良性十二指肠淤滞症

最近接二连三接诊了3位肠系膜上动脉压迫综合症术后，症状不改善的病人，都已经术后两年以上了，而且都是在国内的大城市的知名大医院做的手术，不只是手术方案，是采用比较陈旧的老方法，就连手术步骤也显得那么陈旧，在我看来，从开始，这些病人的术后就可能出现问题，因为他们使用的是书本上的老的手术方案，已经在我们这里实践证明了是不适合本病的治疗的，就像我另外一篇文章里，那两位腹壁回肠远端造瘘的病人，在我的认识里，那就是一种误诊误治，其给病人所带来的不应该的痛苦和折磨，实在令人叹息我们也确实吃过教科书的亏，我们现在使用的手术方案是根据病人病情，独创研究的5种手术方案，效果明显的比老的方案要好得多。而且我们从始至今就是使用腹腔镜微创手术治疗此类患者，在此也只能祈祷更少的病人走弯路吧。

复旦大学附属儿科医院外科近3年开展胃镜下十二指肠隔膜切开扩张术，完美解决了十二指肠梗阻！目前我院已经通过胃镜下隔膜切开扩张术成功治疗了十余例十二指肠梗阻的患儿，该方法直达病灶，针对病灶进行精准切开，安全有效、避免了传统的开腹手术和腹腔镜微创手术。避免了吻合口瘘、粘连性肠梗阻等手术并发症。开创了无创治疗十二指肠隔膜梗阻的新时代！

（因为我院门诊采用自动挂号机，我的科室名称由腹腔镜微创外科改为肝胆胰六外科，门诊挂号时请注意从肝胆胰6外科挂号，我们的治疗工作内容不变）我经过近30年的专门研究发现，肠系膜上动脉压迫综合症一般的发病年龄都比较年轻，高发期在青春发育期10岁--15岁，（我们也接诊过出生即发病的患儿）。发病的初期病情不严重，而且发作也是有自然间歇和自行缓解的，通常患者的病情全程经过了以下三个病程阶段：（一）完全缓解期（发病的初期，尚未出现组织脏器的病理改变，临床上常表现为短期临时性的腹痛，腹胀，呕吐的发作，过后症状可以完全消失，前后两次发作可以间隔半年至两年）（二）不完全缓解期（此时为发病的中期，器官组织已经发生了一定程度的病理改变，临床上发作间期缩短，病情的严重程度逐渐加重，而且发作过后，症状不能够完全消失，此时因为不易明确诊断，常被误诊为精神性疾病）（三）不缓解期（此时为发病的晚期，器官组织发生了明确的病理改变，初步的观察发现胃的肌肉和支配肌肉的末梢神经的变性，临床发病更加频繁，临床症状持续不缓解，可表现为连续数周或者连续数月的持续饮食障碍，同时伴随恶心呕吐，腹胀腹痛。此时大部分病人伴随有显著的便秘和精神症状）三个阶段的病情和组织病理改变由轻到重。大部分患者都是在中后期才明确此病的就诊目的和确定诊断的，我们接诊的患者30%有被当作神经官能症、抑郁症，躯体运动功能性障碍等疾病误诊误治的。上图提示了肠系膜上动脉压迫综合症的疾病各期，发病的年龄阶段，就诊的高峰期，误诊误治，消化道器质病变的发生阶段以及与手术效果的相关性。当患者的病情进入到器质性病变阶段后常常会有腹胀，腹痛，呕吐等直接的消化道症状，病人感觉到明显的餐后不适，胃肠淤满和消化不良，有一部分病人会有明显的便秘伴随，长期饮食不好的情况下会出现隐匿型的营养障碍，主要表现为体重的下降和持续的低体重，此时，化验肝功和血常规可能是正常的，但是彩超能够发现患者是有不同量级的腹水，女性病人可以出现月经的不规律或者甚至闭经的改变.患者的病情进入到器质性病变期以后随着确诊和保守治疗的迟滞和拖延，其器质性病变本身也会越来越严重，患者除了出现营养不良的各种症状，还可以彩超检查出腹水、胸水，甚至心包积液，越到病情发展的后期手术治疗也越加困难，手术的效果也越发难以与病情早期就实施手术的患者相媲美。经过我们的系统研究发现，此病一经发现就应该尽早手术治疗，任何拖延只会使得手术治疗的复杂性及术后恢复的困难增加！！!

