流行性脑脊髓膜炎

流脑（流行性脑脊髓膜炎）是一种典型的“病例少、病死率高、隐性感染率高、后遗症严重”的疾病，曾在全球及我国都出现过大流行，婴幼儿是高发人群。5%-10%的流脑患者会死亡，而10-20%的患者经正规治疗后仍会留下终身后遗症，如耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、智力、性情改变、精神异常等。接种疫苗是预防流脑发病和后遗症的最经济最有效的方法。

流脑多见于冬春季，大多有皮肤、黏膜瘀点，其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐，皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，白细胞总数明显增加。乙脑发生在夏秋季，主要是脑实质损害，起病急，高热、头痛、呕吐，意识障碍，抽搐，病理反射及脑膜刺激征阳性等，白细胞总数增高。因此意识障碍、脑膜刺激征、外周血白细胞升高是两者的共同点。皮肤、黏膜的淤点淤斑是流脑的重要特征，也是与乙脑的鉴别点。发病季节也是重要鉴别点之一。

对私立诊所而言，找到有效引流，又能增加患者粘性的项目，是大家一直关心的问题。后疫情时代，在大家更关注健康产业的今天，「疫苗接种」似乎是一个非常吸引人的项目。但很多机构并不知道这个业务是否能开展，要如何开展，开展了对诊所将会有怎样的影响。为此，我们收集了业内相关人士的看法观点，或许能给你提供参考答案。Q1：疫苗跟药品有什么不同？疫苗怎么分类？疫苗是为了预防、控制传染病的发生流行，用于人体预防接种，使我们的机体产生对某种疾病的特异性免疫力的生物制品。因此不同于针对疾病治疗的药品，疫苗多用于健康人群，本质上健康人可以自行选择是否接种。但为了防止一些特定流行病的传播，提高全民健康水平，国家会指定一些必须接种的疫苗。在我国，将疫苗分为两类。2019 年 12 月 1 日，新版《中华人民共和国疫苗管理法》 （以下简称《疫苗管理法》） 正式实施。将以前的一类疫苗改称为「免疫规划疫苗」，二类疫苗改称为「非免疫规划疫苗」。按照定义，免疫规划疫苗是指居民应当按照政府的规定接种的疫苗，比如儿童常规接种的乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗和百白破疫苗等。此类疫苗由国家支付接种。非免疫规划疫苗指由居民自愿接种的其他疫苗，比如流感疫苗、HPV 疫苗等，此类也是自费疫苗。Q2：诊所能获取疫苗接种资质吗？在法律上是允许的，也有不少民营诊所已经获取了疫苗接种资质。《中华人民共和国疫苗管理法》中明确说明，原有的相关接种单位的设置要求已不能适应当前防治工作要求和群众的需求，需进一步明确相关非免疫规划预防接种单位的设置要求。第四十四条明确规定，对于符合条件的医疗机构可以承担非免疫规划疫苗接种工作，并应当报颁发其医疗机构执业许可证的卫生健康主管部门备案。备案制的规定，已让民营医疗机构有机会获取非免疫规划疫苗的接种资格。但现在民营诊所对疫苗接种资质的申请非常困难，主要是因为：第一，政府部门对 民 营 诊 所的 监管有一定难度，整体的监管制度未完善， 疫苗接种 安 全不能得到保证。第二，诊所自身的医疗质量、医疗安全等相关标准达不到要求。第三，各地政府部门对于诊所申请疫苗接种资质的标准未完善。目前只有江苏省出台了政策文件，明确规定了医疗机构申请接种非免疫规划疫苗资质的条件和标准。