口腔颌面部间隙感染

口腔科诊疗特殊，高速涡轮手机产生大量水雾飞沫气溶胶，若有潜伏期患者在不知情的情况下就诊并进行口腔诊疗操作，极易导致疫情爆炸式蔓延，若非急症，其余请择期就诊。所以请大家在此非常时期，避开疫情高发期到口腔门诊就诊，若非外伤、颌面部间隙感染等急症，可根据实际情况推迟就诊，复诊患者及时联系医院改约，待疫情控制后再行就诊。

口底多间隙感染是颌面部最严重的感染之一，多间隙通常是指双侧颌下间隙、双侧舌下间隙及颏下间隙。其感染多是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主的混合感染，称腐败坏死性口底蜂窝组织炎，又称路德维咽峡炎。临床表现：1，口底多间隙感染可有下颌牙的根尖周炎、冠周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、颌骨骨髓炎、颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎、口底软组织和颌骨损伤等病史。2，化脓性病原菌引起的口底蜂窝组织炎，病变初期局部表现与颌下间隙或舌下间隙蜂窝组织炎相似；如炎症继续发展扩散至颌周整个口底间隙时，则双侧颌下、舌下及颏部均有弥漫性的肿胀。3，病情来势凶猛，常伴有严重的全身中毒症状，如寒战、高热、昏迷，出现毒血症或败血症、中毒性休克等症状。局部可有双侧颌下及颏下区肿胀，口底组织抬高而影响说话、进食，导致吞咽困难、流涎，常因缺氧被迫张口呼吸。4，如为厌氧菌感染时，颌下、颏下组织肿胀坚硬，但不红，皮肤表面反呈青紫色，颌周有自发性剧痛、灼热感，如伴有产气病原菌感染时可扪及皮下捻发音。5，腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝组织炎，软组织的副性水肿非常广泛，肿胀范围弥漫，水肿的范围可扩延，上至面颊部，下至颈部锁骨水平，严重者甚至可达胸前部。皮肤色暗红，质硬如板状；由于神经坏死，故压痛不明显；因肌肉坏死，皮下组织软化，挤压皮肤呈不易回复的凹陷；有气体存在，可触及捻发感。随着病情发展，口底及舌体出现水肿，舌体肿大抬高，不能退缩而伸至上下前牙间，前牙呈开始状态；舌尖上抬外观呈二重舌症状。舌下黏膜出血，可见青紫色瘀斑。如肿胀向舌根、会厌或颈前发展，则可出现呼吸困难甚至出现三凹症状，有发生窒息的危险。触诊局部皮肤可有压痛或波动感。诊断要点：根据典型临床表现可以作出诊断：病情来势凶猛，一侧或双侧颌下、舌下及颏部均有弥散性的肿胀。口底组织抬高而影响说话、进食，导致吞咽困难、流涎，常因缺氧被迫张口呼吸。触诊局部皮肤可有压痛或波动感，如伴有产气病原菌感染时可扪及皮下捻发音。穿刺脓液可以明确诊断，同时为药敏和脓培养创造条件。治疗原则：1，注意呼吸道的阻塞及全身中毒的治疗。2，静脉给予大量应用广谱抗生素，控制局部炎症及败血症。3，重视全身的支持疗法，如输液、输血、维持水电解质平衡等治疗。4，局部积极早期作切开减压及引流术。5，如果出现呼吸困难或窒息症状时，更应及早作气管切开，保证呼吸道通畅。术中注意事项：1，如肿胀已波及整个颌周，或已有呼吸困难现象时，则应作广泛性切开，达到减压及引流的目的。其切口可在双侧颌下、颏下作与下颌骨相平行的“衣领”型或倒“T”形切口。2，充分分离打通脓腔，使口底各个间隙的脓液得到充分引流。3，如为腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝组织炎，肿胀一旦波及颈部及胸前区，皮下又触及捻发感时，应按皮纹方向作多处切开，并敞开创口以改变厌氧环境和充分引流。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师

