肾功能衰竭

合理低蛋白饮食，保护残余肾功能原创 井路路 皇城根下话营养 2024年02月06日23:12 北京肾功能不全（CKD）患者来营养科就诊时，常常会问：“大夫，我得了肾病，想知道什么能吃什么不能吃？”“大夫，吃什么能保肾？”在门诊，也常常会听到部分患者被叮嘱：“少吃盐”“低蛋白饮食”“少吃肉”“不能吃豆制品”这些简单的叮嘱，没有解答困惑，患者半明白半糊涂的安排饮食，甚至部分患者因不敢吃、少吃而营养不良。那如何合理“低蛋白饮食”才能既保护肾脏，又能避免营养不良呢？我们要回答以下几个问题：1、什么是低蛋白饮食？2、低蛋白饮食会导致营养不良吗？3、什么食物含有蛋白质？4、如何安排低蛋白饮食？首先来看，什么是低蛋白饮食。一般健康人群中，按照理想体重计算，建议蛋白质需要量为每天每公斤体重0.8-1.0g（即0.8-1.0g/kg.d），而通常所说的低蛋白饮食包含两个层次：第一层次是蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg.d；第二层次是蛋白质摄入量在0.6g/kg.d及以下。由此可见，蛋白质的摄入总量减少了。这样有利于减少氮质产物的生成，降低高蛋白饮食对肾脏的损伤，减轻机体酸负荷，从而保护残余肾功能。低蛋白饮食会导致营养不良吗？不会！当人体摄入0.6g/kg.d的蛋白质时，机体会发生适应性代谢改变，以避免营养不良的发生。但是更低的蛋白质摄入（＜0.6g/kg.d）可能会增加营养不良风险，此时需要额外添加α-酮酸或氨基酸制剂。整个低蛋白饮食期间，需要保证充足的能量摄入，简单讲“肉可以吃少，但主食要吃饱。”那么哪些食物含有蛋白质呢？“生命离不开蛋白质“，所有天然食物都有蛋白质成分，含量或多或少，品质或高或低；依据蛋白质含量多寡，可简单分为高蛋白食物和低蛋白食物。高蛋白质食物主要为鱼、禽、肉、蛋、奶及豆制品，其他有少见的蚕蛹、昆虫蛋白等，它们优质蛋白质来源，而谷类、蔬菜、水果中含有的蛋白质要少得多。食品工业可以将主食的蛋白质分离出来，生产出多种淀粉及工业制品，如芡粉、藕粉、低蛋白米、低蛋白面粉、低蛋白馒头、低蛋白面条等，其蛋白质含量几乎为零。为了实施低蛋白饮食，我们需要了解不同食物的蛋白质含量，下表可作为不同类别食物中蛋白质含量的简单参考。低蛋白饮食更强调饮食中摄入的蛋白质含量，并未对食物种类进行约束。所以，所有的食物都可以吃，但是为了实现低蛋白饮食，应该选择蛋白质含量低的食物，或者减少蛋白质含量高的食物。在最新的研究里，植物性饮食更为推崇，如果有兴趣可以来门诊咨询。那么如何安排一日饮食呢？简单说，不同身高体重的个体的营养需求不同。举个栗子：肾某某，男，身高170cm，体重65kg，轻体力活动。首先需要计算其理想体重。理想体重常用公式为（身高-100）0.9=63kg，健康状态下其每日需要蛋白质为：1.0g/kg×63kg=63g；如果肾功能受损，肌酐升高，CKD3-5期，则需减少蛋白质摄入，此时每日蛋白质需求为63kg0.6=37.8g；为了保证基本的营养需求，一般要求肾友每日有50g瘦肉，1个鸡蛋，1袋牛奶，3两主食（生重），350-500g蔬菜，根据上表估计可提供40g左右蛋白质，且保证了优质蛋白质含量（肉蛋奶共提供优质蛋白质约24g）。但是这个简易组合只能保证低蛋白要求，但是其含有的能量远远不够，这时就可以添加淀粉类主食（如各种来源淀粉、淀粉加工食品如粉丝粉条凉粉凉皮、西米、藕粉、低蛋白米/低蛋白面等）和烹调油来保证每日充足的能量摄入  。最终肾某某食谱可以制定为：主食150g，蔬菜500g，瘦肉50g，鸡蛋50g，牛奶200ml，油30ml，盐4g，水果200g，低蛋白主食150-200g；当然，每个肾友的代谢情况各有不同，饮食喜好各有特色，故可以酌情增减动物蛋白和植物蛋白比例，甚至是可以是素食饮食结构。除低蛋白饮食要求外可能还有其它诸如低钾、低磷、低嘌呤等饮食需求，甚至有肾友担忧淀粉过多导致血糖波动的问题。在这些情况下，可详细咨询临床营养师，并关注我科公众号，从中获取您需要的知识。请关注“北京大学第一医院服务号”，通过“就医”-“门诊服务”-“门诊挂号”完成临床营养科挂号预约！

