慢性心衰

1.心衰患者长期随访和管理的核心是尽可能长期维持足量“新四联 ”药物治疗，注意多种药物联合应用时可能出现的不良反应情况，及时调整药物。2.一般而言，启动“新四联”药物后1~2周应进行一次随访，递增“新四联”药物剂量期间，应2~4周随访一次。“新四联”药物均已达到目标剂量和最大耐受剂量且病情稳定的患者，可1~3个月随访一次。3.急性失代偿期心衰患者，3个月内至少2~4周随访一次；出院3个月后病情稳定者，可1~3个月随访一次。4.心衰患者坚持接受“新四联”药物为核心的规范化治疗时间越长，其生存质量的维持，减少心衰再住院和延长寿命的获益越大。

慢性心力衰竭是心血管事件链中的终极链条，属于慢性病的范畴，需要长期管理，终身治疗，病理特征是容量过负荷和充血，保持最佳容量状态和最大程度减轻心脏负担是减轻症状重要措施之一，利尿剂作为传统的心衰药物，是治疗心衰的基石，如何使用好利尿剂，关系到心衰的综合管理，充分评估容量指标和是否充血是前提。 心力衰竭的容量评估 理论上来说，正常的血容量即最佳的液体容量，保证血流动力学的稳定，满足机体代谢需求，而不需要额外的液体负荷及间质液体，也不产生过高的心脏充盈压。但是，目前尚无正常血容量的诊断标准，也没有一个能监测心衰患者是否为正常血容量的仪器设备及化验指标。 无创性监测心脏充盈压和肺毛细血管楔压可以作为替代指标。 生物标记物是研究的重点，特别是脑钠肽、利钠肽及其前体，当心室压力增加时，心室壁分泌利钠肽，分泌量与压力和应力呈正相关，可以反映心室充盈压。 可溶性CD146、碳水化合物抗原-125、肾上腺素在容量不足、血管张力下降时分泌增多，可作为血管充血的生物标记物。 传统的一些指标，例如血肌酐、尿素氮、血红蛋白、红细胞比容、红细胞压积都可以作为血容量是否足够的指标，但是这些指标受其它因素的影响较大，特异性和敏感性都不足，需动态、连续监测，同时结合专家经验，综合判断，才有参考价值。 心力衰竭的充血评估 诊断心力衰竭是否充血的金标准是用心导管测量右心房压力(RAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，以此为标准评价心衰的临床症状，体征，超声心动图的敏感性和特异性。 敏感性最高的依次是双下肢水肿、二尖瓣血流E波速度＞50cm/s、肺部超声超过2个肋间隙的3条B线、肺静脉收缩/舒张期速度比＜1、减速时间＜130ms、第三心音、超声测量吸气时下腔静脉直径＜12mm、劳力性呼吸困难和端坐呼吸及二尖瓣环侧壁E/e'＞12敏感度相近、肝大、颈静脉回流和呼吸困难相同、颈静脉波动＞8cm、肺部啰音和超声测量下腔静脉塌陷＜50%敏感性最低。 特异性比较好的如超声测量下腔静脉直径、听诊肺部啰音、超声测量二尖瓣减速时间、颈动脉波动、呼吸困难症状等。 除了仔细的体格检查，充分利用超声判断有无间质水肿和肺泡水肿，通过测量下腔静脉的塌陷度和直径评估血容量，具有实时、动态、无创、依从性好的优势。 利尿剂在充血性心力衰竭患者的合理使用 袢利尿剂的血浆蛋白结合率＞90%，需要通过离子转运蛋白分泌到近曲小管，所以只有血容量充足，血浆蛋白处于正常范围，利尿剂才能发挥作用，而且心衰时肾脏灌注减少，从而导致袢利尿剂的分泌减少，必须加大剂量才能起到应有的作用。所以首剂应给与负荷剂量，每6小时给药一次，避免钠潴留反弹，确保利尿剂维持有效的血浆药物浓度。 住院期间因为使用了负荷剂量，出院后袢利尿剂的剂量不能马上减少，应该给予常规剂量，然后根据病情变化，个体化调整剂量，以逐渐达到一个合适的剂量。 