前列腺穿刺活检术

当临床上怀疑前列腺癌的时候，一般都会建议患者做前列腺穿刺。当psa高、磁共振怀疑有前列腺癌的时候就应该做穿刺了。最早的穿刺是在手指引导下，大概的穿几针，定位不准，因此穿刺的结果也不是那么可信，如果有癌

前列腺穿刺有穿6针的，12针的，18针的，21针的。大部分人认为，穿刺的针数越多，漏诊前列腺癌的概率越小。Taille做了一项临床研究发现，上述针数的患者阳性率，也就是发现前列腺癌的比例分别是22.7

1.    为什么要前列腺穿刺活检？回答：前列腺穿刺活检是明确诊断前列腺癌的必要手段；也就是说，一旦怀疑患有前列腺癌就要进行前列腺活检才能明确。2.    什么情况下需要前列腺穿刺活检？回答：如前述，

前列腺穿刺活检是前列腺癌的确诊检查。如果您的PSA、直肠指检和前列腺影像学检查中有任何一项异常，需要除外肿瘤，您均需要接受前列腺穿刺活检。由于前列腺穿刺可导致出血从而影响影像学检查，因此前列腺穿刺活检应在前列腺MRI检查之后进行。

前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准，是一项有创性的手术操作。穿刺后可能少部分患者会出现一些不适，因此，您在接受前列腺穿刺活检后，需要观察以下方面： 1.排尿是否顺畅由于经过穿刺后前列腺可能会有一定程度的水肿，因此穿刺后您可能会出现排尿不畅，对于一些本来就有前列腺增生、平素排尿不畅的患者，严重时可能会出现无法排尿。这时，请立即告知医护人员，一般可以口服药物缓解症状，对于无法排尿的患者，需要在尿道中留置一根导尿管，数日后待水肿减轻即可拔除。2.尿中是否有血穿刺后，可能少部分患者会在尿液中见到血迹，最多见的是刚开始排尿和排尿到最后的时候，会有几滴鲜血自尿道口排出，这时，请不必紧张，这种症状是前列腺穿刺后的正常反应，一般会在几天内自行缓解。但如果出现明显的肉眼血尿，尿色鲜红，不透明，甚至有血凝块，请立即告知医护人员，一般通过留置导尿管压迫或内镜下止血均可得到缓解。3.是否有发热穿刺后极少数患者可能会出现发热，这种发热的症状都比较典型，主要是自己突然觉得怕冷、发抖，然后出现高热，最多见在穿刺后的当天和后续的2天内，如果出现这种发热，请立即告知医护人员，一般及时应用抗菌药物均可得到控制，请不要自行口服退热药物，以避免掩盖感染症状，延误治疗。一旦出现感染，需引起重视，及时就诊4.穿刺部位感染穿刺结束后，医生会对穿刺部位进行消毒并纱布加压包扎，以免穿刺部位感染和出血，穿刺结束后建议坐硬板凳30min左右，起到压迫止血作用。穿刺部位敷料可于第二天出院时去除，会阴部伤口建议三日内不碰水，保持干洁，若有疼痛不适，及时就诊。前列腺穿刺一般在局麻下进行，因此穿刺后可照常饮食、排尿、排便等，但是建议清淡饮食，忌辛辣、冰冷食物，多饮水、多排尿，避免用力大便，出院后注意休息。

【前列腺MRI+超声靶向穿刺】1.提高临床有意义前列腺癌的检出率（提高12%）2.减少临床无意义的低危前列腺癌的检出率（减少13%）注：数据来源于2018年发表于《新英格兰医学杂志》的PRECISIO

随着科技的发展，医学技术也取得了巨大进步。现阶段，多数疾病都能得到及时确诊和有效的治疗。但是，临床上有时还会碰到一些疑难病例，尽管采用先进的化验和影像检查技术仍无法确定诊断。对于肿瘤病例，有时虽然能确定肿瘤的大方向，但是确定肿瘤的具体类型对选择进一步治疗方案有决定作用，这时可以选择对病变活检来帮助确定诊断。泌尿系疾病的活检大致分为两大类。一类如肾脏、肾上腺、前列腺及腹膜后肿瘤等可以采用穿刺活检，穿刺时需要影像辅助瞄准技术，常借助于超声实时瞄准帮助穿刺活检，更精确的活检可以借助于CT等瞄准技术。另外一类是排尿管道内疾病，如肾盂肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤及尿道肿瘤等疾病，可以借助于尿道膀胱镜、输尿管镜及经皮肾镜等检查技术，发现肿瘤并行活检。

