脉络膜病

■ 文｜赵小刀 我是赵小刀，我是一名眼科医生。 近来，总有家长拿着一些视频担心的问我，这个人说脉络膜增厚了不好，会有中浆、新生血管增生等风险，是真的吗？ 之前我有一篇科普文章谈到医学进步的认知问题，尤其是针对哺光仪的8个阶段（文章传送门），其实您对号入座一下，就可以很明显的看到，说这种话的人，基本上都没超过第2阶段。 不近视的儿童，或者生活在完全健康用眼环境下的儿童，脉络膜本应是厚实的，给巩膜提供丰富的营养，眼轴自然增长缓慢。但现代城市生活中，户外活动减少，伏案工作增加，导致孩子们的脉络膜发生缺失薄变，巩膜随之薄变，眼轴迅速增长。我们现在采取的一切防控手段，包括大户外，哺光仪，雾视训练，OK镜，功能镜等等，都是在帮助孩子找回失去的脉络膜，所谓的“增厚”只是把孩子失去的还给它而已。望文生义、离开剂量谈毒性的纸上谈兵实在是没有必要，要深入学习和实践，至少到第5阶段再发言不迟。 之前我们科普过，近视的发展与脉络膜的厚度和血流量密切关联（《近视防控的方法，其实不外乎这两种……》），近期，又有一篇相关的文献发表，我们再来一起学习一下，脉络膜与近视的关系。 先说文章结论：脉络膜的厚度和儿童近视发展的速度呈线性相关。 研究背景 正如我们此前科普的，研究显示， 脉络膜血流减少导致的巩膜缺血、缺氧可能参与近视的发生发展。 以往研究发现， 正视儿童的脉络膜厚度随年龄增长而增厚， 随眼轴长度增长而变薄。 多数动物模型或人群的研究发现，近视者视网膜、脉络膜血流灌注量减少。 基于光学相干断层扫描成像技术的研究显示， 脉络膜厚度随近视程度的加深而明显变薄。 本次研究的主要目的，是探讨儿童近视进展过程中眼底血流及脉络膜厚度的变化，评估近视进展对眼底血流及脉络膜厚度的潜在影响，为近视进展的可能机制提供依据。 《儿童近视进展与眼底血流及脉络膜厚度的关系》 中华眼视光学与视觉科学杂志 2021.11 作者：李疏凤 李雪 黄莹莹 徐菁菁 陈浩 保金华 作者单位：温州医科大学附属眼视光医院 温州医科大学-依视路联合研究中心 ↓研究是这样进行的↓ 这次的研究对象，选取的是2018 年7-9月就诊于温州医科大学附属眼视光医院的近视儿童，选取的标准是年龄在8岁～13 岁之间；等效球镜度数（近视度数+1/2散光度数）在75度-475度之间，屈光参差小于100度，双眼矫正视力和双眼视觉功能正常。 这些儿童，根据度数及眼轴的变化评估随访1年近视进展， 同期观察其脉络膜厚度及眼底血流密度的变化，并根据受检儿童近视进展度数分为近视进展较慢组和近视进展较快组。 受检儿童除行常规眼科及屈光检查外，在睫状肌麻痹下分别在基线（初始）及1 年后随访时完成屈光度数测量、眼轴测量、眼底血流测量、脉络膜厚度等测量。 研究纳入了50例受检儿童，最终47例儿童的右眼数据纳入分析。 1年后随访数据 （1）视网膜、脉络膜血流密度变化 随着近视度的增加，1 年后视网膜浅层总血流密度及各分区（除中心区外）均出现降低；视网膜深层总血流密度、中央区和颞侧区出现降低；脉络膜毛细血管层总血流密度降低。 （2）脉络膜变化 1 年后受检眼整体脉络膜厚度明显变薄，由238微米（±54微米）减薄至231微米（±55微米）。各分区厚度变薄明显。 血流量与近视发展速度的关系 研究分析视网膜浅层、深层血流密度的变化发现，随着近视度数增加，近视儿童的视网膜浅层、深层血流密度均明显降低；且视网膜各层血流密度的变化与近视度数增加之间存在线性关系，即表现为： 近视度数每增加100度，视网膜浅层血流密度降低约0.35%，视网膜深层血流密度降低约0.33%；此外，视网膜浅层血流密度与脉络膜厚度也存在相关性，随着脉络膜厚度变薄，视网膜浅层血流密度减少。 