肾癌

这个周末，连续为两位“小肾癌”患者做了达芬奇机器人辅助肾部分切除术（保肾手术），一位是不远千里，从河南赶来广州治疗的乡亲，一位是来自香港的同胞。 这两位患者的“小肾癌”有共同特点，第一个是“小”，直径小于4cm，没有远处转移，临床分期属于早期（T1a期）；第二个是CT增强扫描上有明显的假包膜，肿瘤局限在假包膜内，没有弥漫性和浸润性生长的趋势。 这种“小肾癌”可以首选保肾手术，再加上有达芬奇机器人的加持，可完整切除肿瘤，肾脏创缘缝合精准，预后良好，可以达到接近治愈的程度。 所以，如果发现早期肾癌，千万不要拖，治疗越早，效果越好！

45岁女性，体检发现右肾下级肾癌，4.6公分，绝大部分内生。肿瘤位置刁钻，位于肾背侧靠近肾门处，与肾盂、肾动脉分支紧贴。机器人肾部分切除。三月后复查，患者恢复良好，无瘤生存，右肾保留约75.8%!

上周，帮一位刚刚退休的同行，一家妇幼医院的妇科主任做了经后腹腔镜肾癌根治切除术，术后病理为肾透明细胞癌，因为是单位年度体检发现，发现较早，没有发生转移，所以预后较好，复发几率低，基本可以达到临床治愈。 与早期肾癌不同，局部进展期甚至晚期肾癌的治疗效果就差了很多。所以，早期发现肾癌就显得非常重要。 那么如何能早期发现肾癌呢？ 其实，早期发现肾癌的方法非常简单，那就是每年常规体检。 体检中的双肾彩色B超就可以发现绝大多数5-10毫米以上的可疑肿物，如果不确定，可进一步进行CT增强扫描，基本可以确定95%以上的肿瘤。 如果尿液检查发现血尿，也要积极排查肿瘤的可能性。 由于肾脏的位置比较隐蔽，早期肾癌多数没有任何症状，如果等到出现血尿、疼痛、腰部肿块再去就医，多数已到晚期，失去了最佳治疗机会。 所以，每年定期体检非常重要，肾脏彩超、CT检查是发现早期肾癌的最常用方法。

往往还会复发的。任何肿瘤在切除的时候往往就已经发生了远处微小的转移，只是目前的医学水平还检测不出来，手术当中医生的肉眼也看不出来转移的地方。现在有一种技术叫循环肿瘤细胞技术是可以检测的，也就是说肿瘤细胞脱离了它原来生长的位置，进入了血液循环。发现肿瘤循环细胞计数明显升高，是可以使用一些化疗药或者靶向药的治疗的。肾癌也是同样的道理。手术基本上分为根治性全切和肾部分切，原则都是把肿瘤全部切除干净。从长期随访来看肾部分切和根治性全切的生存率差不多，这就说明在手术的时候，将位于肾脏里面肿瘤的肿瘤全部切除干净了，为了监测以后有没有等其它部位的转移灶，所以就规定了要定期复查，及时发现的小转移灶是可以再次手术切掉的。

1腹部检查:早期肾癌肾部分切除术，在术后3~12个月时应该复查一下腹部CT平扫或磁共振。如果第1次CT平扫是阴性的，那么在随后的三年内可以每年做一次CT。根治性肾切除术后的患者应该在术后3~12个月时，查B超或CT或磁共振，如果第1次检查是阴性的，那么以后什么时候需要查有当初的手术医生根据情况来决定。2.不管是肾部分切除还是根治手术。在术后三年内，每年都应该做胸部x线检查。

有救的可能性就比较小了。这是因为只要能看到的复发都是比较大的了。体内还有很多微小的肿瘤细胞在血液中循环，遇到抵抗力差的时候就在某个地方停下来，形成转移灶。转移灶在开始的时候是看不到的，CT、磁共振很难发现。只有大到一定程度才能看到。反复复发说明体内多处都有肿瘤转移灶了，即使把能看到的切掉，那些微小的逐渐逐渐还会长大。也不是完全没有希望了。现在一些靶向药对于这种微小肿瘤的杀伤作用还是很强的。而且随着上市的时间越来越长，这些药也会逐渐降价的。

肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，据统计我国每年新发肾癌约7万例左右[1]。根据流行病学资料和我院资料显示，肾癌患者大部分是早期小肾癌，中晚期肾癌仅占少部分。鉴于此，肾癌的治疗效果较好。肾癌的主要治疗手段是手术切除，包括了根治性肾切除（又称肾全切）和肾部分切除（又称保肾手术）。对于早期小肾癌，保肾手术可以达到肾全切同样的控瘤效果，且能够更好地保留肾功能，所以成为小肾癌的首选治疗手段。保肾手术可以通过微创和开放两种方式实施，两种方式的控瘤效果没有差异，但微创手术有着切口小、恢复快、创伤小的优点，是保肾手术的主流术式。手术机器人的出现，让保肾手术更加精准，让一些原来只能通过开放手术保肾或需要切肾的患者能够通过微创手术保肾。小肾癌仅需要手术治疗就能获得很好的疗效。根据中山大学肿瘤防治中心泌尿外科近20年肾癌患者长期生存数据分析，发现小肾癌保肾手术后5年生存率约97%，这与国际顶尖医疗机构报道的数据相当[2]。保肾手术步骤如图1所示。对于中期肾癌（局部侵犯，没有远处转移），大部分患者肿瘤较大，无法做保肾手术，所以肾全切一般是首选。中期肾癌的患者在肾全切后还需要通过免疫治疗巩固疗效，预防肿瘤复发。但随着药物治疗的进步，很多大肾癌的患者在手术前接受药物治疗（新辅助治疗），能有效实现肿瘤缩小，甚至可以保肾。见图2典型病例，新辅助药物治疗后由“切肾”变“保肾”。对于晚期肾癌（转移性肾癌），单纯手术治疗效果不佳。但通过手术、放疗、靶向、免疫多学科联合治疗，部分患者也能获得长期生存。根据中山大学肿瘤防治中心经验，在本中心经过多学科综合治疗的晚期肾癌5年生存率达到57%[3]。总之，肾癌早期发现手术治疗效果极佳；中期肾癌在新辅助药物治疗后可能由“切肾”转化为“保肾”；晚期肾癌虽然无法治愈，但经过多学科综合治疗部分患者也能获得长期生存。中山大学肿瘤防治中心泌尿外科实施单病种管理，更有利于经验的积累和技术的创新。肾癌单病种每年实施肾肿瘤手术约1000台，积累了丰富的手术治疗和系统治疗的经验，取得了极佳的瘤控和功能保留效果，服务患者遍布全国。5年生存率：“5年生存率不是指只能生存5年”，而是指恶性肿瘤患者接受治疗后5年的生存比例。临床上一般用5年生存率来评估恶性肿瘤的治疗效果、预后等。单病种管理：指一个医生只治疗某一类疾病，如笔者是肾癌单病种专家，只做肾癌和腹膜后肿瘤手术。 参考文献：1.SUNGH，FERLAYJ，SIEGELRL，etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.2.邹湘鹏,宁康,张志凌,等.肾部分切除术治疗局限性肾癌患者远期生存结果：单中心20年2046例总结[J].中华外科杂志,2023,61(5)：395-402.3.何立儒,刘卓炜,刘洋,等.靶向治疗时代转移性肾癌多学科综合治疗的单中心经验总结[J].中华泌尿外科杂志,2020,41(1):7.

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，主要治疗手段是手术切除，且大部分患者可以保肾，即切除肿瘤保留肾脏。最近中山大学肿瘤防治中心总结了近20年该中心的肾癌接受肾部分切除术后患者长期生存随访结果，发表在中华外科杂志。发现：本中心肾癌患者接受肾部分切除术后，5年肿瘤特异性生存率高达97%。这与世界顶尖的美国克利夫兰医学中心报道的数据相当。小科普一下什么是5年生存率：首先强调，“5年生存率不是指只能生存5年”，而是指恶性肿瘤患者接受治疗后5年的生存比例。临床上一般用5年生存率来评估恶性肿瘤的治疗效果、预后等。5年生存率高的恶性肿瘤一般预后相对较好，包括早期肾癌、乳腺癌、甲状腺癌、直肠癌等。5年生存率比较低的恶性肿瘤患者一般预后较差，恶性程度高，最常见的有胰腺癌等。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/oPcSmSLKTZOj2GgIEE0l_A

肺结节如果考虑恶性，有些不一定是原发肺癌，有些是其他部位的癌症转移到肺里的，也就是转移癌。有一位肺结节患者的家属在线上问诊平台联系到我，他父亲今年六十岁，前段时间在当地医院拍片子发现了肺部有多发结节。他父亲之前做过肾癌的手术，肺里的结节都是实性的，所以考虑有没有肾癌转移过来的可能。接下来，当地主管医生给安排做了肺结节穿刺取活检，病理证实就是肾癌肺转移。家属咨询我后面治疗方案，同时也提出来自己的疑问，那就是为什么肾癌肺转移，为什么没有尿血？对于肺部转移癌来说，原发病灶不一定存在复发，有些原发病灶部位干干净净的，没有复发，既然没有复发，就不会出现相应的症状。比如这位患者，只是发现了肾癌肺转移，而之前肾癌手术部位恢复很好，自然就不会出现尿血了。

肾癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，也是常见的泌尿系统恶性肿瘤之一。随着生活条件的改善和健康体检的普及，越来越多的肾癌患者得到及时确诊，早期局限性肾癌可以行根治性手术去除肿瘤。但是，仍有不少患者在确诊肾癌时，发现肿瘤转移，这种情况下，还能不能做手术切除肾脏原发肿瘤？既往由于肾癌转移后相关治疗药物效果较差，减瘤手术切除肾脏原发肿瘤一度是肾癌转移的主要治疗措施之一。随着医学技术进步，目前出现了不少对肾细胞癌有效的药物，比如靶向药物及免疫治疗药物等，这些药物较既往肾细胞癌治疗药物可以显著改善患者生存。肾癌转移能不能手术切除原发肿瘤需要根据肿瘤恶性程度、肿瘤分期、转移器官、患者身体状况及医疗条件等因素综合评估来确定。根据风险评估来选择合适的患者。值得注意的是，肾癌转移做手术切除肾脏原发肿瘤与局限性肾癌切除患肾肿瘤效果有显著不同，局限性肾癌切除患肾肿瘤有可能治愈肿瘤，而肾癌转移切除患肾肿瘤无法治愈肿瘤，仅能降低肿瘤负荷，属于减瘤手术，手术前后通常需要辅助靶向药物、免疫治疗等方法进一步抑制肿瘤进展。