脑动脉闭塞

女性患者67岁，右侧基底节区脑梗塞，导致左侧肢体偏瘫。经过一段时间的康复治疗后，瘫痪一侧的肢体略微有所好转，下肢可以轻微移动一些，但上肢仍然是完全不能活动。做脑血管造影发现右侧大脑中动脉起始段完全闭塞，右侧大脑半球较为广泛的灌注减低。由于患者右侧大脑半球缺血，但仍有缓慢而微弱的好转，结合CT灌注说明下肢肌力有略微好转，但仍不能行走，上肢肌力无法活动。为改善缺血侧脑血流并防止由于局部缺乏足够的血运导致脑缺血进一步加重。我们为患者进行了小切口、微创的颞浅动脉-大脑中动脉搭桥（STA-MCA bypass）。手术采取小直切口，切开头皮，分离出颞浅动脉，做为供血血管。然后开颅做一个大小3-4cm的骨瓣暴露脑表面的大脑中动脉的分支，分离出直径1mm的供血动脉。颞浅动脉和大脑中动脉之间在显微镜下做端-侧吻合。术中荧光造影（ICG）检查吻合处血流通畅。由于创伤极小，因此，术后第二天完全可以下床进行正常饮食和活动，术后CTA显示颞浅动脉和大脑中动脉吻合通畅，手术效果满意。第三天患者顺利出院，继续康复治疗。颞浅-大脑中动脉搭桥术 (STA-MCA)是常用的直接血管重建方法，通过显微外科的方法将颅外颞浅动脉“分流”到颅内脑表面的大脑中动脉上，达到直接促进脑组织血流目的。对于闭塞性脑血管疾患、反复短暂性脑缺血发作，本手术可防止或减少其发作。对于那些由于大脑中动脉闭塞造成的缺血性神经损害、完全性卒中等，血管搭桥无疑为这类患者提供了避免偏瘫、失语等进一步加重，甚至逐步恢复的机会。临床结果也证明，对烟雾病等因颈内动脉闭塞导致的供血不足或脑梗塞，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥是目前最行之有效的方法。经典的手术方法需要弧形切开皮肤及筋膜瓣，分离出颞浅动脉，经颞顶部开颅，在皮层上选择合适的受体血管。微创手术方法，切口和开颅的骨瓣明显小于传统方法，尽管会限制手术视野的暴露，对手术器械和技术的要求更高，但围手术期并发症发生率较低，小骨窗开颅可以有效避免术后硬膜外和硬膜下血肿的发生，同时可以最大可能的减少蛛网膜瘢痕的形成。而且显而易见的是，这类病人术后的恢复时间明显要快很多，往往2-3天就能康复出院。大脑中动脉闭塞而导致的脑梗患者往往都体弱多病，患有高血压、糖尿病、冠心病等多种合并症，且常常伴有偏瘫、肺部感染等情况。因此手术损伤小、术后恢复快的方法就显得更加重要了，能够以最小的代价，换取最大的收益。

昨天我们讲了蛛网膜下腔出血的前因后果。其中需要诊断动脉瘤就需要进行脑血管造影。这就涉及到了神经介入技术。在很多人看起来神经介入治疗是一项高大上的技术，充满着神秘感。实际上您如果了解该技术，它一点也不神秘。在我们科室这是一项常规技术，就拿昨天来说吧，我们一共排了14台手术，全部完成已经达到了凌晨2点，虽然累，但是大家看到患者的满意笑容，还是感觉很值得的。好了，今天我们就来揭秘这项目前在神经科领域最火热的一项技术。1.什么是介入治疗？介入治疗是在X-线监视下，从大腿根部切开约2毫米的切口，置入鞘管，然后通过鞘管使用导管插入到相应的脑动脉，通过导管做诊断和治疗。打个比方，人体的血管就像是纵横交错的管道，当管道出现狭窄或堵塞时，需要派遣一个清洁工人去疏通管道。而介入治疗就是将不同工种的工人，在辅助工具的辅助之下通过这些“河道”运送到堵塞处，再根据病变的性质，采用不同的方法，如注药、球囊扩张、置入支架等操作疏通血管，达到治疗目的。2.脑血管造影是一种什么检查？脑血管造影广泛应用于临床的一种崭新的X线检查新技术，即数字化减影血管造影术，简称DSA，一般是在右侧股动脉放置一动脉鞘，通过该动脉鞘管选用不同导管，在导丝引导下，逐步进入所有脑血管，注入含碘造影剂，连续拍片，清晰显示血管。DSA能清楚地显示动脉管腔大小、狭窄、闭塞、侧支循环建立与否等情况，是目前公认的脑血管检查的“金标准”。任何一项医疗操作都存在一定风险，脑血管造影一般在局麻下完成，操作简单，时间短，安全性相对较高。患者术前不需要禁食，可以完全按照日常生活进行打针吃药。那些患者需要进行脑血管造影：(1)缺血性脑血管病：需要明确脑梗死，短暂性脑缺血发作，椎-基底动脉供血不足是否存在脑动脉狭窄等。(2)蛛网膜下腔出血：为了明确是否存在颅内动脉瘤或血管畸形等。(3)不明原因头痛：明确是否存在动脉瘤、静脉窦血栓等。3.如果存在脑血管狭窄或闭塞应该怎么办？如果血管狭窄较轻不需要进一步介入治疗，但是需要长期应用阿司匹林、他汀类药物治疗，正规治疗高血压、糖尿病、心脏病等疾病，并清淡饮食，戒烟限酒，适度锻炼，保持良好心态。如果存在严重狭窄，就需要进行支架治疗。就是在狭窄的血管腔内植入支架，使狭窄的血管管径恢复正常，从而使缺血脑组织恢复正常血流，另外植入支架后使狭窄部位粗糙的血管壁重新修复，防止动脉粥样硬化斑块的脱落和血栓形成。如果存在脑血管闭塞，且时间较短，可以进行脑血管再通。就是将微导管经血管内直接插到血栓部位使用机械性碎裂、支架取栓或局部给溶栓药物在最短时间内开通血管，达到内科治疗无法达到的治疗效果。轻度狭窄血管不需要支架治疗重度狭窄血管需要支架治疗闭塞血管可以血管开通4.脑动脉狭窄支架治疗是一种什么治疗？脑动脉狭窄是缺血性脑血管病最常见的原因。它也是通过股动脉穿刺，导管放置于狭窄部位，根据狭窄血管不同可预先于动脉狭窄处的远端置入脑保护伞，然后将球囊放置狭窄部位扩张，之后支架植入狭窄的动脉内，支撑狭窄部位，使血流通畅，改善脑组织血供。因而其创伤较小，恢复快，对于那些身体条件差、年龄大的患者尤其适用。5.血管介入检查及治疗后有啥特殊要求？常规血管介入检查及治疗后需要术后3小时拔动脉鞘管，卧床并穿刺侧肢体伸直位24小时，穿刺部位加压包扎，盐袋压迫8小时，同时需要按摩下肢肌肉，预防血栓形成。患者也可以选择血管缝合器缝合穿刺部位血管，这样就可以在卧床3-4小时后下床活动，不影响患者生活，避免了长时间卧床的痛苦。所有患者3天需要避免伤口接触水，3天后自己揭掉胶带，恢复日常生活。6.接受了脑血管支架治疗是否还需要用药治疗？对于脑血管病患者来说，为了预防再次发生必须长期服药，接受血管支架治疗后患者也需要药物治疗，同时有以下注意事项：低盐低脂饮食；控制血糖，监测血压变化；适度锻炼；保持良好心态。本文系王虎清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。