精选内容
-
合并肺动脉高压的心脏病女性妊娠一定要谨慎
范祥明医生的科普号2021年09月02日 525 1 1 -
复杂先心病女性需要在专科医生指导下妊娠生育
范祥明医生的科普号2021年09月01日 478 0 0 -
妊娠合并先天性心脏病的围产期管理
作者:胡小靖,漆洪波 单位:重庆医科大学附属第一医院产科 重庆市高危妊娠诊治中心 基金项目:国家重点研发计划“生殖健康及重大出生缺陷防控研究”重点专项(2016YFC1000400,2016YFC1000407) 摘要:过去几十年,随着诊断和治疗手段的发展,先天性心脏病(先心病)患者生存率显著提高。越来越多先心病女性患者可以存活到生育年龄,并考虑生育问题。与普通孕妇相比,先心病患者妊娠其母体风险和新生儿并发症,如早产、胎儿生长受限、胎儿死亡或新生儿死亡率增加。如何降低孕产妇病死率和改善围产结局?文章回顾妊娠合并先天性心脏病的相关文献,对围产期管理进行阐述。 关键词:先天性心脏病;围产结局;妊娠 基于医学技术的进步,尤其心脏外科的快速发展,先天性心脏病(congenital heart diseas,CHD,简称先心病)患者的长期生存时间得以延长。大多数先天性心脏病女性患者可以生存至生育年龄,进入育龄期的女性面临复杂的生育问题。CHD患者妊娠风险取决于潜在的心脏缺陷以及其他因素,如心功能分级和紫绀情况。潜在的CHD可能会给母亲和胎儿带来额外的风险,先心病孕妇较正常孕妇更容易发生不良心血管事件。尽管如此,大部分先天性心脏病患者可以顺利妊娠,少部分无法耐受妊娠,发生严重心脏并发症及产科并发症。为此,妊娠合并CHD如何优化管理成为临床关注的焦点。 。 01 妊娠合并先心病的风险评估及结局预测 1.1 妊娠合并先心病的风险评估 先天性心脏病类型众多,原发病变不同、修复程度不同、修复后效果的不同等均会导致妊娠期间母胎风险不同。CHD患者妊娠风险主要取决于心脏病的类型和心室功能、心功能分级和左右心腔或大血管间分流情况。建立妊娠合并先心病患者风险评估系统,实行分层管理,将有效降低妊娠风险和病死率。目前,国际上有多种风险评估系统,包括妊娠期心脏疾病评分系统(CARPREG)[1]、ZAHARA评分系统[2]、ROPAC评分系统(Registry of Pregnancy and Cardiac disease)[3]及改良的WHO(mWHO)风险评估系统[4]。 一项前瞻性研究表明,mWHO风险评估系统是最准确的预测模型,提供最佳的风险评估[5]。2011年及2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南均强调mWHO风险评估系统在心脏病孕妇中的临床应用[6]。2018年ESC指南将mWHO风险评估更加细化,增添了母体心血管事件发生率、是否需要咨询、妊娠期管理、妊娠期产检频率以及分娩医院选择5个部分,更适用于临床实践[6]。mWHO风险评估系统将妊娠合并心脏病人群分为4个风险等级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级),等级越高,风险越高。Ⅰ级代表低危,孕产妇死亡风险没有升高,并发症没有或轻微增加,母体心血管事件发生率为2.5%~5.0%,可以妊娠。