医脉通肾内频道 2024-04-0718:02 重以下文章来源于肾病透析科普 ，作者R_AI肾病透析科普在肾病的治疗过程中，透析和肾移植是两种主要的肾脏替代疗法。其中，透析包括腹膜透析（腹透）和血液透析（血透）两种方式。这三种方法各有优缺点，适用于不同病情和身体状况的患者。那么，面对这些治疗选择，患者和家属该如何做出决策呢？本文将从多个方面对腹透、血透和换肾这三种治疗方法进行科普解释，帮助患者和家属更好地理解和选择适合自己的治疗方案。一、腹膜透析（腹透）腹膜透析是一种利用腹膜作为半透膜，通过向腹腔内注入透析液，利用腹膜毛细血管内的血液与透析液进行溶质和水分的交换，以清除体内潴留的代谢产物和纠正水、电解质与酸碱平衡失调的治疗方法。优点：腹透操作简便，患者可以在家中自行进行，无需频繁前往医院。腹透对心血管系统的影响较小，适用于心血管疾病患者。腹透能更好地保护残余肾功能，有助于延缓肾脏疾病的进展。缺点：腹透可能导致腹膜炎、腹膜粘连等并发症，需要患者注意卫生和护理。腹透对腹膜有一定的损伤，长期进行可能导致腹膜功能下降。适用人群：腹透适用于残余肾功能较好、心血管疾病风险较高的患者，以及需要在家中进行透析治疗的患者。二、血液透析（血透）血液透析是通过将患者的血液引出体外，经过一个由无数根空心纤维组成的透析器，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散、超滤、吸附和对流原理进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。优点：血透清除代谢废物的效率较高，能较快改善患者的症状。血透适用于各种病因导致的急、慢性肾功能衰竭。缺点：血透需要定期前往医院进行，对患者的生活和工作有一定影响。血透过程中可能出现低血压、心律失常等并发症，需要密切监测患者的生命体征。适用人群：血透适用于残余肾功能较差、病情较重的患者，以及需要快速改善症状的患者。三、肾移植肾移植是将来自供体的肾脏通过手术植入受者体内，以恢复肾脏功能的治疗方法。肾移植是肾病治疗的最终手段，也是效果最好的治疗方法之一。优点：肾移植能从根本上解决肾脏功能衰竭的问题，使患者恢复正常生活。与透析相比，肾移植能更好地改善患者的生活质量，降低并发症的发生率。缺点：肾移植手术风险较高，需要患者具备一定的身体状况和手术耐受能力。肾移植后患者需要长期服用免疫抑制剂，以预防排斥反应的发生。肾移植供体稀缺，患者可能需要长时间等待。适用人群：肾移植适用于年轻、身体状况较好的患者，以及经过透析治疗但病情仍无法控制的患者。同时，患者需要有足够的经济能力和良好的心理状态来应对手术和术后治疗。四、如何选择合适的治疗方法？在选择腹透、血透和换肾这三种治疗方法时，患者和家属需要综合考虑。病情严重程度：根据患者的肾功能、并发症和身体状况等因素，判断病情严重程度，选择适合的治疗方法。年龄和身体状况：年轻、身体状况较好的患者可能更适合肾移植；而年龄较大或身体状况较差的患者可能更适合透析治疗。经济能力：肾移植需要较高的手术费用和术后治疗费用，患者和家属需要充分考虑自身的经济能力。心理状态：面对肾病的治疗，患者需要具备良好的心理状态。不同治疗方法对患者的心理影响也不同，因此需要考虑患者的心理承受能力。总之，腹透、血透和换肾是肾病治疗的三种主要方法，各有优缺点。在选择合适的治疗方法时，患者和家属应充分了解各种治疗方法的原理、优缺点和适用范围，综合考虑患者的病情、年龄、身体状况、经济能力和心理状态等因素，与医生进行充分沟通，共同制定最适合患者的治疗方案。同时，患者和家属应保持积极的心态，积极配合治疗，努力战胜疾病。

