克罗恩病

克罗恩病属自身免疫性疾病，凡自身免疫性疾病都有一个核心病机就是“冬伤于寒，春必病温”“冬不藏精，春必病温”。它的发病部位，可引起从口腔到肛门整个消化道内的任何部位的炎症，但多分布发生于回肠末端和大肠近端部位，所以，有的是回结肠型的，有的是小肠型的，有的是单纯的结肠型，在病位上更偏于太阴、阳明和少阳。克罗恩病的临床表现主要是腹痛、腹泻、体重下降，腹部包块，瘘管形成、肠梗阻，有时候会伴有发热等全身症状。还有一些肠外表现，如关节炎，皮肤结节性红斑，眼部的虹膜睫状体炎，口腔黏膜溃疡。其他自身免疫性疾病也会有很多肠外的表现，但是克罗恩病的肠外表现比溃疡性结肠炎相对多一些，这可能和病的严重程度有关系，因为克罗恩病比溃疡性结肠炎难治一些，大部分病程十年以上的患者，都要手术，因为内科保守治疗，很多时候无法控制肠梗阻、穿孔、瘘管、腹部脓肿等等并发症，这些并发症可能会要命。克罗恩病与溃疡性结肠炎都属于炎症性肠病。克罗恩病有它独特的特点，包括粘膜充血、糜烂、溃疡，都是非连续性的、节段性的，有鹅卵石样外观；并且一开始是一个鹅口疮样的溃疡，慢慢会形成纵行溃疡和裂隙样溃疡；克罗恩病是全壁性炎症反应，溃结主要局限在粘膜和粘膜下层。克罗恩病还有一个特征性的表现——非干酪样性肉芽肿。但非干酪性肉芽肿不只克罗恩病会有，肠结核的肉芽肿也是干酪样；还有一些细菌的感染也会引起肉芽肿，比如沙门菌、衣原体感染也可以出现肉芽肿，它的形态与克罗恩病的肉芽肿非常相似，到底是感染还是自身免疫性疾病，临床要注意鉴别。克罗恩病容易有肛周病变，形成瘘管，并伴有比较严重的并发症，病情危急，有可能会要命的，所以一定要早期治疗、积极治疗，减缓它的进展，预防并发症。克罗恩病的症状主要集中在太阴和阳明，在日常生活中，首先一定要戒烟，烟会伤太阴肺。克罗恩病的致病和肠道微生态的失衡有极大的关系，主要是各种感染，包括细菌的过度生长、普拉梭菌/大肠埃希菌等菌群的比例失调，和饮食也有很密切的关系。为什么这样说呢？因为克罗恩病患者血液中微生物的抗体滴度是增高的，常见的有三种：一是抗酿酒酵母菌的抗体，二是抗大肠埃希菌的外膜孔道C抗体，三是抗荧光假单胞菌埃I2抗体；而且这个滴度与小肠的狭窄、穿孔和外科的手术存在正相关，所以肠道的微生态失衡，在克罗恩病的发生发展中，起着非常重要的作用。克罗恩病的发生，与肠道肠粘屏障破坏有关系。活泼瘤/扭转瘤胃球菌，可以分解粘液，使粘膜层被细菌穿透；副结核分歧杆菌，可导致肉芽肿性小肠和结肠炎症，进而导致腹泻和体重下降；耶尔森菌的暴露、食源性李斯特单胞菌、非伤寒沙门氏菌感染，嗜热弯曲菌的感染，都会增加克罗恩病的发生。黏附侵袭性大肠埃希菌，实际上在克罗恩病病因黏膜破坏中也发挥着重要作用。因为宿主回肠末端，异常表达癌胚抗原相关性细胞黏附因子6，黏附于克罗恩病回肠上皮细胞的刷状缘，和细胞因子的表达有直接的关系。感染黏附侵袭性大肠埃希菌的巨噬细胞，能够释放大量的肿瘤坏死因子。肿瘤坏死因子是在克罗恩病或者溃疡性结肠炎的发病中，是一个非常重要的细胞因子，它可以促进血管的生成，促进细胞因子释放，破坏肠上皮细胞。所以，肿瘤坏死因子包括黏附侵袭性大肠埃希菌感染巨噬细胞以后，可以融合形成巨细胞，最终形成非干酪样肉芽肿。一些肠道菌群和克罗恩病术后的复发也有关系。