葡萄膜肿瘤

大家都知道，皮肤上会长各种各样的“黑痣”，也有人或追求美观或担心癌变而去寻求各种方法去除。前段时间，中国好声音第二季亚军张恒远因患恶性黑色素瘤去世，年仅36岁。这则消息传出后，“黑色素瘤”词条冲上热搜，大家也开始关注自己身上的“黑痣”。皮肤上的黑痣大家已经习以为常，有意思的是，眼睛也会长“痣”，不仅可以长在白眼珠上，还能长在眼球里面！眼睛的“痣”多数是“良民”，但其中也藏着少数“恶霸”。良性就是平常所说的痣，恶性就是黑色素瘤。其中，生长在眼球里面的黑色素瘤称为葡萄膜黑色素瘤，是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤，发病隐匿，损害视力，又容易转移，对患者的生命健康和视觉功能造成极大危害，是眼球里隐藏的“痣”命杀手！我们需要擦亮双眼，好好地认识它、了解它，从而更好地发现它、治疗它！那么今天，我们就好好聊一聊眼睛“黑痣”中的“致命杀手”之一：葡萄膜黑色素瘤。Ø 什么是葡萄膜？葡萄膜是眼球壁中间的一层，具有丰富的血流和色素，因为形似紫色的葡萄而得名，从前到后可分为虹膜、睫状体和脉络膜三部分。葡萄膜黑色素瘤就来源于于葡萄膜上的色素细胞和痣细胞。 Ø 什么样的人更容易得葡萄膜黑色素瘤？葡萄膜黑色素瘤尤其“偏爱”具有一定特质的人，这些特质包括皮肤偏白、皮肤上长有多处痣、虹膜即“黑眼珠”颜色偏浅、对阳光敏感等。此外，如果你具有北欧血统、具有BAP1等基因突变，或者有皮肤黑色素瘤或者葡萄膜黑色素瘤家族病史，可能也容易被葡萄膜黑色素瘤盯上。 Ø 得了葡萄膜黑色素瘤有什么表现？葡萄膜黑色素瘤的表现和它生长的部位有关。位于虹膜的黑色素瘤，可以观察到虹膜颜色改变或者虹膜上出现黑点，部分患者可以出现眼红、眼痛等症状，相对容易被发现。位于后部的睫状体和脉络膜黑色素瘤则藏匿于眼内，这部分黑色素瘤占葡萄膜黑色素瘤的90%以上，然而这些患者早期往往无明显特异性表现。患者可出现视力减退、视物变形、眼痛、眼胀、视力模糊或扭曲、视野缺损、眩光等。随着肿瘤的进一步进展，还会发生眼外甚至全身性的转移，主要转移部位是肝脏，转移之后患者的结局就不乐观了。Ø 如何知道是不是得了葡萄膜黑色素瘤呢？定期进行眼部检查十分重要！眼科医生建议一年进行一次详细的眼部检查，尤其是眼底检查。葡萄膜黑色素瘤的诊断需要专业的眼科医生进行综合研判，因此在详细询问病史、临床症状以及进行基础的眼科检查后，如果怀疑葡萄膜黑色素瘤，将会进行进一步的检查，包括眼部超声、眼底照相、荧光血管造影、眼眶磁共振以及全身的检查。医生将综合病史、家族史以及详细的检查以做出诊断。Ø 如何治疗葡萄膜黑色素瘤？近年来发现，对一些中小型的肿瘤，保留眼球的治疗手段并不降低患者生存率。因此目前对于病灶局限，体积较小的瘤体，可以考虑使用巩膜敷贴放疗、激光光凝或者局部切除肿瘤。而对于瘤体较大或转移风险高的患者仍建议眼球摘除，对于肿瘤已蔓延至眼外的患者，应行眶内容剜除术。此外，其他治疗手段还包括免疫治疗、靶向治疗、激光治疗等等。Ø 接受治疗之后还应该注意什么？接受治疗后可不是一劳永逸，一定要记得定期来找医生报道复查哦！起初接受治疗后应当三个月复查一次，主要还是一些眼底的检查，后期病情稳定可以放宽至半年到一年复查一次。因为葡萄膜黑色素瘤容易发生转移，因此建议患者每年至少做一次全身的PET/CT检查，以监测全身有无转移。总之，眼睛里的“黑痣”虽小，潜在危害可一点都不小！早发现，早诊断，早治疗，医患齐心携手，努力实现保视力，保眼球，保生命！上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科眼肿瘤专业组葡萄膜黑色素瘤专病组庄艾、华瑜、张龄予

