泪道阻塞

目前95%以上的泪道阻塞患者都是通过鼻内镜下完成泪囊鼻腔吻合术，这一方法已经成为鼻泪管阻塞和慢性泪囊炎的首选治疗方法。我们在术前的专项评估中通常完成：1、泪道冲洗明确具体阻塞部位；2、眼眶水平和冠状位CT明确：A、鼻中隔偏曲是否存在？（比如鼻中隔右侧偏曲就会影响右侧泪道阻塞的手术操作，而对于左侧阻塞不影响，甚至空间大，是好事！）B、鼻腔空间如何？C、有无鼻腔骨性变异？D、有无患者都不记得的外伤引起的眼眶内侧壁骨折？特别是小时候外伤导致；3、鼻内镜检查：判断是否存在鼻腔疾病，影响手术操作？A、鼻腔息肉？B、鼻腔肿物？（近半年术前评估发现2例鼻腔肿瘤，因为流泪就医，最终先活检明确鼻腔肿物性质！）C、钩突等鼻腔异常是否存在？鼻内镜和CT检查各有意义，互相弥补，不可或缺，而泪道造影在绝大部分情况下无需进行，工作30年，仅做过5次，仅限于严重外伤眼眶骨折后泪道阻塞的泪囊定位和大小判断！因为造影1、无助于泪道肿瘤性质的诊断；2、手术时泪囊定位不依靠造影；3、造影时即使泪囊腔小，成功率相对低，难道手术就不做了？我院耳鼻喉科是非常有经验的临床科室，其鼻科优势不仅是对于鼻腔、鼻窦疾病的规范治疗，更在于通过鼻内镜下可以完成1、各类复杂鼻颅底的手术（有时耗时4-15小时）2、垂体瘤手术3、晚期鼻咽癌的手术等等我们专业组和鼻科手术的联合由来已久，合作范围包括1、眼眶内侧深部肿瘤2、甲状腺眼病，鼻内镜下内壁深部减压3、泪囊肿瘤的联合切除手术4、视神经管减压5、鼻眶沟通肿瘤6、额窦疾病的手术等等今后陆续演示！本例患者中年女性，术前评估时发现鼻中隔S形弯曲，鼻腔前端操作空间极其有限，（需要注意的是，鼻中隔偏曲形态和程度各异，而鼻部外观几乎都完全正常）鼻中隔矫正手术耗时30分钟；泪道吻合手术我目前操作的时间平均30分钟；1、术后患者鼻腔通气明显改善；2、手术吻合口良好，泪道通畅；3、鼻腔空间增大有利于术后复查；4、鼻腔空间改善，可以避免吻合口等部位和鼻中隔的异常粘连联合手术确保存在鼻腔异常的情况下，我们依旧可以在鼻内镜下完成泪道手术，而无需采用皮肤面切口。当然对于高龄患者，从来不存在鼻腔通气异常的泪道阻塞，也可以选择经皮肤面完成泪道吻合手术，而无需进行鼻中隔矫正！否则：1、手术操作翻倍，增加术后出血概率；2、术后双侧鼻腔填塞防止出血，因为通气不畅，对于老年患者容易诱发其他内科疾病；3、有外路手术可以替代因为皮肤面入路对于鼻腔操作空间要求并不高，而术后皮肤绝大多数也没有明显的疤痕！尤其是年长者的皮肤皱纹可以遮掩伤口。