脉络膜是位于视网膜和巩膜之间的高度血管化的组织结构， 除了能够为外层视网膜提供氧气及营养物质、调控眼部温度、分泌生长因子外， 还可以参与调控视觉信号对眼屈光发育的影响， 在正视化或近视进展过程中起重要作用。 已有研究发现，脉络膜层缺血、缺氧会导致脉络膜新生血管的生成风险增加。此外，有研究提出，脉络膜血流密度降低引发的巩膜缺血、缺氧可能是导致近视进展的关键因素，针对巩膜缺氧的治疗或可作为近视防控的靶点。 本研究分析脉络膜数据发现， 近视进展较快儿童的脉络膜厚度明显变薄。整体而言， 随着近视度数增加， 脉络膜变薄主要表现在黄斑中心区、鼻侧、 颞侧及黄斑下方区域。 左边为健康的眼底，右边为超高度近视的眼底 这项研究，进一步证实了脉络膜的厚度和近视发展的速度密切相关。这也是为什么，目前所有近视防控的有效手段，归根结底都在为了增厚脉络膜，这是近视防控的一个关键战场。 例如我们提倡多望远，少看近，也是因为望远可以增厚脉络膜，看近会使脉络膜变薄。 记住，增厚脉络膜不是水肿！而是在帮助孩子把脉络膜的厚度恢复到生活在大草原上的水平！有个别人可能对近视发展的机制缺乏了解，会说脉络膜增厚了是“水肿”了，这是误导。其实我们进行近视防控工作中所增厚的脉络膜，只是帮助孩子找回丢失的脉络膜而已，这不仅无害还有益。如果脉络膜增厚会“刺激”到一些眼底科医生的天然警觉，我们以后换个说法，改为“恢复”脉络膜厚度，这样可能听起来更好，但其实都是一回事，如果不太了解这些机理，至少不要望文生义、纸上谈兵就好。 要知道，身穿白大衣的发言，在家长眼中是自带权威性的，我们要珍惜和维护这种权威性，不能脱离群众，脱离事实，一定要确保自己是充分学习过，实践过，有深入的了解，知道自己是否真的知道，再发表言论。没有时间自己查文献，至少把公众号上总结的文献看完，否则在官媒上出现明显的错误表达，最终被时间打脸的时候，会损伤所有医生们的公信力。有些人会拿着事实跟家长说，看，眼科医生说的不对，他们根本不懂，别听他们的，听我的才对。医生再怎么权威，也没有事实权威，在事实面前，家长们会用脚投票的。 好了，今天的分享就到这里了。对待近视防控，一定保持积极学习的心态，时代在发展，医学在进步，千万不要坐井观天。 我是赵小刀 我是一名眼科医生

荧光素眼底血管造影术(fluorescein fundus angiography ,FFA) 是当前眼科诊断眼底疾病常用的、主要的检查方法之一，对眼底病的诊断、鉴别诊断、治疗选择、预后的推断都具有重要意义。荧光素眼底血管造影是将荧光素造影剂从肘静脉注入，利用特定的滤光片和眼底照相机，拍摄眼底照片。它能清晰地表示出微循环的细微结构，直到毛细血管的水平。并能完整地系统地以动态说明活体循环的正常或异常状态，并能连续快速摄影加以记录。适应症：各种视网膜、脉络膜、视神经疾病，各种黄斑病变，各种全身性疾病所引起的视网膜病变，如糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病变、动脉硬化性视网膜病变等。

荧光素眼底血管造影（Fluorescein Fundus Angiography，FFA）:它是利用荧光素来进行眼底血管的显影，从而获得疾病的诊断与评估。它与冠脉造影和脑血管造影完全不同，前两者一般是利用含碘造影剂在射线下获得间接的图像，而荧光血管造影则是利用荧光素在激光下获得直接的眼底图像。这里要明确的是，它是一个检查，而不是治疗。荧光血管造影是眼科医生进行视网膜和脉络膜疾病诊断的最常用的影像手段之一，对于眼底病专科医生而言，其如同听诊器对于内科医生一样重要。荧光血管造影时患者应该了解的一些小知识：1.如有肝炎和肾炎，严重心脏疾病，肝肾功能较差的以及孕妇要告知医生，如有这些情况不能做。2.如随机血糖＞15mmol/L的患者，需待降至正常后检查。