葡萄膜炎

葡萄膜炎一定要个性化治疗。葡萄膜炎是一类疾病的总称，它包含一百多种不同的疾病。最佳的葡萄膜炎要对因治疗，通过详细的病史询问、体征检查、常规实验室检查以及眼内液检查，找到葡萄膜炎的病因，然后给予精准治疗：如抗生素、抗真菌、抗病毒，或者是糖皮质激素和免疫制剂的治疗。例如，巨细胞病毒视网膜炎就需要抗病毒药物来控制炎症；如果是类风湿性关节性、强直性脊柱炎、红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的葡萄膜炎，就需要用糖皮质激素或免疫抑制剂来治疗。而对于幼儿发生的特发性关节性葡萄膜炎，尽量尽早的使用生物制剂治疗，以减少激素对孩子生长发育的影响。部分患者根据是否出现并发症，给予相应的激光和手术治疗。如果治疗方向错误，结果可能是灾难性的。在葡萄膜炎的病因诊断中，感染性葡萄膜炎的病因是最清晰的，给予明确的抗感染治疗，往往会收到明显的治疗效果；但如果药物用错后会造成不可挽回的损失；而自身免疫或特发性葡萄膜炎，病因往往很难确定，这类疾病进展较慢，病情反复发作，给予激素和免疫抑制剂治疗后病情会缓解。

按照病因，引起葡萄膜炎的原因主要有三大类：1.感染性的：如病毒、细菌、真菌、寄生虫等，这些微生物可以在葡萄膜内进行繁殖，引起炎症，被称为感染性葡萄膜炎；2.自身免疫性的：如一些自身免疫性的或者风湿性疾病，如白塞氏病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等等这些都可以引起葡萄膜炎；3.伪装综合征：这一类主要是眼内的恶性肿瘤引起，临床表现模拟了炎症的表现。按照解剖部位分为：前葡萄膜炎，中间部葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎

各位患友：  大家好  我是北京朝阳医院眼科的陈莉医生，很多患者不远万里来到朝阳医院就诊，是对我和医院的信任。    很多首次来我门诊的患者已经在外地就医多次，我将尽我最大的能力来为大家治愈疾病。在这里我想跟大家说几点关于葡萄膜炎的问题：第一、葡萄膜炎的病因非常复杂，分为感染性，非感染性，和伪装综合征，因此葡萄膜炎的诊断也是一个非常复杂的过程，需要许多的检测和检查辅助，包括眼内液检测、血液检查、影像学检查，为葡萄膜炎患者做正确的诊断，找到病因，对症治疗。即便如此，依然有大约60%葡萄膜炎病人是无法确定病因的，只能给与对症治疗。第二、葡萄膜炎的治疗往往是终身的，需要多次复查和随访，用药后需要观察病情变化、进展，防止病情反复，而不仅仅是患者想象的只要明确病因，就能治好，治愈的疾病。它需要患者和医生一起共同面对，共同治疗的疾病。很多葡萄膜炎患者因为得病时间很长，视力西江，影响了工作和生活，心里往往非常焦虑，但请您记住，一定要有信心，我和您会一起面对，葡萄膜炎只要得到及时的治疗和控制们都会保持终身有用的视力。第三、很多葡萄膜炎患者治疗过程中都使用激素和免疫抑制剂，这些药物不可避免的会有副作用，这就需要您定期复查您的肝肾功能和血常规，避免长期使用引起一些不良反应。但我会权衡利弊，在凶险的疾病面前给您一个合理的用药方案。