吻合器痔环切术

她，51岁，2个月前因 “肛门处便意频频，排便不尽感”，医院专科检查并排粪造影检查，被诊为“直肠脱垂，混合痔”，1个月前接受了PPH吻合器手术。 术前没有肛门疼痛，没有便血。 术后到现在仍有便意感，一天大便3到4次，排便时有成型时稀烂，偶尔排气或排便时会有出血，心情非常焦虑，身体疲乏无力。 是手术失败了吗？ 她的情况，按照症情表现，初析如下： 首先，术后1个月，PPH吻合口及外痔伤口可能未完全恢复，会被刺激出血。吻合器术后，因吻合口炎症和吻合钉刺激，会有肛门直肠下坠感，会有刺激排便不尽感，排便次数增多的感觉，很多时候能随着吻合口伤口的愈合而能恢复。PPH术后，恢复期长，伤口不适，症状没有因手术治疗缓解，必会引起焦虑情绪，焦虑影响肠道菌群失调也会出现大便次数多大便不成形。 其次，仅因“便意不尽，便意频频，肛门下坠感，排便困难”等症状，考虑通过PPH吻合器手术来解决，必须全面检查，综合评估后，谨慎选择或不选择——— PPH吻合器手术，可以切除有形的增生下移的环状脱垂的直肠黏膜和混合痔，但手术前，一定要确定，是这个脱垂的直肠黏膜和混合痔带来的排便不尽感和肛门下坠、便意频频感。手术前，一定要做肠镜检查、做妇科或泌尿系统检查、盆底肌检查，以排除肠道和相邻器官其他疾患引起相关症状，评估症状和体征的相关性。 症状和体征符合了，手术切除有形的体征，才能解决症状。手术不是解决影像学的检查结果，手术是解决组织器官病变产生的体征变化带来的症状。 PPH吻合器手术适应症，是解决脱垂直肠黏膜和混合痔带来的肛门脱垂物需手推回肛门或无法回纳肛门引起潮湿分泌物，和痔便血的影响生活质量和身体健康的不适症状。 而排便不尽感、便意频频，还有肛门下坠感，不是特异症状，有很多种疾病可能会引起，如肠炎、肿瘤、息肉、肛窦炎，妇科疾病，前列腺疾病，更年期综合征，肛门直肠神经官能症等，有时仅仅是情绪变化引起。痔、肛裂、肛瘘等肛肠科常见可能需手术干预的疾病，也会带来肛门下坠感，但一定会有便血、脱垂、肿痛、裂痛等更明显的症状出现。 所以痔手术，尤其是PPH吻合器痔手术，必须确定疾病性质后，再做考虑。

混合痔的PPH手术方式，经过这么多年的临床应用，已经非常成熟。目前仍是治疗混合痔的主要手段。利：对于较严重混合痔粘膜下脱的治疗作用，至今无其他疗法可以替代。弊：有不到10%的病例出现吻合口狭窄现象，可以在术后一个月的复查时通过扩肛解决。

采用外剥内扎术治疗混合痔被认为是传统手术中最经典的术式。手术操作是从肛门口的外痔开始切，然后向上分离，直到齿状线上方内痔核处，最后将内痔核基底部结扎后切除，手术从肛门缘跨过整个肛管到达直肠末端，因此手术创面大，而且由于手术将痛觉敏锐且富有弹性的肛管段皮肤切除了，所以术后疼痛感明显，切除皮肤过多时将会导致肛门控便力下降，如果出现瘢痕挛缩还会引起肛门狭窄。而PPH术是环状切除直肠下端部分粘膜、粘膜下层组织及内痔核上端部分，同时将远近断端完成环状钉合固定，使钉合后的保留肛垫不再向下脱垂，从而解决了内痔脱出的问题，而齿状线上方又没有痛觉神经，是个“无痛”区域，所以能够较好地解决了术后疼痛问题。同时由于PPH术保留了部分肛垫组织及完整地保留了肛管皮肤组织，所以能最大程度地避免术后肛门狭窄、感觉失禁和精细控便功能发生障碍等问题的发生，当然如果在PPH手术后外痔部分仍然较明显的我们需要同时加以切除以保证长期效果。由于此术式在切割的同时完成钉合，只有吻合口而几乎没有创面，因此创面较传统切除手术大为减少，所以术后住院时间及恢复正常上班的时间也大大缩短，对于现代生活节奏紧张的都市人来说，是较好的选择。总之，PPH与传统痔切除术相比，具有疼痛轻、创面愈合快、恢复工作快、对肛门功能影响小的优势，当然这些优势必须以正确选择了手术适应症和熟练掌握了操作技巧为前提。吻合器治疗脱出性痔不仅仅是治疗工具的改革，更是治疗理念的转变，更加符合未来微创、无痛治疗的理念，符合现代外科发展的方向！当有朝一日，可降解生物材料能替代目前使用的钛钉并钉合更结实牢靠，该术式必将给重度脱出性痔患者带来更大的福音！--------摘自李胜龙、尹廷宝主编《痔疮揭秘》2005年10月出版