特别是糖尿病患者要告知医生最近血糖情况。3.如有有青光眼病史，要告知医生，因为造影检查需要散瞳，以免诱发或加重青光眼。4.荧光素眼底血管造影检查可能出现的不良情况：最常见的不良反应是恶心、呕吐，其发生率低于5%。这在注射荧光素钠30秒后即可出现，多发生于50岁以下的患者，或者注射过快的情况下。要准备好呕吐袋和纸巾供呕吐时使用，可暂停检查，嘱患者深呼吸，安慰并告知患者不舒服的感觉很快会过去，一般持续数十秒至2-3分钟大多数患者症状都会缓解，可继续检查。检查前禁饮水4小时或者空腹，能降低呕吐发生率。其次为荨麻疹和瘙痒，这是最常见的变态反应，可在注射荧光素钠后数分钟内出现，一般不影响继续检查，几小时内会消退。如皮疹严重，可注射地塞米松或者抗组胺药物。还有血管神经性反应包括出冷汗甚至晕厥与休克。其发生率比恶心低得多，多因患者紧张引起，而不是注射造成。发现患者有休克或晕厥倾向时，可让患者平卧，吸氧，监测血压和心率，必要时给予注射肾上腺素。最后支气管痉挛与喉水肿是严重的过敏反应，但很罕见。一旦发生，须及时予以吸氧、注射肾上腺素、地塞米松等药物，并积极请相关科室协助处理。因此造影检查前不能空腹，适当吃一些东西，同时需要一名家属陪同。5.患者造影检查后皮肤粘膜会发黄，犹如黄疸，小便也会呈现橘黄色，此时不必紧张，可多饮水，加速荧光素钠自尿液中排泄。最后：荧光血管造影是一种较为安全的检查，很少发生严重不良反应，患者不必要太担心。

脉络膜出血具有重要的临床意义。无论出血多少由于其对视网膜的损害，可导致永久性视力障碍，特别是位于黄斑部的出血局部性脉络膜出血又限于脉络膜内者，表现为大小不等的暗红色、结节状或圆形团块，表面有视网膜血管经过，且该处视网膜呈烟雾状灰色或白色，视野在相应处出现暗点。若出血使黄斑区受累，则中心视力显著减退出血吸收过程缓慢，一般可持续数月。遗留的永久性瘢痕较最初的出血团略小，可见残留的脉络膜白色纤维和不规则色素块，在视野中表现为相应位置的盲区。 脉络膜暴发性出血是内眼手术罕见的并发症。脉络膜出血病情危重，后果极为严重。 脉络膜出血常发生于白内障手术时，其发生率在0.05%～0.8%多鶒在0.2%左右。出血也见于抗青光眼手术、角膜移植手术、光学虹膜切除手术，亦有视网膜脱离手术中、玻璃体切割术中和术后或角膜溃疡穿孔后发生的报道。据观察约1/3发生于手术过程中1/3发生于术后3～6h1/3在术后7h～9天。 脉络膜出血的病因可有多种，其中脉络膜新生血管是重要原因主要见于老年黄斑变性和高度近视鶒的黄斑病变，通常出血靠近黄斑区，造成中心视力突然下降。此外中心性渗出性脉络膜视网膜病变急性脉络膜炎视盘水肿、外伤性脉络膜破裂、特发性息肉状脉络膜血管病变，还有全身性疾病，如高血压、动脉硬化、血液病糖尿病等均有可能发生脉络膜出血除上述情况以外，脉络膜还有一种严重的大量暴发性出血，称为脉络膜暴发性出血。脉络膜出血多来自脉络膜的供应动脉，即睫状后动脉。病理研究曾经发现患眼有后睫状动脉的坏死和破裂。多见有如下几种危险因素：①青光眼 临床和病理报告中鶒，不少脉络膜出血病例均有青光眼。②高血压和动脉硬化 脉络膜出血多见于老年人且有不同程度的动脉硬化和高血压，因此可能是脉络膜出血的重要因素之一但也有报告婴儿和年轻人的先天性白内障患者健康搜索在术时发生脉络膜出血。③其他全身病和眼部疾病 如糖尿病、出血素质、红细胞增多症和血管脆性增高等全身疾病以及高度近视、视网膜中央静脉阻塞和脉络膜血管硬化等眼部疾病。④手术操作的有关问题 做内眼手术时切开过快，眼压突然下降至大气压水平，可导致脉络膜大血管或后睫状动脉从巩膜进入脉络膜上腔处破裂出血。术时对眼球不适当的挤压，致玻璃体脱失过多等均有增加本症发生的可能。