泌尿系统结核

1.总体治疗原则泌尿男性生殖系统结核的治疗方法主要包括全身抗结核药物治疗和手术治疗。泌尿男性生殖系统结核通常是全身结核病的一部分，大多继发于肺结核、肠结核、骨结核等。早期临床症状多不典型，就诊时大多已

泌尿生殖系结核是全身结核病的一部分，多数继发于肺结核，少数继发于肠结核或骨关节结核，可累及肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾丸、输精管、输卵管等部位。泌尿生殖系结核在男性中高发(男女比例为2：1)，40~50岁为高发年龄，部分患者发病隐匿，5%~10%患者无任何临床表现。对于免疫功能低下患者，如感染HIV、移植术后、长期使用激素等免疫抑制剂物等，如合并疑似症状，应对结核进行重点排查。国内外约93%的患者在发病的不同时期会被作为泌尿系感染诊治。(一)泌尿系统结核根据泌尿系结核进展的不同时期，临床表现差异较大。局限肾脏皮质期：早期由血行播散感染至肾脏皮质，(最主要的是肾结核)起病缓慢，早期往往无任何临床症状，成为病理性肾结核，因此极易漏诊，多数早期被控制后，不发展为临床型肾结核，有些肾结核在皮质内形成肉芽肿，潜伏期可长达数十年，当患者抵抗力减弱时，再次进展。此阶段患者常无明显的临床症状，多有血行播散的临床表现，如长时间低热、咳嗽等情况。如全身结核控制后，泌尿系往往无明显的临床表现，因结核局限于肾脏皮质，化验结果也常正常，偶能检测到结核杆菌。侵犯肾脏实质及集合系统：随着疾病进展，肾脏结核可进一步侵犯肾乳头、肾脏盏颈甚至肾盂输尿管连接部，临床上可表现为脓尿、腰痛、血尿等，实验室检测可见尿红细胞及脓细胞。因尿里感染可能导致排尿症状，如尿频、尿痛等。此时肾脏积水表现常无特异性，诊断泌尿系结核亦较困难。如已经表现出典型的“调色盘样”肾积水，常可帮助临床医师诊断结核，IVP可见“虫噬样”改变。侵犯输尿管及膀胱：此阶段的泌尿系结核已完全侵犯肾脏，侵犯输尿管后，常可有肾积水引起的腰部疼痛，因有些患者肾脏亦被结核菌破坏，功能差，所以也可无此表现。侵犯膀胱后，可引起结核性膀胱炎，此时期的症状包括尿频、尿急，有些因膀胱溃疡出血，可表现出血尿，常终末以血尿为主。其中，泌尿系结核最主要的是肾结核，起病缓慢，早期往往无任何临床症状，因此极易漏诊。随病程进展，多数患者呈现下尿路症状，其中最主要为尿频。1.膀胱刺激症状膀胱刺激症状是肾结核的最主要和最早的症状。45%~80%患者都有该症状。患者开始先有尿频，白天及夜间的排尿次数都逐渐增加，排尿次数由最初的每天数次增加到数十次，严重者每小时数次，直至出现类似尿失禁现象。排尿时有灼热感并伴有尿急。尿频开始是由于含有脓细胞及结核杆菌的尿液刺激膀胱所引起，以后则由于膀胱黏膜为结核菌感染，结核性膀胱炎所致。随着结核病变逐渐加重，膀胱刺激症状也越显著。但肾自截出现时干酪样坏死物停止进入膀胱内，膀胱刺激征状有所缓解，但也可最终发展为膀胱挛缩。2.血尿血尿是泌尿系结核的第2个重要症状发生率70%~80%，多在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征发生后出现，部分患者血尿也可是最初症状。血尿的来源可为肾脏和膀胱，而以膀胱病变为主。血尿的程度不等，多为轻度肉眼血尿或显微镜下血尿约有3%的病例为明显肉眼血尿且为唯一首发症状。