第四、很多手术患者会问我，手术后视力会提升多少，我想眼科医学没有绝对，无法给您准确的数值，无法肯定的预测视力是否会有多大的提升，但给您的手术方案是为了解决您最突出的眼病问题，如果不做，后果一定比现在的情况更糟，错过最佳手术时机，或许手术也将无力回天，还请相信医生的手术建议，信医者得治。最后，我想跟大家说，我的出诊时间是周一周五上午（东大桥本部），周三上午（常营院区）也请您前关注好大夫在，https://www.haodf.com/doctor/4620136569.html获取最新出停诊信息。即使我再努力，医疗资源还是有限，如果您不便来，也可以通过网站进行简单的在线问诊。  最后祝广大的患者早日康复，感谢大家多年来的就医和信任，医患双方可以是朋友，因为我们一起面对疾病，战胜它。我会在好大夫在线上与您保持联系。陈莉

我们在很多眼科疾病的科普内容中都提到过，眼部的病变存在相互作用的关系，甚至很多全身性疾病如糖尿病、高血压等，均对眼睛的健康有很大影响。其中，炎性疾病的发生最为常见，无论是眼睛还是其他脏器，在多种因素的作用下，都会出现炎症。我们今天要说的眼科炎性疾病不只是单纯发炎那么简单，它甚至与眼部四大致盲眼病：白内障、视网膜脱离、青光眼和黄斑病变有关联，这个眼病就是：葡萄膜炎。 葡萄膜炎是什么病 葡萄膜炎是人体眼睛内虹膜、睫状体、脉络膜组织发生炎性病变的统称，由于这些组织含有丰富的色素，所以葡萄膜炎也被称为色素膜炎。葡萄膜炎是眼科常见疾病之一，根据发病部位的不同，可细分为前、中、后、全葡萄膜炎，例如虹膜炎，虹膜睫状体炎就是前葡萄膜炎，视网膜炎就是后葡萄膜炎；根据病因还可以分为结核性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎、弓形体性葡萄膜炎、钩端螺旋体性葡萄膜炎、组织胞浆菌病性葡萄膜炎、病毒性葡萄膜炎、自身免疫性疾病相关性葡萄膜炎等。葡萄膜炎是一种多发于青壮年的眼病，种类繁多，病因相当复杂，甚至可并发上述白内障等四种致盲性眼病，治疗不当可导致失明，在致盲眼病中占有重要地位，已引起世界范围内的重视。 许多葡萄膜炎的原因很难确定，仅根据全身和眼部临床表现，结合病史和有关化验检查来考虑，常见原因如下： （1）外因性原因：是由外界致病因素所致。①感染性：如细菌、真菌等经外伤或手术创口直接进入眼内，易引起化脓性炎症。②非感染性：如机械性、化学性和热烧伤等均可引起葡萄膜炎，往往伴有眼部其他改变。 （2）继发性原因：是其他疾病继发引起的眼部葡萄膜炎症。①邻近眼组织炎症的蔓延，如严重的角膜炎或巩膜炎可引起虹膜睫状体炎。②眼内毒素或刺激物的反应，如失明萎缩变性的眼球、长期视网膜脱离、眼内反复陈旧性出血以及恶性肿瘤坏死都可引起葡萄膜炎。 （3）内因性原因：①感染性：病原体或其产物通过血行播散，从身体其他部位进入眼内，例如有明显感染灶的转移或发生于感染源已清楚的疾病过程中。如梅毒细菌感染、单纯疱疹、带状疱疹等病毒感染都可能引起葡萄膜炎。 ②非感染性：很多内因性葡萄膜炎检查不出病原体，往往有免疫异常表现。如交感性眼炎、Fuchs虹膜异色性虹膜睫状体炎、中间葡萄膜炎等，或伴有全身病如强直性脊柱炎、青少年型特发性关节炎的前葡萄膜炎、Vogt-小柳-原田氏病、白塞氏病、系统性红斑性狼疮以及结节病等。 葡萄膜炎患者的临床表现因葡萄膜炎累及的部位而异：可以因光线太强出现刺眼、畏光，可出现眼红，经常出现情不自禁地流泪；视力发生明显下降；看东西时，眼前经常会有黑影或漂浮物；严重的患者会出现视物扭曲、变形。 