Zauberman通过实验认为内眼手术中阻断了涡静脉、球后注射过多的麻醉药或球后出血致眶压升高，均可导致涡静脉回流受阻，表现出脉络膜血管高度扩张充血，手术时眼压下降，血管破裂出血。检查方法实验室检查 开展与原发性疾病如糖尿病、出血性疾病等相关的实验室检查，如血糖、出血及凝血指标等。其它辅助检查 脉络膜出血发病突然。病情稳定后可以考虑进行超声波检查鶒，明确脉络膜出血造成的视网膜病变情况。治疗方法 脉络膜出血一旦发生，首先要用各种方法控制出血达到保存视力和眼球的目的。一般应采取措施及时关闭创口，如果仍无法阻止出血时可于角膜缘后8～10mm处切开巩膜放出脉络膜上腔积血往往可以挽救眼球。脉络膜上腔出血后2周左右，凝血块已液化此期间可引流脉络膜上腔积血，可采用中医疗法治疗。菊花决明汤：用茶菊花，槐花，决明子。水煎。有清肝凉血之功。尤其适用于高血压所致的眼底出血。①谷精旱莲银耳汤：银耳，谷精草、旱莲草。水煎服。有凉血止血作用。可辅助治疗眼底出血、视力减退。②仙芹兔丁：用仙人掌去刺，选新嫩芹菜洗净，一同放入沸水中烫一二沸。捞出仙人掌切丝，芹菜切成小段。将兔肉烧熟切成小丁，将三菜混合，加入米醋及调料适量，拌匀食用。能清肝泻火、滋阴凉血。适用于肝火偏盛的脉络膜出血。③苦瓜午餐肉：用苦瓜，洗净断头，掏去瓜瓤，装入午餐肉，充填紧实，上笼蒸熟，佐餐食。能清热凉肝、明目润脾。适用于热伤营血、眼内出血。④子肝片：将蔓荆子，青葙子，栀子。用温水浸泡30分钟，入锅水煎取汁。再将猪肝洗净，切成薄片，入苭汁内煮沸15分钟，入调料，待温服食。可以清肝泻火、凉血明目。适用于肝热上炎之眼底出血、目赤肿痛、涩胀羞明。⑤三花茶：将菊花，密蒙花，红花。滚开水冲泡，加冰糖适量，代茶饮。可以清热凉血止血，适用于肝热上升之眼底出血、目赤肿痛等。北京德胜门中医院眼科治疗康复多位专家、教授，经过几年的潜心钻研，刻苦研究，不断探索，反复实践，通过对比中西医治疗眼病的各种用苭方法，分析眼病病因病理，辨证施治，首创眼病特效组方“明目逍遥汤”系列方。本方以补益肝肾为主，益以明目退翳，活血益精，收敛固涩之品，使诸苭相和，使脏腑得养，五脏和调，气血充足，则目自明，是目前治疗脉络膜出血的最佳方法。本品苭力强而持久，无毒副作用。症状表现 脉络膜出血若在手术时发生可见创口翘起，虹膜和晶状体前移，眼内容物从创口脱出，晶状体自行脱出，并有大量玻璃体溢出继之视网膜和脉络膜脱出最后为鲜红血液不断从眼内涌出；局麻病人常有烦躁不安，剧烈疼痛这是一种眼球较大切口手术发生暴发性脉络膜出血严重病人的典型表现轻症病例出血较少或较缓。创口关闭后眼压升高鶒，出血停止眼底镜下可见脉络膜上腔局限性积血。预防措施 为了预防脉络膜出血发生，术前作好全面检查，包括血管脆性和凝血功能检查，控制血压和眼压；手术时应操作轻巧，避免眼内容溢出过快等。1、平时注意休息不要过度用眼睛。切忌“目不转睛”，自行注意频密并完整的眨眼动作，经常眨眼可减少眼球暴露于空气中的时间，避免泪液蒸发。2、保持良好的生活习惯，睡眠充足，不熬夜。避免长时间连续操作电脑，注意中间休息，通常连续操作1小时，休息5-10分钟。休息时可以看远处或做眼保健操。3、平时注意不要强光直射眼睛。另外防止眼外伤。积极治疗原发病，以免造成脉络膜出血。4、保持良好的工作姿势。保持一个最适当的姿势，使双眼平视或轻度向下注视荧光屏，这样可使颈部肌肉轻松，并使眼球暴露于空气中的面积减小到最低。5、多吃各种水果，特别是柑桔类水果，还应多吃绿色蔬菜、粮食、鱼和鸡蛋。多喝水对减轻眼睛干燥也有帮助。6、不吹太久的空调，避免座位上有气流吹过，并在座位附近放置茶水，以增加周边的湿度。7、如果出现眼睛发红，有灼伤或有异物感，眼皮沉重，看东西模糊，甚至出现眼球胀痛或头痛，休息后仍无明显好转，那就需要上医院了。