乳腺超声

“第二眼”超声(second-lookultrasound)，是指乳腺首次超声检查没发现异常，而之后钼靶或磁共振发现问题，再次找超声检查定位的检查方式。“第二眼超声”可以更换不同B超医生；使用不同超声仪器进行常规二维超声，或结合超声弹性及超声造影等“高级”检查方式。以期更好地发现异常病变。一、“第二眼”超声的原因为什么需要“第二眼”超声？看第一眼还不够吗？“由于乳腺在不同体位时形变较大，病变在乳腺内移位，另外乳腺体积增加、乳腺背景回声不均匀、非肿块型病变以及病变太小、检查时乳腺处于不同月经周期等原因，造成乳腺内病变在常规超声检查中的漏诊风险较高”。这是本专业文献报道作者给出的解释。所以当其它检查方式怀疑有问题时，可以再次有针对性地超声复检，仍然有可能发现病变。我的观点有些不一样。1)、主要还是B超检查的主观性导致的。我在之前的文章《B超检查的乳腺结节会自动消失或再出现吗》里提到B超检查的主观性，检查结果高度依赖B超医生个人经验。不同B超医生对于同一个病灶可能会得出不同的结论。其实，检查结果还依赖医生的注重程度，B超医生仔细缓慢检查和快速检查对病灶的发现能力肯定是不一样的。这不是说B超医生敷衍了事，国内的B超医生一般都工作繁忙，一个患者检查半小时那是不可能的，只能是快速检查全乳的基础上，对发现问题的区域再详细检查。在快速检查时对于一些不显眼的病灶滑过去是可能的，也不必苛责。让你我去做B超医生也一样的。2)、当乳腺癌以非肿块形态的作为“首发”现象是难以被B超发现。我在《早期乳腺癌的四大表现及相应症状》提到钙化、乳头溢血和乳晕湿疹样改变是结节之外的三大表现。这些病变在B超上多表现为边界不清，无占位效应的片状低回声区；导管内的低回声结节；簇状分布的微钙化，甚至没有表现。这些征象本就很难被B超发现，尤其是探头快速滑过皮肤时更难。有研究者报道，首次超声检查未提示异常而仅MRI发现的56个病灶中，35个(62.5%)为非肿块型。这些病灶在磁共振上多表现为非肿块样强化，无占位效应，病灶结构比较松散，其中夹杂着正常的纤维腺体及脂肪组织。由于造影剂的“加持”，磁共振比B超发现能力强一些。3)、受乳腺增生的不均匀程度影响。我在《乳腺B超报告的“结节状”是结节吗？》说过。成年女性乳腺增生往往轻重不等地遍布整个乳腺，乳腺增生不是论个计数的病灶，可以认为是乳腺的“材质”，是乳腺B超检查的“背景图”。轻的部分表现为回声不均匀结构稍紊乱，严重部分可以豹纹征或结节状改变。尤其是当严重部分作为无占位效应的早期乳腺癌病灶的背景时，可想而知其对检查结果的影响有多大；甚至以小结节为首发表现的乳腺癌灶，也可能“淹没”在明显的豹纹征和结节状改变的背景里。这在月经前乳腺胀满最严重的时候更加明显。4)、磁共振自身病灶定位能力和引导活检能力薄弱是重要原因。既然磁共振在发现无占位效应的乳腺癌灶方面有明显优势，那就自己引导医生活检病灶就行了，为什么还要“麻烦”B超医生再做“第二眼”超声检查呢？主要还是因为磁共振定位和引导能力的薄弱导致的。而B超不仅便宜安全可以反复多次重复检查，其超强的定位引导能力常需要替磁共振作“瞄准镜”。指出问题的人就能解决这问题，这是很多人的惯性思维，但磁共振偏偏做不到。二、“第二眼”超声的临床价值国内外均有些文章报道“第二眼”超声的临床价值。如有学者在52例患者经乳腺MRI发现的80个恶性病灶，经MRI导向下的"第二眼"超声均检出。其中26个（32.5%）病变所在的乳腺背景回声均匀；54个（67.5%）病变所在的乳腺背景回声不均匀。但一项Meta分析显示第二眼超声对病灶的检出率差异较大，为22.6%~82.1%。还有一项研究做了分类报道，“第二眼”超声对肿块型和非肿块型病灶的检出率分别为89.87%(71/79例)和77.94%(53/68例)，差异有统计学意义。可见还是肿块型更容易被"第二眼"B超发现。三、“第二眼”超声的检查效果的影响因素1)、工欲善其事，必先利其器。建议使用更高频更高分辨率的超声探头，如有条件必要时使用三维超声、超声造影、弹性成像、影像组学人工智能数据分析，等等。2)、建议由经验丰富的B超医生详细检查。无庸多言，检查者才是是决定因素。B超医生平时检查任务繁忙，对单个患者检查很长时间是不可能的。