目前治疗葡萄膜炎有哪些方法？　葡萄膜炎的治疗原则：迅速缓解炎症、減少眼的破坏，预防并发症的发生。治疗方法分为病因治疗和非特异性治疗，通常为局部治疗与全身治疗相结合。对感染因素所致的葡萄膜炎，以抗感染为主。对非感染因素所致的葡萄膜炎，以非特异性治疗，包括抗炎治疗为主，通常为局部治疗与全身治疗相结合。 小提示：在治疗葡萄膜炎的同时，患者要做好相应的日常护理。首先，降低用眼时间，避免过度劳累，多休息；其次，积极预防各种病菌感染，如流感、过敏等；再次，调整饮食结构，忌辛辣、油腻、高热量食物，应以清淡为主，可增加蔬菜水果的摄入。最后，患者一定要戒烟酒。如果在治疗过程中出现异常状况，应立即就医复查。 

    近日，58岁的马先生因双眼疼痛，畏光，流泪，视力减退，被外院眼科诊断为葡萄膜炎，经人介绍来到西安市中医医院针灸推拿康复科安军明主任医师门诊寻求针灸治疗。那么，针灸可以治疗葡萄膜炎吗？一起来听听安军明主任医师怎么说。安军明主任医师介绍到，葡萄膜炎是致盲眼病中的主要疾病之一，是指虹膜、睫状体、脉络膜等组织的炎症。葡萄膜炎好发于青壮年，常累及双眼，其病因复杂，具有复发率高、不易治愈、并发症多等特点，不及时治疗或处理不当容易导致失明。西医治疗主要使用糖皮质激素、非甾体类抗炎药物、免疫抑制剂等，长期使用会导致不良反应。葡萄膜炎属于祖国医学“视瞻昏渺”等范畴，其发病与肝、脾、肾等脏腑失调功能失调有关，风火、热毒、湿浊、血瘀为其标，可因外感和内伤化火，火性上炎，伤及营血，导致瘀热阻络，出现双眼疼痛、充血、视物不清症状。安军明主任医师针灸治疗葡萄膜炎时，眼周局部取穴与全身辨证取穴相结合，常选取攒竹、丝竹空、太阳、瞳子髎、四白、风池、睛明、合谷、足三里、三阴交、光明等穴位。患者取仰卧位，穴位常规消毒，选用¢0.30×40mm毫针针刺，针刺后要求患者有酸、麻、胀等得气感觉，留针30分钟，每日针刺1次。诸穴合用，共奏养阴清热、解毒化湿、活血祛瘀的作用。总之，针灸辅助治疗葡萄膜炎，可标本兼治，减少激素使用量，提高临床疗效，且在预防复发方面有较好的效果。稿件来源：针灸推拿康复科 曹坤稿件审核：针灸推拿康复科安军明

本文参考学习＜＜樊帆,周旻,罗怡.抗肿瘤坏死因子-α制剂治疗葡萄膜炎研究进展[J].中华眼科杂志,2013＞＞葡萄膜炎是临床上常见的致盲性眼病之一，炎症常反复发作，治疗比较棘手。目前认为葡萄膜炎的发病与葡萄膜自身免疫反应密切相关，肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor,TNF)是参与葡萄膜炎发生和发展的关键性细胞因子之一，阻断TNF-α的生成和活性，可抑制视网膜葡萄膜炎的发生和发展。目前主要的抗TNF-α制剂有英夫利昔、阿达木、依那西普及戈利木等。葡萄膜炎多发生于青壮年，病情反复发作，占致盲性眼病的10%-15%。糖皮质激素是葡萄膜炎主要的治疗药物，但仍有大量患者疗效不佳，或长期应用产生严重的毒副作用。理想的治疗方案是在有效抑制炎症的同时避免不良反应的发生。很多类型的葡萄膜炎的治疗除需要使用糖皮质激素外，还需要应用免疫抑制剂。抗TNF治疗日渐成为临床治疗葡萄膜炎的于段之一。1.