其他各地的标准均不一样，具有落地指导意义的政策文件还在持续推进中。在没有政策明文规定的地方，可以向当地区疾控中心询问，了解政府的态度以及当地的标准。若暂时没有开放，也应该时刻注意观察政策动向，与政府机构保持沟通，没有明文规定前，可以争取或者等待政府机构调整。Q3：如果取得了疫苗接种资质，在哪里可以获取疫苗？《疫苗管理法》规定，国家免疫规划疫苗以外的其他免疫规划疫苗、非免疫规划疫苗由各省、自治区、直辖市通过省级公共资源交易平台组织采购。《疫苗流通和预防接种管理条例》则说明，非免疫规划疫苗由县级疾病预防控制机构向疫苗生产企业采购后供应给本行政区域的接种单位。同时规定，疫苗生产企业应当直接向县级疾病预防控制机构配送非免疫规划疫苗，或者委托具备冷链储存、运输条件的企业配送。可以看出，非免疫规划疫苗的流通从上至下，由国家监管、把控，逐级分配至各医疗机构。这是为了保证疫苗的安全性。因此，疫苗区别于药品，医疗机构不能自行自由购进，原则上是向当地的区疾控中心申请，由疾控中心直接配发。不过，随着民众对于自费疫苗的需求增大，刺激市场开放，也会促进政策调整。Q4：诊所开展疫苗接种项目对诊所运营是否有好处？知贝医疗创始人欧茜：就儿科机构来说，开展疫苗接种项目需要根据实际情况权衡投入产出比。成熟的儿科机构已经有基本固定的诊疗流程，因此，新增非免疫规划疫苗接种项目，需要考虑多方因素。比如新增疫苗接种项目带来的预期收益，是否能覆盖投入的场地、硬件、人员、管理等成本，以及是否与机构原有的主营业务匹配。特别是，疫苗接种通常和儿保业务有关，如果诊所本身儿保业务基础薄弱，承接流量的能力较低，则需要先搭建好这一块的业务。但对于成人全科医疗机构而言，疫苗接种项目能提供一个非常好的宣传抓手。近年来，随着大众对于疫苗接种认知的提升，相应产品的需求大幅增长，现在排队打 HPV 疫苗要等一两年，如果资质开放，这对于全科机构而言会是个非常好的项目。Q5：对于诊所而言，疫苗是一个短期盈利项目还是一个引流项目？行业资深从业者：疫苗接种作为一个盈利产品，可能不太合适。首先，疫苗接种升级改造的主动权不在医疗机构手上，需要依靠疫苗制造商的产品更新。医疗机构疫苗打五年十年也不能把这个产品做的更好，形成差异化很难。其次，现在疫苗流通渠道被政府管死，疫苗供应不符合市场规律，运营会遇到困难。最后，到目前为止，一个人一生的疫苗测算过，一共是 8 千元。 客单价其实不高，要靠走量。但是走量目前还要去做市场推广。 本来应该政府做宣传，但是政府没精力去做。疫苗厂家或者接种疫苗的医疗机构有动力自己做市场推广，但受益人不一定是自己，所以目前来说也不敢大力投入。南京台宝儿科创始人孔翔军：如果想短期盈利，开展疫苗接种项目可能不太合算。毕竟前提投入比较高。前期投入主要在硬件方面，比如冷链设备、温度自动监测及外接不间断供电等设备设施、抢救设备、电子信息核查设备等，我们对整个流程进行了核算，最经济的情况下预算可能在 40 万左右。这个项目本身的盈利可能并不很多，但是对社会的价值以及对机构的引流的价值是很大的。对于有长期经验打算的经营者，无论是新开的机构，或是成熟的机构，在能承受成本的情况下，都应该考虑开展。疫情对于医疗机构的打击有目共睹。疫情后应该充分认识到，儿科更应该开展预防及健康方面的业务。而现在政府没有对私立医疗机构完全开放资质，若早点拿到资质，将成为机构一个很好的引流业务。对于运营成熟的机构而言，短期内或许对引流的需求不大，但疫苗项目可以增加与患者的粘性，为患者提供从疾病到预防和健康的全方位服务。