Ⅱ级代表中危,孕产妇死亡风险轻度增加,母体心血管事件发生率为5.7%~10.5%,可根据具体情况考虑妊娠。Ⅱ级~Ⅲ级产妇病死率中度增加或并发症发生率中至重度增加,母体心血管事件发生率为10%~19%。Ⅲ级代表高危,孕产妇死亡风险或严重并发症发生率显著增加,母体心血管事件发生率为19.0%~27.0%,一旦妊娠,建议转诊至拥有产科和心血管专家的医疗中心。Ⅳ级代表孕产妇死亡或严重并发症发生风险极高,母亲心血管事件发生率高达40.0%~100.0%,属于妊娠禁忌证,一旦妊娠,需讨论终止妊娠问题。 尽管mWHO风险评估系统是目前最准确的风险评估系统,但是相较于发展中国家,该系统更适用于发达国家。2016年我国发布妊娠合并心脏病的诊治专家共识[7],在参考mWHO风险评估系统的基础上,结合我国育龄期妇女心脏病疾病谱特点,制订了我国的心脏病妇女妊娠风险分级表。专家共识将妊娠风险分为5个等级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级),同时增加不同级别医院承担不同严重程度妊娠合并心脏病诊治的分层管理制度。需要强调的是,妊娠风险应动态评估,需要考虑到不同妊娠时期并发症的发生风险不同。毋庸置疑,风险等级越高,围产结局越差。 1.2 妊娠合并心脏病围产结局的预测 先天性心脏病种类、心功能分级、紫绀情况、肺动脉压力都是影响围产结局的确定因素。肺动脉高压、紫绀及心功能差预示着不良围产结局。对孕产妇而言最严重的风险是肺动脉高压,特别是艾森门格综合征,调查显示艾森门格综合征的孕产妇病死率可高达50%[8],孕产妇死亡大多发生于分娩时或分娩后的第1周内,但也可能出现在妊娠期、临产或分娩1周以后。同时,妊娠期母体体循环血管阻力下降,增加右向左分流,母体紫绀加重,胎儿面临缺氧风险。研究显示,只有15%~25%的妊娠可持续到足月,至少50%的胎儿早产。20%~40%的妊娠发生自然流产,新生儿中至少20%~30%存在宫内生长受限,围产期死亡率为7%~28%不等[9-13]。 孕前动脉血氧饱和度也是预测CHD围产结局最重要的指标之一[14-15]。紫绀影响胎儿生长,增加早产和胎儿丢失的发生率。一项纳入紫绀型先心病女性共96次妊娠的回顾性研究报道了胎儿的结局,只有43%的妊娠为活产,其中37%为早产,自然流产率与母体低氧血症平行上升,出生低体重儿发生率增加[14]。当静息状态下动脉血氧饱和度低于0.85时,胎儿活产概率降低。2016年我国妊娠合并心脏病的诊治专家共识将未手术的紫绀型心脏病(氧饱和度<0.85)纳入Ⅴ级极高危,强调紫绀对围产结局的严重影响。 另一方面,母胎风险直接受心功能分级的影响。目前,临床上孕妇心功能的判断仍然以纽约心脏病协会(NYHA)的分级为标准[16]。在妊娠及分娩过程中,心功能Ⅰ级以及大部分Ⅱ级的先心病患者心血管事件及母胎并发症发生率低,而心功能Ⅲ~Ⅳ级的先心病患者发生母体心血管并发症如心力衰竭以及胎儿并发症如胎儿生长受限(FGR)、早产、围产儿死亡率发生风险明显增加。NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级患者妊娠风险高,母胎结局差,建议及时终止妊娠。 