口腔白斑病

朋友们，今天门诊又遇到一位白斑患者，6年停诊，张口一看，已经增生癌变。特别惋惜感慨！她是一位外地40岁左右的女性，这个年纪的人最是辛劳，加之之前的疫情，又是外地往来不易，总之，肯定是各种不易，忽略了疾

周海文葛姝云大家好，我最近接诊了一个患者，令我印象深刻。他十年前在我们医院确诊是口腔白斑病的，十年里一直没来看过，十年后一看，不得了，癌变了！患者非常年轻，30几岁，青壮年，如果按时复诊治疗肯定不会这

口腔白斑病，英文简称OLK，是指口腔黏膜上以白色为主的损害，不能被擦去，也不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他可定义的损害。口腔白斑病患者常无明显自觉症状，一般在口腔检查时发现该疾病，也有部分患者偶有黏膜粗糙不适或刺激痛。目前，口腔白斑病病因不明，可能与吸烟、饮酒、咀嚼槟榔、白色念珠菌感染、人乳头瘤状病毒感染等因素相关。该病是临床常见的口腔潜在恶性疾患，据统计，人群中有3-17.5%的口腔白斑病患者可能转化为口腔癌，即使完全切除肉眼可见病损仍有复发和癌变风险。因此，明确诊断、判断其病理类型、制定个体化诊疗方案就显得十分必要。临床工作中，我们常借助甲苯胺蓝染色、自体荧光检查、头戴式放大镜及窄带光谱成像等无创手段发现可能存在癌变风险的区域，结合医师临床检查确定活检部位，使用微创活检手段判断病损具体情况，制定合适治疗方案。（一）口腔白斑病个体化诊治方案如下：1.发现并去除可能的局部刺激因素：残根残冠、不良修复体；戒除吸烟、饮酒、咀嚼槟榔等不良习惯；避免使用过烫及辛辣刺激食物。2.使用高清摄影技术记录口内病损，以便保存基线资料，协助病理医师诊断，观察病情变化，指导治疗。3.采用甲苯胺蓝染色、自体荧光检查、头戴式放大镜及窄带光谱成像等无创手段确定活检部位。4.行相关辅助检查，排查微创活检术禁忌症；预约微创活检。5.微创活检术确定病损具体性质及分型。6.结合活检结果综合使用多种手段治疗口腔白斑病，密切观察，定期复诊。（二）口腔白斑病主要治疗手段包含：药物治疗、手术治疗、光动力治疗等方法：1.药物治疗：主要目的是促进上皮的正常角化、抑制过度角化，主要的药物为维A酸类药物。2.手术治疗：采用外科手术方法完全切除白斑病损，但手术并不能防止复发和癌变，因此行手术治疗后的口腔白斑病患者，仍要定期于口腔黏膜专科医生处复诊。3.光动力治疗：对于不适宜行手术治疗或常规治疗效果不佳的口腔白斑病患者，可尝试行光动力治疗。

一例71岁男性患者，因发现上腭黏膜白色斑块5年就诊。患者曾行“腭部肿物切取活检术”，病理示：（右腭部）腭部白斑，上皮异常增生。因年龄和全身病史拒绝手术切除。既往有吸烟史、高血压病史，血压控制不稳定。最终诊断为：腭部黏膜白斑；高血压病3级（极高危）；心肌缺血（冠心病可能）结合患者全身情况和患者及其家属不考虑手术完整切除治疗，望采取微创治疗手段，对其施行局部光动力治疗，取得了良好疗效，治疗过程无疼痛及不良反应，3次治疗后病损完全消失，随访2年未见复发。

如果口腔粘膜上出现一个白色斑块，一定会让人胆战心惊，因为历来认为，口腔白斑是癌前病变，然而大量病理活检证明，极大多数口腔粘膜白斑是粘膜角化多度的缘故，而口腔粘膜红斑则是更危险的癌前病变，较粘膜白斑具有更高的恶变倾向，据美国《老年医学》杂志报道，研究人员对200多名早期口腔癌患者进行研究，发现90%以上的口腔病变呈红色或红/白色，只有不到5%的病变全为白色，常见部位为舌的侧面和舌腹，口腔底部和软腭的部位。口腔黑斑和皮肤痣类似，可以长期存在，有低概率可能发生恶变。一旦恶变，它就会成为恶性程度极高的黑色素瘤。由于口腔白斑和口腔红斑的预后主要与上皮异常增生有关,因此针对临床急性发作期出现充血、水肿、糜烂、假膜等继发性损害的常规局部治疗措施,抑制或逆转上皮异常增生。目前,常用的治疗方法主要有上皮异常增生药物：包括维甲酸及衍生物的药物。而中药作为一种具有“低毒、有效、安全、价廉”等特点的药物,在口腔白斑、红斑及黑斑化学预防中正发挥出令人不错的作用。非药物治疗：包激光和冷冻以及外科手术的方法，激光治疗白斑是一种相对成熟和安全的手段,常用的激光器有CO2激光和 Nd:YAG激光。冷冻疗法，虽然短期疗效比较明显,但需要反复多次对病变组织进行杀伤。对于口腔红斑和口腔黑色素痣可采用外科治疗,以去除损害病灶为主要目标。如果发现了口腔内黑斑、白斑、红斑，请尽快找医生检查处理，一旦出现局部疼痛溃疡，就已经是恶变前兆，此时再处理，往往为时已晚。