英夫利昔：1998年英夫利昔最先问世，是人鼠嵌合的抗TNF–αIgG1K同型链单克隆抗体，在人体半衰期为8~9.5d。该药通过与可溶性及膜结合型TNF-α结合，使其丧失生物活性。主要适用于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和炎症性肠病的治疗，在眼科用于治疗常规糖皮质激素或免疫抑制剂治疗无效的顽周性葡萄膜炎、幼年特发性关节炎(juvenileidiopathicarthritis,JIA）相关性葡萄膜炎、Behcet病性葡萄膜炎和顽固性巩膜炎。临床推荐剂量在3~10mg/kg静脉滴注，第2、6周巩固，之后每隔4或8周一次，依个体情况而定。其常见不良反应包括输液反应、肝功能损伤、机会性感染，如潜伏结核感染、恶性肿瘤、充血性心力衰竭等。故患者在应用免疫制剂前必须先做胸部X线检查和皮肤实验排除结核，并监测肝功能。2．依那西普：依那西普是一种完全人源化的重组可溶性TNFp75受体二聚体融合蛋白（sTNFR-IgG)，在人体的半衰期为（102±30)h。该药与细胞膜表面的可溶性TNF-α高度亲和，结合后起中和作用，使TNF-α丧失活性。依那西普临床推荐治疗剂量为25mg，每周两次皮下注射，3个月后改为每周一次。常见不良反应有头痛、注射部位反应、腹痛、贫血和上呼吸道感染等。研究发现，其对系统免疫性疾病，如风湿性关节炎的疗效显著优于其他免疫抑制剂但对葡萄膜炎的疗效不如英夫利昔和阿达木。3．阿达木单抗（目前临床常用）：阿达木是一种完全人源化的重组IgG1抗TNF－2α单克隆抗体，它对可溶性TNF-α具有很高的亲和力，通过阻断TNFα与其受体pS5和p75的相互作用，可有效抵消TNF-a的生物活性，且免疫源性低，半衰期长（在人体内的半衰期为10~20天。下面是阿达木的优势：优势：单独应用阿达木或与其他疾病修饰抗风湿药物(disease-modifyinganti-rheumaticdrugs.DMARD）联合治疗风湿性关节炎强直性脊柱炎及银屑病性关节炎均有良好疗效和高度安全性，可缓解疾病的典型症状．如关节损伤，或抑制其进展。临床推荐剂量为40mg,2周一次皮下注射：主要不良反应有轻度注射部位反应胃肠道反应或头晕等，偶见机会性感染。优势：阿达木治疗儿童免疫性葡萄膜炎疗效显著，无严重不良反应，儿童可以较好耐受。优势：完全人源化使阿达木儿乎不存在过敏反应；皮下注射的方式较静脉注射更安全、方便；同时有研究证实它可以达到与英夫利昔相同的疗效。4．其他新型TNF拮抗剂：(1）戈利木单抗是一种完全人源化的抗TNF-α单克隆抗体，与可溶性及膜结合型TNF-α结合，抑制炎症反应。食品和药物管理局于2009年批准戈利木单抗上市，用于治疗成年人的中度至重度类风湿性关节炎活动性银屑病性关节炎和活动性强直性脊杜炎。临床推荐治疗剂量为每月＜50mg，皮下注射。应用戈利木单抗后症状明显改善；且无严重不良反应，每月一次皮下注射的治疗频率使患者的依从性比阿达木组和英夫利昔治疗组高。(2）赛妥珠单抗是聚乙二醇化人抗TNF-a抗体ab片段产品，在其特殊部位连接聚乙二醇，以延长循环衰期，但仍保持结合活性。抗TNF-α制剂与其他免疫抑制剂在葡萄膜炎治疗中的协同应用原则：各类非感染性葡萄膜炎的首选药物是糖皮质激素，疗效不佳者应加用免疫制剂，首选物是环孢素或甲氨蝶呤，其次为硫哗嘌呤、麦考酚酸酯或他克莫司再则为抗TNF制剂，最后考虑环磷酰胺或木工酸氮芥。