02 妊娠合并先心病的产科管理 与正常孕妇相比,先心病患者产科并发症(如子痫前期、非计划剖宫产和产后出血)和新生儿并发症(早产、胎儿生长受限、胎儿死亡或新生儿死亡)发生风险均有所增加。为降低母胎风险,先心病患者的围产管理显得尤为重要。 2.1 孕前咨询与评估 对于所有考虑妊娠的先心病患者,均应提供孕前咨询,以便做出妊娠知情决定。先心病女性应接受心脏科医生和产科医生的联合评估。初次就诊时应进行全面检查和风险评估,包括详细的病史、既往干预措施的信息、完整的体格检查,同时至少完善心电图、超声心动图及运动试验,必要时行心脏磁共振成像检查。需要心脏手术或药物治疗者建议孕前进行,治疗后再重新评估是否可以妊娠,对于药物治疗者,应告知药物治疗对妊娠的影响及可选择的替代方案。风险评估完善后应根据风险等级给出妊娠建议。对于可以妊娠的中低危患者,充分告知可能存在的妊娠风险,包括长期预后、生育率和流产率、先心病复发风险、估计的母胎结局等。针对高危患者,需着重强调母胎风险,应告知妊娠风险和可能发生的严重并发症,指导去对应级别的医院规范进行孕期保健,定期监测心脏功能。极高危属于妊娠禁忌证,应严格避免妊娠,提供合理安全的避孕措施。 与正常孕妇相比,妊娠合并心脏病患者子代遗传性心脏缺陷的发生风险显著增加(约为1%)[17]。遗传倾向波动于3%~50%之间,取决于父母心脏疾病的类型。对于有与基因异常相关的先天性心脏病(如锥干畸形、左房室畸形),建议遗传咨询及基因检测。 2.2 围产保健 2.2.1 母体监测 先心病孕妇孕期心功能随访频率取决于先心病的严重程度及风险评估。2018年ESC 妊娠期心血管疾病管理指南[6]指出,对于mWHOⅠ级患者,妊娠期的心功能随访可能仅需要1或2次;对于mWHOⅡ级患者,推荐妊娠早、中、晚期各随访1次;对于介于mWHOⅡ~Ⅲ级的患者,推荐每2个月1次;对于mWHO Ⅲ级患者,推荐每月1次或每2个月1次;对于mWHO Ⅳ级患者,推荐每月1次。如病情变化,可适当增加随访频率。2016年我国妊娠合并心脏病的诊治专家共识[7]推荐每次检查应询问患者自觉症状,是否有胸闷、气促、乏力、咳嗽等,有无水肿,加强心率(律)和心肺的听诊。定期复查血红蛋白、心肌酶学、肌钙蛋白(CTn)、利钠肽(BNP)(或pro-BNP)、心电图(或动态心电图)、心脏超声、血气分析、电解质等,复查频率根据疾病情况而定。 对于存在人工心脏瓣膜、心房颤动或既往血栓栓塞病史等血栓形成相关风险的CHD女性,孕期建议抗凝治疗。制定抗凝方案时应考虑:早期妊娠时对胎儿的不良影响(如华法林胚胎病)、出血风险以及人工心脏瓣膜血栓形成的风险。 2.2.2 胎儿监测 对于先心病孕妇,建议妊娠12周左右超声测定胎儿颈项透明层厚度(NT),筛查胎儿染色体异常及有无先天性心脏病[18]。对于大部分CHD,妊娠12周超声的敏感度和特异度分别为85%和99%。NT正常胎儿先天性心脏病发病率约为1/1000[19]。所有CHD孕妇妊娠第19~22周时应常规行胎儿超声心动图检查,此时可确诊45%的先天性心脏畸形[20]。胎儿超声心动图应由有经验的专家进行操作。对于合并胎儿生长受限者,建议多普勒超声监测胎儿血流,根据胎儿血流情况及母体状况决定分娩方式。