而对于新开的机构，则可以在开办前或开办初期，在整体战略上做好相关设计。伊咏儿科门诊运营负责人李静：伊咏儿科在筹建之初，就制定了「预防为主，全科诊疗，专科深化、服务闭环，平稳持续发展」的运营策略。因此预防接种业务是与之经营策略匹配必须开展的业务。除了一般的市场推广和口碑转介绍以外，预防接种业务能引流不少健康的孩子，我们再通过我们优质的医疗服务对这些流量做成转化。其中 80% 的孩子会继续进行保健、疾病看诊及口腔健康等服务。所以，预防接种业务是实现引流、转化并留住患者、增加粘性的第一步。总的来讲，诊所在法律上讲是可以获取非免疫规划疫苗接种资质的。但目前各地政策未完全开放，相关制度未完善，机构可以自主询问当地区疾控中心，保持与政府沟通，了解具体情况。而且，疫苗市场在不断开放，有着非常巨大的市场潜力。国内非免疫规划疫苗市场规模由 2013 年的 124 亿元快速增长至 2017 年的 217 亿元，占比达 85.8%，预计 2030 年占比有望超过 96%，核心驱动力在于越来越多优质创新的非免疫规划苗进入市场。疫苗接种本身就是基础医疗服务，随着市场需求的扩大，以及人民对健康的不断重视，在政策的推进下，诊所机构成为接种疫苗的流量入口，也是未来可期的。

汽车要加油，补充能量。娃娃要打疫苗，增加抵抗力。每个宝宝自出生起，都要按严谨的接种流程接种疫苗。然而，因为疫苗种类繁多，而且每种疫苗的接种次数又不尽相同，加之打疫苗时对孩子的身体健康状况也有要求，因此有时不能打，有的忘了打，致使漏打疫苗的情况很常见。疫苗漏打了怎么办呢？要如何补种呢？首先说说疫苗补种的总体规则No.1疫苗补种的通用原则未按照推荐年龄完成国家免疫规划规定剂次接种的14岁以下的儿童，应尽早补种，且遵照以下规则：1、对未曾接种某种国家免疫规划疫苗的儿童，根据儿童当时的年龄，按照该疫苗的免疫程序，以及对该种疫苗的具体补种原则中规定的疫苗种类、接种间隔和剂次进行补种。2、未完成国家免疫规划规定剂次的儿童，只需补种未完成的剂次，无需重新开始全程接种。3、应优先保证儿童及时完成国家免疫规划疫苗的全程接种，当遇到无法使用同一厂家疫苗完成全程接种情况时，可使用不同厂家的同品种疫苗完成后续接种（含补种）。疫苗使用说明书中有特别说明的情况除外。4、针对每种疫苗的具体补种建议以及2007年国家扩大免疫规划（以下简称扩免）后新增疫苗的补种原则，详见下列具体疫苗的补种原则部分。No.2不同疫苗的补种原则1、重组乙型肝炎疫苗（1）若出生24小时内未及时接种，应尽早接种；（2）对于未完成全程免疫程序者，需尽早补种，补齐未接种剂次即可；（3）第1剂与第2剂间隔应≥28天，第2剂与第3剂间隔应≥60天。2、皮内注射用卡介苗（1）未接种卡介苗的＜3月龄儿童可直接补种。（2）3月龄～3岁儿童对结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）或卡介菌蛋白衍生物（BCG-PPD）试验阴性者，应予补种。（3）≥4岁儿童不予补种。（4）已接种卡介苗的儿童，即使卡痕未形成也不再予以补种。3、脊髓灰质炎减毒活疫苗（1）对于脊灰疫苗迟种、漏种儿童，补种相应剂次即可，无需重新开始全程接种。＜4岁儿童未达到3剂（含补充免疫等），应补种完成3剂；≥4岁儿童未达到4剂（含补充免疫等），应补种完成4剂。补种时两剂次脊灰疫苗之间间隔≥28天。