血尿多以终末血尿居多。若血尿来源于肾脏，则可为全程血尿并伴不同程度的肾绞痛。3.脓尿泌尿系结核患者一般均有不同程度的脓尿，发生率为20%。显微镜下尿内可见大量脓细胞严重者尿呈米汤样，也可混有血液，呈脓血尿。脓尿是由于肾和膀胱的结核性炎症造成组织破坏，尿液中出现大量脓细胞，尿液内也可出现干酪样坏死组织。4.腰痛发生率为10%。肾结核病变严重者可弓起结核性脓肾，肾体积增大，出现腰痛。若有对侧肾积水，可在对侧出现腰酸腰痛症状。少数患者在血块、脓块通过输尿管时可引起肾绞痛。长期不愈合的肾脏-皮肤窦道，特别是在手术或肾造瘘术后出现的，应重点进行泌尿系结核排查。5.全身症状泌尿系结核全身症状多不明显。只当肾结核破坏严重，肾脏积脓或严重膀胱结核对侧肾积水时，病情加重，或出现全身其他部位的结核病灶时，患者可出现全身症状如消瘦、手力、发热、盗汗等，有时可突然出现无尿。6.其他症状输尿管结核少见，多为肾结核累及输尿管。最常见的受累部位为输尿管下1/3部分，本病很少累及肾盂输尿管连接处。少数情况下累及整个输尿管。常在肾结核治疗期间或恢复期出现数输尿管下段梗阻，甚至肾功能丧失，需引起关注。膀胱结核早期和肾结核同时存在，也见于卡介苗灌注后发生的结核性膀胱炎。晚期大量结核病灶纤维化，膀胱壁挛缩，膀胱容量小于50ml时，称为“结核性小膀胱”，或挛缩膀胱，主要临床表现为严重的尿频、尿急和充盈性尿失禁。其他的临床表现：有些结核不特异，仅表现为一侧的肾积水，局部输尿管的局限性狭窄，临床表现较轻。尿道结核：主要发生在男性，较少见，病变往往从前列腺、精囊直接蔓延到后尿道或由膀胱结核感染而来，也可见于卡介苗灌注的患者。结核感染先于黏膜上形成结核结节结节，扩大互相融合形成溃疡的基底，肉芽组织纤维化引起狭窄梗阻。梗阻形成后将使肾结核恶化，破坏加重。主要临床表现为尿道分泌物、尿频、尿痛、尿道出血或血尿；排尿困难，尿线变细、尿射程缩短、排尿无力；会阴部扪及粗、硬呈索条状的尿道或形成尿道瘘；尿道狭窄易发生尿道周围炎、尿道周围脓肿或继发感染、破溃后形成尿道瘘，可发生尿道直肠瘘：尿道造影示尿道狭窄，狭窄范围常较广；尿道分泌物直接涂片找到结核菌有助诊断；经尿道行活组织检查可确诊，极少数患者需要作尿道活组织检查，但由于尿道狭窄性病变，尿道镜检查受到限制。肾上腺结核：肾上腺结核会导致肾上腺皮质功能减退，同时可导致醛固酮、皮质醇、性激素分泌减少，反馈性地使ACTH增加，从而会有一系列表现：①ACTH增加导致促黑素增多，继而引起全身皮肤色素沉着增加；②醛固酮减少：低血钠、高血钾，血压降低，易发直立性晕厥及多系统反应性降低表现；③皮质醇减少：低血糖、易感染、贫血：④性激素减少：男性性功能减退，女性月经失调。有60%~100%的患者会出现不同程度的疲劳、厌食、体重减轻、恶心、呕吐、低血压、皮肤色素沉着等症状。此病发病年龄没有特异性，以20~50岁女性患者发病居多，这些患者中94.7%可找到肾上腺外的结核改变，没有肾上腺外结核灶患者仅占5.3%。(二)男性生殖系结核男性肾结核患者中50%~70%合并生殖系统结核。泌尿系结核患者体格检查多无阳性发现，约50%体检异常出现在男生殖系统，如附睾、前列腺、输精管。部分患者无临床表现，可在手术标本中偶然发现，如前列腺电切，睾丸切除或阴囊肿物穿刺。男性生殖系结核可导致不育。