前列腺穿刺活检病理定性是前列腺癌诊断的金标准：前列腺癌是早期不易出现临床症状的疾病，推荐老年患者通过定期抽血检查PSA指标的方法，筛查是否存在患有前列腺癌的风险。对于PSA增高，怀疑患有前列腺癌的患者，应通过前列腺穿刺活检来进行确诊。

“前”路漫漫，你我相伴！前列腺癌是危害男性健康的一个狡猾的敌人，如何尽早把这个坏分子抓住枪毙，是全世界泌尿外科医生都在关注的问题。前列腺癌筛查靠3面“照妖镜”（PSA检查、直肠指诊和经直肠超声）；确诊需要1位“铁面法官”（前列腺穿刺）。经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术，已经成为诊断前列腺癌的金标准。我将通过如下几个问答来展开介绍：问题1：什么情况需要进行前列腺穿刺？（看看你自己是否有符合的情况）1.1：直肠指检发现结节，任何PSA值；1.2：B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值；1.3：PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值；1.4：PSA4~10ng/ml，f/tPSA异常或PSAD值异常。注：f/tPSA正常值为>0.16；PSAD正常值为<0.15ng/ml/g如果第一次前列腺穿刺未发现前列腺癌，在以下1.5～1.8情况需要进行重复穿刺：1.5：第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN（前列腺上皮内瘤变）；1.6：PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD；1.7：PSA4~10ng/ml，复查f/tPSA或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常；1.8：PSA4~10ng/ml，复查f/tPSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常；严密随访，每3个月复查PSA，如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75ng/ml/年，应再穿刺。重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1~3个月。重复穿刺次数：对2次穿刺都没有发现癌，属上述1.5～1.8情况者，推荐进行2次以上穿刺。有研究显示3次、4次穿刺阳性率仅5%、3%，而且近一半是非临床意义的前列腺癌，因此，3次以上穿刺应慎重。问题2：什么情况不能进行前列腺穿刺（有禁忌）？处于急性感染期、发热期（穿刺后加重炎症）；严重凝血障碍（会造成穿刺出血风险增加，如血友病、长期口服华法林的病人）；有严重的内、外痔，肛周或直肠病变；有高血压危象；处于心脏功能不全失代偿期；处于糖尿病血糖不稳定期都是前列腺活检的禁忌。问题3：前列腺癌穿刺活检的方法我院采用B超引导下经直肠前列腺穿刺活检，具有极大特色优势：3.1科室配置有进口的BK超声仪，不需要前往B超室等候，穿刺过程在病房进行；3.2由超声医师背景的专科医师进行操作，其他医院没有这个配置，更专业；3.3经直肠途径穿刺操作便捷，定位准确，不需麻醉，穿刺过程无痛苦，但术前需肠道准备，需要预防性使用抗生素。