侵蚀性葡萄胎

恶性葡萄胎指病变侵入子宫肌层，可穿破子宫壁引起腹腔内大出血，转移至临近或远处器官，如阴道、肺、脑，可导致患者死亡。具有恶性肿瘤破坏性行为，故称为恶性葡萄胎，简称恶葡。其发病率占良性葡萄胎的5%~20%。一、危险因素恶性葡萄胎来源于良性葡萄胎，多在葡萄胎清除后6个月内发生。1.良性葡萄胎患者免疫力低下，葡萄胎滋养细胞的侵蚀能力增强。2.营养缺乏。3.多次妊娠。4.近亲结婚。5.病毒感染。二、异常表现1.阴道流血为最常见的症状，表现为良性葡萄胎清除后持续不规则阴道出血或月经恢复正常数月后又流血，少数有转移病灶。而原发病灶已消失者，则以转移灶症状为主，无阴道出血。2.咯血葡萄胎后如出现痰中带血丝，应高度警惕肺转移的可能。3.腹痛、肿块恶性葡萄胎局部病灶增大明显时，可岀现腹部包块，若病灶穿出浆膜层时可引起局部疼痛及压痛。三、相关检查1.HCG测定良性葡萄胎HCG下降后又上升，持续2~3周不继续下降，持续12周仍不能恢复到正常值。2.刮宫若刮不出水泡或刮出少量葡萄胎组织，但术后HCG不下降。3.子宫碘油造影可见宫壁边缘不整齐，有碘油渗入肌层。4.B超葡萄胎清除后，B超提示子宫复旧不全，继续增大，有肌层改变、不规则凸起，提示有恶性葡萄胎的可能。5.肺部X线检查有咳嗽、咯血症状者可选择此项检查以诊断肺部转移灶。四、治疗1.化疗能达到治愈的目的。2.手术治疗对于子宫穿孔者应立即手术切除，或病灶局限于子宫内而化疗无效者。

恶性葡萄胎也称（malignant mole）侵蚀性葡萄胎（invasive mole），民间迷信的说法称之为“鬼胎”，认为是鬼怪的作用所致。葡萄胎的水泡样组织已超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其他部位发生转移者，称为恶性葡萄胎。有5％～20％的葡萄胎恶变成恶性葡萄胎或绒毛膜癌，多数在葡萄胎清除后6个月内发生，但亦有葡萄胎未排出之前就发生恶变者。临床表现主要为在葡萄胎排出后，血或尿妊娠试验持续不正常；阴道持续或间继不规则流血；肺内往往有转移灶；有时阴道可出现紫蓝色结节，破溃时可发生反复大出血。恶性葡萄胎虽具有恶性肿瘤特点，但近年来由于治疗手段的改进，尤其化学药物治疗效果极好。恶性葡萄胎经化疗一般都能治愈。(参考文献略)

侵蚀性葡萄胎一、前言二、诊断三、鉴别诊断（特别重要）四、分期及预后五、耐药及复发前言：滋养细胞肿瘤是发生于生育年龄妇女的常见肿瘤，在我国比较多见，绝大多数发生在葡萄胎、流产和正常产后，因来源于胚胎的滋养细胞而得以命名。该肿瘤破坏性极强，原发于子宫，很早就可以通过血运转移到全身，成为一种全身性疾病。自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达90%。“God’sfirstcancer,andman’sfirstcure”HertigAT,1968临床实践中面临的几个问题：强调诊断与鉴别诊断的重要性避免误诊误治重视初治的规范化管理避免治疗的不足与过度关于耐药与复发病例的处理策略强调诊断与鉴别诊断的重要性：由于滋养细胞肿瘤的生物学行为和治疗的特殊性，它是目前FIGO和IGCS认可唯一可以没有组织病理学证据就可以进行临床诊断的一种妇科恶性肿瘤。正因为如此，容易导致临床误诊，因此临床上应强调诊断的规范化。诊断：GTN的诊断方法根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合必要的检查，作出滋养细胞肿瘤的诊断。妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准(一)葡萄胎后GTN诊断标准（FIGO，2000年）：葡萄胎排空后四次测定血清HCG呈平台、至少维持三周葡萄胎排空后连续三周血清HCG上升，并维持二周或二周以上葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长组织学诊断TheFIGOOncologyCommittee.IntJGynecolbstet,2002;77:285妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准(二)非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准：流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血b-HCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠组织学诊断特别推荐邓珊的那本白皮书，里面写的特别好。有病理，绒毛―――侵蚀性葡萄胎无绒毛―――绒癌。无病理，葡萄胎1年内―――侵蚀性葡萄胎1年以上―――绒癌。非葡萄胎后―――绒癌若有病理―――依据病理诊断。原发灶与转移灶不一致―――按低一级标准。诊断转移的检查手段X－ray、肺CT可诊断肺转移Bus、CT可诊断肝转移MRI、CT可诊断脑转移鉴别诊断：引起妊娠及妊娠终止后阴道异常流血常见原因不全流产异位妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）而且，这些患者：妊娠试验（尿和血）检测阳性。但这些疾病治疗却不相同。治疗方法不同：不全流产：清宫。异位妊娠：病灶切除。滋养细胞肿瘤（GTN）：化疗。难以诊断的原因很多。别忘了，GTN的诊断不是一定要有病理的哦，所以，一定要诊断明确才可以化疗。对于不典型病例，GTN与不全流产、异位妊娠难以鉴别，原因为：超声检查的征象并不十分特异；血清β-hCG水平在三者之间有重叠；发生在宫角、残角子宫或肌壁间等部位的妊娠，刮宫术难以刮到妊娠物。宫腔内妊娠物残留：不全流产被诊断成GTN真不少见。早期宫外孕、不典型陈旧性宫外孕：均易与GTN难以鉴别，容易混淆。右宫角妊娠、不典型的子宫瘢痕妊娠：经常也是诊断难题哦，虽然看似简单。子宫瘢痕妊娠不典型：子宫前壁下段处的混合回声包块、伴有较丰富的血流信号、附件肿物；妊娠物位于子宫前壁下段肌层内，增大并向膀胱突出。治疗：腹腔镜下病灶局部切除修补术或开腹手术。最近看瘢痕妊娠比较多，如果大家喜欢，可以发文献。分期及预后评分：宋鸿钊教授提出的滋养细胞肿瘤临床分期期别定义I病变局限于子宫II病变超出子宫但局限于生殖器官IIa转移至宫旁组织或附件IIb转移至阴道III病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移IIIa转移瘤直径小于3厘米或片状阴影不超过一侧肺之半IIIb肺转移灶超过上述范围IV病变转移至脑肝肠肾等其他器官FIGO提出的滋养细胞肿瘤解剖分期(2000)期别定义I病变局限于子宫II病变超出子宫但局限于生殖器官III病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移IV病变转移至脑肝肠肾等其他器官FIGO(2002年)GTD预后评分标准（略）FIGO推荐诊断标准临床诊断时应结合解剖分期与预后记分,如一患者为绒癌脑转移,预后评分为16分,则诊断时应标注为绒癌Ⅳ:16。该分期与评分系统更加客观的反映了GTT患者的实际情况,在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素。一些期别较早的患者可能存在较高的高危因素,而一些期别较晚的患者可能仍属于低危组。