1.附睾结核发病年龄与肾结核相同，多见于20~40岁。临床上最常见的男性生殖系统结核为附睾结核，可单发或累及双侧附睾。约62%患者合并泌尿系结核，但也可直接来源于结核的血行传播，故临床遇到附睾结核患者应注意检查泌尿系统。附睾结核一般发展缓慢，尤以附睾尾部发病多见，附睾逐渐肿大，无明显疼痛，肿大的附睾可与阴囊粘连形成寒性脓肿，若脓肿继发感染，则可出现局部红、肿、热、痛，脓肿破溃流出黏液及干酷样坏死物后，形成窦道。个别患者起病急骤、高热、疼痛、阴囊迅速增大，类似急性附睾炎，待炎症消退后，留下硬结、皮肤粘连、阴囊窦道。双侧发病者可致不育。体检可于附睾尾部触及大小不等硬结，偶有压痛；严重者附睾、睾丸分界不清，输精管增粗呈串珠状，偶见少量鞘膜积液。2.睾丸结核单纯睾丸结核者极少，常和附睾结核同时发生。约30%患者累及双侧，12%患者合并皮肤窦道，局部可表现为睾丸轻度疼痛和下坠。早期不易确诊，少数急性发病。伴输精管增厚时，可触及结节，或呈串珠样改变。合并鞘膜积液时，可触及睾丸有囊性感，增大明显。合并前列腺结核、精囊结核时可有尿频尿急、尿痛、性欲低下、阳萎、遗精、早泄、血精等临床表现。3.前列腺结核可为继发结核也可由性传播，79%合并泌尿系结核，31%合并睾丸附睾结核，5%未合并其他部位结核。70%死于结核的患者在尸检中发现前列腺结核。早期前列腺结核临床表现多不明显，一般表现为类似于慢性前列腺炎的症状，会阴部不适和队胀感、肛门和睾丸疼痛、大便时疼痛，疼痛向髋部放射，症状逐渐加重。也可表现为全身症状，血精、精液减少、射精疼痛、排尿费力、性功能减退等。前列腺液与精液的结核杆菌检查阳性率10%左右；经直肠前列腺彩超和X线平片可见前列腺钙化影。严重者，在尿道造影检查时可发现有空洞状破坏。尿道镜检查可发现3种典型的变化：前列腺尿道扩张，尿道黏膜充血、结核性溃疡或增厚：前列腺导管开口扩张，呈高尔夫球洞状；前列腺尿道黏膜呈级形小梁改变。也可引起血PSA升高。对于膀胱卡介苗灌注的患者也应重点关注。4.精囊和输精管结核多数为慢性病程，逐渐发展，早期症状多不明显，一般表现为前列腺炎相似症状，伴有会阴部不适和轻微的直肠疼痛。病变进一步进展时可出现射精痛，血精及精液减少，或有尿频尿急、尿痛、血尿等症状。如病变引起双侧输精管梗阻，并有串珠状的硬结，患者将失去生育能力。行直肠指诊时可发现前列腺精囊硬结，少数严重病例形成空洞并干会阴部破溃，流脓形成窦道。5.阴茎结核阴茎结核主要通过性传播，表现于阴茎头、体部结节与阴茎包皮慢性溃疡，溃疡一般无疼痛，久治不愈，边界清楚，周围质硬，表面常有灰黄色乳样分泌物附着，基底多为肉芽组织或干酪样坏死组织，常合并细菌感染，常规抗感染效果差，抗结核有效。发病可以在阴茎皮肤表面，也可以在阴茎海绵体内，或和尿道结核同时存在。随着溃疡的不断增大，会出现腹股沟淋巴结肿大。当结核侵犯到海绵体时，阴茎会因瘢痕形成而弯曲。经久不愈的溃疡以后演变成结核瘘管，如伴有结核性尿道炎时会发生尿道狭窄。阴茎结核有时会与阴茎癌、性病下疳混淆，需通过活体检查或溃疡面分泌物细菌培养查出结核杆菌。

泌尿生殖系结核(tuberculosis，TB)是最常见的肺外结核之一，肺结核病例中有4.8%的患者并发有肾结核；其次是继发于骨关节结核，淋巴结核及肠结核。2%~20%的肺结核患者会发生泌尿生殖系结核