对于紫绀型先心病患者,除产前补充多种维生素外,应避免常规补充铁剂,右向左分流的患者会出现血红细胞增多,因为缺氧引起促红细胞生成素的生成增多。同时对于此类患者产前氧疗的作用尚不明确,即使吸入高浓度氧气可能提高母体动脉血氧饱和度,但缺乏利于胎儿生长的证据。 2.3 终止妊娠的时机及方式 先心病患者终止妊娠的时机及分娩方式取决于妊娠风险的等级及心功能情况。对于心功能轻微受损的未修复先心病女性,或成功接受了心脏手术且没有重大残余病变的女性,除了感染性心内膜炎发生风险可能升高外,其临产和分娩的管理与正常妊娠女性相同。如果心功能正常,可妊娠至足月,分娩方式可选择经阴道分娩。如无产兆,可适当引产。对于宫颈条件良好的孕妇,引产通常只需给予缩宫素并进行人工破膜,这对于心脏病患者是安全的。对于宫颈条件欠佳患者,鉴于促宫颈成熟药物理论上仍然存在导致冠状动脉痉挛和心律失常的风险,首选机械方法,如宫颈球囊扩张。临产过程中,尽量选择侧卧位,以减少子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫,分娩期间推荐持续电子胎心监护。 2016年我国妊娠合并心脏病的诊治专家共识指出[7]:对于心脏病妊娠风险分级Ⅲ级且心功能Ⅰ级者可以妊娠至34~35周终止妊娠,如果有良好的监护条件,可妊娠至37周再终止妊娠;如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。心脏病妊娠风险分级Ⅳ级但仍然选择继续妊娠者,即使心功能Ⅰ级,也建议在妊娠32~34周终止妊娠;部分患者经过临床多学科评估可能需要在孕32周前终止妊娠,如果有很好的综合监测实力,可以适当延长孕周;出现严重心脏并发症或心功能下降则及时终止妊娠。心脏病妊娠风险分级Ⅴ级属妊娠禁忌证,一旦诊断需要尽快终止妊娠。 目前关于结构性心脏病患者的最佳分娩方式的研究有限。2015年ROPAC的数据显示,选择性剖宫产对产妇没有益处,且与胎儿不良结局相关[21]。阴道分娩出血更少,感染及静脉血栓形成和栓塞的风险更低,应该建议大多数孕妇选择阴道分娩。对于存在产科指征、口服抗凝剂、严重主动脉病变、急性难治性心力衰竭及严重肺动脉高压包括艾森门格综合征患者,应考虑剖宫产。 2.4 围手术期管理 由于胎儿胎盘娩出后,母胎循环终止,子宫收缩时大量血液进入体循环,同时下腔静脉压迫解除,回心血量大量增加,心力衰竭发生风险增加。故术中应避免腹腔压力骤降,术后可选择沙袋压迫腹部,同时注意控制液体入量及输注速度。与正常妊娠女性相比,CHD患者剖宫产术中对出血的耐受能力更差,为此剖宫产术中建议采用预防性止血措施,如子宫压迫缝合、宫腔填塞等方法。如合并产科出血风险因素,对于出血无法控制者,临床决策应果断,必要时可选择直接行子宫切除术。 妊娠合并先心病病因多样、复杂,随着心脏手术技术的发展,存活至育龄期的女性越来越多,为保障该人群的生育权利,需要产科、心内科、麻醉科、新生儿科和心胸外科等多学科共同配合诊治。为降低孕产妇和围产儿并发症发生率,需优化风险评估,加强围产管理,降低严重并发症发生率和病死率。
漆洪波医生的科普号2020年09月11日 3329 0 0 -
怀孕8周,24小时室早3万次,该怎么办?