 血液透析患者导管感染管理是一项重要的工作，为了降低感染风险，以下是一些建议：1.选择合适的导管：根据患者的情况，选择长期血液透析导管或临时血液透析导管。优先选择颈内静脉，其次股静脉作为导管插入部位，以减少感染风险。2.严格无菌操作：在导管插入和日常护理过程中，遵循无菌操作规程，确保导管周围的皮肤和伤口保持清洁干燥。3.注意个人卫生：患者要勤洗手、剪短指甲，避免搔抓导管周围皮肤。在洗头或洗澡时，采取保护措施，如使用保护膜或防水敷料，防止水分进入导管口。4.合理穿衣：选择宽松、棉质的开襟衣物，避免穿脱时对导管产生牵拉。在活动时，注意避免导管受力过大，保持导管周围清洁干燥。5.定期更换敷料：根据伤口情况和医生建议，定期更换导管周围的敷料，确保伤口愈合良好。6.防止导管扭曲和压迫：避免将导管弯曲或置于受压的位置，以免影响血液流通并增加感染风险。7.密切观察导管伤口：密切关注导管周围是否有红肿、疼痛、分泌物等感染征兆，一旦发现异常，及时就诊。8.提高患者免疫力：保持良好的生活习惯，保持充足的睡眠，合理饮食，增强身体抵抗力。9.定期进行导管相关检查：按照医生的建议，定期进行导管相关检查，如X线、B超等，必要时CTA等，以确保导管位置正确和通畅。10.密切观察病情变化：如出现发热、寒战、恶心、呕吐等症状，应及时就诊，排除导管感染的可能。通过以上措施，可以有效降低血液透析患者导管感染的风险。但在实际操作中，还需根据患者具体情况调整护理方法。在治疗过程中，患者和家属要与医护人员密切沟通，共同做好导管感染的管理工作。

尿素尿素是蛋白质的最终产物，蛋白质在酶的作用下会分解为氨基酸，氨基酸脱氨基产生NH3和CO2，两者在肝脏内合成尿素。尿素的生成量取决于饮食中蛋白质的摄入量、组织蛋白分解代谢及肝功能状态，正常值2.86~7.14mmol/L。肾脏是尿素排泄的主要器官，由肾小球滤过，部分被肾小管重吸收及少量排泄，肾小管内尿液流速越快，其重吸收越少，故达到最大的清除率肌酐肌酐是肌肉内磷酸肌酸的代谢产物，其产生分为内源性途径和外源性途径，内源性途径主要见于肌肉代谢，外源性途径为食用肉类后的代谢，每日储能物质磷酸肌酸可自行分解为肌酐，每日转化量占肌肉中的1%~20%，20g肌肉每日代谢可产生1mg肌酐；正常人血肌酐浓度（女性）53~88μmol/L，（男性）70~115μmol/L。肾脏是肌酐排泄的主要器官，由肾小球滤过，肾小管和集合管能少量分泌肌酐，也可重吸收少量肌酐；临床中内生肌酐清除率的值很接近肾小球滤过率，故常用它来推测肾小球滤过率，但进行测量前需禁食肉类食物，避免剧烈运动，以排除其产生的额外的肌酐。

在临床中遇到很多患者不知腹膜透析和血液透析如何选择，经常有患者问腹透好还是血透好，那么下面给各位患友谈谈两种透析方式的利弊！一、血液透析优点1.能快速清除小分子毒素和水分，疗效确切、稳定。2.由经过专业培训的医生和护士完成，可保证治疗质量。3.可用于急救，使病人有安全感。4.患者与医护人员接触时间长，有利于医生掌握患者病情，便于医患沟通。5.治疗地点在医院，家中无需储备透析用品。缺点1.可能会出现尿量减少，影响残余肾功能。2.透析过程中有血流动力学的变化，严重低血压或心脏病的患者可能会出现不耐受。不适合血透的人群：1、对血液透析器过敏；2、低血压、休克的患者；3、血液透析过程中出现低血压，房扑、房颤、室速等严重心律失常，反复心绞痛发作者；4、无法建立长期透析的血管通路，长期血管通路是指动静脉内瘘和血透长期管。