泌尿系结核包括发生于肾脏、输尿管、膀胱和尿道的结核,后三者都是起源于肾结核的继发病变。因此肾结核在泌尿系结核中占有及其重要的地位，处于诊治泌尿系结核的中心地位。本文综合国内外文献，以肾结核为重点就“泌

专家简介：彭御冰，博士、上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿男科副主任医师。曾获得上海市泌尿外科优秀青年医师论文一等奖。2016年赴佐治亚州立大学进修，师从国际著名炎症研究专家JD Li，专注于前列腺疾病的治疗与研究。擅长：前列腺疾病的微创治疗，前列腺增生钬激光剜除术，激光汽化术等，擅长前列腺炎的诊治；同时专注男性性功能障碍及尿控的诊治。大多数人听到“结核病”，第一反应就是肺结核。但其实结核病可以发生在人体全身各种器官。有一种发生在男性附睾的结核病——附睾结核是导致男性不孕的一个重要原因，但是却很少有人了解它。今天就让我们通过几个问题，了解一下什么是附睾结核。01什么是结核病？要了解附睾结核，首先要知道什么是结核病。结核病就是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式，传染源是接触排菌的肺结核患者。结核杆菌主要侵犯肺脏，也就是人们了解的肺结核。事实上，结核杆菌可能侵入人体全身各种器官，但绝大多数结核菌感染者不发病，通常只有5-10%的人在一生中的某个时段发病，但随着环境污染和艾滋病的传播，结核病发病率有升高趋势。02什么是附睾结核?附睾结核又称结核性附睾炎，是最常见的男性生殖道结核。结核杆菌通常由肾到前列腺、精囊，再到附睾，也有部分通过血行感染，引起的附睾局部结核性、增殖炎症改变。一般认为附睾结核是泌尿系结核的一部分，附睾结核常伴有前列腺结核或精囊结核。03附睾结核很少见吗?附睾结核是最常见的男性生殖系结核性疾病，也是导致男性不育症病因之一。近年来随着环境污染和艾滋病的传播，结核病的发病率在全球范围内有上升的趋势。04附睾结核有哪些症状？附睾结核一般病程发展缓慢，附睾逐渐肿大，无明显疼痛。肿大的附睾可与阴囊粘连形成脓肿，若脓肿继发感染，则局部红肿热痛。脓肿破溃，流出液体及干酷样坏死物质后，可以形成窦道。个别患者起病急骤，发生高热、疼痛，阴囊迅速增大，类似急性附睾炎。炎症消退后，留下硬结、皮肤粘连和阴囊窦道。附睾结核的主要后遗症是附睾管和近端输精管不全或完全梗阻，可表现为少精或无精，而导致不育。05附睾结核为什么会导致不育？首先，在男性生殖系中，前列腺、精囊、输精管、附睾及睾丸都可患结核病，只是附睾结核相对来说较易发现。男性生殖系结核往往几个器官一起发生。其次，附睾是一种微细管道结构，是精子成熟和贮存的场所，也是精子得以进入输精管的通路。当附睾遭受结核菌侵犯后，不但破坏了精子成熟、贮存的内环境，使精子活性降低，还因结核结节和干酪样坏死、溃疡的出现，造成附睾管腔堵塞，使精子无法通过。另外，附睾结核经常继发于其他部位结核病，通过血行传播或下行感染，往往容易引起双侧附睾同时受累发病。最后，附睾结核经久不治可波及到输精管，造成输精管腔堵塞，致使精子无法进入精囊、射精管，无法于射精时排出。06附睾结核会传染吗?可能会。虽然单纯的附睾结核不会传染，但继发于肺结核、泌尿系结核等活动性结核时，原发灶结核具有传染性。