一怀孕8周孕妇因早搏来就诊(心电图附后),困扰她的是24小时动态心电图早搏3万多次,多处咨询后,得到的意见不统一,甚至有医生建议她终止妊娠,其实对于这个事,没什么纠结的,超声导管指导下,零放射线消融即可: *备孕期间如果出现频发早搏,建议积极的导管消融,这样可以避免将来应用抗心律失常药物选择上的矛盾。另外,怀孕期间,特殊时间体内激素的变化也会导致早搏数目的增多。分娩的时候,早搏也会增加麻醉的风险。 *怀孕后出现频发早搏,如果24小时数目超过1万次,或症状明显,可在超声导管指导下导管消融,由于不使用放射线,所以就无需担心射线对胎儿的影响。 *分娩后如果出现频发早搏,症状明显,为了能继续母乳喂养,可以导管消融手术,这样能回避治疗早搏的药物通过乳汁传递给胎儿的可能 由于不同位置早搏,成功率不太一样,所以具体情况还需要在心律失常专科医生指导下选择治疗方案
陈英伟医生的科普号2020年05月16日 3218 0 1 -
心脏机械瓣膜置换术后妊娠期女性该如何选择抗凝
如今心脏瓣膜疾病患者可以通过心脏瓣膜置换术来改善心脏功能、提高生活质量,但是心脏机械瓣膜置换术后需终生抗凝治疗。这在妊娠期女性中尤为重要:华法林可以很好地预防血栓,但华法林可影响胎儿发育;肝素虽不能通过胎盘影响胎儿发育,但其不方便于监测从而影响抗凝效果;其他新型抗凝药物的使用还未有更深一步的研究。先说下妊娠期女性的生理变化:一般妊娠期女性的血容量从 6~8 周就开始增加,到妊娠的 32~34 周达到高峰,凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ和纤维蛋白原的增加使得妊娠期的血液处于高凝状态,这些与血栓栓塞等并发症有一定的关系。并且这种血液系统的变化会一直持续到产后 8~12 周才会恢复到妊娠前的生理水平。而妊娠期妇女的肾血流量及肾小球滤过率也都会有相应的增加(约 50%~ 60%)这种变化在妊娠中期最显著并维持到产后期。接下来在从肝素、华法林两方面讨论其优缺点:1.华法林是心脏机械瓣膜置换术后最常用抗凝药物,但在妊娠期使用华法林通过胎盘屏障有可能会影响胎儿发育,导致新生儿的骨骼、神经甚至呼吸系统的异常,就是我们医学上称为的“华法林胚胎病”。既往研究提示华法林胚胎病与其剂量有相关性,所以现在的临床工作中大都根据美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)指南的建议来指导治疗(妊娠期可服用华法林≤5 mg/d)。但在笔者接触的患者当中有些即使是服用小剂量的华法林(≤5mg/d)也大都会出现流产、不孕等情况,根据个人经验来看,也许更小剂量(≤3mg/d)可能更适合国人体质,尤其对那些体重较轻或者根据基因检测(cyp2c9、vkorc1等)提示个体使用差异较大的患者更为适用。2.对于华法林使用剂量较大的患者来说低分子肝素是其第二选择,低分子肝素相比普通肝素具有较长的半衰期,无需密切监测,出血反应少,血小板减少症少见及骨质疏松不良反应发生率低等优点,而且不通过胎盘对胎儿产生不良影响,所以可能是最好的抗凝选择。根据AHA/ACC的建议,使用低分子肝素要使抗Xa 因子的峰值水平应处于 0.8~1.2 U / mL 。目前来说,使用低分子肝素的障碍就是:监测抗Xa 因子评价低分子肝素使用水平的机构并不多见;每天使用注射可能对于某些患者而言比较麻烦;低分子肝素的费用也许是个负担。综上原因限制了低分子肝素的使用。总之,目前来说并没有一个十全十美的办法来平衡抗凝和妊娠之间的矛盾,抗凝药物的选择应当根据科学的指导、妊娠生理的变化及个体差异做出适当的选择。
崔金帅医生的科普号2019年10月27日 1799 1 2 -
有过心脏病的妈妈生完孩子的72小时一定要注意什么?