二、腹膜透析优点1.操作简便，常由患者或家属在家中操作，免去每周往返医院的不便。2.治疗效果相对缓和，特别适合儿童、老年人和血液透析禁忌的人群。3.较好地保留残余肾功能，患者尿量更易于保持。缺点1.腹膜本身为生物膜，其有限的使用寿命决定了腹膜透析能持续的年限远低于血液透析。2.对患者操作要求高，操作不当可导致腹膜炎，是腹膜透析最怕出现的并发症。3.腹膜透析液含高浓度的葡萄糖，可能导致患者血糖、血脂升高，体重增加。不适于腹膜透析：1、腹部条件差难以矫正的腹膜瘢痕、广泛粘连、造口等情况，比如曾进行过多次的腹腔手术，会减少腹膜的表面积，限制腹透应用，从而成为腹透的禁忌症。2、自我管理能力差并发腹膜炎，不重视管理是导致腹透失败，转为血透常见的原因。如果在每次腹透时不严格执行清洁操作，将容易发生此情况，所以不适宜自我惰性较强的人群。3、指标过高基于目前的技术水平，对于体型过大，指标过高、毒素累积过重的人而言，腹透相对不如血透快速与彻底。 综合来说，腹透更适于全职工作的患者、理解力强或有人陪护的老年人、心血管功能差、有全身出血倾向，或是希望日常能够较为轻松地饮食、饮水的患者。当然透析方式的选择因人而异，各位患友应因个人情况及家庭环境去选择，腹透及血透选择后也并非不能相互转换，所以并不需要特别焦虑！

蓝凌--丁香园肾内时间2022-10-1120:00发表于山西最近在工作中遇到一些标本，出现尿素氮（BUN）升高而血肌酐（CR）不高的情况。随即对尿素氮和血肌酐项目进行校准，并同时做了高值和正常值质控，均在控。重新复查标本后，病人仍是尿素氮BUN增高明显，而血肌酐CR不高。因此想问一下，什么情况下会单独BUN增高而CR不高？01尿素与肌酐分别有什么作用？血肌酐（Creatinine,CR），CR一般认为是内生血肌酐，内生肌酐则是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐，再释放到血液中，随尿排泄。因此血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影响。一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。肌酐的正常值为：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L。肌酐是小分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。肾小球滤过率（GFR）可反映肾功能的正常与否以及慢性肾脏疾病的发生、发展和病情严重程度。目前反映GFR水平的指标主要是尿β2-MG和CR，但β2-MG在测定时受诸多因素影响，例如，肿瘤、炎症、免疫抑制剂等。而血肌酐则是经机体的肌酸和磷酸肌酸产生的代谢产物，测定的灵敏性较好，产生速率较稳，不会受到这些因素的影响。血尿素氮（Bloodureanitrogen，BUN）BUN是浆中除蛋白质以外的一种含氮化合物，通常肾脏为排泄尿素的主要器官。血清BUN对肾功能的评价在临床上得到广泛应用，此外，血清BUN在急性胰腺炎、心肌梗死等疾病的诊断及评估中也具有重要意义。BUN为蛋白质代谢的主要最终产物，氨基酸脱氨基生成氨气、二氧化碳，二者在肝脏中进一步合成尿素，经循环，通过肾脏形成尿液排除体外。通常情况下，尿素经肾小球滤过后，被各段肾小管重吸收，当肾小球滤过率低于正常值的50%以下时，血清BUN浓度会迅速增高，所以临床以将其作为判断肾小球滤过功能的指标。除此之外，血尿素的产生受诸多因素的影响，如高蛋白饮食、消化道出血、创伤、感染、发热、营养不良或接受类固醇皮质激素治疗等高分解状态时，尿素的产生均明显增加而使血尿素增高。