67岁老年男性，十二指肠水平段完全横断，胃窦部离断伤伴失血性休克。按照“损伤控制”行十二指肠端端吻合、十二指肠旷置术（胃窦部切除、胃空肠吻合；十二指肠置管减压），“快速康复”理念行术后早期肠内营养支持。术后18天痊愈出院。

肠系膜上动脉在胰腺颈的下缘从腹主动脉发出向下行走与腹主动脉形成夹角，其内有十二指肠的第三段即水平部通过。正常人这个夹角约为25-60度，十二指肠在二者之间的宽度为10-28mm。当夹角角度<25度，十二指肠的宽度为8-10mm时会出现压迫症状，称为肠系膜上动脉综合征，又称良性十二指肠淤滞症。 Rokitansky(1804-1878)首先描述了这个特征，David Wilkie(1882-1938)在1921年报道并提出了慢性十二指肠梗阻的概念，为了纪念他的贡献，Grauer 在1948年提出了Wilkie 综合征，Kaiser 等在1960年开始正式使用肠系膜上动脉综合征这个诊断，一直沿用至今。肠系膜上动脉综合征是一个比较少见的疾病，发病率约0.013%-0.3%。任何年龄均可发病，临床上多见于青中年女性。主要临床症状是呕吐，呕吐物为胃内容物，可含有胆汁，常发生在餐后数小时内，尤其是站立位或者坐位可诱发症状发作，取胸膝位、左侧卧位或俯卧位症状可以缓解。患者体型多消瘦，发作期时查体可见腹部凹陷，有时可观察到胃、肠型和蠕动波，症状严重的患者在左上腹有时可触及富有弹性、表面光滑、界限清晰的扩张胃窦。患者在缓解期通常无明显体征，常常因为餐后不适、腹胀、呕吐等多处就医，胃镜检查未见异常，而且对各种抑酸药、促胃肠动力药和助消化药等治疗效果不佳，由于确诊困难，经常被诊断为顽固性功能性消化不良或抑郁焦虑状态。肠系膜上动脉综合征发生的原因很多。先天性因素有先天性动脉夹角过小、屈氏韧带过短或先天性脊柱前凸导致肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角变小。腹腔各种手术引起十二指肠牵拉、石膏固定后脊柱过伸、十二指肠及空肠浸润性疾病或炎症、腹主动脉瘤以及外伤引起临近器官解剖位置改变等是常见的后天因素。另外，各种原因引起的慢性疾病如神经性厌食、甲亢等，可引起患者明显消瘦，使内脏脂肪减少，特别是两个动脉之间的脂肪减少，导致二者距离变小继而压迫十二指肠。胃镜检查可以排除器质性疾病，对于诊断本病帮助不大。消化道造影在诊断中占有比较重要的地位。典型征象有:(1)造影剂通过十二指肠水平或升段时受阻，可在该处观察到“笔杆征”压迹；(2)胃腔扩大，但幽门管通畅；(3)受阻部位以上的十二指肠扩张并出现反复强烈的逆蠕动波，或出现明显的顺逆蠕动交替存在的“钟摆样”运动征，对比剂可返流入胃内；(4)采取俯卧位或胸膝位，症状可缓解，对比剂易通过。由于吞服钡剂可能会加重梗阻的症状，患者剧烈呕吐无法配合，检查时要慎重。腹部动脉血管CT成像准确率较高，可清晰显示肠系膜上动脉、腹主动脉和十二指肠之间的立体结构关系，确定肠系膜上动脉对十二指肠的压迫程度，并能同时排除其他疾病，比超声和血管造影的诊断价值更高。理论上讲，解剖变异选择手术治疗最理想。但由于病例少见，缺乏统一的手术术式的选择，加上手术治疗创伤大，可能产生术后并发症，最终影响疗效，因此对于不伴有腹部肿瘤、腹主动脉瘤或发生严重并发症等的患者来说，优先选择营养治疗。肠内营养通过增加肠系膜上动脉起始部位的脂肪组织和淋巴组织，可以增大动脉夹角来改善梗阻症状。对于轻症患者可以选择口服流食、肠内营养制剂，少食多餐，餐后取侧卧位或胸膝位并取头低脚高位。注意的是，由于患者吸收功能没有受影响，可以使用整蛋白型肠内营养制剂如安素、能全力等。对于不能耐受口服的或口服不能满足正常营养需求的，应早期使用鼻空肠营养管。肠外营养可以作为临时补充手段。经皮内镜下胃/空肠造口术既可以通过胃管引流出胃内容物，减轻患者呕吐等症状，又可以通过肠管给予肠内营养，改善患者营养状况，也是一个安全有效的治疗手段。对于保守治疗无效的要选择外科手术治疗。手术方式主要包括十二指肠空肠吻合术、屈氏韧带松解术、十二指肠血管前移位术、胃大部切除、胃空肠吻合术和十二指肠环形引流术等。肠系膜上动脉综合征虽然是良性疾病，诊断和治疗都有一定的难度。关注患者的心理需求，增强其对治疗的信心是治疗成功的关键。对于有抑郁焦虑症状的，在心理疏导的基础上，合理选用安全有效的抗抑郁药物，可以提高治疗的成功率。参考文献：1.刘成远.肠系膜上动脉压迫综合征的诊断和腹腔镜手术治疗。2017硕士论文。2.Superior mesenteric artery syndrome maybe overlooked in women with functional dyspepsia. Intern Med,2017,56:2549-2554.doi: 10.2169/internalmedicine.8647-16.3.superior mesenteric artery syndrome improved by enteral nutritional therapy: a retrospective case-series study in a single institution. Ann Nutr Metab, DOI:10.1159/000506620.4.Historical terminology and superior mesenteric artery syndrome. International Journal of Surgery Case Reports,2020,67:282-283.