检查“第二眼”B超时，最好能给检查者足够的时间。就像读书那样，反复精读和快速浏览肯定获得的信息量是不一样的。3)、转换检查思路。普通检查B超时，B超医生的形态是把认定有问题的乳腺部位找出来。做第二眼B超时是在磁共振或钼靶高度怀疑的特定区域找出病变部位。既然已经“认定”嫌疑犯就在这里，那么采用“排除法”，把不象有问题的乳腺部位排除掉，剩下的就是病灶部位了。就算都不大象也要“矮子里面选将军”找出最可疑的部位，除非是该区域所有腺体实在都不象病灶。四、两种特殊情况患者如果已经有外院的磁共振或钼靶，本院就诊时需要做B超时，让患者主动把报告交给B超医生作为参考，直接做的“第一眼”B超就具有了“第二眼”的性质了，可避免再次做B超。如果患者之前做过B超，显示结节多发，只写了一个“较大者”，患者如果需要手术切除更多的结节，且术者认为最好B超把结节位置定位好。那么也需要做“第二眼”B超，目的是描写更多的结节并定位。

六、BI-RADS分级的细化BI-RADS分类(分级)系统最常见的数字示2-5级，0级(诊断不明确，需要进一步检查)和6级(已经病理确诊为乳腺癌)少见。2级基本上随访，4和5级基本上活检，一般也不难决策。只有3级最让人纠结：癌的风险有，但又不是很大，只有0-2%。一般来说，可以手术活检(毕竟有癌的风险)，也可以选择影像随访复查(因为癌的风险很小)。具体到某个患者的某个结节(或钙化灶、强化灶等病灶)的具体决策，需要综合考虑如遗传因素、用药因素、既往手术史等很多因素，权衡利弊，最终决定是否手术。详见我的文章《再论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》。在上述因素里面，结节是3级(癌的风险0-2%)这一点作为前提，一般不再作为权衡因素。 分析B超医生检查结节给出BI-RADS3分类信息的心态，大致有如下两种情况：1）、某个结节尺寸较小、边界清晰、形态规则、没有血供、内部低回声均匀，很容易给出BI-RADS3级的结论。2）、但如果其中个别因素不符合良性的标准，如只有边界不清晰或形态不规则，别的因素也都很好。B超医生经过综合判断后，依然易给出BI-RADS3级的结论。我在之前的文章《B超显示乳腺肿块不规则或有血流是癌吗？》里提到，这类似门门功课优异的学生自然是好学生，只有一两门功课差一些的学生也能算是好学生。但深入分析可以认为，这两种BI-RADS3级的情况在B超医生的心目中应该也有所区别：前者更靠近0%，后者更靠近2%。似也可参照4级的做法，分为3a和3b两个亚级，一家之言，估计支持者寥寥。把0-2%这么小的风险范围还细化分析有必要吗？这对于那些考虑问题比较细致的患者，权衡上述利弊因素后仍然举棋不定，多一个考虑点，有利于做决策。另外：对于多发3级结节患者总是希望一次手术把所有结节统统扫地出门。但一次局麻药能支撑的切除结节的数量是有限的，患者需要决定活检其中哪几个。由于遗传史、手术史、用药史等其它因素一致的时候，能依据的因素只有结节大小、发展速度(如果有之前B超报告可供对比的话)来决策。此时这些结节是BI-RADS3级里的亚级的作用就凸显出来了。可见，BI-RADS3级的细化还是有临床需求的。既然我选择了这个专业，就要把事情做到极致。

门诊经常有患者问我：是不是钼靶比乳腺B超看结节更清楚？或者为什么B超看到小结节，再做钼靶没看到？这是很多患者的误解，亚洲女性乳腺腺体致密，钼靶检查常常无法看到B超探查到的较小结节，但不表示结节不存在或没有问题。彩超和乳腺核磁对于2mm以上的结节敏感性很好，针对恶性病变，超声表现如下：①肿块形态：形态的大小是判定恶性乳腺肿瘤最直接的影像学特征，恶性乳腺肿瘤基本上都是浸润性生长。②纵横比：纵横比是重要的超声鉴别肿块类型的指标，恶性肿瘤在早期呈现出不同方向的浸润性生长趋势，从而造成纵横比>1。③边缘：毛刺特征通常作为超声诊断中乳腺癌的影像特征，超声影像下的边缘呈“蟹足形”。而钼靶检查对≤5mm的结节敏感性较B超低，钼靶检查微小结节的敏感性差，对于一些乳腺致密的患者经常显示无异常，造成假阴性，中国人的乳腺致密，这个缺点尤其突出。那么为什么做B超后还需要做钼靶？那是因为钼靶对乳腺钙化非常敏感，乳腺钙化包括良性和恶性钙化，因此有些患者B超检查发现结节，拍钼靶后未见结节这个情况是常见的。那么B超下哪些结节应该做手术活检？一般以乳腺彩超报告的BI-RADS分类做指导，BI-RADS1类：阴性；2类：良性；3类：良性可能性大；4类：可疑恶性，具体细分4A类：>2%—≤10%恶性可能，4B类：>10-≤50%恶性可能,4C类>50-≤95%恶性可能；5类：恶性可能大，>95%可能为恶性；6类：已确诊为恶性。临床医生对乳腺结节BI-RADS4类及以上无法确诊性质时，建议可行病理明确诊断。