低危滋养细胞肿瘤的治疗低危GTN治疗方案的选择主要取决于病人有无子宫外转移灶和保留生育功能的要求。首选单一药物化疗。常用的一线单一化疗药物有MTX，5-Fu和Act-D。低危GTN患者停药指征2006年FIGO和IGCS推荐:HCG正常后至少巩固化疗1疗程。对于HCG下降缓慢或病变范围广泛者，HCG正常后可给予巩固化疗2～3疗程。（但不再考虑影像学结果）高危滋养细胞肿瘤的治疗治疗原则是以联合化疗为主、结合手术等其他治疗的综合治疗。化疗:高危GTN化疗方案首推5-Fu为主的联合化疗方案或EMA-CO方案。手术：主要作为辅助治疗。对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面仍有重要作用。高危GTN患者停药指征2006年FIGO和IGCS推荐:HCG正常后需继续化疗3个疗程第一个巩固疗程必须为联合化疗（但不再考虑影像学结果）耐药及复发：关于耐药与复发病例的处理：自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达80%~90%。然而，对于发生耐药的患者及复发性高危患者却难以取得满意的治疗效果。因此，耐药和复发成为滋养细胞肿瘤治疗的难题。耐药和复发性滋养细胞肿瘤的概念耐药性滋养细胞肿瘤：关于耐药的定义尚无统一标准。一般认为患者经2–3个疗程化疗后血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平未呈对数下降，或呈平台状，甚至上升；或影象学检查提示肿瘤病灶不缩小或增大，甚至出现新的病灶。复发性滋养细胞肿瘤：当滋养细胞肿瘤患者经治疗达到临床治愈标准，若3个月后出现hCG升高（除外再次妊娠）或影象学检查发现新病灶，则提示复发。耐药和复发性滋养细胞肿瘤的治疗化疗依然是重要的治疗手段氟尿嘧啶核苷（FUDR）为主的联合化疗方案，可获得满意的治疗效果。EMA-CO方案化疗，结合局部病灶切除，高危患者的缓解率可以达到80-90%。对EMA/CO发生耐药或治疗后复发的患者，采用EMA/EP及/或联合手术治疗后也可获得60-70%的完全缓解。

【概述】 恶性葡萄胎也称（malignant mole）侵蚀性葡萄胎（invasive mole），民间迷信的说法称之为“鬼胎”，认为是鬼怪的作用所致。葡萄胎的水泡样组织已超过子宫腔范围，侵入子宫肌层深部或在其他部位发生转移者，称为恶性葡萄胎。有5％～20％的葡萄胎恶变成恶性葡萄胎或绒毛膜癌，多数在葡萄胎清除后6个月内发生，但亦有葡萄胎未排出之前就发生恶变者。临床表现主要为在葡萄胎排出后，血或尿妊娠试验持续不正常；阴道持续或间继不规则流血；肺内往往有转移灶；有时阴道可出现紫蓝色结节，破溃时可发生反复大出血。恶性葡萄胎虽具有恶性肿瘤特点，但近年来由于治疗手段的改进，尤其化学药物治疗效果极好。恶性葡萄胎经化疗一般都能治愈。【病因】 恶性葡萄胎形成的主要原因有：在孕妇营养不良、病毒感染、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫机制失调等因素的作用下，胚胎的滋养细胞失去了正常的功能，造成胎盘绒毛水肿、变性，各个绒毛变为小水泡，它们之间由绒毛细蒂相连成大小不等的水泡，累累成串，形状像未成熟的葡萄，水泡为半透明体，用肉眼即可辨认，故称葡萄胎(或称“水泡状胎块”)。由于绒毛的滋养细胞发生不同程度地增生和间变，可形成完全性和部分性葡萄胎两种。其中多数为完全性葡萄胎，其胎盘绒毛全部变为水泡状，此类无胎儿、脐带或胎膜存在。少数为部分葡萄胎，其胎盘绒毛只有部分发生水肿变性或血管内见有核红细胞，常有胚胎、胎儿或脐带。