吴龙医生的科普号2019年06月16日 842 0 33 -
心血管疾患与安全妊娠
妊娠是妇女的一个特别阶段,也是人体生理、病理变化的一个特殊时期。孕产妇的死亡不只是宫外妊娠、子宫、胎盘变化引起的失血性休克、感染、高血压毒血症等病理因素和病理变化所致。心血管系统疾病的发生、发展和危害
王安宁医生的科普号2019年05月17日 2464 0 0 -
有心脏病的准妈妈需要注意什么
吴龙医生的科普号2019年04月27日 1079 0 54 -
全国心力衰竭日之二,怀孕时乏力又水肿,警惕妊娠期心力衰竭
编者语:11月26日是全国心力衰竭日,心力衰竭和房颤是心血管领域尚未攻破的两大堡垒,如果在妊娠期间出现胸闷、气喘、乏力、水肿等症状,那么一定要注意,可能是心力衰竭!为什么会出现妊娠期心力衰竭?妊娠期心力衰竭有哪些危害?看@刘燕荣医生 的详细解答。原文如下:本文是应医院文宣小编之约所写,经改编后发表在《扬子晚报》上,这里发布的是原稿。心力衰竭和房颤是心血管领域尚未攻破的两大堡垒。心力衰竭是导致65岁以上患者人群住院的首要原因,患者长期预后差,5年生存率小于50%,致死率是乳腺癌、肠癌等晚期癌症的2-3倍,严重危害人们的健康。在江苏省人民医院妇幼分院妇女心脏中心,有一群特殊的心力衰竭患者,她们在妊娠这个特殊的时期,出现了心力衰竭。妊娠期心力衰竭一般可以分为以下两种情况:(1)既往无心力衰竭也没有心血管病史,在妊娠的最后一个月至产后5个月内出现以左心室收缩功能减退和心力衰竭为主要表现的临床诊断,医学上称为“围生期心肌病”。这是妊娠特有的心力衰竭,其发病率不高,具有明显的地域性,可能与环境、种族、遗传因素有关,此外还与病毒感染、应用宫缩剂、营养不良、妊高症、多胎、多产、高龄或极低龄等有关,但其确切的机制还不明确。来自苏北的王女士妊娠到最后一个月的时候,觉得胸闷气喘,到当地医院就诊,当地医院认为是妊娠常见的反应,没有做任何处理,直到王女士出现夜间不能平卧,双下肢高度水肿才来到江苏省人民医院妇幼分院产科就诊。经妇女心脏中心的医生会诊后,高度怀疑王女士是“围生期心肌病”导致的心力衰竭。经查超声心动图,发现王女士的心脏明显扩大,心脏搏动弥漫性下降,心脏射血分数只有25%(正常超过50%),经过抗心力衰竭治疗后,王女士剖腹产下一个健康女婴,转到妇女心脏中心接受正规抗心力衰竭治疗。(2)怀孕前就有心力衰竭,比如扩张型心肌病、高血压性心脏病或先天性心脏病导致心力衰竭的妇女,怀孕后心力衰竭病情加重。苏南的周女士就是这种情况,她有原发性扩张型心肌病,心脏在怀孕之前就明显扩大,左心室射血分数只有22%,怀孕之前胸闷气喘的症状不明显,没有到医院正规治疗。到妊娠6个月的时候,周女士出现了胸闷气喘的症状,活动后明显加重,逐渐发展到夜间不能平卧,平卧后咳嗽明显,医生建议她住院治疗。周女士担心住院后用药会对胎儿造成不利影响,拒绝住院。三天后,周女士胸闷气喘明显加重,咳大量粉红色泡沫样痰,大量胸腔和腹腔积液,送到到医院时,已缺氧明显,生命垂危,监测胎心发现胎儿已死于子宫内。在麻醉科、心脏科、产科等多学科的通力协作下,周女士万幸度过了麻醉关,以及胎儿取出后,血循环量猛然增加导致心脏负担加重这一关。医生告诫她,扩张型心肌病一定要正规治疗,而且像她这样严重心功能不全者(左心室射血分数小于30%)应该终身避孕,禁止怀孕。为什么要强调妊娠期心力衰竭的危害呢?这要从妊娠期的特殊生理变化说起:(1)怀孕期间心血管方面最显著的变化是血容量增多,正常孕20-32周血容量可超过非孕期50%以上。