在近30年的工作中，接触过许多婴幼儿泪道阻塞。1、一部分患者家长通过门诊或者网络咨询，了解到一岁之内，单纯泪道探通（部分结合泪道置管）的成功率，有机会达到90%，果断的在一岁之内完成治疗。根据国内多次会议讨论，目前大部分医院放在孩子8-9个月时段！（以下视频为泪道冲洗有粘液返流，视频中急促的滴滴声音为全麻心电监护提示音）2、部分患者家长并不清楚一岁之内手术成功率更高，且单纯泪道探通就有机会成功这一重要“知识点”，要么没有就医；要么心疼孩子不接受泪道冲洗，明确诊断；（以下视频为下泪点冲洗，上泪点返流，无粘脓液，操作在术前全麻安静状态下完成，才能准确判断返流情况，幼儿泪道冲洗哭闹是必然的，门诊需要明确诊断必要的1-2次冲洗是需要的）要么舍不得孩子，无论局麻还是全麻，拖延治疗；最终在1-6岁这个阶段就诊，此时仍然有接近90%的机会通过泪道置管解决泪道阻塞。泪道置管适应症包括：A、1-6岁的泪道阻塞患者的第一次治疗；B、之前单纯探通未能成功者，其中许多是在外院局麻下固定孩子完成；C、年龄6-14岁者仍然可以在第一次泪道阻塞治疗中选择置管，只是年龄越大成功率越低；D、1岁以内患者单纯探通术中发现泪道骨性狭窄者；（以上视频为泪道探通后通过泪道冲洗验证冲洗通畅的手术效果）针对探通的麻醉方式，之前文章中专门提到了婴幼儿全麻下泪道阻塞治疗的优点：1、不容易在操作过程中，导致医源性损伤泪小点和泪小管结构；2、操作准确，内窥镜下可清楚的判断手术是否达到预期效果；3、人性化对待孩子。当患者通过一次置管仍然不成功者，根据相关文献可以再次尝试置管，但我个人建议选择泪囊鼻腔吻合（DCR）。何时手术，参见上一篇科普文章，文中患儿3岁手术是为了后续的白内障复明手术。没有迫切需要者，相对年龄大一点再完成手术，有利于术后的鼻腔清理和手术成功率的提高。

临床上流泪患者很多，在泪道冲洗前需要充分注意到泪小点是否正常，对于最终判断流泪的原因很有意义。图中所示为泪小点疾病的两种表现：1、泪小点均匀狭窄2、泪小点息肉简而言之：下水道井盖堵了！出现这个疾病原因如下：一、老年退行性改变；二、长期使用药物刺激；三、眼睑外翻等疾病，泪点干涸逐渐产生炎症性改变，这也是为什么外翻需要积极应对治疗；四、不恰当的反复泪道冲洗和某些泪道治疗损伤泪小点；这一点尤其需要引起注意！1、把泪道扩张冲洗作为治疗方法，反复进行，难免有损伤机率；2、儿童不配合的情况下，局麻下泪道治疗（注意不是为了明确诊断，偶尔为之的泪道冲洗）也存在损伤风险。泪点成形术，通常在显微镜下操作，整个空间在2平方毫米范围内。教学书上虽然有手术步骤和要点，然而主刀医生注重细节的把握，有助于提高最终手术的成功率。由于伤口本身有一定的愈合、缩小趋势，所以并非100%患者可以从手术中获益。必要的辅助治疗可以提高手术成功率。以下图所见为手术成功者泪点的形态术后正面形态外观没有影响。