02为什么会出现血尿素升高，而肌酐正常的情况？01消化道大出血消化道出血（特别是上消化道出血）时，患者血清BUN水平亦会异常增高，且肾小球BUN滤过率降低。主要是因为当患者上消化道出血时，血液迅速进入肠道，肠道中有丰富的蛋白水解酶，会快速将血液中的蛋白水解成氨基酸，经还原性脱氨基作用生成氨，再次循环进入血液，合成了尿素，最终导致血液中BUN水平增高。另一方面，由于患者在短时间内血容量急剧下降，引发机体血液性缺氧，刺激交感神经兴奋，α-肾上腺素能受体刺激血管收缩，减少肾脏血流量，导致肾小球滤过率降低、尿量减少、肾排泄功能减弱，进一步促进BUN的增高。研究显示在消化道大出血病人入院时及出血后24h、48h、72h、96h，大量出血组患者血清BUN水平均高于非大量出血组。血CR是体内肌酸代谢的产物，而肌酸量与肌肉量呈正比。机体正常情况下以恒定的速度合成CR，再经肾小球滤过以相同速率排出。因此，血清CR水平受机体蛋白摄入量及肾小球滤过能力影响，而与胃肠道出血无关。02严重烧伤患者严重烧伤患者会出现肾功能损伤甚至不可逆的肾衰竭，血肌酐和血尿素氮指标可出现异常升高，但在治疗过程中也会出现血肌酐正常而血尿素氮持续升高的现象，这主要有以下几个原因：①烧伤后血管通透性增加导致大量体液外渗并聚集在组织间隙，加上创面及呼吸道等失水因素，使得机体有效循环血量下降，造成微循环障碍、组织血流灌注不足以及肾小球滤过率下降，从而使血尿素氮滞留在血液中。②烧伤后应激性溃疡出血是烧伤早期的并发症，进入肠道中的血液蛋白经蛋白酶水解成氨基酸，经肝脏还原性脱氨基作用生成氨，进入尿素循环，最终引起BUN水平升高。③对于严重烧伤患者而言，抗休克与手术失血后需输入大量血制品，全血保存21d后其中血氨浓度是新鲜全血的9倍，血氨通过鸟氨酸循环代谢成为尿素，增加了BUN的来源。④严重烧伤及创面感染后内分泌激素和炎症介质释放增加，且合并体温升高，导致机体代谢明显增强甚至出现代谢紊乱。烧伤后高代谢会促进肌肉蛋白的分解，其分解速率大于机体合成速率从而导致血液中部分氨基酸含量明显升高。03剧烈呕吐、腹泻等情况急性血容量不足，如进食不干净或变质食物导致严重呕吐、腹泻等原因引起失水，血液浓缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率减少，可出现肾前性肾功能衰竭早期表现，初期BUN升高而CR不高。

文章详情每次血液透析的时间4小时，无论上午或者下午，透析者都可能有一顿饭在透析过程中解决，有的人可能吃两顿饭。因为在透析过程中，血液流动、消化功能、新陈代谢都会加快，使透析者感到饥饿，也会使透析者更多的有进食需求。透析中进食有以下不好的方面： 1、透析脱水不准确。每次透析需要的脱水量应该等于透前的体重减去干体重再加上回水的100或200ml，但如果要进食饮水就要估计其重量再加上去，算出总量。因为透析过程中会有许多情况，如血压问题、温度问题、胃口问题可能使进食不能按照预计的进行，就会导致脱水过多的情况发生。2、透析过程中进食会导致血压不稳。因为透析导致体内环境迅速改变，血压不稳定，如果再进食，会加重这种情况，尤其是心脏病、低血压、持续高血压的患者，有可能还会导致危险。3、进食不舒服会导致肠胃不适影响透析效果。进食过量、过凉、油腻等情况会使肠胃不适，发生呕吐或拉肚子等情况，会影响透析效果。4、透析中吃进的食物并不能在透析出去。有的人认为透析中吃的食物会随着透析而将废物排除体外，这是不可能的。因为除了水、酒精等外食物的消化吸收需要几个小时的时间，当次透析不可能透出其废物。5、透析中间进食会增加蛋白质的透析丢失，使营养物质流失的更多。