回肠造瘘可有效防止术后末端回升的复发，说明克罗恩病的发病和细菌感染有关系，粪便中的细菌和其他成分在诱导克罗恩病上有非常重要的作用。缺乏回盲瓣的，结肠菌群会在回肠末端的地方积聚，也会诱导肠道免疫反应，然后诱发克罗恩病的发生。用硝基米唑类药物以后，可以降低手术复发的概率，说明肠道的一些细菌，大肠杆菌、肠球菌、拟杆菌、梭形杆菌、厌氧菌，都和克罗恩病的早期复发有关系。细菌为什么会感染或是过度生长呢？实际上过度生长主要是食物过度停留，胃肠蠕动慢，就是中医说的脾胃虚弱，阳气虚、气虚、气血不足这些，包括免疫力低下，都会导致细菌过度生长，甚至继发细菌感染。还有一个大样本就是，国外的一个观察说生活在农场，或者是饮用未灭菌的牛奶，五岁前养宠物的人群，克罗恩病的发生率是低的，说明居住生活周围环境太干净也会增加克罗恩病的风险，自身正常的免疫稳态非常重要。肺和小肠都属于太阴，吸烟伤肺，也伤小肠、伤脾，所以说克罗恩病一定戒烟，而溃疡结肠炎吸烟反而有可能有助于缓解溃结的症状，因为溃结是木火刑金，金克木，但是吸烟具体机制是什么原因也不清楚，所以说吸烟对于溃疡性结肠炎，有的说可以减轻的症状，但是具体意义有多大，现在也不清楚。溃疡结肠炎与克罗恩病，在急性期的时候，各种菌群都是失衡的；溃疡性结肠炎的患者在急性期，肠杆菌、肠球菌、小梭菌是增加的，双歧杆菌、乳酸菌是减少的。缓解期：拟杆菌、双歧杆菌明显上升，小梭菌数量下降。克罗恩病的患者，急性期：肠杆菌、酵母菌增加，双歧杆菌和乳杆菌下降。缓解期：双歧杆菌有回升，但仍明显低于正常。综上所述克罗恩病和细菌菌群的失调、肠的微生态有非常密切的关系。克罗恩病因为有基因易感，就是遗传易感性。与IBD（炎症性肠病）相关的易感基因有200多种，一般是分三类：一个是强致病性，常见的是白介素IL-10和白介素IL-10R基因，只要有菌即可致病。什么叫有菌就可致病呢？就是说只要出生，他就会得病，新生儿就得IBD，这种基因是没治的，因为他没法长期生活在一个无菌的环境下，所以，这样的患者一般都会夭折，是治不了的，这就是天道承负，非人力可为。第二个是环境依赖性，白介素IL-17A，这种基因是一把双刃剑，既可以促炎，又是粘膜抗菌和维持粘膜稳态的因子，受环境影响就比较大。还有一个弱致病性，但依赖环境因素比较大，比如NOD2就是弱致病性的，包括很多现在临床常见的一些克罗恩病，都与这种基因有关系。不论是固有性免疫还是适应性免疫，都是被异常激活、异常活化的，然后就导致了肠道急性炎症的发生，包括常见的肿瘤坏死因子白介素IL-12和白介素IL-23，这两个在克罗恩病的发生发展中也发挥着非常重要的作用。遗传易感者，通过环境变化，导致了肠道的菌群失衡，导致了黏膜屏障的破坏，导致细菌层穿透屏障，细菌的产物穿透屏障，导致固有免疫和适应性免疫细胞被激活，介导了急性炎症的发生。所以，克罗恩病的发生发展又与环境因素有关。所以，在克罗恩病的治疗中，抗生素、益生菌的使用，包括肠粘膜的保护修复、饮食，也就是说所谓的营养支持，实际上是非常重要的一个作用。像单纯的克罗恩病，营养支持就可以诱导缓解，而且可以维持缓解。治疗必须戒烟，也反映这个病的核心是在太阴和阳明。可以修复肠粘膜的一些常用的西药，包括谷氨酰胺、维生素D3，还有维生素ACE和鱼油，包括酪酸菌。酪酸菌素可以增强免疫力，促进双歧杆菌等益生菌的生长，可以抑制有害菌。常用的益生菌，枯草芽孢杆菌具有肠道屏障保护作用，布拉氏酵母菌通过胆酸抑制艰难梭菌的感染。