嘉一泌尿，给前列腺疾病患者一次安全、精准而且没有心理阴影的前列腺穿刺！问题4：B超引导下经会阴前列腺穿刺活检痛苦吗？很多人认为经直肠超声引导穿刺活检很痛苦，因而恐惧这项检查。其实前列腺穿刺并不是那么痛苦。首先，穿刺针非常纤细，刺入前列腺损伤较小。其次，虽然前列腺包膜会有疼痛感，但穿刺速度快，完全可以耐受。最后，绝大多数患者在进行穿刺活检时并无不适感，这是患者可以在穿刺后“来去自如”的原因所在。问题5：前列腺穿刺活检会导致癌转移扩散吗？很多人拒绝穿刺的原因是担心一旦真的是癌，穿刺会导致癌细胞转移，刺激癌的生长。这是没有科学依据的，大宗数据的临床研究已经排除了这种可能。问题6：当确定进行前列腺穿刺后，什么时候适合穿刺？因为前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在核磁共振（MRI）之后进行。但是，欧美学者则建议，前列腺穿刺形成的血肿可以在1个月左右的时间吸收，穿刺后1个月进行核磁共振（MRI）亦可。问题7：目前前列腺穿刺活检多住院进行，住院前需要做什么准备？当收到医院的住院通知后，就着手进行准备：7.1若自己长期口服阿司匹林、波立维或华法林等药，请务必保证停药1周后才进行穿刺，这样可以降低出血风险；7.2住院时带上自己的各项检查结果，如血PSA、B超或是核磁结果；如果没有做，那么住院以后医生会给你开具相关检查；问题8：住院后需要进行哪些检查？穿刺也算是一个小手术，手术所需要的常规检查，您都需要做，包括以下这些：血常规、血生化、尿常规、粪便常规、凝血分析、感染四项（梅毒/乙肝/丙肝/艾滋）；心电图、胸片/胸部CT、心超、双下肢血管B超；若上次查PSA的时间已经过去很久，可以复查一下PSA；如有必要还需要做骨扫描等检查；问题9：穿刺前需要做哪些准备？9.1主治医师谈话：大夫与患者交待前列腺穿刺的必要性，可能的风险，穿刺后的注意事项，并签署知情同意书；9.2穿刺当天肠道准备：灌肠减少直肠中的粪便，一是减少穿刺时细菌由直肠进入前列腺，从而降低感染的风险，二是肠道清洁后，经直肠超声观察前列腺看的更清楚。9.3预防性或治疗使用抗生素：可以降低感染风险，我国指南推荐，穿刺前3天预防性口服使用抗生素；当然，也可住院后、穿刺当天早晨静脉注射抗菌药物。而对于特殊的患者，如人工关节置换术后的、身上有假体、起搏器的病人，预防性使用抗生素应该更严格。问题10：穿刺的大概过程是怎样的？10.1患者通常左侧卧位，膝部与髋部屈曲90度以内，背部与检查台平行，臀部置于检查台边缘；10.2常规消毒肛门和直肠，减少感染风险；10.3穿刺超声医师就位，用超声探头伸进直肠，观察前列腺的形态、有无异常低回声等；（若超声发现前列腺有异常回声，会在该区域多穿刺几针，若无，则按照既定的顺序，在各区域均匀穿刺）10.4观察完后，在超声探头上装好弹簧传动的活检枪，开始穿刺，穿刺针数根据超声图像选择，每按一下穿刺针，发出一声响，弹簧传动的活检枪弹出，一次可取出长约1.5cm前列腺细条组织；如此按照前列腺的分区均匀穿取预定的针数（见下图）；10.5穿刺结束后，大夫会在病人肛门内塞上棉球，可起到压迫止血的作用，穿刺结束后2~3小时，可将其排出；而穿刺出的前列腺组织，则需泡在福尔马林中，送病理检查，穿刺后7个工作日能获得穿刺的病理结果；10.6整个过程结束，回到病房后，病人需要继续静脉输抗生素来预防/抗感染、止血等对症治疗，病人卧床休息，注意尿色、大便颜色及体温等；若没有明显的发热、血尿、血便、尿潴留，穿刺后第3天上午病人便可办理出院。