脉管炎

西方最大的血栓闭塞性脉管炎患者长期预后的研究数年前《米国心脏协会杂志》(JAHA)上，LeJoncour及其同事发表了迄今为止西方国家最大的关于TAO患者长期预后的系列文章——自1908年LeoBue

近期，哈医大四院血管外科利用准分子激光斑块消蚀联合药物涂层球囊技术，成功为一例年轻血栓闭塞性脉管炎患者开通闭塞动脉，挽救肢体。患者李某今年32岁，半年前自觉右下肢麻木伴疼痛，一个月前麻凉痛症状加重，并逐渐出现了右足跟溃烂发黑的症状。患者及家属走访了省内多家医院，医生给出了相同的建议：截肢。患者及其母亲难以接受余生在轮椅上度过的现实，经多方打听来到哈医大四院血管外科就诊。黄任平主任经过仔细询问病史，查体，阅读影像资料后，考虑患者患有血栓闭塞性脉管炎。对于脉管炎的患者并伴有足破溃，如不及时治疗，患者截肢几率非常大。传统经皮动脉球囊扩张成形术（PTA）难以解决长段、闭塞性、炎性增生病变，施行PTA后容易出现血管壁弹性回缩、残余管腔重度狭窄等。支架的植入也会出现术后急性闭塞和再狭窄发生，跨关节病变支架植入术后极易出现支架扭曲、断裂等现象。正逢哈医大四院血管外科引进我省第一台用于治疗下肢血管病变的准分子激光设备，是目前国内外十分推崇的腔内减容技术。黄任平主任决定用这台新设备为年轻小伙手术治疗，术中黄任平主任首先用准分子激光开通闭塞的血管，然后应用载药球囊对病变部位进行扩张，手术顺利结束。术后下肢动脉血流即刻恢复，目前患者恢复良好，右下肢疼痛凉麻症状消失，溃烂部位逐渐好转。此次哈医大四院血管外科采用的准分子激光斑块消蚀技术在国外已经有20多年的应用历史，技术已然成熟，但在我国起步较晚，在我省尚属首次应用。它主要通过三种方式来发挥作用：一是光消蚀作用，主要把物质分子裂解；二是声压波效应，主要作用于较硬的动脉硬化斑块，将其震碎；三是空泡效应，主要是将这些斑块碎屑组织粉碎成比红细胞还小的纳米级别，因而不会对远端血管造成栓塞。而且，激光减容技术相对斑块旋切等其它减容技术，对血管壁的损伤更小。黄任平医学博士、博士后，硕士生导师哈尔滨医科大学附属第四医院血管外科主任  专业方向：擅长血管外科的常见病多发病的诊治，从事微创血管病治疗与创面治疗10余年，治愈各种静脉曲张、糖尿病足、下肢静脉血栓、脉管炎、动脉硬化闭塞症、胸腹主动脉瘤、动脉栓塞、肺栓塞、锁骨下动脉闭塞、肾动脉狭窄、婴幼儿血管瘤、血管畸形等近20000例。血管外科门诊出诊医生一览表出诊医生出诊时间黄任平周一、周二上午8:00-11:30李佳乐周一、周二下午13:00-16:30谢春杨周三、周四上午8:00-11:30马文超周五上午8:00-11:30出诊地点：哈尔滨医科大学附属第四医院门诊三楼C区外科3诊室咨询电话：0451-82576869

1.下肢缺血性疾病是哪些疾病，有什么症状？下肢缺血性疾病包括下肢动脉硬化闭塞症，下肢血栓形成，动脉栓塞，血栓闭塞性脉管炎等等，这些疾病的共同特点就是下肢血管堵塞，引起缺血，而引起的临床表现几乎相同，发

虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。 前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区33：腿脚冰凉，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人会有双下肢冰凉甚至象泡在冰水里的感觉，做个动脉彩超有时会发现点斑块，然后就被告知要赶紧去放支架。但是，其中相当一部分，别人摸他的脚其实还是很温暖的，血管的问题也非常轻微，动脉跳得好得很。他们的“冰凉”其实是一种“感觉异常”，可能与神经受压或病变有关，或者中医称之为体质虚寒、气血不足等等。 误区34：腿痛肯定是下肢动脉硬化斑块引起的 正解：除了上面说的腿脚冰凉，很轻的下肢动脉斑块也经常要为腿痛背锅，我甚至还见到不少被拉去放了支架的，当然，术后症状毫无改善。其实，能引起腿痛的其他原因很多，最常见的就是腰椎病、神经炎、骨筋膜炎等。 