凝血功能障碍性疾病

凝血功能检查是临床工作中很常见的一种实验室检查，其中涉及多个指标，每个指标代表着不同的意义。一、明确凝血机制生理性凝血机制如下图所示：二、牢记各项指标含义⒈PT（凝血酶原时间）：11～17s。监测口服抗凝剂用量的首选指标，超过正常对照3s以上为异常。在口服抗凝剂（如华法林）的过程中，维持PT在正常对照的1～2倍最为适宜。⒉PT%（PT活动度）：70～150%。与凝血酶原时间的意义相同，且更能准确地反映凝血因子的活性。肝脏是合成凝血因子的重要器官，因此PT%的高低能够反映肝细胞损伤的程度。如果PT%持续下降而无上升趋势，则提示预后极差。⒊INR国际标准化比值：0.8～1.5。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂（如华法林）的用量，且较凝血酶原时间更准确。⒋APTT（活化部分凝血活酶时间）：28～43.5s。检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，超过正常对照10s以上为异常。由于肝素主要是内源性凝血途径，所以是用来监测普通肝素的首选指标，使其延长1.5～2.5倍为宜。⒌FBG（纤维蛋白原）：2～4g/L。即凝血因子Ⅰ，由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质。FBG超过正常值上限是冠状动脉粥样硬化心脏病和脑血管病发病的独立危险因素之一。⒍TT（凝血酶时间）：14～21s。反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间，超过正常对照3s以上为异常。⒎FDP（纤维蛋白原降解产物）：0～5μg/mL。纤维蛋白原和纤维蛋白被血浆素分解后产生的降解产物，反映纤维蛋白溶解功能，FDP≥20μg/mL有诊断意义。⒏D-二聚体：0～0.5μg/mL。纤维蛋白单体经活化凝血因子XⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。其含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。溶栓过程用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果有较大的临床价值。三、灵活结合临床实际1.急性心肌梗死溶栓治疗接诊急性心肌梗死患者时，急诊凝血功能检查是必不可少的。对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，在肝素及静脉溶栓治疗前应检测凝血指标，检测APTT或活化凝血时间（ACT），为后续溶栓及抗凝治疗提供对照值。指南要求确诊STEMI后应立即启动肝素化抗凝治疗，静脉注射普通肝素4000U（50～70U/kg），继以12U/（kg·h）静脉滴注。溶栓过程中及溶栓后应检测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（即APTT20～70s），通常需维持48h。之后可根据情况换用皮下注射低分子肝素，皮下低分子肝素常规不需监测APTT。2.口服抗凝药物疗效监测1）华法林华法林是性价比较高的经典抗凝药物，主要用于房颤卒中预防，机械心脏瓣膜置换患者（MHV）预防血栓形成和深静脉血栓栓塞（VTE）的治疗。中国人群推荐初始剂量2～3mg/d，老年患者、肝功能损害、充血性心衰、出血高风险患者可酌情减量。治疗房颤、静脉血栓形成、肺栓塞、心脏瓣膜病等大多数情况下INR治疗目标为2.0～3.0，预防深静脉血栓形成时为1.5～2.5，二尖瓣置换术后为2.5～3.5，推荐治疗2～4周达标。由于华法林治疗窗口较窄且个体差异大，易受其他药物、食物的影响，需密切监测凝血功能及INR：①初始阶段1～3天需复查INR，控制较好1周后改为每周复查1次直至第4周，INR达标并稳定后（连续3次在治疗目标范围内），每4周复查一次INR；②若初始剂量治疗1周INR不达标，应根据INR每次增减原服用剂量的10%～15%并连续监测INR（每3天1次）直至达标；③若持续稳定的INR偶尔有波动，只要INR不超过3.5～4.0，可暂不调整，2～4d后再复查INR，根据结果调整；若INR＞4.0但不伴有出血，可停止给药1次或数次，一般停药3d后INR会下降至治疗范围。2）新型口服抗凝药新型口服抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班），具有稳定的剂量相关性抗凝作用，不需常规监测凝血功能，但对抗凝药物疗效评估还是有一定意义的。APTT可对直接凝血酶抑制剂的用量进行定性评估：APTT正常提示抗凝效果不佳；延长1.5倍提示达到预期抗凝水平；如果药物浓度低谷时（即摄药后12～24h）的APTT水平仍超过正常上限2倍，提示较高的出血风险，尤其在存在出血风险因素的患者应格外注意。PT可对Xa因子抑制剂的用量进行定性评估，延长至基线值2倍以上应警惕出血风险。3.肺血栓栓塞（PE）对于肺栓塞的诊疗，主要基于患者临床表现、患病风险评估（如有无静脉血栓栓塞症及其诱发因素）、D-二聚体测定和影像学检查（主要为肺血管造影CTPA）。CTPA是肺栓塞诊断的金标准，ESC指南推荐D-二聚体用于血流动力学稳定的疑似中低可能性的急性PE的排除性诊断，而年龄校正的D-二聚体临界值可提高诊断的特异度。4.深静脉血栓（DVT）筛查DVT是血液在深静脉内异常凝结引起静脉回流障碍性疾病，好发于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。D-二聚体可用于急性VTE的筛查，敏感性较高，而特异性差。