编辑：上海交通大学医学院AI眼科普团队审阅：上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科庄艾

6岁女孩童童正在病床上摆弄心爱的玩偶，和普通小孩并无两样。“让我看看你的眼睛，等下换你帮我看好吗？”贾仁兵医生在查房，他蹲下身子，把手电筒递给孩子。一束明亮的光照在女孩的右眼球上，长长的睫毛下，大眼睛显得有些特别：右眼球发白，如同猫眼；左眼球乌黑但不转动，仔细看，是眼球被摘除了，装了义眼片。童童得了视网膜母细胞瘤，双眼发病。左眼就诊时已经很严重，医生不得不摘除左眼球，目前正在采用新技术治疗，以保住病情较轻的右眼，为她留住光明。普通人很难想象，眼睛也会得肿瘤！今年“全国爱眼日”前夕，记者采访上海交通大学医学院附属第九人民医院副院长贾仁兵主任医师，他说，在导师范先群院士的带领下，眼科肿瘤团队始终在努力，让更多的患者保生命、保眼球、保视力。新技术让更多患儿保眼九院眼科南部病房收治了不少视网膜母细胞瘤患儿。这是一种好发于婴幼儿的恶性肿瘤，其典型症状为瞳孔发白、发黄。这种病遗传型病例约占1/3，大多为双眼病变；非遗传型散发病例约占2/3，为单眼病变。如果早期治疗，患儿保眼率非常高；然而，大部分患儿出现标志性的“白瞳”时才被发现，诊断太迟，眼球摘除率超50%。“这个男孩是单眼发病，发现早，治疗效果非常好。”“这个孩子经过治疗，眼球已经不发白了，肿瘤也萎缩了，普通人根本看不出他得病。”病房里，孩子们都很喜欢这个叔叔。“你看我伸出的手是数字几？”“5！”“非常好，你3岁就能看到5了！”贾仁兵擅长逗孩子，孩子哈哈大笑，成人也发出会心一笑。视网膜母细胞瘤早期患儿多采用激光、冷冻等局部治疗，可以临床治愈。眼内中晚期患儿，需要采用化疗联合局部治疗等。但是，传统化疗复发率高、保眼率低、副作用大，九院眼科通过采用经眼动脉超选择介入化疗这一新技术，将化疗药物直接注射到平均直径只有0.66毫米的眼动脉末端，实现精准给药，保眼率也大幅度提升。一个5岁女孩吸引了记者的目光。她双眼高度不一致，一只眼球突出，仿佛要从眼眶里弹出。“我们也是检查视力时医生提醒才注意到的。”孩子妈妈说。原来，女孩的肿瘤长在泪腺上，导致眼球突出移位。泪腺肿瘤的主要类型之一为泪腺上皮性肿瘤，一般手术治疗为主，恶性则术后需放疗。有些泪腺上皮性肿瘤手术不当，容易复发甚至恶变，因此对术者的技术和责任心都提出了很高要求。不断挑战眼科难题在九院眼科病房，患者从全国各地慕名而来，还有两类疾病数量比较多。一类是眼黑色素瘤，另一类是眼部血管类疾病，包括血管畸形。前者恶性程度高；后者虽不危及生命，但手术的复杂程度却令许多医生却步。葡萄膜黑色素瘤患者约50%最终会发生转移，致死和致盲率高。九院眼科开展了针对此病的巩膜敷贴放射治疗和肿瘤切除手术，提高保眼率。当然，医学的发展还是有局限性，一部分病人最终还是会失去眼球。即便如此，得益于九院眼科和相关学科的强大实力，依然能为患者创造更多的机会。徐先生因病情恶化痛失右眼，由于肿瘤切除损失面部大量组织，医生们从他的腿部“借”组织，“移花接木”到了面部。未来还将进行眼窝再造，让他佩戴眼片。60岁的安徽患者老张20年前就发现左侧太阳穴附近的血管四处隆起，像隐藏在皮下的一团乱麻。由于没有影响生活，就没有在意。最近，老张的眼球突出，眼睛发胀，肉眼可见两眼一高一低，他辗转找到了贾仁兵。“虽不影响生命，但是治疗不简单。这里血管很丰富，搞不好就很难止住出血。”眼部静脉畸形的手术，如果没有导航，全靠医生经验，畸形位置在哪里只有切开后才知道，增加了手术中的出血量。但贾仁兵有秘密武器——九院眼科研发的导航技术能帮助医生精准地找到血管畸形的位置。眼肿瘤中还有一类恶性程度很高——睑板腺癌。一位女士大约五六年前因“霰粒肿”就诊于当地医院，想不到小小肿块反复发作，后确诊“睑板腺癌”，医生推荐她到上海九院。