（2）IPV疫苗纳入国家免疫规划以后，无论在补充免疫、查漏补种或者常规免疫中发现脊灰疫苗为0剂次的目标儿童，首剂接种IPV。（3）2016年5月1日后，对于仅有bOPV接种史（无IPV或tOPV接种史）的儿童，补种1剂IPV。（4）既往已有tOPV免疫史（无论剂次数）而无IPV免疫史的迟种、漏种儿童，用现行免疫规划用OPV补种即可，不再补种IPV。4、吸附无细胞百白破联合疫苗（1）3月龄～5岁未完成DTaP规定剂次的儿童，需补种未完成的剂次，前3剂每剂间隔≥28天，第4剂与第3剂间隔≥6个月。（2）≥6岁接种DTaP和白破疫苗累计＜3剂的儿童，用白破疫苗补齐3剂；第2剂与第1剂间隔1～2月，第3剂与第2剂间隔6～12个月。（3）根据补种时的年龄选择疫苗种类，3月龄～5岁使用DTaP，6～11岁使用吸附白喉破伤风联合疫苗（儿童用），≥12岁使用吸附白喉破伤风联合疫苗（成人及青少年用）。5、吸附白喉破伤风联合疫苗（1）＞6岁未接种白破疫苗的儿童，补种1剂。（2）其他参照无细胞百白破疫苗的补种原则。6、麻疹风疹联合减毒活疫苗（1）扩免前出生的≤14岁儿童，如果未完成2剂含麻疹成分疫苗接种，使用MR（麻风疫苗）或MMR（麻腮风疫苗）补齐。（2）扩免后出生的≤14岁适龄儿童，应至少接种2剂含麻疹成分疫苗、1剂含风疹成分疫苗和1剂含腮腺炎成分疫苗，对未完成上述接种剂次者，使用MR或MMR补齐。7、麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗（1）参照MR（麻风疫苗）的补种原则。（2）如果需补种两剂次含麻疹成分疫苗，接种间隔≥28天。8、乙型脑炎减毒活疫苗扩免后出生的≤14岁适龄儿童，未接种乙脑疫苗者，如果使用乙脑减毒疫苗进行补种，应补齐2剂，接种间隔≥12个月。9、A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗扩免后出生的≤14岁适龄儿童，未接种流脑疫苗或未完成规定剂次的，根据补种时的年龄选择流脑疫苗的种类：（1）＜24月龄儿童补齐A群流脑多糖疫苗剂次。（2）≥24月龄儿童补齐A群C群流脑多糖疫苗剂次，不再补种A群流脑多糖疫苗。（3）补种剂次间隔参照本疫苗其他事项要求执行。10、甲型肝炎减毒活疫苗扩免后出生的≤14岁适龄儿童，未接种甲肝疫苗者，如果使用甲肝减毒活疫苗进行补种，补种1剂。11、乙型脑炎灭活疫苗扩免后出生的≤14岁适龄儿童，未接种乙脑疫苗者，如果使用乙脑灭活疫苗进行补种，应补齐4剂，第1剂与第2剂接种间隔为7～10天，第2剂与第3剂接种间隔为1～12个月，第3剂与第4剂接种间隔≥3年。12、甲型肝炎灭活疫苗（1）扩免后出生的≤14岁适龄儿童，未接种甲肝疫苗者，如果使用甲肝灭活疫苗进行补种，应补齐2剂，接种间隔≥6个月。（2）如已接种过1剂次甲肝灭活疫苗，但无条件接种第2剂甲肝灭活疫苗时，可接种1剂甲肝减毒活疫苗完成补种。 本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。