对于糖尿病合并心血管疾病，建议服用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2例如达格列净、恩格列净等，该药抑制近曲小管对钠的重吸收，延缓肾小球滤过率的下降时间，减少心衰患者的住院次数。 新型的利尿剂托拉塞米和布美他尼口服生物利用度＞80%，半衰期更长，呋塞米片40mg相当于托拉塞米10-20mg、布美他尼0.5-1mg，它们之间可以互相替代。 盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯调节远曲小管钠和钾通道的表达和活性，具有多效性，还具有增强袢利尿剂活性的作用，口服发挥作用慢，一般48-72小时开始利尿，与袢利尿剂合用可以减少低钾血症的发生率，减少住院次数，研究表明改善心衰的预后。 对于严重心衰患者，袢利尿剂联合沙库巴曲缬沙坦，明显改善患者的临床症状，提高射血分数，逆转左室肥厚，改善患者预后，临床研究证据越来越多，同时还可以减少利尿药的剂量，减轻利尿剂引起的代谢异常，电解质紊乱。 血管加压素拮抗剂托伐普坦抑制远端肾小管对游离水的再吸收，从而使不含电解质的自由水排泄增加，但不会影响钠尿反应，所以对严重低钠血症的心衰患者有利，减轻患者体重，但缓解呼吸困难的作用不明显，而且价格较高，限制了它的使用。 新的利尿剂阿米洛利可抑制远端肾小管上皮钠通道，促进钠的排泄，可有效降低心脏充盈压，减少血容量，降低因容量负荷所致的高血压，缓解心衰症状。 总结 不论心衰治疗的“新三角“还是“老三角”，利尿剂都占据了重要地位，而且唯有利尿剂种类多，剂量变化大，需要动态评估容量大小，以确定是否维持治疗还是用负荷剂量。首先要评估心衰患者整体的容量与充血，重视体格检查，结合超声，有创和无创血流动力学监测，明确液体超载还是不足，有无血流的重新分布，不能因为体位因素所致的水肿而过度利尿，而应重视有效循环血流量。通过监测尿氯尿钠的含量，了解利尿剂的作用效能，据此调整利尿剂的剂量，保证容量的动态平衡。熟悉袢利尿剂及其它新型利尿剂的药理特性，根据合并证的不同选择用药，例如糖尿病合并心血管疾病联合SGLT2；低钾血症联合钠皮质激素受体拮抗剂；严重低钠血症选择血管加压素拮抗剂；重度心衰联合沙库巴曲缬沙坦。总之，合理使用利尿剂可以缓解患者症状，减少再住院次数，提高患者的生活质量，是名副其实的心衰基石。

作为慢性心衰患者的治疗疗效，影响因素是多方面的。其中用药是否到位，对预后的影响至关重要。在慢性心衰的控制当中，我们几个近年来的指南推荐，要将慢性心衰的心率，控制在每分钟55~60次。那么，我们近年来中国的慢性心衰患者心率控制在多少呢？我们看一下近年来的几个研究。2015年，我国的多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究发现，我国心衰患者的平均心率是每分钟84次，远远高于指南推荐的每分钟55~60次的目标心率。对于慢性心率衰竭患者，控制心率的主要手段是使用贝塔受体阻滞剂。那么，对于我国的慢性心衰患者贝塔受体阻滞剂的使用情况又怎样呢？咱们先不讲出院很长时间以后的患者，或者是单纯的门诊慢性心哀衰患者，即使是刚刚出院的慢性心衰患者，贝塔受体阻滞剂的使用率也是比较低的。2019年我国的一个心衰研究发现，心衰患者出院以后贝他受体阻滞剂的使用率不足半数，只有46%。在2017年，著名的SHIFT研究中国亚组分析当中，我们发现，心衰患者出院以后使用贝塔受体阻滞剂达到目标剂量的一半剂量的患者只有13%，使用贝塔受体阻滞剂达到目标剂量的患者只有1.1%。慢性心衰患者治疗药物达不到目标剂量，心率控制后达不到目标的心率，这就导致了患者的预后得不到应有的改善。