误区35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑块闭塞” 正解：“栓塞”是一个经常被弄错的概念，我甚至无数次地见到报告单将“血栓形成”或“斑块”误写作“栓塞”。其实，“血栓形成”是指血液在某处血管凝固成块，“斑块闭塞”是指动脉硬化斑块越长越大堵塞管腔，这两个都是“本地作案”。而“栓塞”指各种血液内的异物，即栓子，随着血流的方向飘向远处，最终被卡在某处血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“异地作案”。 误区36：虽然已是极重度动脉狭窄，但没什么症状，不处理也行 正解：极重度狭窄有少量血液通过，加之人体代偿，有时症状不明显。但它就象即将合龙的大坝，再倒一车土就完全闭塞了。血液和水不一样，一旦闭塞停止流动，就会在闭塞两端形成长段血栓，造成突然加重的严重缺血，如大面积脑梗、肢体坏死等。 误区37：下肢动脉使用旋切等技术切除斑块效果一定好 正解：这些年，治疗下肢动脉闭塞的新武器新概念层出不穷，斑块旋切、斑块研磨、激光消融、除栓导管等“减容技术”尤其吸引医生和病人，其初衷是通过去除斑块避免支架植入。但是，现实远没有那么美好，花了减容的大价钱后，血管往往还是发生狭窄得放支架。即使有这些新技术的加持，下肢动脉仍然是最容易再堵的血管。现在，做个二三十公分闭塞病变，各种武器用个遍，花掉二三十万，但血管只通上几个月的情况并不鲜见。所以，在目前的技术条件下，我认为还是应该尽量用较廉价的方法做通血管，如果发生再狭窄，咱们处理起来也有经济支撑。 误区38：下肢动脉堵塞疏通后腿肿了，手术肯定有问题 正解：恰恰相反，这一般是动脉完全畅通的表现。因为手术前下肢缺血，会显得干巴、皮温低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，组织会因为不适应发生凹陷性浮肿，医学上称为“缺血再灌注”。这是正常的表现，持续一段时间后会逐渐消退。 误区39：脚趾缺血发紫疼痛一定要做介入手术 正解：这些足部症状是缺血表现，但不一定就是主要动脉堵塞引起的，而有可能是动脉供血系统的“最后一公里”发生了堵塞。比如各种各样的血管炎，它们主要是末梢血管及周围组织发生了无菌性炎症，导致闭塞缺血症状，同时可能伴有皮下结节、皮疹、关节疼痛、肾炎、血液病等其他自身免疫病症。由于是非常末梢的广泛细小血管的炎性闭塞，微创介入没有办法，其治疗主要靠风湿免疫科内科治疗。 误区40：下肢动脉堵塞跛行疼痛应该尽量少走路 正解：应该力所能及的适当行走锻炼。生命在于运动，腿痛不等于不动。如果每天坐着不动，身体很快会出现心肺功能减退等更多问题，适当行走反而可能促进侧枝循环的建立。当然，疼痛剧烈的话也不宜强行行走，但坐着活动活动腿脚甚至只是收紧收紧肌肉也是有益的。 误区41：下肢严重缺血只会要腿，不会要命 正解：急性动脉栓塞、慢性动脉闭塞终末期等下肢严重缺血的病人，有三个导致死亡的可能性。一是下肢坏死感染导致全身衰竭，二是日夜剧痛诱发心梗导致心肺功能障碍，三是治疗不当导致严重再灌注损伤和肾功能衰竭等。所以，这是个既要腿又要命的病，不应拖延治疗。 误区42：糖尿病足都可以做微创介入手术 正解：糖尿病足常常由于缺血、神经病变和细菌感染三种因素协同致病。有的病人，髂动脉、股动脉、腘动脉或膝下动脉有重度狭窄或闭塞，他们适合去做微创手术复通血管。但有的病人这些动脉都是基本通畅的，足背动脉搏动正常，脚的温度也很好，可还是发生了脚部溃疡坏死，这往往是由于末梢小动脉闭塞和神经病变引起的，介入手术无用。 误区43：各种血管病都叫脉管炎 正解：血管遍布全身，又有各种不同病因，通过各种不同病机，形成各种不同病变。所以，血管系统疾病纷繁复杂，品类众多。不专业的民间医学，往往把血管病统称为“脉管炎”，治疗就是千篇一律的“活血化瘀”，这是不对的。 误区44：血栓闭塞性脉管炎首选介入手术 正解：现代医学讲的“脉管炎”就是血栓闭塞性脉管炎，指主要发生在中青年吸烟男性的中小动脉炎性闭塞和血栓。这种病和硬化斑块不同，堵塞在较小的动脉，腔内介入很难疏通，甚至会因为手术操作导致血管痉挛加重缺血，偶尔搞通的血管容易再堵塞，放支架的话则堵得更快。