躯体感染所致精神障碍

病例1 89岁女性，因咳嗽、咳黄痰1周入院，既往有糖尿病史，长期使用门冬胰岛素注射液、阿卡波糖，血糖控制良好。查体：体温正常，两肺湿罗音，心率82次/分，心律齐，下肢无浮肿。CT示两肺纹理增多、紊乱。查肝肾功能、电解质正常。入院诊断：肺部感染、II型糖尿病、冠心病。入院后予哌拉西林/他唑巴坦3.375q8h抗感染治疗。治疗10天后因咳嗽咳痰无好转，抗生素调整为头孢吡肟2.0gq12h抗菌治疗。头孢吡肟治疗第2天患者出现嗜睡、呼之不应、不能言语、大小便失禁等情况，考虑抗生素相关性脑病，遂停用头孢吡肟。次日患者精神状态好转，未再出现上述症状。上下滚动查看更多病例215岁女性，多囊肾、终末期肾病血透史4年，因发热3天入院。血培养检出铜绿假单菌，根据药敏，予头孢吡肟1gq12h抗感染治疗。治疗第4天患者出现嗜睡、神志不清，第5天出现上肢肌肉痉挛性抽搐，用安定后好转。但患者神志情况持续恶化，查体：体温正常，仅对痛觉有反应（Glasgow评分8分），无颈项强直，左下肢反射反应亢进，双踝阵挛。头颅CT及脑脊液检查未见异常。血糖、血氨正常。血肌肝610 μmol/L（正常25~60μmol/L），与前相仿。脑电图（EEG）示全身性棘波和尖波活动符合非惊厥性癫痫持续状态。予气管插管机械通气治疗，并予咪唑安定持续静注。发现EEG异常后停用头孢吡肟。48小时后患者清醒（Glasgow评分15分）并成功脱机拔管。复查EEG正常。什么是抗生素相关脑病以上三例患者均考虑抗生素相关性脑病（antibiotic-associatedencephalopathy，AAE）。AAE是在抗生素治疗过程中，由抗生素引起脑功能障碍，临床表现出一系列神经精神症状。AAE属于医源性疾病，可分为3种表型：① Ⅰ型AAE：脑病伴抽搐或肌阵挛，一般出现在抗生素使用后数天，以头孢类与青霉素为主，EEG异常但MRI正常，头孢类引起的AAE常伴有肾功能异常；② Ⅱ型AAE：脑病伴精神异常，偶合并抽搐，EEG异常不常见，MRI正常，抗生素使用数天后出现，由喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类与普鲁卡因青霉素引起；③ Ⅲ型AAE：脑病伴小脑体征，抽搐罕见，伴MRI异常，EEG非特异性异常，甲硝唑使用数周后出现。异烟肼不符合以上分类，AAE出现在数周到数月之间，精神症状为主，抽搐罕见，EEG非特异性改变常见。AAE发生机制目前AAE发生机制尚未十分清楚，目前考虑通过：① 干扰中枢神经系统抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）受体的功能；② 抑制其他神经递质，导致突触水平氯传导下降；③ 抑制中枢神经细胞Νa＋-Κ＋-ATP酶，使静息膜电位降低，细胞外钾浓度增高等机制，使神经元兴奋性增加，从而出现AAE症状。AAE如何早期及时诊断？AAE尚无明确的诊断标准。诊断主要依据抗菌药物使用史及临床表现，停药后可缓解。根据明确的用药病史，在抗菌药物使用过程中出现嗜睡、神志不清、躁动、失语症、舞蹈病、手足徐动症、癫痫、肌阵挛和昏迷等脑病症状，发病时血液生化及脑脊液检査无异常，头颅MRI及EEG或有异常，停用相应抗菌药后症状能缓解或消失。同时排除其他原因，如脑炎、脑血管病变、感染中毒性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱、尿毒症性脑病、高血压性脑病、代谢性脑病、透析失衡综合征及使用其他药物所致神经精神症状时，需考虑AAE的可能。AAE的诊断具有挑战性，临床上使用抗菌药物的患者中，常常合并其能引起中枢神经异常的疾病，此时更需仔细鉴别，在无法区分何种原因引起的脑病时，主张选用不易诱发AAE的抗菌药物。AAE如何治疗？目前AAE尚无特异性的治疗措施，一旦疑似或确诊应及时停药，发生癫痫及其它神经系统症状时，加强对症支持处理，症状重者，可加用血液透析联合血液灌注治疗，迅速清除过量药物以改善症状。大部分患者经及时诊断治疗后痊愈。在研究收集到42例头孢吡肟诱导的脑病中，平均年龄为75.8±11.8岁，其中50%的患者伴有慢性肾病（CKD），43%的患者伴有急性肾损伤（AKI），其中76%的患者剂量调整合理，有3位患者发生AAE时肾功能正常。86%的患者接受抗癫痫治疗，40%的患者住院期间死亡。作者认为头孢吡肟诱发的脑病发病率与死亡率较高，头孢吡肟剂量调整后或肾功能正常者仍可出现神经毒性症状。维持性血透或疗程较长者AAE发病率较高。早期识别EEG异常并及时停药可改善预后。总结1)AAE是医源性疾病，贵在预防，严格掌握抗菌药物适应症，选择神经毒性较小的药物，根据肌酐清除率调整剂量，用药期间后应密切观察病情；2)抗菌药物使用期间一旦出现脑病症状，应高度警惕AAE，及时停药是关键，并对症支持治疗；3)早期识别、早期诊断是改善AAE预后的必要条件。——《唤醒自愈力：用禅的智慧疗愈身心》

多数躯体感染患者出现的精神症状较轻微且短暂，如难于集中注意、轻度意识障碍、焦虑、抑郁、易激惹、失眠或嗜睡和精神易疲劳等。少数患者可出现较严重的精神障碍。在急性感染过程中，常表现为意识障碍和谵妄等综合征；而在慢性感染中，主要表现为遗忘综合征或痴呆。躯体感染所致精神障碍的病因和发病机制不同，包括：致病微生物（细菌﹑病毒等）对中枢神经系统的直接作用和毒素作用、脑循环障碍、机体代谢障碍、发热、水和电解质紊乱及药物的副作用等。此外，机体的机能状态如免疫系统、内分泌系统及患者病前性格特点和遗传倾向等，亦是影响精神障碍发展的因素。躯体疾病所致精神障碍常具有共同的特点：起病较急，病程发展常起伏不定，例如患者早上感到疲乏和轻度的眩晕，下午则可出现焦虑和易激惹，而晚上却发生意识混浊。此外，精神症状通常是与感染有密切的相关性，感染性疾病好转后，精神症状亦会随之好转。及时发现原发感染性疾病是正确诊断的关键。若患者出现意识障碍和急性认知功能障碍，尤其是定向障碍和意识混浊，应引起充分注意，并积极寻找原发的躯体疾病。早期诊断、早期治疗非常重要，因精神症状可加重躯体疾病的症状，如激越行为可使心血管系统疾病恶化，而且不利于水和营养的吸收等。所以治疗要双管齐下，治疗原发病的同时要控制精神症状。临床用药需谨慎，尤其要注意肝肾功能损害、水电解质紊乱和精神药物及其它药物的相互作用。