问题11：穿刺有哪些风险及处理？11.1血尿：穿刺前停用抗凝血类药物，穿刺时避开尿道和膀胱减少损伤，严重时可留置三腔导尿管牵引压迫止血；11.2血便：穿刺术后很快消失，如术中出现可用手指压迫出血点止血；11.3感染：术后感染发生率为0.1%-7.0%，严重感染多见于一些伴随基础疾患患者如糖尿病等，也常见于一些喹诺酮类药物耐药患者，如感染无法控制，可行细菌培养并调整抗菌药物。11.4迷走神经反射：主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降，可将患者体位调整为头低脚高位并静脉补液以缓解症状。问题12：穿刺后需要注意什么？12.1两周内忌酒，忌辛辣刺激食物，避免骑车、骑马等骑跨运动；12.2注意休息，减少感染，口服1周左右的抗生素；12.3术后可能会出现血尿情况，一般来说若每次排尿，前段小便有些血尿都属于正常现象，尤其是早晨第一次排尿的颜色可能会深些，患者及家属不必过于紧张，血尿的症状基本在一周内可以逐渐缓解。如果出现血块，或全程的肉眼血尿，则需向医生说明，原因可能为尿道损伤较严重，需要留置导尿管进行压迫止血。若病人以前长期口服阿司匹林/华法林/波立维，短期内不要恢复用药，具体时间可与专科大夫商讨；12.4耐心在家等待大夫通知穿刺病理结果，并决定下一步治疗方案。问题13：教你读懂前列腺穿刺活检报告尽管前列腺癌的诊断手段多种多样，但都绕不开前列腺穿刺活检。实际前列腺穿刺活检报告有几个关键要素需要大家注意：13.1非典型性小腺泡样增生（ASAP）：这是一种前列腺癌的癌前病变。必须注意的是——癌前病变并非癌，而是具有恶变可能的良性病变。ASAP合并前列腺癌的几率接近40%，如果第一次穿刺发现ASAP，建议短期（3月内）再次穿刺；13.2高级别上皮内瘤变（HGPIN）：同样属于前列腺癌的癌前病变。HGPIN合并前列腺癌的几率约30%，如果第一次穿刺发现HGPIN，需要依据PSA和前列腺体积决定再次穿刺时机。当然如果穿刺有2针以上的HGPIN，前列腺癌风险还要增高2倍以上，这时需要尽早再次穿刺；13.3PINATYP：就是ASAP和HGPIN同时出现的情况，这种情况下合并前列腺癌的几率大于50%，毫无疑问，尽早穿刺是最佳的选择；13.4Gleason：前列腺癌恶性程度评价的国际标准，从低到高分为1~5分，在前列腺穿刺结果中表述为A+B的形式，其中A代表标本中最常见的恶性评分，而B代表次常见的恶性评分。对于医生和患者而言，Gleason评分越低越好，例如Gleason5+5恶性程度高于3+3，同时Gleason4+3也要比3+4更麻烦。我们一般把小于7分的前列腺癌归为低危，等于7分归为中危，大于7分归为高危。当总分数相同时，加号前面分数越大的恶性程度越大。希望我们的细心能带给你更多的帮助，同时也感谢您对我们嘉兴市第一医院泌尿外科前列腺团队的信任和支持！

刘老伯虽然已近古稀之年，但是耳聪目明，吃得下睡得着，自以为身体硬朗。不过最近的体检结果却如晴天霹雳，让他原本安逸祥和的退休生活，蒙上了阴霾。他的体检结果是怎么回事呢？原来，他的体检指标中有一个指标叫做t-PSA的数值有点升高，为6.75ng/ml，相对于后面的参考值4ng/ml，上升的幅度还是挺高的，而且更让他担心的是t-PSA居然归属于肿瘤标志物筛查这一大类。“肿瘤标志物！我会不会是得肿瘤了？！”看到报告后的，刘老伯脸色煞白，双手有点颤抖。