PPH手术的中文名称是痔上黏膜环切钉合术。虽然PPH手术不是什么新术式，但还是有很多病人对其不了解。那么就从医生的角度谈一谈PPH手术吧。俗语说“十男九痔，十女十痔”，这是与客观事实相符合的。随着年龄的增长，作为人体的每天都使用的“出口”，出现内痔、外痔并不意外。但是这并不需要过于担心，因为大多数的痔是不需要手术的，保守治疗，甚至等待其症状消失就可以了。根据指南：无症状的痔无需治疗；Ⅰ度、Ⅱ度的内痔首选药物治疗；Ⅲ度、Ⅳ度内痔或Ⅱ度内痔伴出血严重者以及急性崁顿性痔、坏死性痔等才需要手术治疗。痔的手术方法很多，什么样的痔适合做PPH手术呢？环状脱垂的Ⅲ度、Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔。PPH手术是如何做的呢？简单的说，就是用吻合器经肛门环形切除部分直肠黏膜和黏膜下组织。将脱垂的内痔上提，同时切断一部分痔区的供血血管，达到不再便血和防止脱出的目的。参考文献：《痔诊断和治疗指南》(2010修订版)美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会《痔临床诊治指南》(2006) 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组

门诊常碰到不少病友因为大便带血很紧张的来就诊，结果检查发现是痔疮后很多人都会松一口气。痔病可以说是一种比较常见的隐疾，简单说来这个病是因为直肠末端、肛管的静脉血管曲张成团，在肛门处形成单个或多个团块样肿物外观，由于这些血管团块里面是大量流动十分缓慢的血液，长时间的血液瘀滞其中，血管团压力升高、管壁变薄可发生破裂造成出血，又或者淤血进一步凝结形成血栓造成肛门疼痛。痔病可以分四度：I°便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出；II°常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；III°偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳；IV°偶有便血；痔脱出不能还纳。I、II°的痔症状轻，药物治疗效果理想，III°以上者基本需要手术治疗。在这里，我们向病友介绍一种新型的、疗效比较确切的、治疗重度环状痔的微创手术方法——吻合器痔上粘膜环切术（PPH）。用传统的“外剥内扎”痔切除手术方式处理III-IV°的环状痔存在缺陷，若将环状的、肿大的痔核完全切除有导致直肠末端、肛门狭窄的风险，应用PPH吻合器将痔核上方的直肠粘膜环状切除一圈，然后将粘膜断端再重新钉合在一起重建消化道，痔核的血供即被阻断，随后自行缓慢萎缩消褪，这是该手术的原理，如右图。在有经验的手术医师操作下，PPH手术耗时短，过程可控制在10分钟内完成，出血少，大部分病例肛门外观即时恢复正常，术后疼痛轻，住院时间缩短，有一些文献报道其5年左右的复发率在2-10%左右，略优于传统手术方式。虽然PPH手术不大，但是操作起来还是需要有一定经验和技巧，例如缝合包埋吻合器头的荷包过低容易造成术后顽固的肛门疼痛肛门狭窄、排便困难，过高则可造成远端粘膜上提不充分，痔核萎缩不够满意，治疗效果欠佳。另外手术后还需要患者保持大便成型，减少肛门狭窄的发生几率，通常做法是多进食含纤维素的食物，辅助药物方面可添加服用非比麸小麦纤维素颗粒。总之，PPH手术在治疗疾病的同时能很好的保留直肠肛管的生理解剖结构，在有经验的外科医生操作下PPH手术治疗III-IV°的环状痔是安全的、效果满意的。※笔者操作完成的一例IV°混合痔PPH手术病例。术前肛门区见环状、块状脱出痔核，用吻合器切除粘膜、完成吻合后，肛门区痔核即刻消褪。本文系吴全医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、术后14天内（2周内）避免过度活动，可以在平地上走走，床上躺一躺，洗浴时避动作过大，3周内避免夫妻同房性生活。2、每日便后用碘伏消毒液消毒后，在肛门口涂少许痔疮膏后，再外敷一块无菌纱布后用胶布粘贴。3、术后避免辛辣刺激之品，禁止抽烟、饮酒，注意休息，避免熬夜、过度劳累等。4、坚持良好的排便习惯，解便控制在3-5分钟时间，切忌久蹲厕所。5、2周内禁止骑电动车、自行车、开小车。远路患者出院回家建议躺在的士后排。6、发生继发性出血多数在术后第5-14天，肛门排的稀水样大便，像拉小便样的血便。一旦发生继发性出血，应立即叫一辆的士，躺在的士后排前往医院就诊。本文系黄新春医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