经治疗，患者的眼肿瘤被切除，预后很好，没有复发。查房时，她紧握住贾仁兵的手：“你们真是我的救命恩人！”手术绝非只是切干净肿瘤九院眼科是国家临床重点专科、上海市重点学科、上海市眼部疾病临床医学研究中心。从导师范先群院士20年前给他定下“眼肿瘤”的方向后，贾仁兵就不断精进业务，现在，他的团队医生也是主攻方向明确，通过专病管理模式，不断做精做强专业。比如，范佳燕和韩明磊主攻视网膜母细胞瘤，常和孩子打交道；宋欣主攻泪腺肿瘤；庄艾负责葡萄膜黑色素瘤；许诗琼主要研究眼睑和结膜肿瘤；周一雄管理淋巴瘤患者更多；王业飞则擅长内镜和多学科手术……对于治疗不同疾病，贾仁兵也在思考，如何治疗、治疗到什么程度才是最佳状态？很多患者存在误区，认为手术一定要切干净。其实并非如此。比如眼部淋巴瘤，手术主要为了病理诊断，放疗可以起到比手术更好的效果，很多患者并没有用手术“大动干戈”。再比如血管畸形，医生往往是在确保安全的前提下，尽可能多地清除畸形血管，但不一定完全清除干净，影响眼睛功能的病灶还是会保留下来。此时，患者就会担心未来会再挨一刀。但贾仁兵有自己的坚持：眼眶内部血管非常丰富，因为有一些牵涉到视神经和重要的血管，所以是无法清除的；全部清除，就会留下损伤视神经、引起大出血的风险。这又涉及到一个重要话题，如何跟患者沟通？贾仁兵说，治疗前就要把现实情况、预后判断跟患者交代清楚，避免因不能和预期相匹配而出现矛盾。“我们要思考治疗的度，在浅尝辄止和过犹不及之间掌握好平衡。医生不仅仅要知道怎么切，还应该知道要不要切、需不需要大切。”在他看来，眼肿瘤治疗的根本目的是在保生命的前提下尽可能保眼球、保视力，改善功能和症状，而绝非只看病灶有无清除干净。（文中患者均为化名）新民晚报记者左妍原文刊载于新民晚报2023-06-0511:08:51第医线

眼睛里的“黑白双煞”庄艾范佳燕丁陆玥杨鹿笛上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科 眼睛是心灵的“窗户”，是人类重要的感觉器官，眼球精密的结构帮助人们看见世界、感知世界、认识世界。然而，和人体其它器官一样，眼睛也会长肿瘤。尽管和肝癌、肺癌、乳腺癌等相比，眼恶性肿瘤较少出现在公众视野，但它对患者的生命健康和视功能危害很大，应当引起人们的重视。其中，葡萄膜黑色素瘤和视网膜母细胞瘤分别是成人和儿童最常见的眼内恶性肿瘤，一黑一白，被喻为眼睛里的“黑白双煞”。那么，这两种眼肿瘤分别有什么临床表现？如何及时发现？如果不幸遇到，又该如何处理呢？“黑”——葡萄膜黑色素瘤Ø 葡萄膜黑色素瘤是什么？眼球壁分为三层，内层为视网膜，中层为葡萄膜，外层为巩膜。葡萄膜因富含黑色素和血管而呈紫黑色，形似紫色的葡萄而得名。葡萄膜包括前中后三部分，即前部的虹膜、中部的睫状体和后部的脉络膜。脉络膜面积最大，是一层柔软光滑而具有一定弹性的棕色薄膜，犹如照相机上的暗箱，起遮光作用。葡萄膜黑色素瘤，就是生长在葡萄膜的黑色素瘤，其中脉络膜黑色素瘤占90%以上。它是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤，在欧美地区其发病率占眼内肿瘤的首位，在国内则仅次于视网膜母细胞瘤，居眼内肿瘤的第二位，严重威胁患者的视力和生命。Ø 葡萄膜黑色素瘤如何发现和诊断？葡萄膜黑色素瘤非常“狡猾”，早期症状往往比较隐匿。当它进一步生长，患者可出现闪光感、视物模糊、视物变形、视野缺损等症状。葡萄膜黑色素瘤持续进展还会并发其他眼病，比如继发性青光眼、渗出性视网膜脱离、玻璃体积血、白内障等等。值得注意的是，这些临床表现与常见眼病十分相似，若不引起重视并及时诊疗，很可能错过最佳治疗时机。