这时，刘老伯的电话响了，是体检中心的工作人员打来的，他们告诉刘老伯，他这次体检中别的项目都还不错，说明他平时保养得很好，身体机能衰退得也比同龄人慢，但是就是这个PSA有点高，建议他去三甲医院泌尿外科门诊复查一下，再根据检查结果，进行后续治疗。刘老伯决定听从他们的意见，于是来到家附近的复旦大学附属华山医院。在泌尿外科门诊上，他复查了血的PSA全套，并且做了前列腺超声，一周之后结果出来了，t-PSA又升高了，变成了7.45ng/ml，前列腺超声提示他的右侧外腺存在直径6mm的结节。“医生，我这个不会是癌吧？”刘老伯犹豫了一下，还是说出了这句让他既想知道结果又不想知道结果的话。孙教授看了一眼报告，“从结果上看，确实高度怀疑是肿瘤，不过究竟是不是肿瘤，还是要依靠前列腺穿刺。”“为什么查了这么多东西，血也抽了，这么难受的超声我也做了，结果就是可能高度怀疑，但是不确定，还要继续做检查。”刘老伯内心也有一点委屈和愤懑，原本的内心焦虑，和上下楼往返的检查，再遇到这么模棱两可的答案，这种事情碰到谁的头上，谁也都不会太舒服。那么究竟什么是肿瘤标志物，什么是PSA，以及为什么还要做前列腺穿刺术，做前列腺穿刺的前后有什么需要注意的呢？看了下文会给你答案。肿瘤标志物与PSA肿瘤标志物（tumor marker）是由肿瘤细胞本身合成、释放，或是机体对肿瘤细胞反应而产生或升高的一类物质，反映肿瘤的存在和生长，对肿瘤的诊断、疗效和复发的检测、预后的判断具有一定的价值。前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）主要用于前列腺癌的筛查。PSA是由人前列腺上皮细胞合成并分泌至精浆中的一种糖蛋白，PSA主要存在于前列腺组织中，在前列腺癌时可见PSA血清水平明显升高。女性体内不存在，正常男性血清中PSA的含量很低，血清参考值＜4μg/L；PSA具有器官特异性，但不具有肿瘤特异性。良性前列腺疾病也可见血清PSA水平不同程度升高。血清PSA测定是前列腺癌术后复发转移和疗效观察的监测指标。在血液中以两种形式存在：结合PSA（c-PSA）和游离PSA(f-PSA)，两者合称为总PSA(t-PSA)，t-PSA的正常值应该小于4ng/ml，f-PSA的正常值应该小于0.8ng/ml。临床上，t-PSA和f-PSA升高，f-PSA/t-PSA比值降低，提示前列腺癌。f-PSA/t-PSA比值是鉴别前列腺癌和良性前列腺疾病的有效指标：f-PSA/t-PSA＞0.25多为良性疾病；F-PSA/T-PSA＜0.16高度提示前列腺癌。总PSA(t-PSA)= 结合PSA（c-PSA）+ 游离PSA(f-PSA)t-PSA和f-PSA↑，f-PSA/t-PSA比值↓，提示前列腺癌肿瘤标志物: 异常≠患癌，正常≠没病肿瘤标志物的检测结果仅用于参考，前列腺癌的诊断必须结合病理学检查。肿瘤标志物不是肿瘤诊断的唯一依据，由于患者存在个体差异、患者具体临床情况等因素，临床上需结合临床症状、影像学检查等其他手段综合考虑。肿瘤标志物检测呈阳性不一定就是肿瘤，而仅仅是一种提示和信号，许多其他疾病也会引起肿瘤指标的异常。PSA在某些生理情况下或某些良性疾病如前列腺炎、前列腺增生时也可以异常升高，需注意鉴别。当然，肿瘤标志物检测呈阴性也不能100%确定安然无恙，在肿瘤较小，或者肿瘤组织表面被封闭等情况会导致标志物检测不明显。肿瘤确诊一定要有组织或细胞病理学的诊断依据。因此，进行前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌进行的有创检查，通过将穿刺活检套针传入前列腺内，抽取出条状前列腺组织，进而对其进行病理学检查，是诊断前列腺癌的金标准。