乳腺超声报告BIRADS3类，要不要手术。首先BIRADS3类乳腺结节，总体是良性可能性大，恶性几率<3%，那是否就根据这单一结果建议患者定期复查呢？我认为还是要综合其他情况具体分析，在这里我谈谈自己的看法：1.有没有进行钼靶检查2.直系亲属中是否有乳腺恶性肿瘤病史，或者本人是否有乳腺癌病史3.肿物大小4.患者年龄（以45岁为界，中国的乳腺癌发病两个高峰，第1个高峰从45岁开始，明显早于西方国家）5.肿物生长时间。如果钼靶发现簇状、沙砾样钙化，或者结构不对称扭曲，是建议活检的。直系亲属或者本人有乳腺癌家族史，是建议穿刺或手术切检的。假如钼靶没有恶性征象提示，无家族史。那么我们以年龄45岁分界。小于45岁，肿物<1.0cm，可以定期复查；肿物1.0-2.0cm，可以观察，如果患者有手术意愿，可以手术，不超过2.0cm的肿物，是微创手术最佳指征，超过2.0cm进行微创手术一方面手术创伤大，出血多，另一方面容易残留肿物（微创活检针凹槽2.2cm左右）；超过2.0cm建议手术。大于45岁，肿物不超过0.5-2.0cm，建议手术，>2.0cm，建议手术。另外我们要关注的是患者肿物生长时间。1个55岁患者，告诉医生我乳房10几年前就有这个结节，超声报告BI-RADS3类，超声检查、钼靶检查一直没有变化，我认为是可以继续观察的。假如1位超过60岁患者，同样超声报告BI-RADS3类结节，只要身体可以耐受手术，尽早手术。超过60岁的老人，乳腺腺体萎缩没有了，良性结节也很少了，一有结节，要考虑的恶性可能，及早活检，明确诊断，良性最好，恶性早诊早治。

三大乳腺影像学检查分别是超声，乳腺X线（俗称钼靶）和乳腺磁共振。这三个检查对乳腺疾病的诊断各有利弊。不存在哪种检查优于另外一种检查。只有需要诊断或排除诊断时应用那种检查更好。下面谈谈我的经验。 超声，一般现在多数为彩超。对于 形成肿块型的乳腺疾病诊断比较快速，方便和准确率比较高。如肿块型的乳腺癌，乳腺囊肿，乳腺脓肿等。超声没有辐射，便宜，超声机器可以有便携式，一般体检，或因乳腺疾病就诊时会常规做一个。也可以作为穿刺时的引导。缺点是整体观有缺陷，检出结果的准确性受超声医生的水平影响比较大。 钼靶，又称乳腺x线，顾名思义，有射线。对于钙化或不易透光的乳腺肿块有较好的诊断价值。很多原位癌有成簇点状钙化，而这种超声往往看不出。钼靶可以进行导管造影，对乳头血性溢液的诊断价值比较大。钼靶对一般的乳腺结节并不敏感，特别是在年轻女性，乳腺实质比较致密时。因此，如无特殊情况，不建议在40岁以下女性做钼靶。因需要挤压乳腺，有一定疼痛。 乳腺磁共振，对于异常强化敏感，有很好的全局观，如乳腺癌与周围组织的关系，可以很好的评估治疗前后的变化。一般用于乳腺癌的术前评估，假体的评估，乳腺癌新辅助治疗的疗效评估等。或者超声，钼靶有怀疑时进一步明确是否是乳腺癌诊断。但磁共振需要大型机器，需要造影剂，需要相对密闭空间，噪音较大，对某些炎症和乳腺癌的鉴别比较困难，对于小于5mm的很难诊断。 综上所述，三大检查各有优缺点。选择合适的检查才是最好的。三者不能相互替代，有时需要三者互补。

