巨细胞病毒感染

人类的终极理想是什么巨额财富？绝世容颜？位高权重？健康长寿？名垂千古？不同的人有不同的答案。人是一种很复杂的社会生物，其理想是多维度和多元化的，但病毒则属于比较原始（但很强大）的微生物。它们的生活方式比较简单：侵入宿主细胞→复制（复制/复制-转录→翻译）→侵入宿主细胞→复制（复制/复制-转录→翻译）→......循环往复。当然了，有时候病毒也会处于休眠状态。因此，对于生活方式如此简单的病毒而言，其终极理想就是希望可以永远不停地去感染尽可能多的新的宿主细胞，根本停不下来更好！那么是不是说历史上那些令人闻风丧胆、致死性极强的病毒就能更接近病毒的终极理想（即：永远不停地去感染宿主细胞）呢？答案恰恰相反，原因如下：致死性越强的病毒越容易引起人类的警惕，人类越会投入更大的人力物力去防控它们；如果病毒的致死性很强，那么被感染宿主的生存期就越短，越不容易把病毒传染给新的宿主，导致传染链条易于中断。比如历史上曾大杀四方的天花病毒在人类的全力围剿下，目前在自然界已经销声匿迹了。反之，那个只会让你咳嗽、流鼻涕、打喷嚏的鼻病毒在人群中携带率却比较高，可以轻松而舒适地繁衍后代。在病毒界，有一种病毒，在我国成人中的感染率竟然高达86-96%，婴幼儿感染率达60-80%（无数其它的病毒流下了羡慕的口水）。对于正常健康人群，被它感染后几乎温柔得不致病（人家鼻病毒好歹还经常导致感冒的症状嘛），而它通常只是默默地生存在宿主细胞里，但对于那些免疫缺陷的人群，它却会变身为狠毒的致命杀手。它，就是大名鼎鼎的巨细胞病毒！病毒档案巨细胞病毒：又名人类疱疹病毒Ⅴ型，和EB病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒等是亲戚。人们被它感染时大多数发生在婴幼儿时期，因为绝大多数被感染者并不会有症状，所以常常自己不知道，而且这个病毒有个比较奇特的技能：可以“变身”（即：可以处于潜伏状态或活化状态，而且一定条件下还可以互相转化）。巨细胞病毒可以感染人类的多种细胞。人类一旦被它感染后，它可以终生潜伏在人体，通过人体唾液和尿液可能会间断地长时间排出少量病毒。感染分类从感染的时间上分类：●如果感染发生在生后14天内，就属于先天性感染（可能导致胎儿畸形）；● 生后3-12周发生的感染，属于围产期感染；● 生后12周发生的感染，属于生后感染。从临床表现上分类：● 如果巨细胞病毒感染导致了疾病的发生，就属于症状性感染（如果病变累及至少2个器官则属于全身性感染）；● 如果虽有感染，但却没有感染导致的疾病，则属于无症状感染。注：症状性感染多发生在免疫系统发育不完善的新生儿或小婴儿或免疫缺陷者身上，而健康人绝大部分都是无症状感染。症状表现巨细胞病毒感染后可能会有哪些表现？● 先天性感染：黄疸（直接胆红素升高为主）、血小板减少、中枢神经系统疾病（小头畸形、脑积水、感音性耳聋、惊厥、视网膜脉络膜炎等），尤其要注意感音性耳聋可能是晚发性或表现为进行性加重。● 单核细胞增多症样综合征：类似于传染性单核细胞增多症的表现（毕竟巨细胞病毒和EB病毒是亲戚嘛）。主要表现是发热及外周血异型淋巴细胞增多，但不同的是淋巴结肿大和咽峡渗出很少见，肝脾大较为少见。● 巨细胞病毒肝炎、巨细胞病毒肺炎：肝炎主要表现为肝酶高，可以伴或不伴黄疸。轻症的肝炎一般可以自愈。肺炎多无发热，主要以咳嗽、气促为主，肺部影像学检查表现为弥漫性肺间质病变。● 输血后综合征：多见于新生儿输血（血中有巨细胞病毒）后，表现为发热、黄疸、溶血性贫血及血小板减少，如果发生在高危的早产儿或极低体重儿，可能会导致休克、呼吸衰竭或死亡。● 免疫抑制者或移植者发生的巨细胞病毒感染，可能会是全身性的严重感染，包括血小板减少、重症肺炎、发热、黄疸、肝功能衰竭、肾炎、重症胃肠炎、脑膜脑炎、脊髓炎、多发性神经根炎，导致的死亡率很高。