所以，除了少数大动脉短段闭塞可以尝试手术外，大多数病人还是应该保守治疗。 误区45：炎性血管病就是细菌感染发炎，应该使用抗生素 正解：炎性血管病的“发炎”和细菌感染的“发炎”是两回事，使用抗生素无效。这类疾病包括大动脉炎、白塞氏病、结节性多动脉炎、肉芽肿性动脉炎等，是因为自身免疫异常而导致血管发生无菌性炎症及破坏或增生，会造成血栓、动脉狭窄、动脉瘤等。 误区46：免疫指标都正常就能完全排除炎性血管病 正解：为了诊断炎性血管病，往往会查血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系统指标。但是，我在临床中发现，某些明显是炎性血管病且免疫治疗有效的病人，全套免疫指标可能没有明显异常，因此常常被风湿免疫科推出来。究其原因，其一是可能处于炎症非活动期或病情较轻，其二是我一孔之见，可能人类发现和使用的免疫指标还很有限。 误区47：炎性血管病的首要治疗手段是外科手术 正解：错误，应该是激素和免疫抑制剂等药物治疗。外科手术是在发生严重缺血或动脉瘤濒临破裂时才采用的，而且手术前必须通过内科治疗控制炎症，手术后也要认真服用激素并逐渐减少剂量至停药，否则病情会迅速复发甚至加重。 误区48：检查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具体结构改变，因此各种影像学检查对其诊断至关重要。但是，这并不等于检查血管病非影像学检查不可，问诊和查体应该还是第一手段。目下存在重影像检查轻体格检查的情况，比如，对于腿疼的病人，医生可能懒得让病人脱鞋摸一下足背动脉看看有没有血管堵塞，头也没抬就是一张CT造影的单子，导致有些明显是腰椎病变引起腿疼的病人白白做了个检查，不仅多花了时间和金钱，还吃了本不必要的造影剂和放射线。 误区49：CTA检查，有报告单和片子就够了 正解：简单的病变是够了，但对于复杂病变，还需要DICOM格式的CT原始数据（不是JPG等普通图像格式），它包括千百张人体横断面影像，我们可以在电脑中逐张调阅。平常拿到的片子无法满足我们最高标准的影像学评估，它们只有三维重建图像及少数缩小的横断面图像，很多信息丢失了，测量不够精确，也无法调节对比度分辨细节，更不能根据需要任意重建图像。 误区50：术前CTA评估，看三维重建图像就够了 正解：三维图像直观易懂，对于医生了解血管空间结构很重要，但是，它是从千百张横断面图像重建而来，往往只反映造影剂充填的管腔，而斑块、夹层、血栓、邻近组织等很多信息被舍弃了。所以，只看三维片往往很难给出准确的诊疗方案，我们会要求病人在本院检查CT或将其他医院的原始CT数据拷贝出来发到我们邮箱。 误区51：肾功能减退的人不能用造影剂 正解：造影剂对于肾功能不全者可能导致造影剂肾病，所以，肌酐升高者做增强CT常被放射科拒绝。但现在越来越多使用非离子型等渗造影剂，肾毒性显著降低。对于肌酐轻度升高者，造影剂非常安全；对于中度升高者，当然要避免不必要的造影剂，但也不能因此放弃必需的检查和治疗，通过补液水化及碱化尿液等预防措施，绝大多数病人也是没问题的。 误区52：过敏性哮喘、过敏性皮炎等过敏体质的人不能用造影剂 正解：有过敏表现者并不代表对造影剂也一定过敏，不该机械的因此贻误诊断和治疗。当然，对于过敏体质者要绷紧防治过敏这根弦，准备好救治人员和救治设备，以防万一。必要时可以先用些激素和抗组胺药物等，据我的经验，预防用药的患者未发生过造影剂过敏反应。 误区53：有过疑似造影剂过敏就再也不能用造影剂了 正解：有的人检查时使用造影剂可能出现过灼热、皮疹、胸闷等疑似不良反应，但介入手术时又不得不用造影剂，怎么办呢？造影剂有很多种，大批量检查时往往用的比较“普通”，而介入手术时用的会更“高级”些，比如非离子型造影剂，过敏反应发生率极低。所以，确需手术者还是不能因噎废食，我们采用术前抗过敏药物、严密监护下先少量使用造影剂等措施，目前未发生过此类患者的严重过敏反应。 误区54：CT和DSA造影对人体的伤害很大 正解：严格说，确有造影剂和放射线的损害问题，不必要的胡乱检查和频繁检查当然应该避免，但也不必过于担心那点可能的伤害，这对于绝大多数人都是不值一提的，会完全恢复。