因为不论是克罗恩病还是溃疡性结肠炎，有时候很多经过不正规的治疗，包括用了免疫抑制剂、激素、生物制剂，包括抗生素，都可以抑制免疫，使人体的免疫力下降；并且用了抗生素以后，会导致正常菌群被杀害，进而菌群失调，容易引发艰难梭菌感染，临床中非常常见。艰难梭菌感染的治疗，西医的治疗用甲硝唑和万古霉素。但是，在用这些抗生素的同时，还需要加像布拉氏酵母菌这些，抑制艰难梭菌的感染。其他的一些益生菌也可以用，包括粪球菌可以缓解结肠炎，也可以缓解抑郁状态。大部分克罗恩病，包括溃结患者，都是情志不太正常。稳定情绪的益生菌，还有瑞士乳杆菌、长双菌杆菌这些。所以，现在很多治疗情绪、精神问题，会用到一些益生菌，包括一些提高免疫力的益生菌，比如，动物双歧杆菌、植物乳杆菌、鼠李糖乳杆菌这些，是可以提高免疫力的。包括凝结芽孢杆菌可以分泌乳酸，可以润肠通便的，它对便秘型的一些炎症性肠病患者，效果是比较好的。当然其他的一些杆菌也可以用于便秘型的，但是，凝结芽孢杆菌，可能特异性更强一些。包括梭类肠杆菌可以调节免疫，恢复免疫平衡，有抗过敏的作用。粪厌氧棒杆菌是可以抗食物过敏的肠道功能菌，肠双歧杆菌、婴儿双歧杆菌等都是常用的。中医说菌群失调与脾虚有关系，但是，你单纯健脾，把土壤弄得再肥沃，没有种子也不行，需要适当补充一些有益菌，才能把肠道的微生态失衡状态给扭转过来。西医的药物治疗，轻度的克罗恩病一般用氨基水杨酸。因为大部分水杨酸类的有效成分的释放是在结肠和回肠末端，所以，对那些回结肠型的效果还行，但它的力度比较小，效果也不是特别理想，只适用于轻度的一些克罗恩病的治疗，但凡一些中度和重度患者，氨基水杨酸类的就不太适用。中度克罗恩病，一般用激素加免疫抑制剂，免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤这些，包括生物制剂（如类克、阿达木、乌思奴单抗、维多珠单抗等），还有沙利度胺、乌帕替尼。实际上，儿童、成年人难治性克罗恩病，可以考虑沙利度胺、乌帕替尼来治疗，包括重度的\中度的克罗恩病，一般需要用激素生物制剂，包括抗菌药物，重度往往因为免疫力比较低下，包括广泛的溃疡糜烂，大多都有溃疡，容易继发细菌感染，包括并发症肛瘘管、肛周病变，这个时候往往都会继发细菌感染。克罗恩病之所以难治，是因为病变比较广泛，有的食管、胃十二指肠上可能都会涉及到，有的甚至有肛周的病变，肛瘘管、瘘道、内瘘、外瘘。特别是发病年龄比较小，包括一开始治疗都需要用激素的，这种就比较难治，因为它的并发症比较棘手。所以，怎么预防并发症是非常关键的。想彻底治好克罗恩病，单纯的用西医，包括传统的一些中医，效果是不行的，最终还是要落实到伏邪的思想，从自身免疫性疾病的角度去治疗，通过反复温、补、托、清把邪气彻底托出来。温补托清，托邪的机制和口服耐受这个机制差不多。为什么反复温补托清，从伏邪的角度来治疗，有可能把这种病彻底治愈呢？这和很多牛奶蛋白过敏的患儿口服耐受的机制是差不多的，口服耐受时，高剂量的抗原，可以诱导T细胞克隆被清除，或者是克隆失灵。反复的温补托清的道理也是一样，反复温补托清促进免疫活化，诱导活化程度特别高的情况下，就会导致T细胞克隆被清除，然后也可能会导致克隆失能。同时，清就相当于低剂量的抗原诱导免疫，可以介导调节性T细胞主动抑制，导致免疫耐受。