高危人群哪些人感染巨细胞病毒后会比较危险？  ●其母亲在孕期发生感染或出现感染再活化而分娩产下的新生儿；●极低体重儿（体重低于1500g）或高危早产儿（尤其是胎龄小于30周）；●艾滋病患儿；●接受骨髓或干细胞或器官移植者；●接受大剂量或长期的免疫抑制剂（包括激素）治疗者；●其它免疫抑制者（包括肿瘤患儿或原发性/继发性免疫缺陷的患儿）。病毒追踪对于正在备孕或其他高危人群，怎么检查有没有感染巨细胞病毒？●病毒培养：技术难度高，一般医院无法进行。●显微镜找巨细胞病毒包涵体：技术要求较高，敏感性较低●巨细胞病毒抗原（pp65、IEA、EA）：不太普遍，一般医院很少做。●巨细胞病毒DNA：选用正确的标本非常重要。血浆或血清的巨细胞病毒DNA检测如果是阳性提示巨细胞病毒的活化感染，而全血的巨细胞病毒DNA检测如果是阳性，只能提示存在感染，但既可能是无害的潜伏感染，也可能是可能需要治疗的活化感染。●巨细胞病毒抗体：如果是测IgG：复查抗体由阴性转阳或者复查抗体至少4倍升高才提示活动性感染。如果是测IgM：IgM阳性且IgG阴性或IgG低亲和力亚型阳性，才提示为原发感染。注：对于新生儿，因为母体IgG可以通过胎盘而IgM不能通过胎盘。所以IgM阳性有诊断意义，而IgG阳性则缺乏诊断价值。对于免疫缺陷患者，因其免疫功能异常，抗体检测可能不太适用。诊断巨细胞病毒感染性疾病需要两点：巨细胞病毒活化感染的检测证据+巨细胞病毒相关疾病的临床表现，二者缺一不可。治疗策略绝大部分的巨细胞病毒感染属于无症状感染，一般不需要治疗；而上面谈到的高危人群一旦感染巨细胞病毒就比较危险，需要及时治疗或预防性治疗。如果需要治疗，现常用的方法有：●静脉使用更昔洛韦（更昔洛韦有导致骨髓抑制及肝肾功能损害的副作用哦~）；●口服缬更昔洛韦（价格很贵啊）；●因为少数巨细胞病毒可能存在对更昔洛韦耐药的情况，必要时需要使用磷甲酸或其它抗病毒药物。另外在治疗的过程中需要动态检测巨细胞病毒载量的变化。防控手段有预防巨细胞病毒感染的疫苗吗？目前暂时没有。怎么预防巨细胞病毒感染？● 正常健康人（包括足月健康婴儿）一般无需预防（因为绝大部分都属于无症状感染），也预防不了（因为人群得感染率实在是太高了）。●对于高危早产儿和极低体重儿，如果其母亲的乳汁含有巨细胞病毒，可以采取：-15℃以下冻存至少24h后→室温融解+短时巴斯德灭菌法(62～72℃5秒)即可灭活母乳中的巨细胞病毒。对于其它的无免疫缺陷的患儿，哪怕母亲已患有巨细胞病毒感染疾病（母乳中有巨细胞病毒），也可以继续母乳喂养。●对于移植患者，因为巨细胞病毒感染非常致命，应给予更昔洛韦等抗病毒药物进行预防，必要时需要加用巨细胞病毒免疫球蛋白。巨细胞病毒，对于绝大部分正常人（包括足月健康婴儿）都非常温柔，绝对是一副人畜无害的白莲花模样，所以它得以在大部分人类的身体里非常舒服的繁衍生息，实现了作为一个病毒的终极理想；而人们也无需对它忧心忡忡，更不要去过度治疗。可一旦遇到免疫发育不完善或免疫抑制者，尤其是免疫缺陷者，它就会变身为可怕的杀人恶魔，那时人们就应该对其高度重视，强硬镇压。我们应该秉承科学的精神，在不该理会的情况下不要杞人忧天、盲目过度治疗；对该重视的一定要严阵以待，将恶魔扼杀于萌芽之中。