儿童是感染性疾病比较多发，出疹性疾病儿童也非常多见，通常老百姓把这一类疾病叫“出疹”，其实这里也有很多的学问，感染性出疹性疾病一般指病毒及细菌感染，因此这里给大家科普一下。 首先谈谈病毒感染引起的出疹性疾病： 1.麻疹 麻疹病毒感染所致，其典型特点为发热4天出疹，典型斑丘疹，出疹3-4天，然后退疹，并留有色素沉着，出疹前1-2天可见麻疹粘膜斑，注意麻疹可以引起肺炎、喉炎，甚至脑炎，尤其是麻疹合并肺炎会继发细菌感染，因此细菌和病毒感染都不是绝对的，是否需要抗感染治疗需要专业医师判断。 2.风疹 风疹病毒感染所致，发热当日出疹，第一天为麻疹样斑丘疹，第二天皮疹融合呈片与猩红热相似，第3天开始退疹，病程3日左右，又称三日麻疹，风疹有些会合并淋巴结肿大，孕妇早期合并风疹感染容易影响小孩宫内的发育。 3.幼儿急诊 这个病是一岁以内小孩最高发的疾病，是由人疱疹病毒6型引起，潜伏期10天，高热起病，连续发热4-5天，突然退热，热退疹出，1-2天消退，不留色素沉着。但是注意此病早期会诱发小孩热性抽搐，另外也有并发肺炎，家长也不能太大意。 3.水痘 水痘带状疱疹病毒感染引起，初发为水痘，潜伏再发为带状疱疹。潜伏期14-17天，发热当日出疹，斑疹、丘疹、疱疹、结痂四种形态均存在，俗称“四世同堂”。也有并发肺炎和脑炎可能，越小的孩子并发症可能越严重。 4.单纯疱疹 单纯疱疹病毒感染所致，I型主要在身体上部和唇部，II型在身体下部如会阴部，也称为生殖器疱疹，属于性传播疾病。单纯疱疹多成堆出现，破溃后可形成溃疡。如果一旦并发脑炎后果非常严重，如果单疱病毒感染一定关注小孩有没有头痛，呕吐和精神状态。 5.手足口病 肠道病毒柯萨奇16型引起，少数为柯萨奇5、10型引起。重症往是EV71感染引起的，3岁以下儿童多见，在手足口部位及臀部可见红斑和斑丘疹，次日形成疱疹，单房，直径2-5 mm，一般不破溃，2-4天吸收，干燥、结痂，不留疱疹，病程5-7天。手足口病一定要关注宝宝是否反复发热，抽搐，呕吐和肢体抖动，严重会引起脑干脑炎和肺水肿随时危及生命。 6.传染性单核细胞增生症 EB病毒感染所致。10-15%出现皮疹，斑丘疹多见，在病程4-10天出现，少数可呈猩红热样皮疹，麻疹样皮疹，发热全身淋巴结肿大，肝脾肿大，异性淋巴细胞增多，特异型抗体阳性。这个病又叫接吻病，注意避免消化到传播，严重会损伤到肝脏和血液系统，尤其是影响到白细胞和血小板会危及生命，不过这种情况非常罕见。 常见细菌感染相关发疹性疾病 1.猩红热 乙型溶血性链球菌感染，潜伏期2-5天，发热第2天发疹，呈弥漫性鸡皮样红斑疹，疹间无正常皮肤，有草莓舌、帕压纸、口周苍白圈、皮疹退后脱皮、伴有扁桃体炎等特点，会并发急性肾小球肾炎，注意要及早抗生素治疗。 2.流行性脑脊髓膜炎 脑膜炎双球菌感染所致，皮疹为出血炎、斑疹、紫癜、爆发性流脑可出现DIC。这样一种非常严重的特殊的细菌性化脓性脑膜炎，目前由于疫苗的普及，这种病也比较少见。 3.伤寒、副伤寒 由伤寒、副伤寒杆菌感染引起，伤寒第6天出疹，在胸腹部，为玫瑰疹，数日不超过10个，3-5天消退。副伤寒分甲乙丙型，皮疹较伤寒略多。这种胃肠道症状多见。需要及早足疗程的抗生素治疗。 4.败血症 如果金黄色葡萄球菌感染引起败血症可出现猩红热样皮疹，也可出现瘀斑，斑丘疹及荨麻疹，注意婴幼儿败血症容易并发化脓性脑膜炎的发生。 5.支原体感染 支原体介于细菌和病感染的微生物，支原体感染容易引起肺炎，但是少数引起脑炎，皮疹也不少见，可以是风团块样皮疹和粟粒样红色皮疹。 本文系汤卫红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中国现代神经疾病杂志2013年2月第13卷第2期Chin J Contemp Neurol Neurosurg, February 2013, Vol. 13, No. 2中枢神经系统感染性疾病脑脊液