感染来源 1.常为牙源性或腺源性感染扩散 2.多为需氧菌和厌氧菌混合感染感染过程：初期表现为蜂窝织炎，然后形成脓肿临床表现蜂窝织炎：红、肿、热、痛及功能障碍脓肿：局部跳痛，波动感治疗原则急性期：蜂窝织炎期：全身抗炎治疗，应用抗生素和治疗厌氧菌的药物，如甲硝唑类药物 脓肿形成期：切开引流，每日局部换药，配合全身抗炎治疗慢性期：治疗原发疾病，如治疗炎症来源的牙齿

糖尿病是由遗传和环境因素相互作用引起的一组代谢综合症，糖尿病合并颌面部间隙感染的发病率也明显升高。随着人民生活水平的提高和寿命的增加，糖尿病患者越来越多。临床上糖尿病合并颌面部间隙感染患者一般病情重，预后差，感染不易控制，常危及患者生命，因此对糖尿病合并颌面部间隙感染应予高度重视。1 临床资料 2003年1月～2005年12月，我院共收治口腔颌面部感染合并糖尿病患者25例，男15例，女10例，年龄50～80岁，其中6例为首次发现糖尿病，19例既往有糖尿病史，感染来源于智齿冠周炎6例，下颌牙根尖周炎12例，牙周脓肿5例，腺源性感染4例，患者多急症人院。入院后行病灶牙拔除、病灶搔刮及脓肿切开引流术，术后给予抗感染、控制血糖等综合治疗与精心护理，患者愈合良好。2术后护理2.1 切口护理口腔间隙感染治疗不及时即形成脓肿，需及早行脓肿切开引流术，必要时按皮纹行多处切开，充分引流，改变厌氧环境，使脓液和腐败坏死物排出体外，以解除局部疼痛、肿胀和张力。伤口置引流条或引流管。切开引流液做细菌培养和药敏，以指导合理用药。根据药敏选择抗菌素。脓肿切开后，每次更换敷料2～3次，用1％～3％H2O2或1／5 000高锰酸钾液反复冲洗创口，或用生理盐水冲洗伤口，或者根据药敏选择敏感抗菌素加生理盐水冲洗创口。观察引流液性质及患者神志、面色、生命体征变化，发现患者面色苍白，暂停冲洗伤口。如糖尿病合并闯隙感染患者脓肿较大、坏死组织较多者，在清洗创腔内的絮状坏死组织时，可在生理盐水内加入少许利多卡因溶液，以减轻患者创口的疼痛，以便完成创腔的冲洗，效果较好。冲洗完毕，协助患者半卧位，减轻伤口张力，利于伤口引流。2.2 加强口腔护理颌面部间隙感染常由于牙源性或腺源性感染扩散引起。糖尿病患者唾液分泌减少，自洁作用降低；患者均有不同程度的发热，甚至高热，口腔黏膜干燥；患者张口受限，影响进食或进食减少；糖尿病患者免疫功能受损害，口腔黏膜感染易扩散，难控制，因此预防口腔感染是切断颌面间隙感染的重要途径，加强口腔护理是预防口腔感染的有效措施。主要措施有：详细指导患者正确漱口，有口腔及牙龈出血者，用冷开水或3％NaHCO2液漱口，禁用牙刷刷牙口；每餐后用生理盐水或凉开水漱口，智齿冠周炎者做患处冲洗，以清除龈袋内食物碎屑及坏死组织和脓液，冲洗后用探针蘸2％碘酒、碘甘油等放入龈袋内，每天1～3次；可根据口腔pH值、感染细菌选择适当漱口水；积极处理口腔溃疡。