1、什么是巨细胞病毒感染？巨细胞病毒（CMV）是目前最常见的导致先天性感染的病原菌。大多数是由于母亲携带巨细胞病毒，在妊娠期经胎盘进入胎儿体内导致感染，也可在出生时经产道感染，或出生后接触母亲或其他带病毒者感染，可分为三种类型：先天性感染、围产期感染、出生3个月后获得性感染；母亲或其他带病毒者可长期或间歇从唾液、泪液、宫颈分泌物、尿液、精液、粪便、血液或乳汁中排出此病毒，而成为传染源；2、巨细胞病毒感染普遍吗？巨细胞病毒感染在我国极为广泛，一般人群巨细胞病毒抗体阳性率高达86%-96%，孕妇95%左右，婴幼儿期60%-80%，因此，巨细胞病毒感染在我国是一种极为广泛的感染性疾病；3、巨细胞病毒感染有哪些临床表现：巨细胞病毒是弱致病因子，对免疫功能正常个体并不具有明显致病性，绝大多数表现为无症状感染，早产儿、低出生体重儿、免疫功能缺陷者感染CMV或CMV再活化后，可表现为单个或多个脏器受累，最常见为间质性肺炎、肝炎、胃肠炎、视网膜炎等。感染巨细胞病毒后的临床表现和转归与个体的免疫功能状态密切相关；4、诊断巨细胞病毒感染最常用的检查方法有哪些？包括巨细胞病毒抗体测定、巨细胞病毒DNA检测（尿、血、乳汁）、巨细胞病毒pp65检测等；直接证据：巨细胞病毒DNA拷贝数明显升高，pp65阳性；间接证据：前后两次巨细胞病毒抗体IgG检测滴度超过4倍以上升高或降低；巨细胞病毒抗体IgM和IgG同时阳性；5、巨细胞病毒感染如何治疗？ 1）诊断巨细胞病毒感染，若无器官损伤证据，一般不需要特殊治疗，可予免疫调节剂，增强机体免疫功能，抑制巨细胞病毒复制；2）免疫正常个体的无症状感染或轻症疾病无需抗病毒治疗，主要应用指征包括间质性肺炎、黄疸型或淤疸型肝炎、脑炎、视网膜脉络膜炎、移植后预防用药、合并中枢神经系统损伤的先天性感染等；3）更昔洛韦：首个获准应用的抗巨细胞病毒药物，目前仍为首选；6、母亲乳汁中存在巨细胞病毒，能否继续母乳喂养？   已感染巨细胞病毒的足月儿可继续母乳喂养，无需处理；早产和低出生体重儿尚未感染病毒需处理带病毒母乳，-15度以下冻存至少24h后室温融解可明显降低病毒滴度，再加短时巴斯德灭菌法（62-72摄氏度，5s）可基本消除病毒感染性。

我是一个即将分娩的妈妈，已经39周了。孕期体检显示我巨细胞病毒IgG阳性，不清楚孩子出生后能否母乳喂养？我个人非常想母乳喂养，但是担心孩子会被感染。回答：目前认为，对于健康足月儿，即使母亲巨细胞病毒(CMV)IgG阳性，仍可母乳喂养，不会影响孩子的生长发育。我国育龄妇女CMV-IgG阳性率超过90%，大多数CMV-IgG阳性母亲的母乳中能检测到CMV。尽管研究显示，生后婴儿CMV感染主要来源是含CMV的母乳。但是分娩过程中以及生后的CMV感染属于良性的、自限性的疾病，对足月儿没有明显的近、远期影响。母乳是婴儿最理想的食物，其中含有的营养成分和免疫活性物质是配方奶无法模拟和替代的，所以尽管存在围生期CMV感染的危险，但考虑到这种CMV感染对健康孩子没有影响以及母乳喂养对于婴儿生长发育和减少疾病的优势，所以这种情况下母乳喂养利大于弊。

首选更昔洛韦进行治疗，儿童推荐采取诱导+维持的治疗方案。 诱导期 5 mg/kg，q 12 h，共 2~3 周； 维持期 5 mg/kg，qd，连续 5~7 天，总疗程约 3~4 周。 稳定后可改为缬更昔洛韦口服，用量（mg）= 7 × 体表面积 × 肌酐清除率。 用于实体器官移植后的预防，疗程为 14 天至 3 个月。

关于CMV病毒那些事（之三） 在去年的5月份，我们讲了CMV病毒及其流行情况、介绍了CMV的实验室检测方法与意义。今天的重点是讲儿童感染以后的表现与疾病。 重点是需要区分CMV感染和CMV病这两个概念。 我们在前文（之一）和（之二）中讲到，人体感染过CMV后，可间歇性或者持续性地在我们有些体液里排出。 经常有这样的病例, 家属带孩子来看沈医生。比如： 1) 一个3月龄孩子在因为“肺炎”诊治过程中，检查发现尿CMV-DNA阳性；或同时有血CMV-IgM阳性、CMV-IgG阳性；亦或同时有血CMV-IgG阳性、CMV-IgM阴性。 这个孩子该如何诊断？是否诊断CMV肺炎？是否存在先天性感染？