备注：以下项目的含义远不止我所说的这些意义，我所说的都是与我科疾病密切相关的意义第四项：凝血酶原活动度（PT%）：仍然是根据PT及NP计算出来的一个指标，与PT的变化方向相反，即PT值增高时，PT%降低。第五项：活化部分凝血活酶时间（APTT）：临床上常用的内源性凝血系统监测指标。在血管外科中，主要用来监测普通肝素的抗凝治疗效果，测定值越高，抗凝效果越好。一般情况下，使用肝素后使得APTT的数值比正常值高1.5～2.5倍是比较有效而且安全的。第六项：凝血酶时间（TT）：在血管外科，TT增高多见于血浆纤维蛋白原含量减低、纤维蛋白（原）降解产物增高及使用肝素后。TT缩短没有临床意义。第七项：纤维蛋白原（FIB）：在血管外科，FIB增高主要见于血栓前状态，但并非特异性指标（即FIB增高未必提示是血栓前状态，其它疾患如恶性肿瘤、大手术后、应激状态及急性感染等也能导致其升高），另外FIB持续增高可能诱发动脉粥样硬化；FIB降低见于弥散性血管内凝血（DIC）及纤溶亢进等。第八项：抗凝血酶III活性（AT-III）：是目前已明确的体内非常重要的生理性抗凝物质，它可以和一部分凝血因子结合，从而产生抗凝作用。值得注意的是当AT-III与肝素结合后，其构象发生改变，与凝血因子结合的能力提高数千倍，这点也是肝素在体内发生抗凝作用的机理。需要注意的是AT活性低于70%时，肝素的效果降低；低于50%是肝素效果明显降低；低于30%是肝素治疗无效。第九项：D-二聚体（D-Dimer）：是交联的纤维蛋白降解后的产物之一，在继发性纤溶症中增高，而原发性纤溶症的早期不增高。在血管外科中，D-二聚体的主要意义在于当其数值增高时，不能确定患者为血栓类疾病（其它如恶性肿瘤、心梗、手术后、急性炎症等也可以增高），而当其为阴性时，基本可以除外静脉血栓形成。

静脉血栓的患者出院后，常需要口服华法林维持治疗一段时间：一般对于初发血栓，建议口服3～6个月；对于无诱因再次出现的血栓（原部位复发或其它部位出现新的血栓）建议要延长口服甚至终身服用。华法林的主要作用是抗凝，就是防止血栓形成或蔓延，这类药物的主要副作用是出血，而有些出血可能是会致命或致残的。那么，使用华法林后如何既能达到有效的抗凝作用而其出血风险又较低呢？一般在临床是采用抽血化验凝血功能来监测，使国际标准化比值（INR，也叫国际正常化比值）维持在2～3之间最佳，目标值是2.5。但是凝血化验单中有许多项目，患者朋友如何才能明白其中的含义呢？下面以我单位的凝血检查化验单为例，进行一简要的分析（备注：以下项目的含义远不止我所说的这些意义，我所说的都是与我科疾病密切相关的意义）：第一项：凝血酶原时间（PT），是临床上常用的外源性凝血系统监测指标，也是口服华法林后影响的主要指标。患者在口服华法林后表现为PT的数值延长，具体延长多少要根据患者服用的华法林的量决定，服用量越大，数值一般越高，甚至超出检测范围。第二项：正常对照（NP）：是PT的对照样本，一般PT的测定数值超过NP的数值3秒以上就认为有意义。第三项：国际标准化比值（INR）：是根据PT的测定数值按照一定的公式计算出来的一个指标，是世界卫生组织推荐的监测华法林等口服抗凝剂的首选指标。为什么有PT还要经过计算求出INR来呢？因为各个医院的实验室使用的测定PT的试剂不可能完全相同，所以要求各实验室使用标有国际敏感度指数（ISI）的凝血活酶试剂，然后根据PT的比值（PT/NP）和ISI值计算出INR，从而使不同医院、不同实验室测定的PT具有可比性。本文系段红永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。