另外有研究表明，我国的心衰患者当中。大约1/3的患者在心衰出院之后的一年之内，再次因为心衰住院。心衰患者在住院后的一年之内，死亡率达到7.8%，在两年之内的死亡率高达20.6%。所以，心衰患者的预后不良，一方面是因为心衰的病理生理特征和这种疾病本身的特性造成的，另外一方面是我们治疗不到位。我们还有相当程度的潜力可挖。关于慢性心衰患者心率控制不到位的原因是多个方面的。第1个，是我们的临床医生认识不到位。第2，患者医疗健康教育不到位，患者的服药，坚持治疗的意识没有强化到位。第3，用于心衰患者控制心率的药物，贝塔受体阻滞剂本身的药物特性局限性导致的。这类药物除了可以控制心率，减慢心率之外，还能够抑制心肌的收缩力，减缓心脏传导系统的传导，降低血压。而在心衰患者，后面的这几种作用是我们不想见到的。药物的这些特点在一定程度上限制了我们对贝塔受体阻滞剂的使用，限制了我们使用贝塔受体阻滞剂的剂量，也限制了我们对贝塔受体阻滞剂剂量的上调。那么，有没有什么样的药物能够只减慢心率的快慢，而不抑制心肌收缩力，不减慢心脏的传导呢？有！有这样的药物。近几年科学家们发明了一种新的药物。减慢心率，但不降低心肌收缩力，不减缓心脏的传导。这种药物叫伊伐布雷定。这个药物自从发明以后在数种临床适应症当中使用。慢性心衰的心室率控制就是它的一个重要指征。我们将有专门的话题和章节来阐述这种药物的使用。综上所述，慢性心力衰竭的患者预后较差，治疗上有许多困难。不过目前在已经证明有效的措施当中，在指南推荐的措施当中，我们还有相当的控制心衰的靶点，控制不到位。慢性心衰患者心率的控制，就是一个我们大有潜力可挖的一个靶点。慢性心衰患者的心率控制，需要我们医生、患者、相关的医药学家们、以及各界人士共同努力，才能使心率控制更为到位。心衰患者的预后有望能在原来的基础之上进一步的攻善。

心力衰竭控制期是相对于恶化期或加重期而言的。慢性心力衰竭患者在病情得到控制后，其心功能损害其实并未完全恢复。中国心衰注册登记研究显示，85%的心衰出院患者，其心功能在NYHA II-IV级。对于这样的患者，出院后应该如何管理呢？在2018中国心脏大会（CHC）上，武汉大学人民医院唐其柱教授讲解了慢性心衰控制期管理的五个方面。 饮食管理 盐摄入过量是慢性心衰患者再入院的独立危险因素。心衰患者应选择低盐饮食，严重者需限制液体摄入量。盐摄入量轻中度心衰患者为2～3g，重度心衰患者低于2g。 同时，应避免容量不足，防治低钠血症和低血压。正常成人24小时水的摄入量和排出量均为2500ml 心衰患者应在早餐前监测体重。两天体重增加超过2kg或一周体重增加超过2.5kg时，须及时就诊。 活动管理 以往认为，心衰患者应尽量避免运动。自2009AHA成人慢性心衰诊断和治疗指南开始，这一观点发生了改变。所有稳定期慢性心衰患者只要能够耐受所制定的运动方案，都应进行运动锻炼。坚持运动有助于改善心功能、生活质量和预后。 无症状和无容量超负荷的患者可坚持适量运动：每天30分钟中等强度的运动，稍微出汗但能自由交谈；每周至少2次负重或对抗运动，有条件者可进行心脏康复训练。 情绪管理 一项Meta分析显示，慢性心衰患者总体抑郁发生率为21.6%。抑郁或焦虑等负性情绪危害慢性心衰患者。一项前瞻性研究显示，焦虑和低社会支持是慢性心衰患者再入院的独立危险因素，直接应想到患者的转归。 因此，对于慢性心衰患者应进行积极的情绪管理。 预警管理 一项研究纳入678例控制期的慢性心衰患者，发现56.4%的患者不知道夜间呼吸困难可能是心衰，52%的患者不知道疲乏可能是心衰，48%的患者不了解每日体重监测对心衰管理的重要性，43%的患者不知道心率快对心衰预后不利。 