心率增加和心脏搏出量增加,至心排量增加,同时体血管阻力和肺血管阻力下降,分娩时心排出量进一步增加,正常阴道分娩心排出量增加34%,剖宫产和脊麻时心脏指数增加47%。危险期在妊娠第5-8月到产后48小时。(2)正常怀孕由于生理、激素和血液成分改变导致血液高凝状态,孕酮介导静脉扩张和血液淤滞,同时增大的子宫压迫髂总静脉,血液成分改变导致循环凝血物质增加,蛋白S降低,活性蛋白C抵抗,纤维蛋白生成增加,纤溶活性降低。基于以上特点,无论上述哪一种情况,对孕妇和胎儿的风险都很大,如果没有一颗善良及悲悯的心、没有对孕妇特殊情况有很好的了解、没有较好的临床判断能力和丰富的临床经验,没有心脏科、产科、麻醉科和新生儿科等多学科的通力协作,就无法保障孕妇和胎儿的安全!怎样避免妊娠合并心力衰竭出现严重不良后果呢?首先要早期识别怀孕期间心力衰竭的症状和心电图的改变。(1)症状:由于正常妊娠时也会出现一些症状比如乏力、气短、下肢水肿等,往往会和围生期心肌病及心力衰竭的一些症状混淆,认为是正常妊娠常见的表现,而忽视了早期的就诊,导致诊断和治疗的延误,等到出现严重的呼吸困难,不能平卧、高度水肿、甚至胸腹腔大量积液的时候才就诊,风险明显增加。(2)心电图:妊娠导致心率增快,出现PR间期、QRS和Q-T间期缩短和因为子宫增大,横隔抬高导致心电轴左偏,III导联出现小Q波和T波倒置都属于正常范围,但是其他的心电图变化一般属于异常反应,要结合其他检查给予进一步评价。所以一旦出现有类似的症状和心电图异常情况,一定要到综合实力强的医院,找有经验的医生就诊,查心脏超声评价心脏的结果和功能的变化,尽量做到早发现、早诊断、早治疗,才能防患于未然,避免发生大的悲剧。【相关阅读】“全国心力衰竭日”系列之一《比癌症还可怕的心力衰竭!认识不足治疗不规范危害严重》声明:本文为@刘燕荣医生 原创,转载请注明作者及出处。
刘燕荣医生的科普号2016年11月23日 3615 0 0 -
孕妇心房扑动
一个30岁的孕妇在怀孕3个月的时候产检发现心律异常,检查心电图提示心房扑动,心率在155次/分,为正常人的2倍,当地医院的医生因为怀孕,没有提出具体的治疗方案,只是提醒患者定期检查,1个月前患者出现了明显的双下肢水肿,当地医院不知如何处理,建议她转南京就诊。患者一开始来到南京另一家医院,医生也觉得很棘手,考虑到技术条件有限,且继续等待有病情加重可能,建议转我院治疗。该孕妇按医生建议来到了我院,那天正好是我上门诊,接诊了这个孕妇,诊断心房扑动非常明确,持续时间至少有3个月,而且当时心脏已经明显扩大,下肢已经出现了浮肿现象,需要立刻处理恢复正常的心脏节律,否则后果很难预料。但是这样严重的心房扑动,最好在发现48小时内及时转复,超过48小时需要在至少抗凝3周后才能转复,否则贸然转复,可能有血栓栓塞的风险,但是不转复,这么快的心率会导致心脏负担加重,时间长会导致心动过速心肌病,心脏扩大,心功能衰竭,尤其是特别孕妇还在妊娠过程中,心脏的负担会越来越大,在妊娠32-34周,孕妇的心脏负担最重,如果现在不及时治疗,孕妇肯定不能等到32-34周,而且会危急孕妇的生命,黄峻院长查房后,和李殿富主任当即决定电复律是这个孕妇的最佳治疗方案。考虑到李女士的特殊情况立即会同产科、麻醉科共同商讨了治疗方案,力争在既能在保证孕妇安全的同时也能保住胎儿,多科会商后最终确定了多科参与的电复律手术方案。为了保障李女士和妊娠中胎儿的安全,手术的每一步都非常谨慎,心超室主任,也是第一次给孕妇做食道超声,每一步都小心谨慎,非常成功地排除了左心房血栓,心脏电律及时实施成为可能。