另外，当形成溃疡瘘管时，结核病灶分泌物可有结核菌，具有传染性。07如何预防附睾结核？之前已经提到，绝大多数结核菌感染者是不发病的，通常只有5-10%的人在一生中的某个时段发病。一般来说，只有免疫力较差的人感染结核杆菌后才会发病。因此，预防附睾结核最有效的方法就是保持良好的生活方式，提高机体免疫力。另外，因为附睾结核多继发于其他部位结核，因此，还需要预防其他结核，尤其是肺结核。在怀疑肺结核等其他部位可能结核后，应及时就诊于正规结核病专门医院。确诊后，要严格遵医嘱按疗程服药。08附睾结核应该怎么治疗？首先是要注意休息、营养，避免劳累。治疗附睾结核一般采取药物治疗。目前异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、链霉素及乙胺丁醇为第一线抗结核药物，应用这些药物治疗结核，6个月即可将结核菌消灭。结核病的药物治疗必须遵循早期、适量、联合、规律、全程五大原则，才能彻底消灭结核杆菌，避免复发。早期附睾结核药物治疗即可治愈。但如果局部干痨样坏死严重，累及睾丸，病变较大并有脓肿形成或药物治疗效果不明显，就需要附睾切除。若睾丸有病变，病变靠近附睾，就需要连同附睾将睾丸部分切除。术中应尽量保留睾丸。附睾切除后，精囊和前列腺结核多能逐渐愈合。09附睾切除后能保留生殖能力吗？如果切除单侧附睾，另一侧附睾健康，则能够保留部分生殖能力。但如果双侧附睾切除，则丧失生殖能力。因此，怀疑任何部位结核或发现附睾炎症，都应及时就医，切勿耽误治疗的良机，造成不可挽回的后果。

当细菌等病原体侵入尿路后会引起尿路感染，出现尿痛、尿频及尿急，有时会有尿不尽感、发热，甚至尿血。医生根据病情结合血、尿等化验，有时还会做尿细菌培养来确定诊断，通常会用抗生素，如沙星类及头孢类药物进行治疗，数日即可治愈。但少数人按照以上方法治疗后，病情反复或者久治不愈，此时要多方面考虑，部分患者可能感染了特殊的细菌-得了尿路结核。引起结核的细菌称为结核杆菌，它通常从肺或者肠道侵入人体，再经过血液流动到达肾脏。在肾脏会碰到防御疾病的战士，双方发生战斗。多数情况下结核杆菌会被打败而被消灭，但当结核杆菌数量较大及战士战斗力弱时，结核菌就会在肾脏建立基地，逐步发展壮大，破坏肾脏形成脓腔。随着破坏加重，一部分结核菌小分队进入尿液中，随排尿管道到处搞破坏。可能会出现膀胱结核，男性还可能引起前列腺结核，并可能破坏输精管道，引起附睾睾丸结核等。当结核小分队到达膀胱后，引起膀胱发炎，出现尿频、尿痛及尿急等状况，尿中出现潜血，这是尿路结核的主要表现。这个和普通细菌引起的尿路感染表现相似，容易被忽视。如果没有及时发现接受治疗，膀胱破坏越来越严重，容量显著减少，排尿次数越来越多，甚至会尿裤子。还可能破坏对侧管道开口，引起肾积水，损害肾功能。此时，再进行针对性治疗为时已晚，难以挽救被破坏的肾脏及排尿管道，肾功能也难以恢复，通常需要切除一侧肾脏。因此，当尿路感染反复发作或者久治不愈时，及时发现潜藏的结核菌并使用抗结核药物定向清除，才能有效保护尿路，防止肾脏破坏，保护肾功能。

输尿管结核常继发于肾结核，是结核杆菌散播至输尿管引起的结核病变，患者可表现为尿频、尿急、尿痛症状进行性加重，同时伴有血尿、脓尿。陈双全医生门诊时间：每周五下午（普泌），每周六下午（男科）。地址：南充顺庆—茂源南路1号—川北医学院附属医院—泌尿外科