在我的门诊中，时常会有患者因为口内发白很紧张地问我，这是口腔白斑吗？其实他们的潜台词是--我得口腔癌了吗？本文中，我想科普的是，这个疾病也不等同于口腔癌，我们只要正确地认识它，也并没有那么可怕，它是可

徐思明周海文这是一个真实的病例。2020庚子年注定是一个多事之年，疫情影响了我们周遭的生活，而对于生病的人，这种影响可能是危险而致命的。在疫情后的门诊中有一个患者让我深切地感受到了这点。疫情后门诊开诊没几天，来了一位口腔白斑的“老”病人，说“老”是因为她在我科看了2年，其实只有40来岁。我记得住她是因为她总是神色严肃，从不多言，但依从性很好，可以感觉到她治疗的愿望很强烈。她的白斑仅在右舌腹，诊疗初期病理组织检查证实是白斑并且有上皮细胞中度异常增生。经过连续的药物治疗，白斑逐渐变小，颜色也越来越淡了。去年年底门诊时白斑已近消失。然而令我和老师都吃惊的是，她原本已近消失的白斑的地方，我们看到了舌腹上明显的增生物！——白斑癌变了！“怎么回事？这3个月里你做了些啥？”我脱口而出。听了我的问话，她立刻慌了：“我的情况是不是特别不好？”她眼圈泛红了,“这几个月，因为疫情，只有我一个人在家，电视整天开着，看武汉的新闻。哪都去不了，我好害怕，几乎变成了洁癖，本来有病，抵抗力就低，好怕感染上新冠病毒……每天都惶恐不安,经常彻夜难眠……感觉白斑这个地方增厚有20多天了，又没法来看……”她禁不住流下了眼泪。惊讶之后我真的很难过，疫情短短三个月的时间，为什么快好的口腔白斑会突然恶化，进展的如此迅速呢？！我们都知道白斑是一个风险程度很高的口腔黏膜潜在恶性疾病，但疫情仅是短短的三个月，疾病变化的速度着实让人难以接受！其实这个白斑患者本身是没有其他严重的系统性疾病的，也没有吸烟饮酒等不良生活习惯。但在之前的治疗过程中，她就总是心事重重的，在问诊时，也感觉她整个人都一直处于紧绷着的状态，同理心让我一面想帮助她敞开心扉，一面又怕刺激到她脆弱的心。但欣慰的是她的病一直在向着好的方向发展。但疫情期间的焦虑感和恐癌心理彻底将她吞噬，无形的心理压力成为了推动癌变最有力的力量……综合分析，这是一个比较典型的与情志相关的案例。难道情绪对于疾病真的有如此大的影响力吗？人的身体不仅仅是物质的，也是精神的。物质和精神的双重属性共同决定了身体的状态。经过观察发现，很多患者，在其心里往往有焦虑、抑郁等不良情绪；有的小朋友不想去上学或考试的时候，就会通过感冒发烧的疾病表现出来；还有一些人郁郁寡欢、爱生闷气，往往会带来一些肝脏方面的疾病。《论医中儒道佛》中有一治疗情志病的案例：患者欲望妄念过度，消耗心神，进而损伤身体，身心不安。后经高僧开导，悟佛理，独处静坐月余而痊愈。《黄帝内经》中也有着较为详细的论述。《素问·举痛论篇》写道“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。这是指出了情绪对于身体的影响——每种情绪都会造成特定的气血运转问题，造成身体的淤堵，从而带来不同的影响。《素问·阴阳应象大论篇》论述“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”，也是情绪影响疾病的体现。现代医学也有很多关于情绪降低身体免疫功能、影响神经机制的讨论。总之，这个案例给我敲了一个警钟，无论何时都要有良好的心态，如有像本案例一样的自身难以排解的负面情绪时，建议进行正规的心理咨询；直面疾病，愉快平和；做到别人生气我不气，别人焦虑我不惧。口腔白斑病的病因及癌变因素多，广为人知的是吸烟、饮酒、嚼槟榔及局部刺激因素等。本案例值得引发我们的思考，这究竟是个案还是白斑的发生及癌变真的与情志有着密不可分的关系呢？从情志致病的道理来说，这绝不会是一个个案。因此，对于口腔白斑，医患都不能放松警惕！在临床面对这样的患者，药物治疗肯定是首要的，同时关注并给予其内心疗愈与疏导同样及其重要。温暖、耐心是一双能抚平患者内心伤痛的温柔的手。（文中部分图片来自网络）