常说，“十男九痔，十女十痔”，痔疮是常见病、高发病，但真正需要做手术的痔疮还是挺小的。我们推荐III度/IV度内痔，II度保守（药物）治疗后再发的痔疮再考虑手术切除治疗。以下为我中心的术前宣教，仅供参考，欢迎进一步咨询！手术示意图：（以III度脱垂的混合痔为例，仅作参考）q（--Cited from Internet Materials “http://cccrs.tripod.com/PPH.html”）·可能出现的风险或并发症：o术后局部长期不适感、慢性疼痛，肛门坠胀感，假性便感。上述不适感可能长期存在，一般会在术后1月后逐渐减轻，但个别会持续较长时间o术后吻合口出血，少量出血可通过局部压迫控制，较大量的出血须输血、再次手术治疗（填塞甚至近端肠管造口治疗，发生率不至0.1%）o术后残留肛缘皮赘，残余痔核脱垂至内痔复发可能o术后吻合口瘘，严重者可合并肛周感染，盆腔脓肿、肛瘘形成o术后吻合口瘢痕化狭窄，致排便功能异常，肠梗阻可能，甚至慢性刺激致直肠肛管恶性变可能o吻合器吻合肛管黏膜可残留金属钉于肠管内，大部分钉会随时间逐渐脱落，个别钉会终生停留体内o其他较罕见并发症：直肠阴道瘘，直肠膀胱瘘，急性尿潴留，大便失禁，性功能障碍，后腹膜、纵膈气肿，出血、感染致死亡等·术后转归：o术后短时间内（1~2个月内）出现一定程度的肛周不适感为正常术后反应，胀痛明显者可以外用高锰酸钾温水坐浴促进术区消肿，同时配合肛门内用泰宁栓剂可大大减轻术区的水肿和炎症，促进术后康复o术后还应注意调整个人的生活习惯，注意调节饮食结构，定时排便，劳逸结合，经常自觉做提肛运动促进肛周静脉回流，减少痔静脉丛淤血o术后复发的风险取决于手术质量、术后护理及基础病控制等多方面，病人应与主管医生多交流术后反应，积极配合手术医生的回访调查，更主动地控制自身的基础病才能让痔不再复发或再发疗效对比图：（以上内容仅供参考，术前请详细阅读并理解清楚，有疑问的地方请向主刀医生咨询）更多参考内容请参见专业论文：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2778725/pdf/10151_2008_Article_391.pdf中山大学附属第一医院，胃肠外科中心，直肠肛门外科

PPH手术是目前解决环状脱垂型痔疮比较理想的手术方式之一。目前在国内已经普及。但很多术前谈话都只谈及PPH手术的优点，部分谈话都不涉及该手术的并发症。PPH术后吻合口狭窄就是该手术后并发症之一。PPH术后吻合口狭窄发生率较大，也是临床比较常见的该手术后并发症之一，原因很多，比如患者疤痕体质导致吻合口疤痕增生导致狭窄；吻合口术后感染；术后长期吃流质食物导致大便量少而且细；术中荷包缝合偏浅；等等。如何知道PPH术后吻合口狭窄呢？临床表现一般是大便偏细条，而且干结的大便很难排出。如何预防PPH术后吻合口狭窄呢？首先医生严格遵守手术医疗操作，术后尽早排便，普食，利用正常成形大便自然扩肛，防治吻合口狭窄。尽管如此，仍很难避免吻合口狭窄的发生。所以，安排患者术后4周左右复查，肛门指检触摸吻合口是否有狭窄。如果发觉肛门镜难以通过吻合口，可考虑扩肛治疗。

PPH与痔疮的传统手术对比非手术治疗：饮食疗法、口服用药、外敷用药、注射疗法、枯痔疗法、红外疗法、冷冻疗法、激光疗法等。传统手术疗法：采用外剥内扎术切除痔核，是近年来最常用的重度痔的治疗方法，但是传统手术疗法所带来的术后疼痛以及较长的住院与愈合时间等问题，常常令患者闻之色变，而且传统手术疗法存在一定的复发可能性，尤其重要的是它或多或少的切除了肛垫。因而有患者在术后有不同程度的失禁现象发生。PPH术：保留肛垫，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。传统手术为防止肛门狭窄需切断括约肌，而PPH手术不损伤括约肌，故不会出现肛门狭窄或大便失禁。传统手术是对症治疗，PPH手术方法则是治疗病因。PPH保留了肛垫，不损伤肛门括约肌，肛门部没有手术切口，最大限度的保留了肛垫的生理功能，故具有：手术后痛苦小；手术时间短，损伤小，恢复快；不损伤肛门括约肌，无大小便失禁；外型美观PPH虽然有很多优点但不是万能的，同样也有各种并发症和远期复发情况，也有很多情况不适合和不必要使用。关键是掌握好使用范围。本文系闵春明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权不得转载。>>>点击以下链接查看系列文章：http://mcming.haodf.com/lanmu

PPH技术又称为“痔上黏膜环切术”，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。其原理是：保留肛垫，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。手术时先扩开肛门，于齿状线上方将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将PPH吻合器插入肛门，吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来，整个过程只需半小时左右。由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配，手术后患者几乎没有疼痛的感觉；又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源，对混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。 适用范围对内痔、混合痔、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。尤其是重度内痔、脱垂性痔疮，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔或以内痔为主的混合痔，和部分直肠粘膜脱垂的病人。 对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘，盆腔肿瘤、门静脉高压症、传统手术就可以很好治疗者或不能耐受手术者均不推荐使用。 PPH手术禁忌症包括： 吻合口处有脓肿等感染 、坏疽 、肛门狭窄 、全层直肠脱垂、患特殊慢性疾病不能耐受手术者 等