在应用免疫抑制剂治疗顾固性葡萄膜炎过程中如果某种免疫抑制剂对葡萄膜炎的疗效不佳，就应考虑应用其他免疫抑制剂或选择联合用药一。另外，由于许多免疫抑制剂起效慢，通常需要2~4周，为了及时控制炎症，也需联合糖皮质激素治疗；免疫抑制剂起效，就应减少糖皮质激素用量。糖皮质激素、抗代谢药物、T细胞抑制剂和抗TNF制剂联合应用具有协同作用，可减少单制剂用量，提高疗效，减少复发率和不良反应。对于Behet病、多灶性脉络膜炎、特发性全葡萄膜炎、JIA相关性葡萄膜炎、地图状脉络膜炎和交感性眼炎等疾病，均应采用联合用药治疗。对于儿童葡萄膜炎，糖皮质激素具有明显不良反应，甲氨蝶呤环孢素或麦考酚酸酯是常规选用的免疫抑制剂，使用中要密切观察其疗效和不良反应。不建议使用环磷酰胺和苯丁酸氮芥。抗TNF-α制剂在治疗对糖皮质激素不敏感或不良反应严重、严重威胁视力的各类顾固性葡萄膜炎（如Behcet病、地图状脉络膜炎、多灶性脉络膜炎、JIA相关性葡萄膜炎和类肉瘤病）以及反复发作的慢性葡萄膜炎患者中取得良好疗效。

阿达木治疗非感染性葡萄膜炎适应症进入国家医保目录，是患者的福音；作为葡萄膜炎专科医生也为之高兴，因为对各种难治性葡萄膜炎，我们多了一有效的治疗方案。白塞病性葡萄膜炎，就是难治性葡萄膜炎的一种。在阿达木未降价前，在阿达木进入医保前，很多患者因为经济原因，未使用阿达木，因而不能有效地控制葡萄膜的炎症，导致了视力的丧失。 白塞综合征是一种多系统受累的慢性、复发性自身免疫性疾病，主要表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部和皮肤损害，也可累及关节、消化道、心脏大血管、中枢神经系统等器官。BS好发于20～30岁人群，男性更多见且症状更重。我国是BS高发地区之一，约50% 的BS患者有眼部受累，平均在首发症状后1年出现，可表现为葡萄膜炎、巩膜炎、角膜融解等，以白塞葡萄膜炎（Beh?et's Uveitis，BU）最为常见。白塞葡萄膜炎是我国最常见的葡萄膜炎类型之一，临床预后较差、致盲率较高。 解读：白塞病的葡萄膜炎表现也是多样的，但有些表现是特异性的：比如眼底荧光血管造影表现为毛细血管弥漫的渗漏呈厥叶样。白塞病的前葡萄膜炎（虹膜炎）和强直性脊柱炎性的前葡萄膜炎也是有一定鉴别度的。所以，尽管有时患者并没有口腔溃疡、生殖器溃疡等眼外表现，评分也未达到诊断标准，有葡萄膜炎诊治经验的医生也会高度疑诊为白塞病，这样能让患者得到充分有效的治疗。 白塞病性葡萄膜炎的治疗策略：白塞病性后/全葡萄膜炎急性发作期的治疗原则是尽快控制急性炎症，减轻因急性炎症发作引起的不可逆视功能损伤，同时积极防治各种急性期并发症。慢性期的治疗原则是长期控制病情、预防复发，防治慢性期并发症和药物副作用。 解读：糖皮质激素起效快，作用切确，急性发作时使用可以迅速抑制炎症。但长期使用副作用大。传统免疫抑制剂起效时间慢（快则2周，慢则4-6周），疗效有个体差异，适合慢性期的长期控制。阿达木生物制剂总体而言，起效时间比传统免疫抑制剂快，在部分患者几天就能起作用，控制炎症的作用也强。科学合理地使用糖皮质激素，减少其副作用，科学合理地使用生物制和免疫抑制剂，帮助减少糖皮质激素的累积量，又能长期控制炎症。