其实，我在每年近千台DSA手术中受到的辐射剂量，可能是我病人的数百倍了。 误区55：体检中发现了高危血管病变后就要马上卧床 正解：体检中有时会发现动脉瘤、动脉夹层等相对风险大一点的血管病变，但体检发现的病变都是慢性形成的，已经存在一段时间了，一般不会那么邪乎的立刻出问题。尤其是医生，不能把病情说得过于可怕，把病人吓得半死，全家愁云惨雾。 误区56：每年都体检，血管有问题肯定会被发现 正解：年年体检，甚至包含了很多昂贵项目的高级套餐，但血管病被长期漏诊的事情屡见不鲜，哪怕他是备受重视的大领导、大老板。这是因为，我们现在的体检比较重视脏器，但对遍布全身的血管系统却还是很不重视，很少有专项的检查项目，血管问题容易被“一瞥而过”。 误区57：动脉发现问题后，要勤做CT复查 正解：临床上存在CT检查过勤的现象，有的是因为畏惧手术但又怕疾病进展，有的是因为不需手术但又怕医生决策有误，还有的是因为不放心下级医院CT的软硬件水平。实际上，基层医院CT设备也不错的，同时，多数病变不会变化很快，或者，通过体格检查和彩超简单看看就行，完全可以避免过频的CT检查。 误区58：腹部和下肢的血栓或斑块会脱落掉到脑子里去 正解：病人经常会从医生处听到这种完全不符合基本解剖的说法，很奇怪。脱落导致异位栓塞是可能的，但只要没有循环系统畸形，长江的水或者印度洋的水都流不到黄河去。 误区59：吃保健品或中药能使颈动脉斑块消失 正解：这是对各种广告和民间传说中毒过深。临床上，常见到这种病人，或是贩夫走卒，或是达官显贵，都想通过某种神奇的力量消除斑块，三七、纳豆、鱼油、气功、中药、针灸、小针刀、磁疗等等手段，我从没见过有效的。目前，唯一有效的方法是应用他汀类药物，降低血脂水平，延缓甚至逆转斑块的进展。 误区60：颈动脉有问题，查彩超就够了 正解：一般筛查和随访，颈动脉彩超够了，但对于比较复杂的情况，还要再做个颈动脉的CTA或MRA。这是因为，颈动脉很长，从胸骨后面一直到颅内，彩超只能看到颈部的那段，但对颈动脉根部和颅内段就看不全了。同时，彩超受操作者水平的影响较大，有一定的出错可能。而且，血管外科医生只能见到报告单的文字描述，无法象CT那样看到全面的影像。 误区61：脖子痛发现颈动脉斑块，可找着原因了 正解：临床常见到，因为疼痛医生让查血管彩超，正好发现了有点斑块。但是，除了少数斑块内出血等情况，绝大多数斑块并不会引起局部疼痛的症状，疼痛一般另有原因，比如肌肉神经痛、感染等。 误区62：颈动脉狭窄一定会导致中风 正解：中风，也叫脑梗塞、脑卒中，与脑供血的主要来源——颈动脉关系密切，其重度狭窄或斑块碎屑脱落入脑都可导致中风，但稳定的不严重的狭窄并不易引起中风。中风是多危险因素疾病，我们还应考虑高同型半胱氨酸血症、高血压、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 误区63：颈动脉狭窄，内膜切除效果肯定由于支架 正解：对于全身情况好的颈动脉斑块，手术切除比支架撑开的中远期效果总的来说更优，但并非绝对。随着支架和脑保护装置的技术进步，微创手术效果越来越好，尤其对于高龄体弱的，以及狭窄部位较高或较低、放射性狭窄、二次手术等情况，微创更具优势。如何选择，一看斑块的类型，二看术者的专长。 误区64：椎动脉只要有狭窄都要放支架 正解：相当大比例人群的两侧椎动脉有优势和弱势之分，某一侧椎动脉先天性发育不全和纤细，这是很正常的现象，无需干预，而且，这种狭窄是椎动脉全程狭窄，放一小段支架毫无用处，且易损伤或闭塞此动脉。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 首届“国之名医”称号获得者 2020年中国好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主动脉疾病数据库项目负责人 上海市医疗事故鉴定专家 国际血管外科协会委员Full Member 中国医师协会血管外科分会委员 中国研究型医院学会介入医学专委会常委 中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 中国医药教育协会血管外科专委会委员 东方航空空中首席医疗专家