所以，在治疗克罗恩病或者是溃疡结肠炎等自身免疫性疾病的同时，不能单纯的去清，要适当的去温补托，如果清的量比较大，相当于低剂量抗原诱导免疫，调节性T细胞会介导主动的抑制，形成一个免疫耐受，控制症状比较好；如果温补托用的很多，清的比较少，它的免疫活化，促进正邪相争，就导致症状会加重。相当于高剂量抗原诱导T细胞克隆，然后大量的T细胞被活化，免疫克隆，有可能这种情况下会被清除。因为剂量很大，受伤比较严重，也有可能被克隆失能，这两种实际上都可以诱导免疫耐受。但是，大剂量温补托更偏于治本。这种情况下，有可能你把这个病就彻底治好，但是低剂量的抗原诱导，就像清的药比较多，清少阳，或者黄芩汤之类的用的多了，可能诱导了免疫耐受。免疫耐受它能维持多久，有可能他一辈子就会抑制免疫耐受，但有可能还会被被活化。所以，在临床治疗的时候要权衡利弊，你选择哪一种方法。

克罗恩病是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，可累及胃肠道的任何部位，其临床表现为腹痛、腹泻、肠梗阻，伴有发热、营养障碍等情况。由于病程多迁延且反复发作，许多患者会有关于手术治疗的相关疑问。克罗恩病都需要手术治疗吗？手术治疗能治愈吗？一、克罗恩病不一定需要手术治疗首先，需要明确的是，不是所有的克罗恩病患者都需要手术治疗。手术治疗的指征非常严格，通常是在以下情况下考虑：完全性肠梗阻：当克罗恩病导致肠腔完全狭窄，形成机械性梗阻，且保守治疗无法缓解时，手术是必要的。急性消化道大出血：急性的消化道大出血可能危及生命，此时需要紧急手术治疗。肠穿孔：肠穿孔是克罗恩病的严重并发症，也需要通过手术进行修补。腹腔脓肿和瘘管形成：内科治疗无效的腹腔脓肿和瘘管形成，需要通过手术来清除脓肿和修复瘘管。生活质量极差：对于部分生活质量极差，且内科治疗效果不佳的患者，手术可能是改善生活质量的一种方式。二、手术治疗不能根治克罗恩病尽管手术在某些情况下是必要且有效的治疗手段，但它并不能根治克罗恩病。手术的主要目的是解除梗阻、处理并发症，提高患者的生活质量。然而，手术后仍有可能出现复发和新的并发症，如短肠综合征、感染等。因此，手术后的维持治疗同样重要，患者需要长期使用生物制剂等药物来预防复发和并发症的发生。三、综合治疗是关键克罗恩病的治疗需要综合考虑多种因素，包括病情严重程度、身体状况、对药物的反应等。基本治疗是内科治疗，包括使用抗炎药物（如氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等）来缓解症状和控制病情。此外，患者还需要保持良好的生活习惯，如避免烟草、适当锻炼、保证营养摄入等，以减少症状和改善身体健康。克罗恩病不一定需要手术治疗，手术治疗的指征非常严格。手术主要用于处理致命性并发症，如肠梗阻、消化道大出血、肠穿孔等。但手术治疗并不能根治克罗恩病，术后仍需要长期使用药物进行维持治疗，以防止复发和并发症的发生。因此，对于克罗恩病患者来说，综合治疗是关键，包括内科治疗、生活方式改善和必要的手术治疗。患者应与医生充分沟通，共同制定合适的治疗策略，以达到最佳的治疗效果。