是否需要治疗？ 2）一个1月龄孩子在因为“黄疸”诊治过程中，检查发现母乳CMV-DNA阳性，同时孩子血CMV-IgG阳性、CMV-IgM阴性。 孩子的黄疸是否因CMV感染引起？是否存在先天性感染？是否需要治疗？ 3）一个8月龄孩子因为每次体检时，医生发现孩子血常规中淋巴细胞比例增高，血常规或血涂片中见到10%的异常淋巴细胞，血CMV-DNA阳性，血CMV-IgM阳性、CMV-IgG阳性。 这个孩子是否需要进一步做检查？是否需要抗病毒治疗？ 4）一个肾病综合征激素治疗中的12岁孩子，检查发现血CMV-DNA阳性，血CMV-IgM阳性、CMV-IgG阳性。 这个孩子是否需要进一步做检查？是否需要抗病毒治疗？ 5）一个8月龄高热伴惊厥的孩子，检查发现血CMV-IgM阳性、CMV-IgG阳性，脑脊液CMV-IgM阴性、CMV-IgG阳性。 这个孩子的发热、抽搐是否与CMV感染有关？是否存在CMV中枢感染？是否需要抗病毒治疗？ 6）…… 种种情况，归于两个问题：诊断、治疗。今天我们只谈诊断。这里，几个重要的概念需要明确： CMV感染：不管是任何种类的体液标本，如果CMV-DNA阳性；或者血CMV-IgM阳性；或两种同时阳性；均可诊断存在CMV感染。 先天性CMV感染：出生后21天内，有上述CMV感染的诊断成立，都可认为存在先天性CMV感染。需要强调的是，即使存在先天性CMV感染，仅1%左右的孩子在出生时，表现出有临床症状。 CMV病：是指存在CMV感染，并导致终末靶器官的累及；包括有临床症状的先天性CMV感染。我们在（之一）中提到，CMV可以感染人体各种细胞、组织，可导致肺炎、肠炎、肝炎、肾炎、脑炎等疾病。医生诊断是否存在某种终末靶器官的累及，必须谨慎（参见之二），如在肺炎病人的肺泡灌洗液中CMV-DNA阳性，可以认为存在CMV肺炎，而在痰液、唾液或尿液中CMV-DNA阳性，不可轻易诊断CMV肺炎；如脑炎病人中脑脊液CMV-DNA阳性，或脑脊液CMV-IgM阳性，可以认为存在CMV脑炎，而在血CMV-DNA阳性，或血CMV-IgM阳性，不可轻易诊断CMV脑炎。 CMV病毒血症：如血CMV-DNA阳性，即可成立。 依托上述的概念，我们基本可得出前面几个病例的诊断。限于篇幅，不赘述。 CMV感染后可能导致疾病，临床表现多样，与孩子的年龄及免疫状态相关。如早产儿，在出生后早期感染CMV，可导致比较严重的疾病；免疫功能抑制或缺陷的孩子，急性感染CMV后，也可有致命性的疾病；但免疫功能正常的孩子，急性感染CMV后，仅10%的个体可出现临床表现，如传染性单核细胞增多症样症状，且症状较轻微，极少可有脑炎、肺炎的表现。CMV导致的先天性感染，临床表现也多样，需综合判断。 下一篇，我们谈一下CMV的治疗。 预告：复旦大学附属儿科医院感染传染科将于2021年10月30日，举办《儿童疱疹病毒感染诊治进展学习班》，敬请关注公共微信号通知。 撰文：沈军 校稿：王建设

巨细胞病毒(CMV)是一种自然界普遍存在的病毒， 可通过直接接触感染的体液，尿液，唾液、血液、乳汁传播，婴儿可以通过在出生时接触母亲产道的分泌物，或通过母乳喂养感染，但健康的婴儿生后通过母乳喂养的获得性CMV感染很少有症状或并发症，与配方奶喂养婴儿比较，生长发育无差别。 研究已证实，母乳喂养的益处超过从感染母亲处获得CMV感染的极小风险，因此uptodate推荐CMV感染的妇女可以母乳喂养足月儿，乳汁无需检测CMV DNA。对于极低和早产儿，目前没有文献不支持血清CMV阳性母亲母乳喂养，但早产儿 （