宝宝为什么要做泪道探通？泪道阻塞通常表现为溢泪，眼部分泌物增多。若长时间不治疗，可能会引起泪囊炎等多种并发症，影响孩子健康。因此若宝宝确诊了泪道阻塞，且点药或按摩等保守治疗效果不明显时，根据孩子全身情况，可以考虑泪道探通术。泪道探通/复通术注意事项1.手术安全、痛苦少（比打针更不痛)、时间短；但宝宝肯定哭、闹；如出汗较多，请及时擦汗，避免受凉而导致感冒、发烧等情况；2.泪道探通成功率高（90%以上），少数（需探通2次以上，极少数泪道畸形或骨性堵塞无法探通；3.术后可能眼睑水肿（一般予以按压数分钟+热敷，一般1-2天会慢慢消肿吸收），眼泪或鼻涕中带点血水，属正常现象，家长不必恐慌；4.术后局部继续点抗菌素眼药水及抗生素眼膏；5.术后需根据医嘱按时复查，症状消失说明治愈，少数症状缓解不明显者，有可能再次堵塞，还需泪道冲洗或行探通术；6.如遇特殊情况如：术后24小时内宝宝感冒发烧、患眼局部明显红肿加剧或明显吸吮减少，应及时到我科、发热门诊或儿科就诊。常规流程如下:首先与患儿家属沟通并签知情同意书：了解泪道探通的风险，探不通的可能性，讲解手术风险及并发症，签字。（孩子姓名，家长姓名、联系电话、意见，日期等)。手术可能出现的情况:1.探通过程中，可能发生呛咳等意外危险。治疗前1小时应禁食水。2.泪道探通一次性成功率约90%-95%左右。3.治疗过程中，可能发生鼻粘膜出血，术后也有继发鼻腔出血的可能。4.骨性鼻泪道闭塞无法探通。5.有术后泪道感染加重、泪囊周围炎、眼眶蜂窝织炎的可能。6.泪小点或泪小管损伤，泪液虹吸作用减弱，虽然冲洗通畅仍有泪溢。7.因术后通道较正常者狭窄，冷风刺激和感冒时仍有泪溢。8.有术后再阻塞、二次或多次探通可能，或改用其它术式。9.术后有可能一过性腹泻。10.假道形成冲洗后眼睑水肿。11.个别患儿因感染加重或有全身并发症应输液治疗获住院观察。治疗对象：门诊就诊后的多次泪道复诊泪道不通病人。10个月以上到1周岁视情况采用局麻或全麻。超过1岁建议全麻下探通。流程:1.跟医生预约手术时间。2.需提前开血常规+凝血功能+输血前四项等生化检查，手术治疗前需检查完毕并报告结果无明显异常。3.预约并交治疗费等相关费用。开抗生素眼药水。4.自备卫生纸以防耳朵进水和擦汗。5.治疗前1小时应禁食水。6.治疗后预约复诊时间，通常手术后第二天需返院观察泪道情况。准备给宝宝做泪道探通手术了，宝妈应该做哪些准备呢？1、宝宝一定是要身体状态良好，不能有发热，鼻塞，轻微感冒;2、如果分泌物比较多，脓性，可以提前1-2天点抗生素眼液;3、提前1个小时给宝宝喂好奶，半饱，防止探通时憋气，哭闹时吐奶;

典型的泪小管炎，通常眼睑内侧泪小管处明显肿胀。分泌物较多，不大容易漏诊。既往发布的科普文章文章中图片显示典型表现有一类患者表现并不典型。因分泌物增加，长期使用抗生素滴眼液效果不佳进而才注意到泪小点处经常有分泌物。按压不时有颗粒样结石挤出才最终被确诊为泪小管炎。术中见泪点分泌物黄白色颗粒状为泪道结石针对泪小管炎的的治疗要点在于1、彻底清除泪道结石蓝色箭头为肉芽，黄色箭头为结石2、去除增生肉芽3、给予必要的局部抗感染治疗。4、根据是否合并A、鼻泪管阻塞或者泪囊炎；B、泪小管腔炎症状态后管腔的情况和通畅与否选择合适的泪道重建方法。在多次泪道疾病的授课中，多次提到泪道虽小但是极其精密需要温柔以待，不进行无谓的操作，手术不要“小题大做”，避免各类切开减少不必要的创伤，保持未被破坏的泪道结构、以提高成功率！写科普初稿的时候正好遇到网红歌曲“在小小的花园里挖呀挖呀呀….”和手术的场景相当符合泪道管腔小，1mm左右操作空间小，5mm左右清理结石的过程也有“挖”的动作只有清理干净，处理得当，才能重回通畅的泪道。本例患者是目前遇到的最小年龄的泪小管炎患者，家长本身是当地检验科医生，曾经多次培养分泌物希望找到病原体但未获得阳性结果。术前偶尔网上看到我曾经写过的科普文章，不远千里前来就医，术后几次申请电话和图文咨询充分沟通关于术后的各种事宜，分泌物增加，局部充血，肿胀。依旧流泪，如何合理使用滴眼液……在听完医生详细的专业的解答后避免了焦虑。按照约定时间复查去除泪道支撑，手术获得成功。所以术后关于眼睑肿胀，疼痛、不适，渗血等绝不是一句1、要不要紧？2、发炎了么？3、没问题吧？医生的解答是需要承担责任的，很多时候不可能一句话了事，如果病情需要，就要询问很多伴随症状。做出合理的判断，给予必要的应对措施。病情需要时建议通过电话咨询或者图文咨询，单靠文字解答其实很难解释清楚其中的逻辑问题。