今天病房接诊了一个住院的女性患者，年龄30岁，长得青春靓丽，但是情绪低落。“医生，我舌头上长了一坨肉，有点疼。”她开门见山。张开嘴，即可见右侧舌缘有一个肿块，直径约1cm，菜花状。但是肿块的周围舌体黏膜有一长条的白色病变，棉签擦拭不易脱落。我问她：“长这坨肉之前有没有发现这里有个白色的东西，或者不舒服的症状？”她说：“半年之前就发现这个地方不舒服，有点辣，照镜子看过，有些白，当时也没注意，症状有时候不明显，没当回事。后来也到当地医院看过，医生也说没有什么，就不理它啦。但是最近就长了这个东西。医生，这个是不是肿瘤啊？”，望着一脸恐惧的她，虽然我口头上说“也不一定，先检查看看”，但是我心里知道，这就是癌了！之后，入院常规检查，取活检，3天后病理结果果然显示“舌鳞状细胞癌”。然后，就是谈治疗---手术。她掩面而泣......花样的年纪，谁也接受不了这个结果。 那么这个小小的白色病变到底是什么呢？怎么会长出癌呢？我们就来说说这个口腔的白色病变。这个要从口腔的功能来说起。口腔，就是嘴巴嘛，不就是用来吃吃吃喽！没错，口腔主要的功能之一就是吃，酸甜苦辣咸，恨不得尝遍人间美味，除了美味，还要玩点刺激性的，比如抽烟、喝酒、吃槟榔。大家可知道，越是刺激性的、粗糙的东西越是给口腔黏膜带来一定的负担，因为摩擦、摩擦，除了是“魔鬼的步伐”，还可以导致口腔黏膜表层细胞变化。口腔粘膜病中最常见的白色癌前病变，首先就是扁平苔藓，其次就是白斑。“什么？嘴巴里还能张苔藓？逗我呢？！”估计你的心里出现个大大的问号，苔藓不是石头缝里绿色的小植物吗！其实，我们说的扁平苔藓是一种累及皮肤和黏膜的皮肤病，这种病也可以长在口腔黏膜，树枝状较常见，多发生在颊部，舌及牙龈，且多为左右对称（如下图）。如果该病变经历长时间的粗糙食物摩擦、高温热刺激或高度酒等化学刺激等就会发生恶性变，也就是转变成了癌。 而白斑则是指仅仅发生在口腔黏膜上的白色或灰白色角化性病变的斑块状损害，口腔黏膜上出现白色或灰白色的均质型较硬的斑块，质地紧密，损害形态与面积不等，轻度隆起或高低不平；分为斑块状、颗粒状、皱纸状、疣状。白斑的诊断并不是根据临床表现来确诊的，而是一定要经过活检后病理诊断来确诊。也就是说不能仅仅凭借口腔内的白色斑块样病变就说是白斑。因为诊断为白斑也就意味着癌前病变，也就意味着要手术切除。 是不是口腔内发现白色的都是要得癌症呢？显然不是。请大家不要过分紧张，其实口腔内有很多病变可以表现为白色病损，举个最最简单的例子，我们吃热的东西烫到了口腔黏膜，第二天就会发现黏膜发白了，再过几天脱皮，这就不是癌前病变；还有在婴幼儿及老年体弱长期卧床的患者口内比较常见的鹅口疮，也叫白色念珠菌病，也会出现散在多个点状或者连成片的白色病变，突起表面。所以，告诉大家一个简单的鉴别方法，如果白色病变可以用棉签擦除，那么可以初步排除癌前病变的可能；如果不能擦掉，而且病程超过半个月，或者同个部位反复出现白色病损的，咱们还是到正规医院的口腔科就诊，建议看口腔粘膜病科或者口腔外科。 希望大家注重口腔健康，养成良好的生活习惯和饮食习惯，拒绝长期食用对口腔有强烈刺激性的食物或者拒绝长期酗烟酒，保持良好的心态，半年或者一年进行一次口腔检查，相信这会让大家远离口腔肿瘤的困扰！