2.3 呼吸道梗阻的观察与护理感染向舌根发展扩散或咽旁间隙脓肿伴喉头肿，水可出现声嘶、呼吸困难，严重者烦躁不安，甚至出现“三凹”征。本病区收治2例呼吸道梗阻患者，因及时行气管切开术，解除呼吸道梗阻，患者均康复出院。故颌面间隙感染脓肿者，常规床边备气管切开包及吸引器，以备必要时行气管切开。2.4 控制血糖控制血糖在正常范围或略高状态是治疗糖尿病合并间隙感染的前提。2.4.1 血糖监测每天测血糖1～3次，目的监测血糖、尿糖，以随时调整胰岛素的用量，防止低血糖发生，保持血糖在平稳状态。2.4.2 饮食控制控制饮食是糖尿病治疗过程中的重要措施之一，不论病情轻重都要严格长期进行下去。饮食以一日三餐微饱即可，切勿暴饮暴食。糖尿病血流变学呈高粘、高聚、高凝状态。故饮食应低盐、低脂、高蛋白、易消化、富含维生素，禁吃刺激性食物。对于张口受限患者，我们采用吸管进食，鼓励患者每2～3小时进食1次，以改善患者的营养状况，提高机体抵抗力。2.5 控制感染控制血糖与控制感染并重，两者不可偏废。早期、联合、足量应用抗生素以控制感染，防止感染进一步向颅内、胸腔扩散，促进炎症消散。3健康教育3.1 预防口腔疾病牙龈炎、牙周炎是糖尿病的主要口腔并发症,口颌面部间隙感染常以牙源性感染较为常见。因此，在恢复期，详细向患者说明该病的发病原因及早期治疗的重要性，使患者能自觉保持口腔卫生。3.2 出院指导糖尿病为慢性终身疾病，治疗需长期进行，并非单纯依靠药物可以达到。以通俗的语言向患者及其家属讲解糖尿病的防治知识,，教会患者自测血糖、尿糖，嘱患者规律锻炼，养成遵医行为，不可擅自停药。讲解低血糖的防治知识，提高患者自我护理能力。只要糖尿病得以控制并维持口腔局部卫生，糖尿病患者的牙周病发病率以及进展程度与正常人无明显差异，因此，控制血糖，保持口腔卫生是预防糖尿病间隙感染的主要手段。4结果 患者均未发生严重合并症，血糖控制在正常范围，切口愈合良好，治愈出院。糖尿病合并颌面部间隙感染远较单纯口腔颌面部间隙感染复杂，常可因口底及颏下部弥漫性肿胀危及生命。早期治疗，合理用药并加强临床护理是治疗成功的关键。

口腔颌面颈部间隙感染诊断与治疗 颌面部间隙感染是口咽、面颈部软组织肿大化脓性炎症的总称。化脓性炎症弥散时称为蜂窝织炎，局限时称为脓肿。正常颌面部各层组织之间存在潜在的筋膜间隙，当感染侵入这些间隙时，化脓性炎症使疏松结缔组织溶解液化，炎症产物充满其中，感染可局限于一个间隙内，也可循阻力薄弱的组织扩散，形成弥散性的多间隙感染。临床表现：感染的性质可以是化脓性或腐败坏死性；感染位置可以是表浅的或深在的，可局限于一个间隙内，也可经阻力较小的组织扩散至其他间隙，形成多间隙感染，因而有不同的临床表现。一般化脓性感染的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍。炎症反映严重者，全身出现高热、寒战、脱水、百细胞计数升高、食欲减退、全身不适等中毒症状。腐败坏死性感染的局部红、热体征不如化脓性感染明显，但局部软组织有广泛性水肿，甚至产生皮下气肿，可触及捻发音。 牙源性感染的临床症状表现较为剧烈，多继发与牙槽脓肿或骨髓炎之后，早期即有脓液形成；而腺源性感染炎症表现较缓，早期为浆液性炎症，然后进入化脓阶段，称为腺性蜂窝织炎。成年人症状相对较轻，婴幼儿有时表现极为严重。