什么是巨细胞病毒？ 巨细胞病毒简称CMV，可导致发热、疲倦和其他症状。 CMV很常见，许多人并不知道自己感染了此病毒。部分患者感染时并没有症状，而其他人则会出现症状。 如果患者有削弱身体抗感染系统(即免疫系统)的情况，则CMV可造成严重疾病，这些情况包括： ●器官移植，例如移植新的肾脏或肺 ●干细胞移植–干细胞是可转化为多种不同类型细胞的特殊细胞，移植的干细胞取自骨髓或血液。 ●HIV–该病毒可导致艾滋病。 ●长时间住院，尤其是入住重症监护病房(简称ICU)。 ●早产–早产儿有感染风险，尤其是体重很轻时。 上述人群感染CMV会非常严重，甚至可危及生命。 婴儿还可在母亲子宫内感染CMV，这叫做“先天性CMV感染”。先天性CMV感染婴儿会出现严重健康问题，例如听力或视力损失、头和脑偏小或者体重低于正常。 有何症状？ 许多感染者并无症状，免疫系统健全的感染者即使出现症状也通常较轻，而免疫系统受损的患者会出现较严重症状。 CMV最常见的表现是单核细胞增多症，但单核细胞增多症并不一定由CMV引起，需要检测才能确定。 CMV所致单核细胞增多症的常见症状包括： ●发热 ●疲倦 ●身体疼痛 ●咽痛 ●颈部淋巴结肿大–儿童比成人更常出现该症状。 特定的身体部位可出现较少见的CMV症状，这些症状更易发生于免疫系统受损人群，包括： ●消化系统问题，例如腹泻和腹痛 ●肺部问题，例如呼吸困难和干咳 ●肝脏、眼、神经系统或心脏的问题 我需接受检查吗？ 需要。目前有数种检查，但很可能不需要全都进行。检查包括： ●血液检测 ●肺部或身体其他部位的液体样本检查 ●患处组织样本的检查 如何治疗？ 免疫系统健全的CMV感染者通常无需治疗，一般会在数日或数周内好转。布洛芬这类药物可缓解CMV感染的轻度症状，使用时请务必遵从标签上的指示。 治疗重度症状的药物包括更昔洛韦或缬更昔洛韦，通常只有免疫系统受损的CMV感染者才需使用这些药物。严重感染者可能需住院并经静脉输注药物，而轻度感染者可口服药片。 患者接受器官或骨髓移植时，医生可能会给予某种药片来帮助预防CMV感染，例如缬更昔洛韦或乐特莫韦。 如果我怀孕了该怎么办？ 如果您有发热、咽痛和身体疼痛，应告诉医护人员，他们可能会安排血液检测来判断有无CMV感染。如果您的免疫系统受损，可能会将CMV感染传播给未出生的孩子，因此也需要接受该检测。 CMV可在部分新生儿中引起严重健康问题，因此确认您是否感染很重要，这样医生就可观察孩子有无问题并在出现问题时予以治疗。这些问题包括： ●听力损失 ●癫痫发作 ●眼部问题 ●学习和生长障碍 大多数人并不知道自己是否感染了CMV，但是如果您已怀孕或正尝试怀孕，为以防万一，最好采取措施来降低感染风险。您可以： ●避免亲吻幼儿和儿童的嘴。 ●避免与幼儿共用餐具、饮料和食物。 ●在更换尿布或擦拭儿童鼻子或面部后充分洗手。 ●避免与感染了CMV的伴侣发生性行为，CMV可通过性接触传播。

巨细胞病毒（CMV）是一种潜伏在人体的病毒，在我国，超过90%的正常人感染过巨细胞病毒，正常免疫力状态，巨细胞病毒潜伏下来不发病，一旦免疫力低下，可能再次激活，导致巨细胞病毒病。移植后患者免疫力低下，容易出现巨细胞再激活，特别是半相合患者，再激活发生率高达70-80%。巨细胞病毒病常见的部位有肺部、视网膜、脑、肠道等，一旦发生，后果严重。由于巨细胞病毒再激活在移植后非常常见，现在移植后已经常规对巨细胞病毒的拷贝数进行监测。通常在移植后的100天内，每周查巨细胞病毒定量，如果高于500拷贝/ml,则把检测频率由一周一次，改为一周两次，并开始用更昔洛韦抢先治疗，避免发生巨细胞病毒病。大多数患者通过更昔洛韦的治疗，可以避免发生巨细胞病毒病。但是，更昔洛韦对血象有一定影响，有的患者会出现一系（中性粒细胞、血小板、血红蛋白的一种成为一系，多种称为多系）或多系减少，如果出现严重血象抑制，支持治疗（打刺激因子、输血小板、输血）无效的情况下，需要停用更昔洛韦，改为膦甲酸钠。