【病理】 病灶内肉眼可见到葡萄状物，个别看不到葡萄状物，但镜下有绒毛结构。其浸润能力较良性葡萄胎为强、常侵及深部肌层，偶而亦有穿破子宫壁造成穿孔，甚至向周围组织浸润，或向肺部、阴道等处转移。镜下所见多为增生的滋养细胞，可见到绒毛结构，这是与绒毛膜癌的重要区别特征，病灶周围常有明显出血。【转移与扩散】正常妊娠的滋养上皮细胞和良性葡萄胎的绒毛上皮可脱落随血运到身体其他部位，但也不起局部破坏作用。而恶性葡萄胎的绒毛脱落后随血循环转移至身体其他部位，破坏组织，形成大小不等的血肿，这即是恶性葡萄胎的一个重要特征。但恶性葡萄胎与恶性肿瘤又有所区别，虽两者均有转移及造成转移部位组织某种程度破坏的特性，但恶葡的转移灶有自行消退的可能，而恶性肿瘤极少自行消退。【临床表现】1：阴道流血 葡萄胎排空后仍有不规则阴道流血，量多少不定，检查时子宫较正常略大而软，黄素囊肿持续存在。2：转移灶表现 血行转移至肺部可有咯血；转移至阴道可见阴道粘膜有紫蓝色结节，破溃时引起出血。个别恶性葡萄胎病人，绒毛侵蚀穿破子宫肌层及浆膜层时，可引起不同程度的腹腔出血，急性腹痛，出血多时可发生休克。【诊断】 葡萄胎的早期临床表现，与正常妊娠相似，除闭经及早妊症状外，并无其他特殊症状。在停经后6～8周开始不规则阴道出血，反复发作，有时血中可伴有水泡状物。一旦发现这种情况，则很大可能为葡萄胎。葡萄胎排空后8周，经证实无残留水泡状胎块，而血、尿HCG测定持续阳性，或一度阴性又转为阳性，均有恶性葡萄胎之可能。出现上述临床表现应立即到医院诊治，争取早期诊断、早期治疗。并根据病史及临床表现，在结合全身体检和妇科检查的情况下，做下列主要辅助检查进行诊断：1：尿妊娠试验：葡萄胎排空后超过2个月以后，又经刮宫证实无残存水泡状胎块、而尿妊娠试验仍持续阳性，或阴性后又转阳性，都有恶变可能。2：X线胸片：恶性葡萄胎者常可发生肺部转移，因此对咳嗽、咳血者，必须作肺部检查，可见棉团状的阴影布于肺部各处，尤多见于右肺下叶。但无肺部病变者，不能排除侵蚀葡萄胎。3：诊断性刮宫：如仅有阴道流血，其他症状及体征均不典型时，可作诊断性刮宫，若刮到少量蜕膜或坏死组织，不能排除侵蚀性葡萄胎。【临床分期】Ⅰ期病源局限于子宫；Ⅱ期病源近处转移，如宫旁、附件和阴道；Ⅲ期肺转移；Ⅳ期全身转移。【鉴别诊断】 恶性葡萄胎和绒癌与葡萄胎都来源于滋养细胞，都属于恶性肿瘤。恶性葡萄胎和绒癌都有浸润或转移的特点。恶性葡萄胎通常发生于葡萄胎清除后６个月以内；而绒癌则可继发于葡萄胎、流产和足月分娩以后。两者的临床表现几乎完全相同，都以不规则的阴道反复流血和肺、脑、胃肠道转移为特征。所不同的是绒癌恶性程度更高、结局较差。两者的确切鉴别要靠病理切片组织学检查。 【治疗原则】目前主要采用化学药物治疗，化疗方案各家报道不一，常用化疗方案：AF方案：放线菌素D（或更生霉素）6ug/kg iv 第1-8天；氟尿嘧啶 26mg/kg iv 第 1-8天；28天重复。PAB方案 顺铂30mgIVD 第1-5天，长春新碱，2mgIV 第1天，平阳霉素，30mg，IM（总量小于360mg）1/W*12，21天重复。 化疗需持续到原发灶和转移灶消失、HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固1-2个疗程。随访5年无复发者为治愈。 不要求再生育或40岁以上者，可行全子宫切除术。【预后】早期发现恶葡和和规范治疗是取得良好效果的关键，恶性葡萄胎经过治疗，一般预后良好，但以后仍有极少数复发及发展成绒毛膜癌的可能，因此仍应劝告避孕至少2年，并需定期随访。恶性葡萄胎致死的主要原因是脑转移，而脑转移常继发于肺转移之后，所以只要提高警惕，早期发现，及时和彻底的治疗，预后一般也较好。