心衰患者的日常目标体征包括：无呼吸短促感，无胸前区不适，无水肿或进行性加重的水肿（包括脚、踝、小腿和腹部），无异常体重增加。这些表现提示心衰症状得到良好的控制。 心衰再发加重的警示包括：（1）体重增加：＞2kg/2d或＞2.5kg/w；（2）有呕吐或腹泻症状：≥2d；（3）脚、踝、小腿或腹部进行性水肿；（4）新发轻度头痛或头晕症状；（5）坐立不安，烦躁心慌；（6）平躺时呼吸困难；（7）坐立或垫高枕头才容易入睡。出现上述症状时应及时向医护人员求助。 心衰再发加重的危险预警包括：（1）呼吸困难，需用力呼吸；（2）静坐时呼吸气短症状不能缓解；（3）心率增快，静息状态下心率不下降；（4）静息或药物作用下胸痛持续存在；（5）意识不清晰不能清楚思考问题。这些情况均需要及时处理。 药物管理 不坚持服用药物是慢性心衰控制期的普遍现象，而且随着出院时间延长，患者服药的依从性逐渐下降。 ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂是慢性射血分数降低型心衰（HFrEF）的基本方案，即“金三角”。近期更新的欧美指南均推荐了ARNI和伊伐布雷定。 心率管理已经成为心衰管理的重要内容。NYHA II-III级、LVEF≤35%的症状性慢性HFrEF患者，在应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂后，静息窦性心率仍≥70次/分，推荐应用伊伐布雷定。

　慢性心衰的预后 　　慢性心衰一直是预后不良的严重状态，虽经早期诊断和积极治疗，4年病死率为50%，研究资料表明病死率与心功能不全的程度呈正相关，如心功能Ⅳ级者1年病死率即达50%。对于较重的慢性心衰，37%的男性及38%的女性在2年内死亡，又80%男性及67%女性在6年内死亡。 　　佛明汉40年的研究表明，慢性心衰诊断后的平均生存期男性为1.66年，女性为3.17年。90天生存率男性73%、女性72%;1年生存率男性57%、女性64%;2年生存率男性46%、女性56%;5年生存率男性25%、女性38%;10年生存率男性11%、女性21%。在90天后仍能生存的患者中，男性平均生存期为3.21年，女性平均生存期为5.39年。第1年、第2年、第5年和第10年的生存率，男性患者分别是79%、63%、35%和15%，女性患者分别是88%、78%、53%和29%。 　　1993年，Bourassa等在SOLVD中报道了慢性心衰的自然病程。来自美国、加拿大和比利时医学中心的6273例患者，左室射血分数(LVEF)≤45%，其中60岁以上占59%;男性74%，女性26%;80%心功能NYHAⅠ～Ⅱ级，20% Ⅲ～Ⅳ级。结果随访1年时总病死率为18%，除男性病死率高于女性外，种族对总病死率并无影响。 　　慢性心衰的死亡方式主要是进行性慢性心衰和猝死，也有的死于非心脏病如脑血管意外。Bourassa等报告SOLVD的结果，80%的慢性心衰患者死于心脏病，其中50%以上因慢性心衰恶化死亡，而且女性比男性多，黑人比白人多。Anderson等报道缺血性心脏病和瓣膜性心脏病因慢性心衰恶化而死亡分别为61%和70%，扩张型心肌病患者的猝死率为70%，全身性疾病引起的慢性心衰患者约62%因非心脏病如脑血管意外死亡，瓣膜性心脏病伴慢性心衰者约21%死于非心脏病。1993年，Coldman等报告第Ⅰ和Ⅱ期血管扩张药试验中慢性心衰患者的死亡方式，冠心病慢性心衰患者89%死于心脏病，其中44%猝死，37%死于进行性慢性心衰;非冠心病慢性心衰患者84%死于心脏病，其中48%猝死，5%死于进行性慢性心衰。