乳腺超声检查BI-RADS分类与乳腺癌几率大小的关系广州 中山大学肿瘤医院乳腺科 刘鹏副主任医师 很多女性因为发现乳房硬结或者说乳房硬块，担心是乳腺癌到医院就诊，医生往往会开乳腺彩超检查或者乳腺B超检查。乳房超声检查报告出来后，由于医学用语比较专业，特别是乳房彩超检查的BI-RADS分类更专业，患者看了报告后难以理解报告内容，还是不知道到底是不是乳腺癌。在这里，我把乳腺超声检查分类的意义和处理方式跟大家分享一下，让大家更容易理解。 现在国内医院广泛参照使用的是美国2013年版的BI-RADS分类： BI-RADS 0类：超声检查不能评价病变，不能给出结论，需要其他检查，如乳腺X线检查或MRI等进一步评估。比如临床有阳性体征，如触及肿块、乳头溢血、乳腺癌术后及放疗后瘢痕需要明确是否复发等，超声检查无异常发现，也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。 BI-RADS 1类：阴性。超声检查未见异常改变，有把握判断为正常。如无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微小钙化等。这是最好的检查结果，整个乳房没有病灶。 BI-RADS 2类：良性病灶。基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可每6~12个月再复查乳房彩超。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变，及有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。 BI-RADS 3类：可能良性病灶，恶性可能小于2%。建议3~6个月复查乳腺彩超，年龄35岁以上同时加做乳腺X线检查。比如超声发现明确的典型良性超声特征如实性椭圆形、边界清、平行于皮肤生长的肿块，很大可能是乳腺纤维腺瘤，其恶性危险性应该小于2%，如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节（属不确定类）、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理学检查明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访都可归于此类。 BI-RADS 4类：可疑为恶性病灶，就是可疑为乳腺癌。此类病灶的恶性可能性为2%~95%。一旦评估为4类即建议进行病理学检查，比如穿刺活检以明确诊断。目前可将其划分为4A类、 4B类及4C类。 4A类为低度可疑恶性，更倾向于良性病变，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都可归于此类，其恶性符合率为2%~10%。所以4A类也不需过于紧张，如果穿刺活检未见癌，则大部分患者不需手术治疗，仅需密切复查彩超。 4B类为中度可疑恶性，其恶性符合率为10%~50%。在中山大学肿瘤防治中心（肿瘤医院）行乳腺超声发现的4B类乳腺结节，穿刺活检约30%为乳腺癌。如果乳腺B超提示为4B类，应及时行病理活检。 4C类提示恶性可能性较高，其恶性符合率为50%~95%。根据中山大学肿瘤医院乳腺科刘鹏医生的统计，乳腺超声发现的4C类乳腺结节穿刺活检约70%以上为乳腺癌，这个恶性比例已经相当高了，所以乳腺B超提示为4C类，应高度警惕，及时行病理活检。 BI-RADS 5类：高度提示为恶性，就是高度可能是乳腺癌，乳腺癌可能性≥95%，超声声像图可见典型的恶性特征病灶。乳腺彩超5类患者应立即开始进行病理活检及手术治疗等积极的处置。 BI-RADS 6类：已经病理活检证实为乳腺癌。此类用于活检已证实为恶性，但还未进行局部治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像学改变，或监测手术前新辅助化疗引起的影像学改变。 乳房彩超或乳房B超检查最大的优点是检查方便，检查费用低，在基层医院都可以开展。但缺点也很明显，就是超声检查医生的水平有很大差异，检查结论受主观因素影响很强，同一个病灶不同的医生出的结论差异非常大。所以，发现乳房肿块、乳房结节在基层医院做超声检查如果可疑有4类及以上病灶，最好再到医疗水平较高的医院再次复查。 我是中山大学肿瘤医院（肿瘤防治中心）乳腺科刘鹏医生，我院是广东省乃至华南地区治疗肿瘤最专业的医院，也是规模最大的医院。如果有需要我帮助的患者可以在好大夫在线向我咨询，我会尽量解答您的问题。您也可以挂我的号到门诊找我诊治。 2021-11-21