意大利这项回顾性多中心真实世界数据研究，评估了过去40年CD肠切除术后CD治疗方案的演变，以及对长期再手术风险的潜在影响。研究结果表明：尽管在过去20年免疫抑制剂和抗-TNF药物使用率增加，但并未显著降低CD患者5年和10年内再手术率。（文献来源：Crohn'sdiseaseaftersurgery:Changesinpost-operativemanagementstrategiesovertimeandtheirimpactonlong-termre-operationrate-Aretrospectivemulticentrereal-worldstudy.AlimentPharmacolTher.2024;59(12):1579-1588.）克罗恩病（CD）是一种慢性反复发作的肠道炎症疾病，其特点是累及消化道全层的透壁炎症，如果存在持续且不受控制的肠道炎症，会造成肠道结构进行性损伤，导致狭窄性或者穿透性病变，引起肠梗阻或者肠穿孔，甚至肠瘘，从而需要手术治疗。因此，CD患者的总体手术率一直比较高。既往基于欧洲人群的研究显示，5年手术率为12%-27%，30%-50%CD患者最终都会面临手术治疗。然而手术仅仅是解决外科并发症，并不能根治疾病，CD患者术后约20%在5-10年内需要接受再次手术治疗。尽管CD患者的手术风险很高，但近年来手术率开始出现下降趋势。手术率下降是多因素导致的，与疾病早期诊断、治疗药物发展、治疗策略改进和随访管理完善相关。此外，过去40年全球吸烟率大幅下降，可能也是CD手术率下降的重要因素。虽然一些随机对照临床试验和观察性研究表明，生物制剂和免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）可能在减少CD手术切除方面具有显著效果，但大型人群长期随访的研究并未得出这一结论。大型流行病学研究（Epi-IBD）数据显示，西欧地区和东欧地区抗-TNF药物的使用率明显不同，但CD患者的手术率相当，而且CD手术率下降的趋势在抗-TNF药物问世之前就已经出现。在过去25中抗-TNF药物广泛用于CD治疗，但尚未观察到CD相关肠切除术率的显著下降。这表明除了药物治疗策略的变化之外，其他因素对CD手术率下降也起着重要作用。另外，多因素分析发现，首次手术前使用免疫抑制剂/抗-TNF药物的CD患者，与术后二次手术风险增加显著相关。

1、用药期间注意观察病情变化，观察腹痛、腹泻、便血、发热等症状是否有好转。2、定期化验血常规、肝肾功、CRP、粪钙为蛋白，治疗后第2周、第6周，以后每8周复查一次，缓解期可以每6个月查一次。血常规和肝肾功主要用于判断是否有药物相关副作用发生，CRP、粪钙为蛋白与病情严重程度呈正相关，可以初步判断病情是否有好转。3、定期复查胃肠镜/胶囊镜评估疗效，活动期治疗3个月复查，目的是明确胃肠粘膜是否达到了愈合状态，治疗效果不佳需要调整治疗方案。缓解期每2-3年复查，病情变化随时复查，目的是明确是否发生了癌变或病情变化。4、定期复查肺CT（6个月~1年），明确是否发生了肺结核，如有病情加重伴发热，随时进行CMV、EBV、结核、细菌感染、真菌感染等筛查。5、克罗恩病是一种慢性复发性疾病，有终身复发倾向，维持治疗的疗程至少3~5年，根据最新诊疗指南，推荐终身维持治疗。黄医生在这里提醒大家，生物制剂虽然是一种有效的治疗药物，因为具有免疫抑制作用，有感染的风险，有肿瘤的风险，所以治疗过程当中需要定期复查，及时发现病情变化，避免发生严重的不良后果。