感染发生在浅层的间隙，局部体征极为明显，炎症化脓局限时可扪及波动感。发生在深层的间隙感染，由于颌骨周围与口底的肌和筋膜致密，局部体征多不明显，即使脓肿形成，也难扪出波动感，但局部有凹陷性水肿压缩痛点。不同部位间隙感染的临床表现1、眶下间隙感染：感染发生于眼眶下方，上颌骨前壁与局部表情肌之间。多来自上颌尖牙等的牙源性感染（如尖周炎等），也可来自上唇或鼻侧的感染。局部表现为眶下区红肿、疼痛。下眼睑水肿致睁眼困难。上唇肿胀，鼻唇沟消失。上颌前牙前庭沟处红肿。常可查见病源牙。切开引流要点：一般在口内上颌尖牙区的前庭沟底部作横切口，深达骨面，向尖牙凹骨面分离，以达引流。2、咬肌下间隙感染：感染发生在下颌骨升枝外侧骨壁与咬肌之间，主要来自下颌智齿冠周炎及下颌磨牙的尖周感染。在颌周蜂窝织炎中较为常见。主要的临床特征是以下颌角为中心的咬肌腮腺部红肿、疼痛；由于炎症刺激，咬肌处于痉挛状态，致使局部发硬、张口受限甚至牙关紧闭；即使脓肿已经形成，早期时波动也不明显，且不易自行穿破，因此应及时切开引流。如不能确定脓肿是否成熟，穿刺检查有助于诊断。若延误治疗，未能及时切开引流，致使感染扩散，可能引起下颌骨骨髓炎。切开引流要点：在下颌角下1.5－2cm处作与下颌骨平行的弧形切口长约3－5cm.分层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。然后向上暴露下颌骨下缘，注意避免损伤面神经下颌缘支及腮腺。切开下颌骨下缘处的咬肌附着，以长弯血管钳紧贴下颌骨外侧向上分离引出脓液，放置引流。3、颌下间隙感染：临床上较常见。感染发生在颌下三角区。多来自下颌磨牙的感染，亦可由颌下淋巴结炎所引起，后者尤多见于小儿。局部表现为颌下区红肿、疼痛，皮纹消失、皮肤发亮，下颌下缘可因肿胀而不显。严重的颌下蜂窝织炎可蔓延至邻近间隙或颈部。切开引流要点：在下颌骨下缘约2cm处，作与下颌下缘平行切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后，以血管钳分离引流。注意防止损伤面神经下颌缘支。4、口底蜂窝织炎：口底蜂窝织炎可由下颌牙齿感染、急性扁桃体炎、急性下颌骨骨髓炎或口底外伤继发感染而引起。本病虽较少见，却为口腔颌面部严重感染疾病之一。感染侵犯口底多个间隙。临床上分为化脓性和腐败坏死性二种，后者病情更为严重。口底腐败坏死性蜂窝织炎主要由厌气性、腐败坏死性细菌引起，病情发展迅速。全身中毒反应严重，脉搏频弱，呼吸短促，重者可出现体温不升、血压下降。局部明显肿、硬、皮色暗红，触诊可有捻发音。炎症一般开始发生于一侧舌下或颌下区，以后迅速扩展至颏下及对侧。当炎症波及口底各间隙时，双侧颌下及颏下区甚至上颈部广泛肿胀。头后仰，口半张。口内可见口底肿胀、舌上抬、舌运动受限。病员语言、吞咽困难。如肿胀向舌根部蔓延，可压迫咽部、会厌而引起呼吸困难甚至窒息。如不及时正确治疗可危及病员生命，因此要积极采取综合治疗措施。全身联合应用大剂量抗菌素，保持水电解质平衡，增强病员抵抗力，局部要及时切开减压、引流，切口一般从一侧颌下到对侧颌下，必要时可作颏部辅助切口，逐层切开，切断部分口底肌肉打通脓腔，放置引流。口底腐败性蜂窝织炎还可以用放氧剂如1－35过氧化氢液或1：5000高锰酸钾液冲洗及湿敷创面。如有严重的呼吸困难，应及时作气管切开以保证呼吸通畅。