因此，如果发现眼睛有不适症状，一定要及时就医，早发现、早诊断、早治疗是我们对抗它的有效策略。眼科医生可以通过多种检查技术来诊断葡萄膜黑色素瘤，包括裂隙灯下眼底检查、眼部B超、眼底照片、眼底血管造影、光学相干断层扫描、眼部增强磁共振检查等。同时，还要根据情况对患者进行腹部B超、胸部CT或PET-CT检测等排查全身情况。 Ø 葡萄膜黑色素瘤如何治疗？目前，对于体积较小、局限在眼内的肿瘤，可以根据肿瘤底径、厚度、生长部位等采取经瞳孔温热治疗、放射治疗、局部切除等保眼治疗，力争保生命、保眼球、保视力。而对于瘤体较大或转移风险高的患者，则建议行眼球摘除术。对于已经发生远处转移的患者，目前尚没有特效的治疗方法，可通过基因检测筛选靶向治疗药物或免疫治疗药物，综合运用免疫治疗、靶向治疗、化学治疗等手段，并鼓励患者积极参与药物临床研究。值得注意的是，即使接受过保眼治疗或眼球摘除术，仍然有部分患者会在治疗后发生远处转移，其中最常见的就是肝转移。因此，葡萄膜黑色素瘤患者定期来医院检查随访是非常重要的，能够及时发现肿瘤的复发或转移，从而及早干预，改善预后。“白”——视网膜母细胞瘤Ø 视网膜母细胞瘤是什么？视网膜是眼球壁上紧贴着葡萄膜内面的一层膜，它就好比是照相机的底片，起到感知光线并向大脑传递信号的作用。视网膜母细胞瘤就发生在视网膜上，它是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，大多数患儿在3岁前发病，对患儿的生命和视力造成巨大危害。这么小的孩子怎么会得肿瘤呢？会不会和遗传有关系？约40%的视网膜母细胞瘤与家族遗传有关，孩子出生时就携带有致病的突变基因。突变基因可能由父母携带遗传而来，也可能是父母体内正常的生殖细胞突变引起。这些孩子一般发病较早，且常常双眼均发生视网膜母细胞瘤。剩余约60%为非遗传型，一般发病较晚，多为散发、单眼患病。如果要确定孩子的视网膜母细胞瘤是遗传型还是非遗传型，可以到专业的医疗机构进行基因检测。 Ø 视网膜母细胞瘤如何发现和诊断？视网膜母细胞瘤最常见的临床表现是白瞳症，也就是俗称的“猫眼”，表现为瞳孔处的白色反光。此外，较为常见的临床表现还有斜视、反复眼红痛、视力下降、眼球突出等。由于患儿年龄偏小，无法用语言清晰表达，家长常常是无意中发现白瞳、斜视等症状，前来就诊。因此，一旦患儿出现上述症状，切勿拖延，及时到医院进行全面的眼科检查，有助于早期发现和诊断。眼科医生可以通过Retcam眼底检查、眼部B超、眼眶CT、眼部MRI、眼底荧光血管造影和全身检查等评估患者眼部病情和全身情况。除了对患者进行详尽的检查，医生多会仔细询问家族病史。对于有视网膜母细胞瘤家族史的家庭，可以在备孕前进行基因检测和遗传咨询，有助于优生优育。对于具有高危因素的新生儿进行眼底筛查，有助于显著提高视网膜母细胞瘤的早诊率，改善预后。Ø 视网膜母细胞瘤如何治疗？视网膜母细胞瘤患者需经过医生仔细检查进行肿瘤分期，选择适应的治疗方法。随着医学技术的发展，临床上已有多种保眼治疗方法，包括静脉化疗、眼动脉超选择介入化疗、激光治疗、冷冻治疗、经瞳孔温热治疗等。其中，眼动脉介入化疗可通过超选择精准给药，较小剂量的药物即可达到杀伤肿瘤的效果，显著减少了静脉化疗的全身不良反应。视网膜母细胞瘤生存率已超过95%以上，早诊早治是关键。早发现，及时干预治疗，完全有希望被治愈。眼内早期患儿可通过眼部局部治疗或联合化疗保眼球、保视力。而对于眼内晚期患儿，通过化疗、激光、冷冻等一系列综合治疗，部分患儿可保住眼球，部分患儿可保留有用视力。总而言之，可不要小瞧了眼睛的恶性肿瘤。当眼睛出现不适症状，一定要及时就医，做到早发现、早诊断、早治疗。关注眼健康，从你我做起！（相关科普内容本文作者刊载于国家重点新闻网站中国网）