同时与麻醉科主任再三确认麻醉药物的种类及剂量,同时电复律全程有产科主任医生在旁监测,如果出现问题可以立即处理。在排除左心房血栓,而且低分子肝素抗凝5天后,李女士接受了心脏电复律手术。由于前期论证和准备充分,李女士的手术很成功,电复律后心脏跳速约为100每分钟,恢复了正常的窦性心律,电复律后当时听胎心,胎心完全正常,我们悬着的心终于放了下来。经过后续治疗,孕妇的继续妊娠成为可能。妊娠期间心脏房扑的病例并不多见,成功电复律的病例报道更少,能够查阅的中外文献也不到50例,但是根据可查阅的文献报导,心脏电复律对孕妇和胎儿对这个孕妇而言,是最安全的方法,其他比如使用药物治疗复律,目前可以使用的胺碘酮对胎儿有害,而其他一些药物因会损害心功能限制了其使用,而且因为胎儿的心脏体积小,室颤的阈值比较高,不会导致胎儿的心脏损害,此次的事实证明电复律对胎儿没有影响。此次电复律术能够成功,因为没有现成的病例可循,一方面来自于我们的大量文献查阅和患者的良好的沟通,另一方面也是和患者及患者家属的配合和对我们的信任分不开的。如果患者及患者犹豫,这种情况下,在目前的医疗环境中,我们也很难来做这样的事。所以在此特别提醒广大孕产妇,心脏问题并非小事,尤其是怀孕期间,心脏负担本来就高于正常人,而且随着妊娠的过程,心脏负担会越来越重。所以,如果怀孕期间发现心脏不适或者检查出有心脏问题,一定要及时就诊和治疗,不能存有生了孩子再治疗的侥幸心理,拖延治疗时间可能造成孕妇和胎儿非常严重的后果。。
刘燕荣医生的科普号2015年05月18日 2853 0 0
相关科普号
范祥明医生的科普号
范祥明 主任医师
浙江大学医学院附属儿童医院
心脏外科
1689粉丝23.8万阅读
崔金帅医生的科普号
崔金帅 主治医师
临沂市人民医院
心脏大血管外科
114粉丝1799阅读
赵先兰医生的科普号
赵先兰 主任医师
郑州大学第一附属医院
产科
5648粉丝24.2万阅读
-
推荐热度5.0张宁 副主任医师上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 妇产科
剖腹产 39票
产前检查 31票
妊娠合并症 8票
擅长:高危妊娠管理(如妊娠合并高血压、心血管疾病、免疫性疾病)、疑难及急危重症孕产妇的诊治。尤其擅长妊娠合并各种原发/继发性肾脏疾病的综合评估和诊疗,如IgA肾病、微小病变性肾病、膜性肾病等肾小球肾炎、肾病综合征、肾功能不全、肾移植术后患者在围妊娠期的综合评估和诊疗;狼疮性肾炎、高血压性肾病等继发性肾脏疾病的诊疗;妊娠期不明原因血尿、蛋白尿、尿白细胞升高、水肿的病因筛查及诊治。 -
推荐热度5.0张惠 主治医师上海新华医院 妇产科
产前检查 60票
剖腹产 41票
妇科病 23票
擅长:妇科常见疾病,包括各类阴道炎(霉菌性阴道炎,细菌性阴道病),HPV感染,阴道镜,宫颈癌前病变,宫颈癌相关问题,早孕相关问题,盆腔炎,宫外孕,子宫腺肌病,卵巢囊肿,子宫肌瘤,不孕不育等。 妇科良性疾病,异位妊娠(宫外孕),卵巢囊肿,子宫肌瘤的微创手术治疗。 各类产科常见病,正常妊娠,妊娠合并症(妊娠合并内外科疾病等)相关疾病的诊治。 -
推荐热度5.0陈云燕 副主任医师上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 妇产科
产前检查 9票
妊娠合并症 7票
擅长:主要从事高危产科工作,尤其擅长各种危重孕产妇抢救和妊娠内分泌疾病诊治和孕前咨询