近30年来，随着经济的持续发展以及西方文化的影响，我国进食障碍的患病率亦呈增高趋势。 美国哈佛大学医学院全球卫生与社会医学系教授Anne Becker80年代在斐济做了一项文化人类学研究，当时那里得厌食症者罕见，10年后，用同样的量表去调查，结果发现厌食症翻了好几倍，她住到居民家里进行访谈、调查研究，发现不同的是家家户户都有了电视机，通过田野研究后得出结论： 西方“以瘦为美”的观念，通过电视媒体影响着斐济年轻一代的审美认识。同时，论文还提到，如果家里没有电视，但小伙伴家里有电视，也会对小孩子的饮食产生很大的影响。所以与其说是电视媒体对饮食病理产生的影响，不如说是社交网络里的舆论风向影响着人们对饮食的态度。 Q5：对减肥的看法？ 进食障碍跟减肥有很大关系，但是减肥只是一个行为，不能说减肥就是进食障碍。 其实现在人们对于减肥的追求，很大程度源于商家的盈利目的。比如广告说“谁多少时间瘦了多少斤”，导致不少人极端减肥，其中部分人会因为这种极端减肥导致厌食症或贪食症，这是很糟糕的事情，大家需要辨别，不是所有宣传都是科学的，商家只管盈利，不管你的健康，如果信了，输的不仅是钱，还有身体。 大脑的饮食中枢在身体感到饥饿时会大量补充调节，并且控制不住地过度补充，即暴食，最终又会导致肥胖。这个机制一旦启动，就停不下来。因此，病人的典型病程发展是这样的：先是怕胖→减肥，限制进食→消瘦→几个月（有的人一、两个月，有的人半年以上）之后→暴食→体重增加→反复暴食→因怕胖而产生催吐等清除行为……体重达到正常范围之后，还是停不下来的反复暴食和催吐→感到太累了→自暴自弃，放弃呕吐等清除行为→肥胖。 提醒女孩子们：物极必反！不能过度限制进食！越是不吃的东西，到暴食阶段越是拼命吃。 不是说不能减肥，二是需要科学减肥，若两月内体重减轻4kg以上，快速变瘦，身体内营养、代谢、电解质等发生紊乱，极易导致健康问题。适当少吃、不吃零食，减少晚餐淀粉类摄入，适当运动，这样减肥才健康。 体重指数（body mass index，BMI）=体重（kg）÷身高^2（m） 成人BMI数值中国标准：

这篇文章主要跟大家说一说进食障碍的治疗问题：如果你对进食障碍患者说：好好吃饭。这无异于对抑郁症患者说：想开点，没什么大不了；对骨折患者说：站起来跑两步，坚持一下。很多的真实的对话不堪入耳：你就是一只猪，就知道吃吃吃！！吃了吐，吐了吃，你简直浪费粮食！！你减什么肥呀，一点也不胖，真是矫情！！这些不理解与羞辱，导致了一个令人悲伤的结果——患者会抵抗治疗。为什么患者抵抗治疗？进食障碍的复发率很高，且以难以治疗闻名。患者要么隐藏自己的进食状况直接拒绝诊疗，要么在治疗过程中十分抗拒甚至退出。抵抗中的意识与非意识因素有下面三个特点：1.躲避体重增加：患者会想尽办法来躲避体重增加，如拒绝就医治疗、频繁的观察身体、称重等。2.自我内在和谐失调：暴食症和神经性贪食症的患者，会意识到自己的状态是问题与不和谐，往往存在求助意愿，但厌食症的患者并不认为自己有问题，所以我们在网络更多的是看到暴食者在发声。3.进程抗拒：患者会不适应治疗过程中的体重变化与饮食变化，可能会产生焦虑感与不适感。因为患者存在强抵抗，所以心理治疗则尤为重要。厌食症的患者因为治疗动机不足，且身体机能水平较低，通常会建议住院治疗。贪食症患者的治疗动机较高，营养不良的程度也较轻，所以常采取自我监督治疗和门诊心理治疗结合的方式。心理治疗的关键是解决患者的认知障碍，从而在行为上引导患者做出调整。让患者明白：贪食症和暴食症并不是真的饿，厌食症并不是真的胖。1.认知行为治疗在临床上有很好的疗效。2.正念觉察疗法能帮助患者找到对自己身体的掌控感。3.家庭治疗法可以帮助青少年找到进食问题的症结所在——到底是缺失了父母的注意和关爱，还是亲人曾嫌弃过母亲的身材......当进食障碍共病其他心理疾病时，药物治疗同样很重要，可以有效改善共病抑郁的自杀意念，或共病焦虑的恐惧问题等。重申一遍，进食障碍是致死率最高的精神障碍之一。食物无法填满你的肚子，自然也不能填满你的心。到底为什么要如此暴力的伤害自己呢？请让医生帮助你找到真正的原因吧。