刘老太是科里一个老病人张大爷的家属，平时总是笑呵呵的，一笑露出仅存的两颗黑齿。因为性格好，与医生护士关系融洽，动不动拿点零食给夜班护士。不过，刘老太有个很大的缺点，嗜烟如命，经常跑到病区外面楼道里偷偷抽烟，被护士抓到好几回。无论我们如何地劝诫她戒烟，她都不为所动，觉得没有烟抽人生就没了乐趣。 近一年，老张都没来住院，我们也逐渐淡忘了刘老太。一天，在医院里偶遇了刘老太，她拄着拐杖，一瘸一拐，看起来很是悲惨。我比较疑惑，以为她是骨折外伤什么的。她迫不及待地告诉我原委，最开始她的左脚趾出现冰凉、发白、麻木、疼痛，紧接着走路都成问题，更恐怖的是脚趾头开始出现溃烂、发黑。原以为是糖尿病引起的糖尿病足，经过一系列检查，发现根本不是糖尿病所致，而是抽烟引起的血栓闭塞性脉管炎。经过治疗，老太太病情略微好转，却再也不敢吸烟了。 什么是血栓闭塞性脉管炎？ 血栓性脉管炎是指中小动脉出现慢性、节段性闭塞，出现血栓性炎症性病变，从而引起四肢严重缺血的症状。多发于肢体远端，尤其是手指、脚趾远端容易缺血坏死。20-50岁男性比较多见，典型症状是间歇性跛行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛，足趾会出现夜间卧床时持续性静止痛。后期出现足部溃疡和坏疽。有一半的人会在发病前反复出现游走性血栓性浅静脉炎，表现为肢体浅表静脉呈红色条索、结节状，伴有轻度疼痛和压痛。 吸烟会引起脚趾坏死？为什么？ 患者被诊断为脉管炎时，几乎都有一条非常明确的相关性：抽烟，绝大多数脉管炎患者都是老烟民。临床观察发现，戒烟能使血栓闭塞脉管炎患者病情缓解，再度吸烟又可使病情恶化。 香烟中含有去甲烟碱，该物质容易收缩血管，引发血管痉挛、收缩等问题。去甲烟碱还是一种强效的中枢神经系统刺激物，刺激多巴胺大量分泌，具有止痛作用，所以不少烟民过度贪恋烟草带来的满足感，以致于血管不断受到侵害，管壁纤维化，管腔狭窄甚至闭塞不通，最终导致动脉缺血，引发一系列动脉缺血性疾病。 ? 除了重度吸烟之外，寒冷刺激、炎性刺激、激素影响、遗传因素以及自身免疫均与血栓性脉管炎也有一定的关系，其治疗可分为以下几个方面： 1.一般治疗：最主要是戒烟，注意肢体保暖，防止寒冷刺激等，具体保暖不是拿热水去泡脚、热敷，而是穿得厚一点而达到保暖的目的，进而避免各种损伤。 2.药物治疗：常用药物都是扩血管药物，包括西洛他唑、前列地尔等口服药物，罂粟碱等注射药物，以及活血化瘀等中药。 3.手术治疗：目前手术治疗并不能够完全解决血栓闭塞性脉管炎，因为其病因不明确。手术方式有非常多种类，比如有开刀手术和介入方面治疗，故并没有一个特效治疗方法。

每走几百米就腿痛是什么原因？有些患友出现下肢疼痛，每走几百米距离就出现，休息后缓解，反复发作是什么症状？间歇性跛行（IntermittentClaudication，IC）：下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足等动脉闭塞性疾病的主要临床表现之一，是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10min）疼痛和不适感可缓解；再次运动后症状又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。

血栓闭塞性脉管炎它是节段分布的血管炎症，主要累及四肢远端的中小动静脉。病人绝大部分为中青年男性。大量研究表明，吸烟与血栓闭塞性脉管炎之间密切相关，有吸烟史的高达80%~95%。早期主要表现为患者肢体的苍白，发凉，酸胀乏力和感觉异常，出现间歇性跛行。接下来随着跛行距离的日益缩短，病人在不走路的状态下也会出现患肢的疼痛，导致无法睡眠。到了晚期会出现足趾发黑，溃疡，坏疽。如果出现上述症状，患者要尽早就医。如果诊断明确的话，要尽早戒烟保暖加强锻炼。另外需要进行药物治疗，严重的话还需要进行手术治疗。