有没有结构异常，比如十二指肠瘀滞，又叫肠系膜上动脉压迫综合征，简单来说，因为瘦，肚子里没脂肪，撑不住肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角，压迫十二指肠，引起呕吐腹胀，体重下降，营养不良，单纯手术往往预后不佳，要慎重。放个空肠管，肠内营养把体重长起来，肚子里有脂肪了，慢慢的就好了。虽是少见病，在互联网+时代更容易抱团取暖，几个病友告诉我她们组建了QQ群……比如胃下垂，嘴里刚喝一口水，瞬间到达盆腔……另一种情况可能更少见，叫中弓韧带压迫综合征，是因为韧带压迫血管，引起消化道症状，手术治疗可能更首选。有机会咱们细聊。

来自海南中部保亭县十八岁小伙子，生病前体重128斤，生龙活虎、意气风发，两个月时间，既不能吃，也不能喝，频繁呕吐，瘦到术前只有不到八十斤，可谓只剩下皮包骨，躺在病床上奄奄一息，连说话的气力也没有，屁股上也躺出了褥疮。先后在当地县医院及市医院就诊，因技术条件限制，未能明确诊断，转来海南医学院第一附属医院消化内科后，汤静主任带领陈军主任及周安付主治医师慎密分析病情，结合腹部CT及上消化道造影检查，诊断为肠系膜上动脉压迫综合症（肠系膜上动脉压迫十二指肠），内科保守治疗病情无明显改善，为了彻底根治性处理转入海南医学院第一附属医院普通外科。 一方面，患者营养状况极差，肠系膜上动脉不但压迫了十二指肠水平部，还压迫了左肾静脉，影响精索静脉回流，导致精索静脉曲张。另一方面，患者年青、家中独子、在来我们医院前己花光家里所有积蓄并债台高筑。如何选择最合理的手术方案并保障围手术期安全？如何少花钱、看好病？着实烧脑！经过科室疑难病例讨论及消化、营养、泌尿、介入、影像等全院相关科室多学科讨论，我们制定了完全腹腔镜下Treitz韧带松解加十二指肠空肠Roux-en-y吻合手术方案，既解除肠系膜下动脉对十二指肠及左肾静脉压迫，又确保消化道通畅，而且完全腹腔镜下手术，腹壁不留下明显手术瘢痕。手术按预定方案在完全腹腔镜下进行，非常顺利，出血不到20ml，用时两个小时。术后一周，拨除了放置两个月之久的胃管，逐步恢复大碗吃饭，大口吃菜，将两个多月禁食期间碎碎念的心中最爱---面包、包子、米粉、面条挨个尝个遍。我们期待小伙伴早日完全康复，恢复起病前体重及体力，激情四射，青春飞扬。