所谓金标准(gold standard)指的是当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法。正如警察办案需要证据(例如指纹、DNA、脚印等等)，而无法根据推理进行指控。前列腺穿刺活检术适应证（如果有以下情况，应该要进行穿刺）：1. 直肠指检发现结节，任何PSA值；2. PSA>10ng/ml，任何f/t-PSA值；3. PSA 4~10ng/ml，f/t-PSA值异常；4. B超发现前列腺低回声结节或（和）MRI发现异常信号，任何PSA值。前列腺穿刺活检术禁忌证（如果有以下情况，绝对不能进行穿刺）：1、 凝血功能障碍，如近期服用抗凝、抗血小板药物时，应该告知自己的主诊医生，听取专业意见，再进行穿刺；2、 急性前列腺炎，会阴部位皮肤破溃、真菌性皮炎等皮肤感染；3、 免疫功能低下，糖尿病患者血糖未控制。前列腺穿刺活检术在患者的实际情况符合适应证，并且排除禁忌证后，将会进行超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术。在这项检查中，医生会要求患者完全褪去所有裤子后，在检查床上摆截石位，病人需要仰卧，双腿会固定在检查床的支架上。充分消毒后，将会把前列腺超声探头放入患者直肠中，整个过程请患者务必放松，患者的紧张对抗会增大直肠与超声探头的接触面积，增加穿刺过程中的不适感。然后进行双侧的局部麻醉，麻醉药物为利多卡因，麻醉过程中可能有刺痛感。在正式穿刺前，医生会告知患者，接下来将会有细针刺入的感觉，同时，穿刺活检的设备会产生特殊的声音，请不要因此紧张。事实上患者仅会在穿刺活检针刺入和抽出的时候感到轻微的不适。如果穿刺时，有任何的不适感，可以随时告知医生。穿刺共需采取10个部位的组织标本，对于高度怀疑的结节部位可能增加穿刺1-2针。整个穿刺活检过程大约15-20分钟。穿刺所得的组织会被送到病理科进行检查。前列腺穿刺前注意事项1. 中午正常饮食，午饭尽量少吃产气较多的食物，如黄豆、山芋等，产气较多的食物可能造成超声图像的模糊，影响操作；2. 12:30前到达复旦大学附属华山医院总院（静安区乌鲁木齐中路12号）6号楼2楼泌尿外科研究所门口等候穿刺前谈话，谈话签字和术前宣教结束后，患者自行前往门诊楼4楼3号诊室门口等待，13:30正式开始穿刺；3. 穿刺当天中午前排尽大便，穿刺前30分钟排尽小便。前列腺穿刺后注意事项1. 穿刺结束后在诊室门口坐位休息30分钟，以便压迫止血穿刺部位，穿刺部位会在穿刺后例行覆盖纱布，如果坐位休息30分钟后没有什么异常，可在第一次上厕所时自行揭去纱布；2. 穿刺后24小时内不要洗澡，可以乘车、步行等正常活动；3. 穿刺后2周内不得进行骑跨动作，如骑自行车、骑电瓶车、骑马等4. 穿刺后，初段尿液带血是正常现象，会在几天后消失，精液中也可能带血，会持续几周甚至几个月；5. 穿刺后多喝水，如果没有特殊不适，可以恢复正常饮食；6. 穿刺后按医嘱服用抗生素（如头孢克肟，口服，一天2次，每次1片；左氧氟沙星，口服，一天1次，每次1片），直到把医生开的抗生素全部吃完；如果没有配药，可前往门诊楼4楼泌尿外科门诊挂号后，告知医生今日行前列腺穿刺，需要找医生开药；7. 穿刺结束后7个工作日，病人需前往门诊楼4楼取报告处拿病理报告，拿到报告后再找原就诊医生复诊，制定下一步诊疗计划。以下情况需要立即前往急诊就诊1. 出血：尿液、精液、穿刺部位出血量增多，压迫止血无效；2. 感染：穿刺后，穿刺部位红肿热痛或体温超过38℃，伴寒战；3. 排尿困难：穿刺后，尿液中见明显血块，并且由于血块过多，即使膀胱充盈依旧排尿困难。